第二章 文獻探討
第一節 資訊回饋與改變醫師行為
一、資訊回饋的定義
資訊回饋是一種給予醫師關於其執業行為、病患照護與其他醫師相較之結 果，或是外部標準(如：guideline)等資訊的過程(Eisenberg, 1993)；也可定義為報 告病患過去的照護活動給醫師，有助於使醫師重新檢視目前所處之醫療環境，以 影響未來醫療臨床決策的一種方式(Balas et al., 1996)。
資 訊 回 饋 主 要 可 分 為 兩 種 方 式 ， 一 種 為 臨 床 執 業 的 建 議 (practice recommendation)，描述出實際執業情況和建議執業情況之間不一致之處，提供醫 師 行 為 建 議 之 方 向 ， 如 臨 床 執 業 指 引 (clinical practice guideline) ； 另一種資訊回饋的方式為同儕比較資訊(peer-comparison information)，此種回饋 設計不會建議醫師必須依循任何方向與標準去修正行為，主要目的在透過告知醫 師與其同儕行為的差異，或是加上一組醫師行為表現的差異，促使醫師自決式改 變其相關的醫療行為，行為控制的機制在於透過同儕的比較，從而產生修正行為 的動機，如醫師檔案(physician profiling) (Balas et al., 1996；陳端容等，2006)。
二、以醫師檔案作為資訊回饋內容的指標項目
從 1990 年代開始，醫師檔案以品質報告卡的型態出現在美國衛生照護產業 當中，可賦予消費者選擇最適當醫師的能力、教育醫師了解自己的執業型態，一 般相信醫師檔案為持續品質改善、控制成本、審查使用率及評估醫師表現的可靠 工具(林恆慶和陳楚杰，2004)。
Tucker et al.(1996)將醫師檔案分成統計檔案和臨床檔案：統計檔案是指合併 成本及利用率的指標，從病人類別、就診科別去進行比較臨床檔案。臨床檔案則 較重視醫療照護，試圖使用一些臨床指引去量化個別的服務模式，以評估適合的 臨床決策。林恆慶和陳楚杰(2004)整理文獻，將美國醫師檔案所提供的資訊，分 為醫師背景資訊和醫師表現資訊：
表2-1：美國醫師檔案指標分類內容
Smith(2000)為了瞭解增進醫師績效與品質促進的方式以及了解影響醫師行 為的理論，使用後設分析法(Meta-analysis)針對改變醫師行為的介入，進行行為 改變理論的回顧，研究整理出改變醫師行為的方式可分為內部過程(internal processes)與外部影響(external influence)兩方面，而稽核(audit)與回饋即為一種以 行為面著手改變醫師行為的介入方式。以醫師檔案分析的結果進行同儕回饋對於 醫療服務利用量的影響有限，但對一些特定的檢驗檢查卻具有影響效果，不過回 饋仍需搭配其他方式並行，才能有效影響醫師行為。
由於美國醫療協會(American Medical Association)於 1994 年的研究指出全美 一半以上的醫師認為臨床或經濟上的醫師檔案分析會對他們造成影響，因此 Balas et al.(1996)使用後設分析法，整理 12 個研究試驗的結果，以評估同儕比較 回饋的醫師檔案分析對於改變醫師臨床執業行為的影響。結果顯示醫師檔案分析 的介入對於醫師雖然有顯著影響，但是對於減少醫療資源使用量的效果卻不大，
因回饋而減少使用量所節省下的成本，可能少於回饋介入所花費之金額。
Schectman et al.(2004)探討以紙本形式呈現的糖尿病照護指標回饋對醫師行 為產生的效果，研究者以電子系統產製出糖尿病患臨床測量值的報表交給個別醫 師，包括糖化血色素、低密度脂蛋白、尿液微量白蛋白，並搭配對病患治療時應 有項目之檢查單(checklist)以兼顧糖尿病照護過程品質，整體進行六個月為期之 介入，介入後以調查研究法之方式詢問醫師對於回饋病人的照護指標資訊伴隨檢 查單的意見，研究發現有93%的醫師認為對於病患之治療行為是有影響的，結果 顯示回饋搭配提醒機制(reminder)並行，確實會改變醫師對糖尿病患的治療決策 過程和並增進病患治療結果。
St. Jacques et al.(2004)針對醫院急診室之麻醉科醫師提供財務和同儕比較的
資訊，作為對個別醫師的資訊回饋，探討以績效指標作為醫師檔案分析的回饋內 容，對於醫師在績效改善上的影響。此研究以一個月一次為回饋的間隔，回饋將 醫師所有的指標結果包含整體醫師排名，使用電子郵件的方式寄發到個別醫師的 電子信箱當中，結果顯示以醫師檔案和財務誘因做為回饋醫師的資訊，對於醫師 績效的提升有助益。喻小珠等(2002)使用實驗設計的方式，以五位家庭醫學科醫師為實驗組，五 位內科醫師作為對照組，以避免兩組在同一科內產生干擾(contamination)情況，
回饋方式為將門診平均每張處方檢驗項次表單張貼於實驗組醫師之科內公佈 欄，以密碼取代個人姓名，回饋其開立檢驗量的統計資料，醫師可得知自己在同 儕中的相對位置，並每月張貼，持續四個月。接受回饋的醫師均事先被告知回饋 的目的為減少過多的檢驗，但並不強迫醫師改變醫療行為。研究結果顯示實驗組 醫師在回饋後皆呈現減少開立檢驗的反應，顯示同儕比較回饋可有效改變醫師開 立檢驗行為。
陳端容等(2006)使用實驗設計與質性訪談的方式，了解同儕資訊回饋對醫師 開立 TG 檢驗的影響，選取內科 18 位醫師，隨機分派入實驗組與對照組，而資 訊回饋內容為該月門診平均每百張處方籤開立三酸甘油酯(TG)檢查之次數，及每 位醫師開立檢驗的次數，研究未設定行為改變方式來進行，屬於被動式的資訊回 饋介入模式，並於實驗結束後半年對實驗組醫師進行深度訪談。研究結果顯示實 驗介入後，實驗組醫師開立TG 次數有降低趨勢，但與對照組醫師相較下，平均 開立TG 檢驗次數無統計顯著差異；質性訪談結果為同儕資訊回饋對極端值醫師 有趨中效果。
五、影響醫師行為改變之因素
醫師的決策不僅影響著病患的健康，同時也影響了健康照護的成本，而成本 的問題又會影響醫師的行為。因此，若能改變醫師的醫療行為，就能改善醫療品 質，同時控制成本支出(Eisenberg, 1993)。改變醫師行為的目的有很多，但主要 分為增進病患的醫療照護結果與減少醫師醫療資源的耗用量，但前提為不影響臨 床照護的結果(Smith, 2000)。
改變醫師行為的個人因素包括醫師的背景(background)、倫理(ethics)和信念 (beliefs)，皆會對於其醫療行為產生形塑的作用(Smith, 2000)。醫師臨床決策模式 (圖 2-1)大致可分為四個部份：社會規範(Societal norm)、醫師的經驗與知識 (Physician experience and knowledge)、病患特質(Patient characteristics and value) 以及外部臨床的證據(External clinical evidence)(Bauchner et al.,2001)。資訊回饋即
為以外部臨床證據為基礎，讓醫師了解自身與同儕相較之下的相對位置為何，進 而使其產生改變行為意願的一種方式，而了解醫師的背景以及面對資訊回饋時的 內外在信念為何，這樣的信念對於醫療行為的影響為何，也是成功改變醫師行為 的重要著手之處。
圖2-1 Bauchner(2001) 臨床決策模型