探討醫師使用中央健康保險局健保資訊網服務系統之影響因素─以糖尿病指標回饋為例

國立臺灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所 碩士論文

Graduate Institute of Health Care Organization Administration College of Public Health

National Taiwan University Master Thesis

探討醫師使用中央健康保險局健保資訊網 服務系統之影響因素─以糖尿病指標回饋為例 Exploring Factors Affecting Physicians’ Intension to Use the National Health Insurance’s VPN Information

System: Using Diabetes Mellitus Care as an Example

徐珮容 Pei-Jung Hsu

指導教授：陳端容 博士 Advisor: Duan-Rung Chen, Ph.D.

中華民國 97 年 6 月

June, 2008

國立臺灣大學碩士學位論文 口試委員會審定書

探討醫師使用中央健康保險局 健保資訊網服務系統之影響因素

─以糖尿病指標回饋為例

Exploring Factors Affecting Physicians’ Intension to Use the National Health Insurance’s VPN Information

System: Using Diabetes Mellitus Care as an Example

本論文係徐珮容君（R94843021）在國立臺灣大學公共衛 生學院醫療機構管理研究所，所完成之碩士學位論文，於民國 九十七年六月二十日承下列考試委員審查通過及口試及格，特 此證明

口試委員：

誌謝

這本論文的完成，要謝謝許多師長、學長姊、同學以及親友們對珮容的支持 與協助，謹以此誌謝來表達我心中無限的感激。

首先要謝謝我的指導教授陳端容老師，帶領著我在學術的殿堂中摸索前進，

老師無條件的支持，給我很多信心和勇氣去完成人生中第一份研究，這一路走來，

我所獲得的不只是學術上的精進，在處事的態度上，也蛻變得更為積極與堅定。

感謝口試委員楊銘欽老師和中央健康保險局台北分局蔡淑鈴經理給我許多寶貴的 意見，讓我獲益良多，論文也更臻完善。還要謝謝鍾國彪老師的教導，讓我擁有 很多超越自我去思考的機會，也要謝謝張睿詒老師、蘇喜老師、林能白老師、

楊志良老師和南加州大學Robert C. Myrtle 老師，培養我醫療機構管理的知識與能 力，帶給我跨越理論與實務的激盪。

從社會工作跨足到公共衛生的領域來學習，我很感謝台大社會工作學系馮燕 老師、劉淑瓊老師和秦文力老師，以及台大醫院社會工作室周玲玲主任、宋賢儀 督導和朱志奇督導的支持，您們就像我的加油站，對我所挹注的關心和鼓勵一直 是我向前邁進的動力。謝謝台大醫院醫療事務室林明傑督導，每一次的討論都讓 我不斷地累積完成論文的能量。特別感謝中央健康保險局醫務管理處經理沈茂庭 學長，協助我更加了解當前資訊回饋的實務運作現況，讓研究重點更為聚焦。更 要感謝所有協助我完成問卷調查的診所院長，您們的參與對我來說是最佳的肯定。

由於提前入學的緣故，讓我和 R94 和 R95 這兩屆的同學都有很深刻的互動，

謝謝R94 同學宇勝、燕鳳、仁傑、琦文、聖博、怡婷、俊嘉、怡萍、聖涵、耕溢、

奇霆、于容、如玉、秀耕，R95 同學如月、雅文、郁君、士弼、欣芸、佳穎、煜翔、

俊賢、詠蓉、維瑄、蘊慧、珺涵、俊麟醫師、依倫醫師和學妹佳燕，我們一起走 過的酸甜苦辣，歷歷刻劃在我心中，這份相知相惜的革命情感，我永遠忘不了！

謝謝總是耐心回答我一大堆問題的麗敏學姊、美祁學姊、麗竹學姊、韵宜學姊、

宗泰學長和怡君學姊，你們都在我求學的路上扮演了很重要的角色；也感謝同為 陳家的姿旻、梁挋學姊、樞鴻醫師、逸正醫師、恆健醫師、雅絢、佩瑩和助理文 君，在這段完成論文的過程中，和你們相互扶持成長的痕跡，是我十分珍惜的歷 程。最後要謝謝最親愛的爸爸、媽媽、爺爺、奶奶、外婆、可愛的妹妹瑜秀和許 多關心我的親友，你們是我心中最厚實的後盾，因為擁有你們的愛和體諒，才讓 我無後顧之憂地完成論文，我愛你們！

