健保差額負擔對傳統與塗藥血管支架選擇影響研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學社會科學院財政學系碩士論文. 指導教授：連賢明博士. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 健保差額負擔對傳統與塗藥血管支架選擇影響研究. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 研究生：張喆韋撰中華民國一百○四年二月.

(2) 謝辭自初入政大求學以來，歷經幾度春秋，終於得見畢業，喜不自勝之餘，回首向來，在深刻體認到學術研究確實不易的同時，首先要對我的指導教授連賢明老師致上最深的謝意，謝謝您在過去四年來對學生的諄諄教誨，引領我進入醫療經濟的殿堂，讓學生在租稅與金融領域之外，認識到全民健保制度對於個人、醫院乃至整個社會的影響，您在教學與研究上的熱誠、耐心與細心，以及您對於學生在論文寫作各面向的指導上，均令學生銘感五內，無以言謝，沒有您，學生是不可能畢業的;更要謝謝您在學生投身公部門後，繼續包容、體諒學生因工作上的. 政治大其次，要感謝口試委員胡偉民老師及韓幸紋老師對於我論文的各項不足處所立. 不便，而配合學生的時間討論論文，造成您的不便，真的很抱歉!. 提出的寶貴建議，使我的論文內容更臻完整與充實;謝謝仲林學長為我解決電腦. ‧ 國. 學. 連線和 STATA 操作上的問題，打擾您無數次，深感抱歉;謝謝鈴宜學姊、亞梵學. ‧. 姊過去對於我在 STATA 操作上的指導;謝謝政大財政系所有曾經給予我指導的老師們、給予我在課業上協助的同學、學長姐和學弟妹們;謝謝國稅局和金管會的. y. Nat. sit. 長官容許我在過去這段時間，請假到學校上課與進行論文寫作相關工作，還有因. n. al. er. io. 此曾經協助分擔我工作的同事們;也謝謝所有曾經給予我關心和鼓勵的親人、師長、朋友、長官和同事們。. Ch. engchi. i n U. v. 最後，我要特別謝謝我的父母，給予我一個可以放心努力求學與充滿愛的環境，總是在我背後默默支持、鼓勵、包容與鞭策著我，沒有你們，我是走不到今天的。. I.

(3) 摘要自 2006 年 12 月起，中央健康保險署開始對塗藥支架實施差額負擔制度，同意以傳統支架之給付點數支付病患使用塗藥支架之費用，不足之差額部分則由病患自行負擔，給予醫院一個得公開進行價格競爭之環境，價格因素似乎在病患對血管支架種類之選擇上仍扮演一定角色，故本研究欲探討在健保差額負擔下，冠心病病患在傳統與塗藥支架間選擇之影響因素。本研究以中央健康保險署網站公布之 2007 年至 2009 年各醫院申報之塗藥支架價格與全民健保資料庫資料之 panel data 作為樣本，並以固定效果模型分析全國 61 家醫院之冠心病病患其對塗藥支架需求是否受到差額負擔效果、價格競爭. 政治大額與其提供給病患選擇之塗藥支架種類數目，對於病患在支架種類選擇之決策上，立效果、所得效果等因素之影響。研究結果發現醫院對塗藥支架使用病患收取之差. ‧ 國. 學. 具有統計上顯著之影響，且同區域各醫院間對於塗藥支架之訂價，於價格在一定水準以上的情形下，亦會影響病患選擇就醫醫院之決策，因此可推論病患在支架. ‧. 種類之選擇上會受到差額負擔效果、可選擇支架種類數效果，以及相當程度之價. al. er. io. sit. y. Nat. 格競爭效果影響，惟尚無法觀察到所得效果之存在。. v. n. 關鍵詞: 差額負擔、塗藥支架、價格競爭、冠狀動脈心臟病. Ch. engchi. II. i n U.

(4) 目次謝辭................................................................................................................................ I 摘要............................................................................................................................... II 目次.............................................................................................................................. III 圖表目錄......................................................................................................................IV 第一章緒論.................................................................................................................. 1 第二章文獻回顧.......................................................................................................... 5 第一節塗藥支架之治療背景與使用現況.......................................................... 5 第二節醫療需求與差額負擔制度.................................................................... 14 第三章研究方法........................................................................................................ 30 第一節研究架構................................................................................................ 30 第二節研究模型................................................................................................ 32 第三節研究變數與定義.................................................................................... 34. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 第四節資料來源與處理.................................................................................... 43 第四章研究結果與討論............................................................................................ 48 第一節各醫院使用傳統支架與塗藥支架之情形............................................ 48. ‧. 第二節各型號塗藥支架之價格分布情形........................................................ 54 第三節血管支架種類之選擇因素於不同醫院特徵下之分布情形................ 56 第四節血管支架種類選擇之影響因素分析.................................................... 61 第五節研究結果討論........................................................................................ 75 第五章結論與建議.................................................................................................... 80 第一節結論與可能政策方向............................................................................ 80 第二節研究限制與建議.................................................................................... 83 參考文獻...................................................................................................................... 86 附錄.............................................................................................................................. 94. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. III. i n U. v.

(5) 圖表目錄圖 2-1: 血管支架置放示意圖 ...................................................................................... 6 圖 2-2: 塗藥支架示意圖 .............................................................................................. 7 圖 3-1: 被解釋變數、差額負擔效果變數及價格競爭效果變數之處理流程(以模式一為例) .......................................................................................................... 45 圖 3-2: 可選擇支架種類數效果變數之處理流程 .................................................... 46 圖 3-3: 所得效果變數之處理流程(以模式一為例) ................................................. 47 圖 4-1: 2007 年至 2009 年各季血管支架總使用量暨塗藥支架使用量占血管支架總使用量之比率分布圖 ................................................................................... 49 圖 4-2: 2007 年至 2009 年各層級別、權屬別、分署別醫院對傳統與塗藥支架總使用量之分布比例圖 ....................................................................................... 49 圖 4-3: 2007 年至 2009 年各廠牌傳統支架使用量分布圖 ...................................... 51 圖 4-4: 2007 年至 2009 年各廠牌塗藥支架使用量分布圖 ...................................... 51 圖 4-5: 2007 年至 2009 年各層級別、權屬別、分署別醫院對傳統支架使用量之廠. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 牌分布比例圖 .................................................................................................. 52 圖 4-6: 2007 年至 2009 年各層級別、權屬別、分署別醫院對塗藥支架使用量之廠牌分布比例圖 ............................................................................................... 53. ‧. 圖 4-7: 各型號塗藥支架於各醫院自 2007 年至 2009 年之平均價格分布圖 ........ 55. sit. y. Nat. n. al. er. io. 表 2-1: 歷年傳統支架健保支付點數 ........................................................................ 10 表 2-2: 2007 年至 2011 年我國健保特約醫療院所使用之塗藥支架一覽表 .......... 11 表 2-3: 截至民國 103 年 5 月底止納入全民健保差額負擔之特殊材料 ................ 27 表 3-1: 變數名稱及定義 ............................................................................................ 40 表 4-1: 血管支架種類之選擇因素於不同醫院特徵下之分布情形 ........................ 58 表 4-2: 血管支架種類之選擇因素於不同醫院特徵下之分布情形(僅保留被保險人職業屬公教人員之樣本) .............................................................................. 60 表 4-3: 表 4-4: 表 4-5: 表 4-6: 表 4-7: 表 4-8: 表 4-9:. Ch. engchi. i n U. v. 塗藥支架使用比率之各變數迴歸結果(未納入所得效果變數) Part 1 ....... 64 塗藥支架使用比率之各變數迴歸結果(未納入所得效果變數) Part 2 ....... 65 塗藥支架使用比率之各變數迴歸結果(未納入所得效果變數) Part 3 ....... 65 塗藥支架使用比率之各變數迴歸結果(納入所得效果變數) Part 1 ........... 68 塗藥支架使用比率之各變數迴歸結果(納入所得效果變數) Part 2 ........... 69 塗藥支架使用比率之各變數迴歸結果(納入所得效果變數) Part 3 ........... 70 於各區域下塗藥支架使用比率之各變數迴歸結果（使用模式二，未納入所得效果變數） ........................................................................................... 74. IV.

(6) 第一章緒論隨著全球經濟發展及科技之進步，人民日益重視生活品質，加上飲食西化、生活習慣改變下，心臟血管疾病等文明病之患者與日俱增。根據 2013 年衛生福利部公布之衛生統計，心臟疾病一直高居國人死因之前三名，2007 年因心臟病之死亡率為每十萬人口 56.7 人，而至 2013 年更達到每十萬人口 75.8 人之水準，呈現逐年增加之趨勢，而根據聯合國及美國心臟協會(American Heart Association) 統計，每年約有 50 萬人死於冠狀動脈疾病，其中又以冠狀動脈心臟病(以下簡稱冠心病)為心臟疾病中之大宗。. 政治大. 冠心病之治療方式，包括藥物治療、冠狀動脈繞道手術(Coronary Artery. 立. Bypass Grafting; 以下簡稱 CABG) 及冠狀動脈介入性治療術 (Percutaneous. ‧ 國. 學. Coronary Invervention;以下簡稱 PCI)，而冠狀動脈介入性治療術又包括冠狀動脈氣球擴張術(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty;以下簡稱 PTCA)與冠. ‧. 狀動脈血管支架植入手術。自 Dr.Gruentyig 於 1977 年成功完成史上首件經皮冠. sit. y. Nat. 狀動脈氣球擴張術以來，乃至 1990 年冠狀動脈血管支架(以下簡稱血管支架)發. io. er. 明後，接受 PCI 之病患人數，已將近接受 CABG 人數之三倍，且其中有八成係裝置血管支架，已大幅提升冠心病的治療效果。PTCA 及裝置傳統之裸露金屬血. al. n. v i n 管支架(Bare Mental Stent，以下簡稱傳統支架)雖曾是治療冠心病的主要方式，但 Ch engchi U 有研究指出，裝置傳統支架的病患，由於動脈彈性回縮、擴張性不足、血管內平滑肌過度增生等作用，仍有 20%至 40%的機率可能於手術半年後發生血管再狹窄的問題(Bagust et al., 2006)。而自塗藥型血管支架(Drug-Eluting Stent，以下簡稱塗藥支架)發明後，益發擴大及彰顯裝置血管支架之效益。有別於傳統支架，塗藥支架強調其透過支架上之藥物緩慢釋出，可有效防止已打通之血管再度狹窄，多數國內外研究顯示，接受裝置塗藥支架之患者其血管再狹窄率可降低至 5%至 10%左右(Moses et al., 2003; Stone et al., 2004)，迄今，臨床上塗藥支架已成為 PCI 之主流，於美國有九成以上之冠心病病患選擇以裝置塗藥支架治療。然而，亦有一系列國外研究顯示，植入塗藥支架之患者於術後會有比傳統支架使用者高出約 1.

