第一節 研究背景與動機
醫療品質相關的各項議題一直都非常受到重視，各國除了成立專責機構負責 評鑑的工作外，並制定相關政策與法規以提升醫療品質。當醫療事業致力於品質 提升的同時，美國政府也同時採取使用報告卡系統(Report Card System)來促進醫 療品質的良性競爭(魏玉容、鍾國彪、鄭守夏，2005)。
1986 年美國健康財務署(Health Care Financing Administration, HCFA，於 2001 年改名為CMS，Centers for Medicare and Medicaid Services)首先公佈各別醫院住 院病人死亡率的標準化資料，讓民眾作為選擇醫院的依據(Epstein,1995)。而 1980 年代美國興起的管理式醫療(Managed Care)開始用以醫師為評估對象的品質報告 卡，又稱為醫師檔案(physician profiling)來分析選擇合乎公司期望的醫師來進行 簽約。美國衛生政策制定者普遍認為藉由使用以醫師為回饋對象的品質報告卡可 影響醫師行為，提升醫師的醫療服務品質及有效的降低醫療費用(Tufano et al.,1999)。
自 1980 年代開始，受到品質評估專家 Donabedian 的影響，醫療品質的評估 開始著重於結構(structure)、過程(process)與結果(outcome)三構面及其相關性。除 了原先結構面指標之外，美國也開始發展出各項臨床指標系統，常見的包括美國 馬里蘭州醫院協會(MHA, Maryland Hospital Association)發展的醫療品質指標計 畫(QIP, Quality Indicator Project, 1985)，以及 JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)發展的指標衡量系統(IMS, Indicator Measurement System, 1994)。
中央健康保險局(以下簡稱為健保局)自 2005 年開始，透過健保資訊網服務 系統(Virtual Private Network, 以下簡稱為健保局 VPN)作為資訊回饋(information feedback)之媒介，針對各級醫療院所實施醫療品質資訊的指標回饋。健保局 VPN 透過封閉型的網路系統，提供醫療院所查詢完整醫療服務品質指標資訊之管道。
其中與糖尿病相關之檢查檢驗重點指標項目包括：糖化血色素(HbA1c)、空腹血
脂(Fasting Lipid Profile)、眼底檢查或眼底彩色攝影、尿液微量白蛋白等檢查之執 行率。
資訊回饋是以外部的臨床證據回饋予醫師關於其執業行為、病患照護與其他 醫師相較之結果的過程，是一種從行為面著手改變醫師行為的介入方式，利用醫 療資訊回饋產生學習與行為改變，是醫療管理常用的一種形式，特別是對於醫師 在醫療資源使用或開立檢驗相關的行為(Alvanzo et al.,2003)。資訊回饋主要可分 為兩種方式，一種為臨床執業的建議(practice recommendation)，描述出實際執業 情況和建議執業情況之間不一致之處，提供醫師行為建議之方向，如臨床執業指 引(clinical practice guideline) ； 另 一 種 資 訊 回 饋 的 方 式 為 同 儕 比 較 資 訊 (peer-comparison information)，此種回饋設計不會建議醫師必須依循任何方向與 標準去修正行為，主要目的在透過告知醫師與其同儕行為的差異，行為控制的機 制在於透過同儕的比較，從而產生修正行為的動機，如醫師檔案(physician profiling) (Balas et al., 1996；陳端容等，2006)。
醫師醫療行為的管理常關涉醫療品質與醫療資源利用之良窳，但醫師行為的 改變是醫療管理上最主要的難題之ㄧ，醫師對於管理的介入多半持相當質疑與矛 盾的態度。醫師認為醫療管理會增加對專業自主性的威脅、擔心被指正而遭受同 儕孤立，以及減少醫師在臨床決策上的自主性。然而也有醫師認為適當的醫療管 理可以增加臨床醫療知識、增加同儕間討論與了解，以及促進專業的成長與工作 滿意度(陳端容等，2006)。
台灣地區隨著人口結構、飲食及生活型態的改變，糖尿病已經成為國人盛行 的慢性疾病之一。自民國1987 年以來，糖尿病始終高居十大死亡原因的第五名，
自2002 年起竄升至第四名。糖尿病是一種長期的慢性疾病，若沒有妥善治療或 控制追蹤病情，則可能惡化甚至併發嚴重的併發症或合併症(劉見祥、曲同光、
陳玉敏，2002)。雖然糖尿病引起的併發症幾乎無可避免，但卻可以減少及延緩，
最有效的辦法就是嚴格地控制血糖。然而治療糖尿病，除了規則地服藥，還必須 定期地追蹤檢查，並且根據檢查檢驗的結果去調整治療的處方(蕭旭峰，2006)。
健保局使用 VPN 所進行之指標回饋，是以各醫療院所為回饋資訊的對象。
就糖尿病指標回饋而言，提高糖尿病病患「糖化血色素」、「空腹血脂」…等執行 率的受檢率，來評估其長期治療後的結果以控制病情，是提升醫療品質重要的一 環，因此本研究將以「增加對病患的抽血檢查」，作為「醫師行為」所指稱之標 的，運用Ajzen 於 1991 年所提出之「計劃行為理論(Theory of Planned Behavior)」， 探討醫師在面對健保局以VPN 進行糖尿病指標回饋作為醫療品質提升之管理機 制時，是否使醫師產生開立檢驗以提升病患受檢率的意願，並了解影響醫師因資 訊回饋而產生行為改變意願之相關因素，評估健保局進行資訊回饋的影響效果。
以醫療資訊回饋作為一種改變醫師行為以提升醫療品質之管理機制，是否有 效，目前國內外看法不一，國內目前探討醫師是否因健保局的資訊回饋而產生行 為改變意向的研究仍然付之闕如，因此本研究認為關於影響醫師接受資訊回饋之 相關因素仍需要進一步探究。期待本研究能加以了解醫師行為的決定因子，對於 了解醫師行為改變因素以提升糖尿病治療之品質將有極大的助益。
第二節 研究目的
一、調查醫師使用健保局VPN 查詢糖尿病指標回饋之情況。
二、探討醫師參與糖尿病醫療給付改善方案之程度，對於使用健保局VPN 查詢 糖尿病指標回饋情況之影響。
三、調查醫師對於健保局以VPN 進行糖尿病指標回饋而自覺受影響之程度。
四、探討影響醫師接受健保局VPN 糖尿病指標回饋而增加對病患抽血檢查之因 素。
五、探討醫師在接受健保局VPN 糖尿病指標回饋而增加對病患抽血檢查之後，
是否會鼓勵其他醫師改變行為。
六、運用計劃行為理論針對影響醫師因糖尿病指標回饋而改變醫師行為之相關 因素進行研究，以瞭解影響糖尿病指標回饋成效之可能原因。
第三節 研究問題
一、醫師使用健保局VPN 查詢糖尿病指標回饋之現況為何？
二、參與糖尿病醫療給付改善方案與否以及參與程度是否會影響醫師使用健保 局VPN 查詢糖尿病指標回饋？
三、健保局以VPN 進行糖尿病指標回饋時，是否會使醫師增加對病患的抽血檢 查的意願與行為？
四、醫師在面對健保局以VPN 進行糖尿病指標回饋時，增加對病患的抽血檢查 之影響因素為何？
五、健保局以VPN 進行糖尿病指標回饋時，是否能使醫師說服其他醫師依指標 增加對病患的抽血檢查之行為？
六、計劃行為理論是否適用於探討影響醫師依VPN 糖尿病指標回饋而增加對病 患抽血檢查的因素？