在醫管所求學的日子當中，有歡笑、有淚水，有喜悅、有困頓，有帶給我希 望的曙光、也有努力很久才漸漸突破的關卡。我很幸運，這一切的一切有這麼多 相信我、愛我的人陪伴我度過，在這趟碩士班的旅程中所有的經歷，都會在我心 中化作一串串美麗的回憶，而這滿滿的收穫也會轉化為生命的養分，相信會在我 往後的人生道路當中持續地擴散並發光發熱！

徐珮容 謹誌 2008.06.30

本研究之資料收集受

「中央健康保險局97 年度獎勵大學院校碩、博士班研究生 研究全民健康保險相關專題論文活動」支持

中文摘要

資訊回饋(information feedback)是一種給予醫師關於其執業行為、病患照護 與其他醫師相較之結果，或是外部標準等資訊的過程(Eisenberg, 1993)；也可定 義為報告病患過去的照護活動給醫師，以影響未來醫療臨床決策的一種方式 (Balas et al., 1996)。中央健康保險局自 2005 年開始，透過健保資訊網服務系統 (Virtual Private Network, VPN)作為資訊回饋之媒介，針對各級醫療院所實施醫療 品質資訊的指標回饋。本研究旨在探討醫師參與糖尿病醫療給付改善方案之程 度，對於其使用健保局VPN 查詢糖尿病指標回饋情況之影響，也探討指標對於 醫師行為之影響，有助於了解醫師行為決定因素以提升糖尿病治療之品質。

本研究之研究架構有二，第一個架構探討醫師參與糖尿病方案之程度，對於 使用VPN 查詢糖尿病指標回饋行為之影響，自變項為醫師參與糖尿病方案收案 狀況，依變項為醫師查詢VPN 糖尿病指標，控制變項為醫師個人特性以及參與 健保局政策情況，對於曾使用VPN 查詢指標之醫師，再放入第二個架構進行分 析 。 研 究 架 構 二 運 用 Ajzen(1991) 提 出 之 計 劃 行 為 理 論 (Theory of Planned Behavior)，探討醫師在面對健保局以 VPN 作為糖尿病醫療品質提升之回饋機制 時，是否使醫師產生增加病患抽血檢查以提升病患受檢率的意願與行為，以了解 醫師因資訊回饋而自覺受影響之程度。

本研究以 2007 年 7 月至 9 月健保局台北分局轄下照護糖尿病之西醫基層共 1211 家診所醫師作為母群體，研究工具為研究者自行設計的結構式問卷，採用 郵寄自填式問卷進行研究，總計發出510 份問卷，回收 151 份有效問卷，有效問 卷回收率為30%。

本研究以卡方檢定和 Fisher 真實檢定分析自變項與依變項間之相關性；最 後再以多項羅吉斯迴歸分析(Multinomial Logistic Regression Analysis)，在控制醫 師個人特性與參與健保局政策情況之後，對於研究架構一之假說進行驗證。研 究架構二受限於目前使用 VPN 醫師之樣本數不足之故，僅能以無母數檢定之 Kruskal-Wallis 檢定法以及 Spearman 等級相關分析，進行保守性相關關係之探 索，提出可能影響醫師行為之因素。