(7) 二至三倍的機率，產生支架血栓的併發症，且支架血栓患者的死亡率高達 50%(Sanjay & Georg, 2006)，故至今塗藥支架與傳統支架的療效孰優孰劣仍是一備受爭議的話題。我國行政院衛生署(自 2013 年 7 月 23 日起已更名為衛生福利部，以下統一簡稱衛福部)於 1996 年正式核准 Johnson&Johnson 公司生產之 palma2-sohat2 傳統支架，並於 1997 年納入全民健保內全額給付。其後，衛福部又於 2003 年正式核准引進塗藥支架，惟由於塗藥支架之價格過於昂貴，一支約新臺幣 8 萬元至 12 萬元，約為當時傳統支架之三至四倍，若將塗藥支架納入健保全額給付，恐將為健保財務支出帶來龐大負擔，故於 2006 年以前，中央健康保險局(自 2013 年 7. 政治大支架納為健保給付之項目。當時我國醫療市場尚處於高度價格管制之狀態下，醫立. 月 23 日起已更名為衛生福利部中央健康保險署，以下簡稱健保署)始終未將塗藥. ‧ 國. 學. 療院所較難從事價格競爭，多係投入非價格競爭，諸如高成本之高科技醫療設備作為吸引病患與其他院所競爭之手段(盧瑞芬、謝啟瑞，2003)，此現象亦導致過. ‧. 去甚少有文獻著重在病患對於塗藥及傳統支架之選擇影響因素之探討，國內外文. sit. y. Nat. 獻大多為臨床試驗之研究，諸如分析血管支架治療對醫療資源耗用與術後結果 (沈文節、劉建志、錢慶文，2004;黃雪娥，2009);亦有文獻針對塗藥與傳統支架. io. n. al. er. 之臨床結果與醫療費用進行成本效益分析(Bakhai et al., 2006;林宜玲，2005)。. Ch. i n U. v. 健保署自 2006 年 12 月起，開始對塗藥支架改採「差額負擔」制度，同意符. engchi. 合血管支架適應症之病患其使用塗藥支架的費用，由該署以傳統支架之給付點數支付，不足的差額則由病患自行負擔。雖然差額負擔制度減緩了民眾相當負擔，縮小了塗藥支架與傳統支架之價格差異，降低價格因素對民眾於選擇何種血管支架之影響，使民眾有更大空間去考量血管支架之廠牌、品質等因素，然而該制度亦提供了一個醫院間得以從事價格競爭的環境，醫院得自行訂定病患之自付價格，由於不同廠牌、型號的支架間價格存在相當差異，各醫院議價能力、權屬別、競爭情形等因素亦造成相同廠牌、型號的支架價格存在偌大差異(Grennan, 2013;洪于淇，2009)，故價格或差額負擔的因素於一定程度下，似乎扮演著影響病患選擇使用塗藥或傳統支架的重要角色。根據健保署統計資料，自 2007 年至 2009 2.

(8) 年，國人使用塗藥支架之數量約占傳統支架之一半，顯示儘管我國已實施塗藥支架差額負擔制度，且塗藥支架比傳統支架可更有效地降低病患血管再狹窄的機率，目前國人於血管支架之使用上，似仍以傳統支架為首要選擇，此其間的影響因素為何? 是否係高額的塗藥支架自付差額影響病患對於血管支架種類之選擇? 亦或有其他因素影響病患之選擇? 健保署要求醫院公開醫材價格資訊是否造成冠心病病患在植入塗藥支架手術的醫院選擇上，會受到醫院間所定支架價格的影響? 鑒於目前國內外甚少有文獻針對上揭議題作討論，故此些議題亟待進一步探討。基於前述理由，本研究之目的即在探討於塗藥支架差額負擔制度下，冠心病病患對於塗藥及傳統支架選擇之影響因素，主要分析各醫院對病患所收取塗藥支. 政治大負擔效果」之分析，以及同地區內各醫院間對塗藥支架訂價之差異，是否對於已立架自付差額費用，是否對於病患在血管支架種類之選擇上有顯著影響，即「差額. ‧ 國. 學. 決定植入塗藥支架的病患在醫院的選擇上有顯著影響，即「價格競爭效果」之分析，並就其他相關因素併同分析，諸如醫院提供病患選擇之塗藥支架相對傳統支. ‧. 架的種類數目(即「可選擇支架種類數效果」)，以及病患或其被保險人的所得水. y. Nat. 準(即「所得效果」)等因素。. io. sit. 本研究以健保資料庫 2007 年至 2009 年冠心病患者資料與健保署所公布同期. n. al. er. 間各醫院申報之塗藥支架價格作為樣本，並捨棄採用可能因嚴重的模型內生性問. Ch. i n U. v. 題(endogeneity)致使研究結果失卻客觀性之「二元選擇模型」(Binary Choice. engchi. Models)，而採用針對 panel data 的「固定效果模型」(Fixed-Effect Model)進行分析，以及按醫院別為分析基礎，以排除大部分較不易隨時間變動之內生與外生因素對研究結果之影響，俾將研究主軸聚焦於前揭四類效果對支架種類選擇之影響上。至於模型內之各項變數部分，本研究係以醫院當期的「塗藥支架使用比率」作為被解釋變數，並以「塗藥支架價格比率」及「塗藥支架型號數比率」分別作為觀察差額負擔效果與可選擇支架種類數效果之解釋變數;以「醫院塗藥支架所屬價位區間」及「醫院內整體病患所屬所得水準區間」所決定各項虛擬變數，分別作為觀察價格競爭效果與所得效果之解釋變數。在以固定效果模型分析後，本研究發現病患使用塗藥支架之自付差額及醫院 3.

(9) 提供給病患選擇之塗藥支架種類數目，對於病患在選擇支架種類的決策上，具有顯著影響，且同區域各醫院間對於塗藥支架之訂價亦會交互影響，相較屬較高價位的醫院，病患較可能至塗藥支架價格在同區域屬稍低價位的醫院進行塗藥支架植入手術，可推論病患在傳統與塗藥支架間之選擇，會受到差額負擔效果、可選擇支架種類數效果，以及相當程度之價格競爭效果的影響，且在不同地區之間，上揭三類效果之影響程度亦存在相當差異，惟尚無法觀察出病患對塗藥支架之需求有所得效果的存在。因此，為減少醫院故意操弄差額負擔醫材之價格申報，致影響病患權益之情形，以及降低冠心病病患在選擇支架種類上所受到差額負擔因、「訂定素的影響，本研究亦提出「強化塗藥支架之價格等相關資訊之揭露機制」. 政治大求病患其塗藥支架之給付上限」立等可能的政策方向，以期作為衛生主管機關在決醫院對塗藥支架使用病患得收取差額之上限」，以及「提高對塗藥支架有高度需. ‧. ‧ 國. 學. 定醫材差額負擔相關健保給付政策方向上的參考。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 4. i n U. v.

(10) 第二章文獻回顧本章共分為二節，第一節主要在說明塗藥支架之治療背景與使用現況，第二節主要在說明醫療需求相關文獻與介紹差額負擔制度。. 第一節塗藥支架之治療背景與使用現況成人心臟病最常見的是冠狀動脈狹窄及阻塞，臨床上稱此類疾病為冠狀動脈心臟疾病(coronary artery disease, CAD)，及俗稱之冠心病。冠心病的起因為血液中膽固醇在動脈形成的脂肪沉積過多，造成冠狀動脈血管內徑狹窄化，而無法提. 政治大. 供正常血流至心臟，其病症有心絞痛、心肌梗塞、心臟衰竭，甚至休克致死(劉. 立. 秉燕、陳志鴻，2002)。目前冠心病之治療主要分為藥物治療、冠狀動脈繞道手. ‧ 國. 學. 術(CABG)及冠狀動脈介入性治療術(PCI)。而冠狀動脈介入性治療術又包括冠狀動脈氣球擴張術(PTCA)及血管支架植入手術。. ‧. 藥物治療係患者均服用藥物控制病情，以預防心臟病發作;冠狀動脈繞道手. sit. y. Nat. 術之目的在增加心肌的血液循環，等於是為擁擠的道路另外開闢一條高速公路，. io. er. 使血流增加。一般傳統的冠狀動脈繞道手術是經由胸部正中切開一道切口，然後. al. 將心臟連接到人工心肺機，藉由人工心肺機及心肌麻痺液將心臟跳動停止之後再. n. v i n Ch 進行繞道手術，醫師從身體的其他部位取一段替代血管，將替代血管的一頭接到 engchi U. 主動脈，另一端接到阻塞位置以下的冠狀動脈。當繞道手術完成後，心臟重新跳動並脫離人工心肺機。該手術是一項高難度外科手術，具有相當危險性，部分患者手術後可能發生併發症，諸如手術後出血、心肌衰竭、急性心肌梗塞、心律不整等;而冠狀動脈氣球擴張術則是將一個極細的氣球，由導管內穿入至冠狀動脈狹窄處，藉由氣球的擴張將狹窄處撐開，以改善冠狀動脈的血流，達到控制狹心症，改善心臟功能的效果。通常手術成功率高達 90%以上，死亡率約 1%。然而冠狀動脈氣球擴張術只用氣球將病灶撐開，術後血管容易再發生狹窄，使症狀復發，如有研究指出部分患者術後半年內之血管再狹窄率高達 30%至 50%，且可能有 5%的嚴重血管壁剝離及 10%的急性阻塞等併發症(Zijlstra et al.,1999;劉秉燕、 5.

(11) 陳志鴻，2002)，為克服此問題，後來便發展出血管支架。血管支架是極精細合金網狀管狀物，壓縮附著於氣球導管上，經由導管及導引鋼絲送到冠狀動脈病灶處，再藉氣球擴張，使血管支架留置在冠狀動脈內壁裡，可對受傷之血管壁提供支撐之力量，減少術後再阻塞或再狹窄之機率(如圖 2-1)。目前血管支架主要分為「裸露金屬型傳統支架」(傳統支架)及「藥物釋放型塗藥支架」(塗藥支架)二大類。傳統支架為最早期的血管支架，是一種金屬製成之網狀支撐物，材質以合金或不鏽鋼最常見。醫師將傳統支架放入患者的冠狀動脈內，在其病灶處撐開，永久停留在血管壁內，使血管保持暢通，增加血流量。然而其缺點為，因血管細胞及組織的增生，有相當比例使用傳統支架的病人，會. 政治大 40%不等(Bagust et al., 2006; 立Ligthart et al., 2007)。發生支架內再狹窄會造成病患. 在植入支架後 4 至 6 個月內發生支架內再狹窄的症狀，其發生機率約為 20%到. ‧ 國. 學. 必須再度接受冠狀動脈介入性治療術，甚至需要接受外科治療，為解決此問題，以更有效解決血管再狹窄之問題，塗藥支架於 2002 年研發成功，並率先於歐洲、. ‧. 加拿大上市，於 2003 年引進美國，我國則於同年 6 月間引進第一支塗藥支架。. y. Nat. n. er. io. al. sit. 圖 2-1: 血管支架置放示意圖. Ch. engchi. i n U. v. (圖片來源:https://www.pohai.org.tw/pohai). 塗藥支架是利用塗在支架上可以抑制細胞增生或殺死細胞的藥物，於植入後局部緩慢釋放到血管壁上(如圖 2-2)，達到抑制血管內膜增生造成血管再狹窄的情形。塗藥支架上所塗抹的藥物隨支架的廠牌與型號各有不一，目前市面上塗藥 6.

(12) 支架所塗抹藥物主要有 Everollimus(癌伏妥)、Sirolimus(雷帕黴素)、Zotarolimus 、 Biolimus A9、Endeavor 及 Paclitaxel(太平洋紫杉醇)等 6 種，其中，上述前 5 種藥物可被歸類為抗排斥藥物，作用為避免血管內壁產生排斥情形，抑制血管內皮增生;而上述第 6 種藥物 Paclitaxel，是一種由太平洋紫杉（Taxus brevifolia）所提煉出來的抗癌藥，於數種不同的惡性腫瘤已證實其抗癌作用，特別是卵巢癌與轉移性乳癌，用於塗藥支架上之目的為抑制細胞增生。又塗藥支架之濫觴，始於美國壯生和壯生公司(Johnson & Johnson)之子公司考迪斯公司(Cordis)於 2002 年研發的 Cypher TM Sirolimus 塗藥支架，緊接著為波士頓科技公司(Boston Scientific) 之 Taxus 塗藥支架之問世，而早期以心臟起博器起家的美敦力公司(Medtronic)藉. 政治大 (ABOTT)於 2006 年，藉著波士頓科技公司併購美國 Guidant 公司之機會坐收立由不斷併購具有相關技術之公司，在血管支架市場亦逐漸壯大。其後，亞培公司. ‧ 國. 學. 漁翁之利，完成全球併購美國 Guidant 公司的血管介入性治療產品事業(亞培台灣分公司，2012)，迅速提升其生產血管支架之技術，使其血管支架之全球市占率. ‧. 迅速成長。故目前全球塗藥支架市場主要由上述考迪斯、波士頓科技、美敦力、. sit. y. Nat. 亞培，以及少數德國的伯朗(B. Braun)與美國的奧爾(Orbus)等廠牌寡占。. n. al. er. io. 圖 2-2: 塗藥支架示意圖. Ch. engchi. i n U. v. (圖片來源: http://www.abbottvascular.com.tw/vascular) 多數研究認為，使用塗藥支架之冠心病患者仍有約 5%至 10%左右之機率發生血管再狹窄，已較傳統支架之 20%至 40%大幅減少一半以上(Moses et al., 2003; Stone et al., 2004)，甚至較傳統支架降低再阻塞率 83%，如此結果，確實大幅減 7.

(13) 緩長期困擾醫界面臨術後血管再狹窄之壓力，於冠心病治療圈獲得一片掌聲，幾家大型塗藥支架生產廠商諸如波士頓科技公司與壯生和壯生公司均大力鼓吹塗藥支架其降低血管再狹窄之功效，亦出現不少研究報告大篇幅強調塗藥支架於臨床效果上顯著優於傳統支架等內容，塗藥支架之使用蔚為一時。然而，近來有相當數量之研究表示，塗藥支架上的藥物會抑制血管內皮自動修復，人體內血小板發揮功能包覆異物，進而使得血小板較容易聚集形成「血栓」(thrombosis)，此處須注意，與血管再狹窄不同，支架血栓是少見但致死率很高的一種血管支架併發症。為預防支架血栓之發生，病患須配合服用抗血小板藥物(亦可稱血小板凝集抑制劑，如 Ticlopidine、Clopidogrel[Plavix])，一般建議至少服用 3 個月，或. 政治大 2006)，但傳統支架之使用者，一般只需服用 3 個月，且此類抗血小板藥物可能立延長到 9 至 12 個月(黃瑞仁，2008)，甚至有人建議須終身服用(Colombo & Corbett,. ‧ 國. 學. 產生大量出血的併發症，支架血栓逐漸成為塗藥支架為人詬病的缺點。 Sanjay 與 George 在美國心臟學院之報告(2006)表示，塗藥支架置入 9 至 12. ‧. 個月後，支架血栓發生率會逐漸增加，大約為 0.4%至 0.6%，與傳統支架相當，. Nat. sit. y. 但實際臨床結果顯示，有呈報的血栓發生率要比登錄研究顯示的發生率高出二至. n. al. er. io. 三倍，且幾近半數血栓病例是發生於支架置入 30 天之後，這些病例的死亡率高. i n U. v. 達 50%。造成支架血栓形成，最主要因素為過早停止雙重抗血小板凝集藥物治療，. Ch. engchi. 而使用塗藥支架治療複雜性的病症有著更高的支架血栓發生率。另一項近期在荷蘭及瑞士進行，時間長達 3 年的研究(Daemen et al., 2007)，針對 8,000 多名患者持續追蹤支架血栓發生率，結果指出傳統支架和塗藥支架兩組在前 30 天有相似的血栓發生率約 1.2%，而 30 天後當支架血栓發生率在傳統支架組中與時俱減的同時，塗藥支架的後期支架血栓發生率不但沒有減少，反而是以每年 0.6%的速度持續穩定地累積增加，到第三年就已有 2.9%，而死亡率到第三年為 10%，如果將死亡與心肌梗塞合併計算則會高達近 14%。歐洲心臟學會(European Society of Cardiology)歷年來亦陸續發表一系列對塗藥支架之療效提出質疑之研究，相關研究結果諸如:相較於植入傳統支架者，嚴 8.

(14) 重心臟病發作病患植入塗藥支架，六個月到兩年後死亡率高出將近五倍，約為 8.6%;針對急性冠狀動脈症狀病患植入傳統支架或塗藥支架後第一年之死亡率，塗藥支架組為 5.9%，而傳統支架組為 3%，塗藥支架組將近傳統支架組的兩倍; 塗藥支架血栓的發生率在植入支架後前三年分別為 0.79%、1.63%及 1.05%…… 等。此外，華爾街日報於 2006 年的報導指出，波士頓科技公司於 2006 年 9 月間公開對外說明，一項針對該公司臨床資料所做的的內部分析，在比較該公司的太平洋紫杉醇塗藥支架與傳統支架時，發現塗藥支架末期支架血栓形成率或支架植入數月後的血栓發生率在統計上有重大差異，證實了其塗藥支架相較傳統支架確實有更高的血栓發生的風險性，而這是首次支架製造商承認其塗藥支架副作用風. 政治大. 險性增加之案例。(Wall Street Journal, 2006). 立. 綜合上述資料，塗藥支架雖然可以有效降低血管再狹窄之發生率，但植入後. ‧ 國. 學. 卻會提高血栓形成的機率，而血栓造成的死亡率高達 50%，反而使得植入塗藥支架病患產生急性心肌梗塞和死亡等重大心臟併發症之機率與時俱增，而為避免血. ‧. 栓形成，必須長期接受抗血小板凝集藥物治療，若過早停止雙重抗血小板凝集藥. Nat. sit. y. 物治療，將可能產生血栓導致死亡，惟服用抗血小板藥物亦並非毫無風險，不但. n. al. er. io. 會面臨大量出血之併發症，若服用期間超過健保給付期間，還得長期自行負擔高. i n U. v. 額之費用，相形之下，基於傳統支架仍具備價格低廉與血栓發生率低，不須長期. Ch. engchi. 服用抗血小板凝集藥物等優點，加上支架製造商也改用重金屬成份較少的合金材料製作傳統支架，近期再狹窄發生率已有所降低，該類支架於支架市場仍占有相當之重要性，某些居於領導地位的醫院甚至對其部分病患已改用回傳統支架。迄今，有關塗藥支架與傳統支架之療效究竟孰優孰劣之爭論，仍在持續，尚無定論，惟近年來亦有部分塗藥支架廠商宣稱其新發明之鈷鉻合金塗藥支架，具有降低晚期血栓，無須服用抗血小板藥物的優點，另外，亦有廠商研發出諸如「生物活性塗層冠狀動脈支架」(Coating Stent)及「全吸收式生物血管模架」(Bioresorbable Vascular Scaffold)等治療冠心病的新種特殊材料。至於在我國使用血管支架之情形方面，我國於 1995 年執行第一例血管支架植入手術，正式引進傳統支架，健保署則於 1997 年 4 月將其列為給付 9.

(15) 項目 (給付點數如表 2-1)，而在 2007 年至 2009 年間，主要由波士頓科技、美敦力、亞培、祥豐與鏵牲等國內外血管支架廠牌寡占我國傳統支架供給市場。其後，我國於 2003 年 6 月間引進塗藥支架，健保署並於 2006 年 12 月起，以部分給付方式納入健保給付。自 2007 年初至 2011 年底，先後被納入健保給付的塗藥支架，共計 17 種(如表 2-2)，當時主要由波士頓科技、考迪斯、美敦力及亞培等四大血管支架廠牌寡占我國塗藥支架供給市場，價格普遍約介於新臺幣 (以下同 )4 萬元至 8 萬元之間，約為傳統支架 27,000 元之二到三倍，亦即當時病患使用塗藥支架須自付之差額費用約介於 1 萬元至 5 萬元之間。此外，在植入血管支架病患為預防支架血栓. 政治大板凝集抑制劑之藥品給立付規定 (詳附錄九)，健保署目前對此類藥物如. 發生所須服用的抗血小板藥物的費用部分，依據我國全民健保有關血小. ‧ 國. 學. Ticlopidine 給付一顆約 10 元，給付期間僅 3 個月，而對於 Clopidogrel 給付一顆約 57 元，如病患使用傳統支架原則給付三個月，使用塗藥支架原則給付. ‧. 六個月，故若在無健保給付下，每年因服用抗血小板藥物的額外支出，勢必將成. er. io. 表 2-1: 歷年傳統支架健保支付點數. sit. y. Nat. 為冠心病病患的一大負擔。. n. 支付點數 a l起始月份 v i 1997 年 4 月 54,000 n Ch i U 2001 年 7e月n g c h 49,000 2003 年 1 月 2006 年 12 月. 36,750 27,000. 2009 年 1 月 2012 年 1 月. 19,940 16,293. 註:1.資料來源: 健保署 2.我國自 2002 年 7 月起實施醫院總額預算制度，故每點支付金額依各分區各季點值而有不同。在該制度實施以前，每點支付金額為 1 點 1 元。. 10.

(16) 表 2-2: 2007 年至 2011 年我國健保特約醫療院所使用之塗藥支架一覽表中文名(英文名). 廠牌亞培 (ABBOTT ). io. n. al. Ch. CBP06ELUT “考迪斯”禧福釋放型冠狀動脈支架 1CD (“CORDIS”CYPHER SIROLIMUS-ELUTING STENT) (簡稱考迪斯第 1 代). Everollimus. 鈷鉻美商亞培(股)公司合金台灣分公司. 97.10.01. 鈷鉻美商亞培(股)公司合金台灣分公司. 100.01. 01. 不鏽台灣柏朗(股)公司鋼. 99.04.01. 柏盛 Biolimus(BIOSENSORS) A9. 不鏽德俐行企業有限公司鋼. 99.10.01. 考迪斯 (CORDIS). 不鏽英商壯生和壯生（香鋼港）(股)公司台灣分公司. 95.12.01. (ABBOTT ) 亞培 (ABBOTT ). Everollimus. ‧. 伯朗 (B.BRAUN). Paclitaxel. y. Nat. Coronary Stent System) CBP06ELUT “柏朗”普利斯紫杉醇釋放型冠狀動脈血管支架系 1BB 統(“B.Braun” Coroflex Please Paclitaxel-Eluting Coronary Stent System) CBP06ELUT “柏盛”拜美翠釋放型冠狀動脈支架系統 1BS (“Biosensors” BioMatrix Drug Eluting Coronary Stent System). 生效日期 97.10.01. 學. ‧ 國. 立. 代理商. 鈷鉻美商亞培(股)公司合金台灣分公司. 政治大亞培. Coronary Stent System) CBP06ELUT “亞培”博謨適艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 2AB (“ABBOTT” PROMUS Everolimus Eluting Coronary Stent System) CBP06ELUT “亞培”賽恩斯優艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系 3AB 統(“Abbott” XIENCE PRIME Everolimus Eluting. 金屬材質. Everollimus. sit. CBP06ELUT “亞培”艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統 1AB (“ABBOTT” XIENCE V Everolimus Eluting. 藥品名稱. er. 特材代碼. n engchi U. (接下頁). 11. iv. Sirolimus.

(17) 中文名(英文名). 廠牌. CBP06ELUT “考迪斯”禧福囍瑞+釋放型冠狀動脈支架(“Cordis” 2CD Cypher Select + Sirolimus-Eluting Coronary Stent)(簡稱考迪斯第 2 代). 藥品名稱. 考迪斯 (CORDIS). 治政美敦力大 (MEDTRONIC). 美敦力 (MEDTRONIC). 1RB (“Orbus”Genous R Stent) CBP06ELUT “泰爾茂”諾博樂冠狀動脈塗藥支架系統 1TM (“Terumo” Nobori Drug Eluting Stent System). Orbus Neich) 泰爾茂 (TERUMO). io. n. al. Ch. 美敦力 (MEDTRONIC). 鈷鉻美敦力醫療產品(股) 合金公司. 96.04.01. 鈷鉻美敦力醫療產品(股) 合金公司. 97.07.01. 鈷鉻美敦力醫療產品(股) 合金公司. 98.07.01. Zotarolimus. 鈷鉻美敦力醫療產品合金 (股)公司. 100.04. 01. Sirolimus. 不鏽台灣祥豐醫療器材. 97.04.01. BiolimusA9. 鋼有限公司不鏽日商泰爾茂(股)公司鋼台北分公司. 99.10.01. Zotarolimus. Zotarolimus. er. Nat. CBP06ELUT “美敦力”茵得芙律動釋放型冠狀動脈支架系統 3M4 (“Medtronic”Endeavor Resolute Zotarolimus-Eluting Coronary Stent System) CBP06ELUT “美敦力”茵得芙律動釋放型冠狀動脈支架系統 4M4 (“Medtronic” Endeavor Resolute Zotarolimus-Eluting Coronary Stent System) CBP06ELUT “奧爾”傑納斯冠狀動脈血管支架輸送系統. Endeavor. y. 美敦力 (MEDTRONIC). i n U. e n 奧爾(Orbus. gchi. (接下頁). 12. 生效日期 96.04.01. ‧. ‧ 國. 立. 代理商. 不鏽英商壯生和壯生（香鋼港）(股)公司臺灣分公司. 學. CBP06ELUT “美敦力”茵得芙釋放型冠狀動脈支架系統 1M4 (“Medtronic”Endeavor Eluting Coronary Stent System) CBP06ELUT “美敦力”茵得芙釋放型冠狀動脈支架系統 2M4 (“Medtronic”Endeavor Sprint Zotarolimus Eluting Coronary Stent System). 金屬材質. Sirolimus. sit. 特材代碼. v.

(18) 中文名(英文名). 廠牌. CBP06ELUT “波士頓科技”塔克斯紫杉醇釋放型冠狀動脈支架 1SB 系統(“BOSTON SCIENTIFIC”TAXUS EXPRESS2 PACLITAXEL-ELUTING CORONARY STENT. 藥品名稱. 波士頓科技 (BOSTON SCIENTIFIC). 政治大波士頓科技 (BOSTON SCIENTIFIC). 支架系統(“Boston Scientific” TAXUS Element Paclitaxel-Eluting Coronary Stent System) CBP06ELUT “波士頓科技”博謨適艾勒門艾諾莉茉斯冠狀動脈 5SB 塗藥支架系統(“Boston Scientific” PROMUS Element Everolimus-Eluting Coronary Stent System). (BOSTON SCIENTIFIC) 波士頓科技 (BOSTON SCIENTIFIC). io. n. Ch. 波士頓科技. engchi. 13. 95.12.01. Paclitaxel. 不鏽荷商波士頓科技(股) 鋼公司台灣分公司. 99.04.01. 不鏽荷商波士頓科技(股). 100.01.. 鋼. 01. Paclitaxel. y. Everlimus. sit. Nat. al. 生效日期. 不鏽荷商波士頓科技(股) 鋼公司台灣分公司. ‧. 4SB. ‧ 國. 立. 代理商. 學. SYSTEM) CBP06ELUT “波士頓科技”塔克斯紫杉醇釋放型冠狀動脈支架 2SB 系統(“BOSTON SCIENTIFIC”TAXUS LIBERTE MONORAIL PACLITAXEL-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM) CBP06ELUT “波士頓科技”塔克斯艾勒門紫杉醇冠狀動脈塗藥. 金屬材質. Paclitaxel. er. 特材代碼. i n U. v. 公司台灣分公司. 鉑鉻荷商波士頓科技(股) 合金公司台灣分公司. 100.01. 01.

(19) 第二節醫療需求與差額負擔制度一、醫療需求之影響因素醫療需求是人們對於健康需求之衍生需求，醫療服務市場如同一般商品市場，消費者選擇醫療服務的行為，受到許多經濟因素的影響。健康保險之介入，削減就醫價格之影響效果，促使民眾大幅提昇醫療資源的使用，並提升其他非價格因素對於民眾醫療需求之影響力。目前醫療經濟研究領域中，已有許多實證文獻探討醫療需求的影響因素，在謝啟瑞與盧瑞芬合著之「醫療經濟學」(2002 年出版)，綜合整理相關實證文獻所探討之變數後，發現醫療服務價格、所得、時間成本與. 政治大醫療保險介入醫療服務市場後，實際就醫價格仍受到部分負擔等給付規定立. 資訊成本是主要影響消費者醫療需求的經濟因素。. 而異，故估計醫療價格影響效果可以部分負擔率彈性進行衡量。謝啟瑞與盧瑞芬. ‧ 國. 學. 之「醫療經濟學」(2002)書中表示各文獻對於價格彈性強度估計存在多種差異，. ‧. 但相關實證研究一致指出價格對於醫療需求有顯著負影響。鄭保志和胡玉蕙 (1997)以台灣省家庭收支暨個人所得分配調查之資料，實證分析台灣家庭醫療需. y. Nat. sit. 求，「家庭總門診次數」價格彈性在-0.2224 至-0.289 之間，絕對值皆小於 1，說. n. al. er. io. 明醫療價格與醫療需求間呈現負向的關係。而 Manning 等人(1987)從事 Rand HIE. i n U. v. 實驗過程中，針對美國 6 個地區居民進行試驗，觀察民眾在 5 種不同保險方案下. Ch. engchi. 之醫療需求，結果顯示部分負擔率對消費者之醫療需求有顯著負向影響。換言之，僅管醫療服務會涉及生命的價值，但在資源有限的情況下，醫療需求者對於處置方式之選擇同樣會受到經濟誘因的影響。在冠心病病患對塗藥支架與傳統支架之需求部分，我國健保署基於兼顧健保收支衡平及冠心病病患之財務負擔與醫療可近性之考量，近年來對塗藥支架採取「差額負擔」制度，即病患仍須自付醫院塗藥支架價格與傳統支架健保給付金額之差額，在醫界對塗藥與傳統支架之療效始終未有一致看法之情形下，國內須植入血管支架之病患在面臨塗藥支架與傳統支架間之選擇時，塗藥支架差額負擔所扮演之角色似乎已越來越重要，因此，本研究於後續章節將針對塗藥支架價格之影響進行分析，包括醫院本身對病患所收取支架差額，以及同區域之醫院間所定支架價格互相競爭之影響，並將分別稱此二 14.

(20) 類影響效果為「差額負擔效果」及「價格競爭效果」。僅管塗藥支架之價格對於病患選擇支架種類之決策有重要影響，但塗藥支架價格並非外生決定，其背後之影響因素亦甚為複雜。Grennan(2013)之研究顯示，醫療群體購買組織(group purchasing organization;GPO，即多家醫院聯合向某支架廠商購買支架)、醫院合併(mergers)及市場透明度均會使得各醫院之支架價格趨於一致，背後之關鍵因素即為醫院之「議價能力」(bargaining ability)，由於支架之進貨價格是透過醫院與支架廠商協調談判而決定，議價能力高之醫院將可以取得較低之支架進貨價格。其餘如支架之生產成本、醫院之願付價格 (willingness-to-pay)、需求彈性、醫生對於不同支架品牌之忠誠度(brand loyalties). 政治大醫院採用塗藥血管支架之時機四個面向對 73 家醫院塗藥支架之價格影響因素進立均會影響支架價格。此外，洪于淇(2009)從市場競爭情形、產品價值、醫院規模、. ‧ 國. 學. 行分析，發現塗藥支架的產品品牌、醫院規模、醫院採用塗藥血管支架時機會影響塗藥血管支架之自付價格。當醫院達一定規模、後採用院所塗藥支架之平均自. ‧. 付價格將較低，市場競爭情形則無顯著影響。. y. Nat. 在所得對醫療需求之影響方面，相關實證文獻的結果多呈現醫療需求所得. io. sit. 彈性值絕大部分介於 0 到 1 之間，表示醫療服務屬於正常財且為必需品(謝啟瑞，. n. al. er. 1994；Folland et al., 1997)。Manning 等人於 1987 年進行 Rand Corporation 所委. Ch. i n U. v. 託之 Health Insurance Experiment(HIE)研究計畫中，亦發現擁有醫療保險，將減. engchi. 少所得對於醫療需求之影響；然而參加有部分負擔保險方案之民眾，面對所得增加，其就醫機率將會高於免費就醫之病患，在部分負擔制度下，所得對於醫療需求將會是重要之影響因素。至於冠心病患者之可支配所得越高，是否較有可能選擇價格較昂貴之塗藥支架，有國內文獻針對經濟之不均等是否影響病患對支架種類之選擇進行實證，發現不同職業類別對病患支架種類選擇之差別亦達統計上顯著差異，被保險人為第一類有一定雇主之病患，其選擇使用塗藥支架之比率顯著高於其他類別無固定雇主之病患。而在研究第一類被保險人之收入是否影響其支架之選擇上，發現不同收入群組對支架選擇的差別達統計上顯著差異(郭淑惠， 2008)。 15.

(21) 在時間價格對醫療需求之影響方面，國外研究學者指出，時間價格效果已超越貨幣價格之影響效果。Acton(1975)即以「前往就醫距離」當作時間價格之替代變數進行研究發現就醫距離與醫療需求之間呈現負向關係；工資率愈高代表時間成本愈高，將減少病患對醫療服務之需求。Coffey(1983)針對婦女健康照護之需求情形，估計時間價格所產之影響，結果顯示時間價格估計係數彈性值高於貨幣價格之彈性值，說明時間價格對於醫療服務需求之影響大過貨幣價格所產生之效果。然而，對於須植入血管支架之冠心病患者來說，因為不論選擇植入傳統或塗藥支架，其皆必須親自至醫院接受手術，且日後是否發生重大心臟血管不良事件(MACE)致須再赴醫院進行其他手術亦未可知，故時間價格對於患者在傳統與. 政治大除了經濟要素外，非經濟因素如健康資訊、性別、年齡、教育程度、生活立. 塗藥支架間之選擇，應無重大影響，本研究後續將不就時間價格效果作討論。. ‧ 國. 學. 型態、對醫療服務之認知等均可能影響醫療需求。Kenkel(1990)利用問卷調查，實際訪問民眾對於各種疾病症狀的瞭解程度，探討資訊與醫療需求之關係，研究. ‧. 發現消費者會以擁有的訊息，估計就醫效益，民眾若擁有較多健康資訊，就醫機. sit. y. Nat. 率將會愈高。國內有文獻採用 Ajzen 於 1991 年發表之計劃行為理論(Theory of planned behavior,TPB)，針對病患對於血管支架之行為態度、主觀範圍、知覺行. io. n. al. er. 為控制、行為意向等四個面向要素，研究其選擇傳統或塗藥支架之因素，結果發. Ch. i n U. v. 現病患本身認為選擇塗藥支架能改善其生活品質、醫師技術與名聲之好壞、是否. engchi. 覺得塗藥支架收費太貴、醫療保險之有無等因素均能顯著影響病患選擇傳統或塗藥支架之決策(楊智堯，2012)。然而，由於本研究無法取得冠心病患者對冠心病及血管支架認識之程度相關資料，故未將冠心病病患之健康資訊因素納入分析。. 二、差額負擔之定義與影響所謂差額負擔(balance billing，亦可稱 extra-billing)，即當被保險人之給付超出保險單位所認定給付之最高金額，此超出給付額之費用由被保險人自行負擔 (賴辛癸、藍忠孚，1993)。差額負擔與部分負擔不同之處，在於差額負擔之費用 16.

(22) 係由醫療供給方決定是否收取，差額之多寡亦由其決定，不若部分負擔之比率是由保險單位決定。又差額負擔之利用於藥品給付稱為「參考價格制度」(reference pricing;therapeutic reference pricing)，亦可稱為「藥品差額負擔」，意即在不干預藥品市場定價的情形下，由政府或保險人按藥品之成分或療效等特性對藥品分類分組，並就各藥品群組訂定一固定之給付參考上限價即「參考價格」(reference price)，如被保險人使用之藥品價格超過該藥品所屬群組之參考價格，就必須自行負擔其差額(林明傑，2009)，其目的在透過藥品市場價格競爭程度，及增加消費者或醫師財務壓力之機制，提高病患與醫師之價格意識，迫使藥廠降價，以減少藥費支出(洪于淇，2009)。目前國外已有德國、荷蘭、西班牙、加拿大英屬哥. 政治大. 倫比亞省、澳洲等國家實施參考價格制度，其中又以德國實施最為徹底(周麗芳、. 立. 陳曾基，2000)。. ‧ 國. 學. 賴辛癸、藍忠孚(1993)提出差額負擔存在公平、效率與醫療品質間之衝突。差額負擔強調個人與社會之間責任之分攤，當個人對品質之要求，超過社會所能. ‧. 提供之給付水準時，當由個人負擔因選擇高品質照護所生醫療費用，俾提升資源. y. Nat. 之使用效率，然而，當國家介入調節醫療市場時，其應保障基本層級醫療體系之. io. sit. 服務品質，差額負擔所強調之價格競爭，須能有效改善品質方具意義，惟需要行. n. al. er. 政機關用更多成本監督醫療品質，及醫師善用醫療照護資源來達成醫療品質之保. Ch. i n U. v. 證。又差額負擔係節省醫療費用之一種手段，但由社會正義角度來看，更多的財. engchi. 務障礙的確造成劣勢團體之就醫機會受到打擊，削弱了就醫可近性之公平性，故自付費用應有訂定上限之必要。此外，差額負擔之禁止將剝奪醫師之自主權，支付制度之設計，必須兼顧醫師之專業自主權，使醫師之決策係依據需要，而非受支付制度之誘因影響，而病人對品質之追求，也必須在支付制度中得到尊重。國家政策研究基金會(2002)在其所發表「部分負擔及差額負擔制度研究報告」中指出，為控制因免費醫療所帶來的醫療服務的濫用及抑制醫療費用的上漲，並導引醫療資源的合理分配，依據世界各國實施健康保險的經驗，應以部分負擔及差額負擔制度為調節機制，並建議合理擴大差額負擔適用的範圍，其開放應以漸進方式推行之，並訂定優先順序，先從爭議性較小、較單純的項目開放，例如： 17.

(23) 藥品、特材等，而實施差額負擔制度之目的有下列三者: (一) 就保險對象的立場而言，能夠滿足其選擇醫療品質的需求，並配合醫療科技的發展，讓病人有更多的選擇權利。 (二) 對保險人而言，差額負擔是限制給付範圍，有控制醫療費用的機轉。 (三) 就醫事服務機構而言，可作為支付標準的調節閥，以反映醫院成本之差異，並產生價格競爭的機制，以提供高品質的醫療服務。國內過去亦有文獻針對健保差額負擔制度對於病患在血管支架之使用選擇之影響進行研究，其以某醫學中心於差額負擔實施前後一年內執行血管支架植入手術之個案作為樣本，發現差額負擔制度實施前即有 73.5%個案選擇使用塗藥支. 政治大之意願。其認為雖差額負擔實施前，使用塗藥支架費用須全額自付，但因保險對立架，實施後僅增加至 73.8%，即該因素並未顯著影響保險對象選擇使用塗藥支架. ‧ 國. 學. 象個人因素如具較高之教育程度、有購買商業醫療保險及疾病嚴重程度較高等，使其願意全額負擔塗藥支架費用(林明傑，2009)。. ‧. 周麗芳、陳曾基(2000)認為德國實施之藥品參考價格制度會使該國製藥工業. y. Nat. 之創新與研發受到衝擊，藥廠可能僅生產化學結構類似之新藥，以專利權來規避. io. sit. 任何形式的藥價管制，並非真正研發新藥。受到參考價格影響而降價的藥廠，往. n. al. er. 往調漲其他不適用參考價格的藥品，不過整體而言，參考價格對於減少市場上相. Ch. i n U. v. 似產品不合理的價差以及維持價格的穩定方面，仍有其正面的貢獻。洪乙禎(2007). engchi. 則認為全面管制藥品價格會使整體藥品資源之配置效率全繫於健保訂定之藥價，具僵固性之訂價可能將因無法及時反映市場價格，而造成藥品之選擇與生產效率、健康療效脫鉤，不利醫療資源配置，且若保險人壓低藥品定價或限制高價藥品之給付，將會阻礙被保險人取得部分高價藥品之可近性;若採用參考價格制度，較能兼顧管制與尊重市場機能二者，符合醫療資源配置之效率，健保對於品質、療效相近之藥品均給予一致之給付上限，將使所有被保險人都可獲得一定程度之保障，而其可選擇之藥品範圍亦將更多，尚不致損害整體社會福利水準。在國外研究方面，Glazer 與 McGuire(1992)針對美國公營之老人醫療保險 Medicare 實施差額負擔制度之影響進行研究，發現在允許差額負擔之情形下，無 18.

(24) 論對於被收取或未被收取額外費用之病患，醫療資源分配之效率，皆高於差額負擔被禁止下之結果，可提升整體社會之福利。其後，Kifmann 與 Scheuer(2011) 改良上述 Glazer 及 McGuire 所使用研究模型，由病患之角度進一步分析，假設醫師可獲知病患心中之願付價格(willingness-to-pay)，對其採差別訂價，使每位病患接受醫療服務，並認為 Glazer 及 McGuire 之研究模型，僅強調實施差額負擔之效率，並未著重於病患所接受醫療品質之改變。研究結果發現差額負擔之實施並非於任何情形下均會提升保險對象之福利，而須視 Medicare 向人民收取每單位保費之額外行政管理成本之高低，以及醫療機構之成本結構而定，在 Medicare 收取保費之額外成本極高之情形，或在特定提供醫療服務之成本結構下，差額負. 政治大. 擔之實施方會同時提升醫療供給方及保險對象雙方之福利。. 三、他國實施差額負擔制度之經驗與發展情形. 學. ‧ 國. 立. ‧. 此部分針對美國、加拿大、法國及德國等四大先進國家，其差額負擔與藥品參考價格相關政策之實施經驗與發展情形作說明。首先針對美國部分，該國的. y. Nat. io. sit. 健康保險分為公營及民營兩大類，而以民營為主。公營健保主要為由聯邦政府主. n. al. er. 辦，以 65 歲以上老人、身心障礙者為主要保險對象之 Medicare，與由聯邦政府. i n U. v. 與各州政府主辦，以低收入戶人口為保險對象之 Medicaid，以及以不符合. Ch. engchi. Medicaid 納保條件之家庭內兒童為保險對象之「兒童健保方案」(State Children Health Insurance Program);民營健保則包括非營利之區域性健保組織(如 Blue Shields)、營利性之商業保險公司、由雇主自行提供給員工之健保，以及由醫院、醫師及私人健保組織所組成之「管理式照護服務組織」 (Managed Care Organizations，MCOs)等(周恬弘，2008)。在 Medicare 部分，分成 Part A 至 Part D 四個部分，其中 Part B 主要係提供與門診相關之服務與特殊材料項目之給付，特殊材料包括耐久性醫材(durable medical equipment)、人工置換物(prosthetics)、義肢(orthotics)、耗材(supplies)等五項，合稱 DMEPOS。Medicare 僅給付有醫師開立處方或指定之 DMEPOS 項目予 19.

(25) 特材供應商。於 1984 年以前，醫師或特材供應商收取費用可選擇是否接受指定 (Assignment)，接受指定之特材供應商可獲得 Medicare 按該 DMEPOS 項目之允許金額給付 80%之費用，並可向病患收取在該允許金額下剩餘之 20%部分負擔費用;而不接受指定之特材供應商，亦可獲得 Medicare 按前揭支付標準給付 80% 之費用，且可向病患收取該給付金額與特材定價之差額費用。其後，基於保險對象就醫權利之保障及減輕其財務負擔等考量，在 1984 年至 1990 年間，美國國會開始引進一系列鼓勵醫師與特材供應商接受指定之政策，並抑制差額負擔，包括自 1984 年起針對 Medicare Part B 實施之 Participating Provider and Supplier Program，其明定選擇參與該計畫之「參與醫師」(participating physician)或「參. 政治大指定，並規定 Medicare 僅給付非參與醫師相當參與醫師所能獲得給付金額 95% 立. 與特材供應商」(participating supplier)其所有醫療服務或特材項目必須全面接受. ‧ 國. 學. 之醫療費用，惟參與特材供應商並不在此限。其後，為進一步抑制差額負擔，美國聯邦政府於 1989 年推出之預算調節法案(OBRA 89)，更進一步訂定醫師或特. ‧. 材供應商收取差額負擔之上限範圍，如最高正確允許金額 (Maximum actual. y. Nat. allowable charge)，限制其範圍在 Medicare 允許金額之 110%至 140%之間，或更. io. sit. 低在 115%至 125%之間(McKnight, 2004;賴辛癸、藍忠孚，1993)。此外，Medicare. n. al. er. 僅給付能充分且有效滿足病患醫療需要之特材項目，而不會另為給付能增加病患. Ch. i n U. v. 使用方便性、舒適性或美觀之特材其價格超過其他已全額納入給付之相同用途特. engchi. 材給付金額之差額，即保險對象須自行負擔該差額。舉例言之，Medicare 雖會就一般眼鏡架、病床等特材予以給付，但對於高級眼鏡架、電動病床等能使病患在使用上更為舒適或美觀之特材，亦仍給付與一般眼鏡架、病床相同之金額。目前 Medicare 針對上述高級特材，係按 DMEPOS 內一般具相同用途特材項目之允許金額之 80%，再扣除自負額後給付予特材供應商，並由保險對象支付差額(Office of Inspector General of Department of Health and Human Services, 2001;陳瑞杰、林金龍、林彥辰，2011)。至於民營健保之 MCOs 部分，目前美國各州之 MCOs 主要為 Health Maintenance Organizations(HMOs)及 Prefered Provider Organizations(PPOs)兩大類 20.

(26) 型之組織，其與各醫師或醫師團體簽約各自成系統，提供民眾不同之醫療計畫。 HMOs 係採論人計酬制度，按系統內各醫師分配到之病患人數，定期給付醫師固定金額，且 HMOs 之病患看病須先找被指定之專屬醫師(Primary Care Physicians， PCPs)，再由 PCPs 視病情轉給專科醫師或住院治療;而 PPOs 則採論量計酬制度，且容許其病患選擇自己偏好之醫師作為 PCPs，較 HMOs 具彈性。在醫療費用方面，HMOs 之病患向系統內(In-Network)醫師看診，通常僅須支付少許共付額 (Co-payment)，由 HMOs 在計畫所定標準內支付剩餘醫療費用，目前美國幾乎各州均禁止 HMOs 之病患被系統內醫師收取差額負擔費用，即超過支付標準部分之費用;而 PPOs 之病患通常在一定自負額(Deductible)標準內須全額自付，超過該. 政治大目前美國部分州政府仍未完全禁止立 PPOs 之病患被系統內醫師收取差額負擔費用. 標準後，仍須在計畫所定標準內支付一定比例之部分負擔，剩餘則由 PPOs 支付，. ‧ 國. 2008)。. 學. (FAIR Health, 2014; Jack & Kevin, 2009;Kaiser Family Foundation, 2015;周恬弘，. ‧. 若病患向系統外(Out-of-Network)醫師看診，HMOs 之病患除為急診外，通. y. Nat. 常須按醫師之定價全額自付醫藥費，無法獲得 HMOs 之給付，PPOs 之病患通常. io. sit. 須負擔較高之自付額及部分負擔比率。據美國醫療律師協會(American Health. n. al. er. Lawyers Association)於 2006 年之調查所示，美國已有 9 個州就 MCOs 之病患被. Ch. i n U. v. 系統外醫師收取差額負擔費用明定相關禁止之規定，如科羅拉多州規定若 HMOs. engchi. 及 PPOs 之病患向系統外醫師看診，其所屬 MCOs 必須確保病患自付之醫療費用，未超過其向其他系統內醫師看診所需自付費用;佛羅里達州對於屬 HMOs 及 PPOs 之系統外醫師者，規定其不得對急診或接受計畫所指定治療項目之病患，收取差額負擔費用，差額費用僅得由 MCOs 負擔。此外，德克薩斯州雖未明文禁止系統外醫師對病患收取差額負擔費用，卻規定 MCOs 須公開系統外醫師所提供醫療服務之相關資訊供病患參考，使資訊透明化，諸如各醫師在各項治療項目之收費情形、各醫療機構之醫師是否加入 MCOs 等資訊，並由主管機關將相關資訊彙編成消費者就醫指南，供民眾作為就醫時之參考(Jack & Kevin, 2009)。在加拿大部分，該國係採行公營之全民健康保險制度，於該國稱為 Medicare， 21.

(27) 由其聯邦政府主導，並由各省之 Medicare 醫療計畫組成。而該國國會於 1966 年通過之「醫療保險法」(Medical Care Act)，授權與鼓勵各省政府自訂 Medicare 之醫療保險計畫，促使其全國各省自 1971 年起均實施 Medicare，惟各省之保費及承保範圍等可能未盡相同。該國全民健保之特色在於全民均可獲得免費而全盤的醫療服務，就醫住院，接受任何醫師認為必要的醫療服務，其費用全由省政府負擔，並由聯邦政府補助。(Health Canada, 2015;顏裕庭，2002)。該國之醫療照護體系亦存在差額負擔，指醫生對病患所收取之費用，超過其所屬省份之醫療保險計畫所定支付標準之部分者。加拿大各省之醫師可自由選擇是否加入其所屬省份之醫療保險計畫，選擇加入者(opted-in physicians)其醫療費用將由該省按其醫. 政治大患收取全額費用，惟無法獲得該省醫療計畫之任何支付，此點類似前揭美國醫師立. 療保險計畫所定標準支付，而未加入者(opted-out physicians)，可按自定價格對病. ‧ 國. 學. 之指定制度。於 1980 年以前，加拿大聯邦政府並未針對參與或未參與計畫之醫師，明定禁止或抑制差額負擔之相關規範(Sullivan, Terrence & Patricia, 2002)。. ‧. 在 1970 年間，差額負擔在加拿大各省逐漸盛行，除魁北克省及不列顛哥倫. y. Nat. 比亞省明文禁止外，其餘各省份之衛生主管機關均允許此制度存在，甚至有部分. io. sit. 省份鼓勵差額負擔。其後，該國國會基於差額負擔對於低所得能力之民眾其就醫. n. al. er. 公平性將造成負面影響之之考量，乃於 1984 年通過「加拿大衛生法」(Canada. Ch. i n U. v. Health Act)，該法案雖未明文禁止各省參與計畫之醫師提供具差額負擔之醫療服. engchi. 務，卻以「針對允許差額負擔存在於參與計畫醫師間之省份，刪減聯邦政府給予該省醫療計畫之補助款」等財務懲罰性質之規定，作為引導各省禁止差額負擔之誘因，以遏止差額負擔，此後，該國各省亦陸續明定禁止或抑制差額負擔之規定，如對提供差額負擔服務之參與計畫醫師進行處分，包括罰鍰、延遲支付醫療費用等(Sullivan et al., 2002)。嗣於 1986 年間，加拿大亞伯達省及安大略省因禁止差額負擔引起醫師之罷工，醫師認為禁止差額負擔是對其自主權之剝奪，該國醫師協會認為差額負擔之禁止將使醫生成為國家之僱員，使其失去專業上之獨立地位 (賴辛癸、藍忠孚，1993)。該國迄今仍有部分省份允許於特定情形下參與計畫之醫師可對病患收取差額費用，如醫師認為屬其提供醫療服務所必須之醫療設備或 22.

(28) 器材之費用。另在部分未禁止差額負擔之省份，如愛德華王子島省及新布藍茲維省等省，涉有差額負擔之醫師將無法獲得政府醫療計畫之支付，即其病患必須全額自付醫療費用，間接降低民眾向此類醫師看診之意願，亦有其他省規定未參與計畫醫師向病患收取之費用，不得超過該省醫療計畫就同類項目所定支付標準，或僅得於急診以外之服務收取差額費用(Sullivan et al., 2002)。在加拿大之藥價政策部分，該國聯邦政府對於具專利原廠藥品價格採行全面管制措施，而對於非原廠之學名藥品，則授權各省份自行控管。其中，該國英屬哥倫比亞省之「藥物補助計畫」(PharmaCare)，採用「低成本替代計畫」(Low Cost Alternative Program, LCA 計畫)與「參考藥物計畫」(Reference Drug Program, RDP. 政治大保險對象選用價格較低，但效力與活性成分相同之藥品，藥品將依其效力與配方立. 計畫)二計畫，以控制該省日漸增長之藥物支出。在 LCA 計畫方面，主要在鼓勵. ‧ 國. 學. 被納入 LCA 分類，該計畫對每項 LCA 分類會訂定一學名藥之「最大可接受表列價格」(Maximum Accepted List Price, MALP)，通常各 LCA 分類之 MALP 為該分. ‧. 類中最具成本效益之原廠藥表列價格事先訂出的某一百分比，價格超過所屬 LCA. y. Nat. 分類之 MALP 之學名藥將被排除於藥物補助計畫之範圍。而各 LCA 分類價格通. io. sit. 常為其 MALP 再加上 8%之價格，亦為藥物補助計畫所允許支付之最高價格。原. n. al. er. 廠藥補助之上限價不得超過其所屬 LCA 分類價格，而可獲補助之學名藥其受補. Ch. i n U. v. 助金額則為 RDP 價格與 LCA 分類價格之孰低者(湯澡薰，2009;陳瑞杰，2011)。. engchi. 在 RDP 計畫方面，屬於「參考價格」制度，目前英屬哥倫比亞省為加拿大唯一實施此制度之省份。該計畫主要在鼓勵具成本效益、可作用於一般治療之第一線處方藥品，以促進藥品競爭及鼓勵藥廠提供較低之價格。不同於 LCA 計畫係針對具相同活性成分但治療類別可能不同之藥品，RDP 計畫乃係針對相同治療目的但成分可能不同之藥品，又一藥品可能同時被列為 LCA 與 RDP 藥品。屬同一治療目的之藥品將被納入同一 RDP 群組，目前共分為五個治療群組，每一群組均會有一最具治療上成本效益之藥品被指定為「參考藥品」(reference drug)，且該參考藥品之價格將被用以決定其所屬 RDP 群組內其他非屬參考藥品者之「每日最高給付金額」(maximum daily amount payable)，符合規定條件之病患使 23.

(29) 用屬計畫內非為參考藥品之藥品，將可獲得不超過該藥品所屬 RDP 群組之參考藥品價格之給付，若所選用藥品價格超過參考藥品價格，病患須自付其差額。在 LCA 及 RDP 計畫下，保險對象選用之藥品如僅能獲得部分給付，醫院或藥事機構應告知其尚有其他可獲全額給付之 LCA 或 RDP 藥品可選擇使用。(湯澡薰， 2009;陳瑞杰，2011)。在法國部分，該國的社會保險制度建立於 1945 年，而其國會在 2000 年通過「全民健康保障法」（Couverture Maladie Universelle），居住在該國 3 個月以上之居民，無論是否為法國人，皆可依該法取得加入健保的資格(劉錦添等人，2012)。為減輕健康保險醫療支出之財務壓力，並避免提高健保保費，法國政府自 1980. 政治大限制，選擇對病患收取超過健保給付額以外費用之醫師，將被歸類為不受健保約立. 年起便開放差額負擔制度，於 1990 年以前，該國並未就差額負擔作明確規範或. ‧ 國. 學. 束之支付部門(payment sector)，其可對病患收取全額醫療費用，惟無法獲得健保補助，且無法加入支付條件較佳之疾病保險基金組織（sickness fund）。在 1987. ‧. 年，約有 27%之醫師選擇採用差額負擔，而特定專科醫師之比例又高於一般科別. y. Nat. 者(Thomas & Agnes, 2004;Thompson, 1992)。直到 1990 年，法國政府才立法將差. io. sit. 額負擔之範圍，限縮在相關供需結構較特殊之特定專科，及特定特殊材料如假牙、. n. al. er. 眼鏡、助聽器、其他醫療器材或未正面表列，以及非處方開立之特材等項目，俾. Ch. i n U. v. 保障保險對象之權益。自 1990 至 2010 年間，法國各醫院醫師對病患收取差額負. engchi. 擔之金額已成長超過兩倍，平均約占全國醫院收入之 12%，其中又以外科醫師占多數(Izabela Jelovac, 2013)。在藥價政策部分，法國政府自 2003 年起，對學名藥亦採行「參考價格制度」，主要針對 23 組學名藥市占率介於 10%至 45%之間的學名藥群組設定參考價格，作為健保給付標準。其係將具有相同藥品代碼、相同含量、相同包裝之學名藥分為同一群組，並由該國衛生產品經濟委員會(Economic Committee for Health Products, CEPS)訂定藥品參考價格，而學名藥定價與參考價格之差額費用則由購買之民眾自行負擔(湯澡薰，2009)。最後在德國之藥價政策部分，該國係於 1989 年率先引進藥品參考價格制度，且藥品支付價格之訂定是否採用參考價格制度須視藥品之創新性而定。在藥品獲 24.

(30) 得上市許可後，德國聯邦聯合委員會(Federal Joint Committee)將會視藥品是否具有效益或屬處方箋藥品，決定健保是否給付該藥品，若為給付藥，該委員會將會進一步依臨床和治療價值將新藥分為「創新性藥品」和「非創新性藥品」。若新藥屬「創新性藥品」，則不受參考價格制度規範，其支付價格即為藥品之市場價格;若屬「非創新性藥品」，則須受參考價格制度規範，聯邦聯合委員會將此類藥品分為「過專利期之藥品」、「同藥理類別之藥品」、「同治療類別之藥品」等三大類，於藥品分類分組後，再交由疾病基金聯邦協會(Federal Association of Sickness Funds)為同組藥品訂定統一之參考價格，即保險人支付此組藥品之上限價，而藥廠仍可自由訂定此類藥品價格，惟保險對象須自行負擔藥品售價與健保給付價格. 政治大用統計學之迴歸分析方法，假設藥品的市場價格係受其包裝大小與劑量影響，包立之差額。疾病基金聯邦協會在首度制定某一組群藥品的參考價格時，最主要是利. ‧ 國. 學. 裝愈大或劑量愈大則價格愈高，以「藥品價格」、「藥品劑量」、「包裝大小」等因素來計算該組藥品之參考價格，在得出迴歸估計式之各個迴歸係數後，即可計算. ‧. 出各組藥品之參考價格(周麗芳、陳曾基，2000;湯澡薰，2009)。. y. Nat. 德國政府亦會依整體藥品市場發展與價格變化情形，對參考價格每年審查並. io. sit. 調整。其參考價格之實施須考量價與量兩大要素:在「價」部分，每一藥品之品. n. al. er. 牌、劑型、劑量、包裝大小應有統一價格；在「量」部分，應考量每一組內所有. Ch. i n U. v. 藥品之市占率數據，以避免有造成劣幣逐良幣情形之虞。而其對於藥品分類分組，. engchi. 概念上的階層由上而下為：治療範圍、類、群、品牌製劑、劑型、劑量、包裝大小、顆粒丸等。一般而言，約有三分之一的非創新性藥品銷售價格等於或小於其所屬參考價格，以確保每一組藥品中，皆有部分藥品是病人不須另外負擔差額即可購買(周麗芳、陳曾基，2000;湯澡薰，2009)。. 四、我國實施差額負擔制度之情形我國健保署於正式實施差額負擔制度以前，對於特殊材料大多採按健保支付標準全額支付之方式，並規定醫院不得以任何名義向病患收取差額費用，儘管已有少數接近差額負擔之例外，諸如國產「義肢」、「新增功能類別人工心律調節器」、 25.

(31) 「樹脂石膏繃帶」等特材可依不同部位給付一定價格，病患可另行自付差額購買較昂貴之器材，但健保署仍以將特殊材料全額納入給付為目標。然而，鑒於近年來健保財務日益惡化，而醫療技術日新月異，開始出現部分價格高昂之新醫療器材，如未納入給付，勢必將造成有需要使用之病患之財務負擔，為避免此類困境，衛福部乃於民國 95 年 10 月 26 日公告:「全民健康保險給付裝置塗藥血管支架診療服務，但超過裝置傳統血管支架診療服務之費用差額不給付」(詳附錄三)，並民國 95 年 12 月 1 日生效。易言之，自 2006 年 12 月 1 日起，「差額負擔制度」成為我國全民健保制度下，特殊材料給付之另一正式管道，未來健保對於使用塗藥支架之病患，僅給付相當於傳統支架價格部分之金額，其餘部分將由病患自行. 政治大其後，民國 100 年 1 立月 26 日公布之「全民健康保險法」第 45 條新增條文(詳. 負擔(健保署，2014)。. ‧ 國. 學. 附錄二)，其規定內容包括「全民健保給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限」及「保險對象得於經保險醫事服務機構. ‧. 之醫師認定有醫療上需要時，選用保險人定有給付上限之特殊材料，並自付其差. y. Nat. 額」，自此，我國差額負擔制度(健保署稱為「自付差額」)之實施即有明確法源. io. sit. 依據，且該規定更授權健保署得訂定醫院對病患收取差額之上限，該署隨即於民. n. al. er. 國 101 年間依該規定訂定「全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則」(詳. Ch. i n U. v. 附錄四)。依據該作業原則規定，針對健保署已給付之特殊材料品項，如市場上. engchi. 再有近似功能或相同用途之新醫療器材，可其價格較原健保署給付類似產品之價格高出甚多者，該署於評估健保財務負擔及經濟效益後，可決定是否採用差額負擔。而其給付原則乃以現有同類品項之最高價格給付，差額部分則由被保險人負擔。在藥價政策部分，目前健保署係依「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」進行全面藥價管制，並自民國88年起實施多次藥價調查調整藥價，以達到縮小藥價差之目標。主要由「全民健康保險藥事小組」負責新藥品是否納入健保給付、訂定藥品支付價格等決策，對於「臨床療效有明顯改善之突破創新新藥」，原則以十國藥價中位數核價;對於「臨床價值有中等程度改善之新藥」，以十國藥價 26.

(32) 中位數為上限，並依其臨床價值改善情形，採用國際藥價比例法、療程劑量比例法等方式核價，且得視情形再加算10%。針對「已收載成分、劑型之新品項藥品」之核價，若為原廠藥，原則以十國藥價中位數為上限;若為學名藥，則以不高於原廠藥支付價格之80%與同成分規格藥品之最低支付價格為原則。因此，我國迄今並未採行類似德國實施之藥品參考價格制度，惟衛福部於民國99年提出之全民健康保險法修正草案內，亦曾一度納入藥品差額負擔制度，卻遭到部份立法委員與民間病友團體反對，認為在資訊不對稱下，藥品差額負擔會使被保險人誤以為高價須自付差額之藥品有療效上的差異，反而加重其負擔，或引發醫師誘發需求等問題，故最後經協商衛福部乃同意將藥品與特材分開規定，僅針對特材實施差. 政治大截至民國 103 年 5 月底止，採用差額負擔之特殊材料包括塗藥或特殊塗層血立. 額負擔，藥品則維持由保險人全額給付之制度。. ‧ 國. 學. 管支架(民國 101 年 7 月 1 日起納入)、陶瓷人工髖關節、特殊功能人工水晶體、金屬對金屬介面人工髖關節、耐久性生物組織心臟瓣膜(如表 2-3)。此外，健保. ‧. 署亦要求醫療院所必須將該署現行給付同類項目與部分給付項目之廠牌、產品性. y. Nat. 質(含副作用、禁忌症及應注意事項等)及收費標準等相關資料，公布於醫院之官. io. sit. 方網站、明顯易見之公告欄或相關科別診室門口，提供民眾參考，並規定醫院須. n. al. er. 定期申報上開價格相關資訊至指定之平台，供該署彙整揭露於其網站。. Ch. engchi. i n U. v. 表 2-3: 截至民國 103 年 5 月底止納入全民健保差額負擔之特殊材料項目義肢. 實施時間. 健保給付金額. 說明. 依裝置部位之不同，例如:手指截肢美觀義肢（每指）給付 4,800 民國 84 年給付金額自 4,800 元元，部分足義肢給付 19,000 元，髖關節離 3月1日至 68,000 元不等斷義肢給付 68,000 元等。. 新增功能類民國 84 年別人工心律 93,833 元 8月3日調節器. 部分產品型號已納入全額給付。. 塗藥或特殊民國 95 年塗層血管支 16,293 元 12 月 1 日架. 1. 特殊塗層血管支架自 101 年 7 月 1 日起納入自付差額。 2. 須符合傳統血管支架之給付規定，始可列入自付差額。. 27.