本研究主要研究發現與建議有四：

一、醫師知道VPN 也有查詢有佔 15.2%、知道 VPN 但沒查詢佔 60.9%，而不知 道VPN 也沒查詢佔 23.8%。針對不知道 VPN 的醫師，建議健保局增強政策 宣導，以提升VPN 的能見度與使用率；而針對已經知道 VPN 的醫師則可進 行管理上的支持，透過激勵行為之誘因，可降低醫師對於使用網路服務須登 錄個人資料的心理風險，以提高系統之使用率。

二、醫師參與糖尿病醫療給付改善方案、參與家庭醫師制度、曾經收到健保局所 寄發之「糖尿病診療概況報告表」(品質報告卡)以及高診次所造成之執業上 對於查詢VPN 指標之需求，皆是促使醫師主動上 VPN 擷取自己指標表現之 重要驅動因素，建議健保局重視並結合多重驅動因素以擴大資訊回饋的效果 與力量。

三、本研究發現糖尿病病患收案率達50%以上之醫師知道 VPN 也有查詢指標回 饋的機會比沒有加入方案的醫師高，目前糖尿病醫療給付改善方案的品質獎 勵措施當中，病患收案門檻目標獎勵值為30%，此門檻能達到獎勵性質，有 助於促使醫師上VPN 查詢指標。

四、本研究調查使用健保局 VPN 查詢糖尿病指標回饋的醫師，有 86.9%傾向於 會依照「糖尿病指標回饋」來增加對病患的抽血檢查。在指標適當性 方 面，有91.3%的醫師持中立傾向認同的態度，認為指標能適當衡量糖尿病照 護品質；而在指標是否符合真實狀況的看法方面，則有82.6%的醫師持中立 傾向認同的意見。從本研究從相關分析當中得知，醫師對糖尿病指標的正確 性與適當性的看法，是醫師是否會依指標而增加對病患抽血檢查行為的重要 相關因素，因此持續提升醫師對糖尿病指標回饋資訊的信任程度，是促使醫 師增加對病患抽血檢查的行為不可或缺的相關要素，有助於促進糖尿病的醫 療照護品質。

關鍵字：資訊回饋、醫師檔案、糖尿病醫療給付改善方案、醫師行為、

計劃行為理論

Abstract

Information feedback involves giving physicians information about how their practices or patient outcomes compare with those of other physicians or with an external standard(Eisenberg, 1993).It is also a reporting on past patient care activities future clinical decisions(Balas et al., 1996).The Bureau of National Health Insurance use VPN information system as a medium to feedback the quality indicator performance to medical institution since 2005. The objectives of this study are to research how the physician’s participation in diabetes mellitus disease management program impacts their use of VPN information system inquiring DM indicators, and to explore the influence of indicators feedback on physician’s practice.

There are two frameworks in the study. The first one is the factors affecting physician’s using of VPN. The independent variable is the extent of participation in DM disease management program, the dependent variable is the situation of using VPN, and the control variables are demographic characteristics, working condition, participation of family physician system, and reception of DM report card. Then put the physicians who had used the VPN for inquiring DM indicators performance to the second framework for analysis. The second framework derived from the Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1991), exploring the relevant factors influencing physician’s intention to change practice according to the DM indicators feedback.

The population of this study is 1211 clinics which care the diabetes patients under the Bureau of National Health Insurance Taipei Branch’s authority during July to September 2007. This study used a structured self-evaluated questionnaire to

collect data. The survey subjects were 510 clinic presidents. There are 151 efficient returned questionnaires, and the response rate is 30%.

In the first research framework, Chi-square test and Fisher Exact test have been used to examine the correlation between dependent and independent variables. Then Multinomial logistic regression analysis has been used to exam the hypotheses. In the second research framework, Kruskal-Wallis and Spearman rank-correlation analysis have been used to explore the correlation between the variables.

The main findings of this study are as follows:

1. There are 15.2% of respondents knew the VPN and also inquired the implementation rate of DM indicators, 60.9% knew the VPN but didn’t inquire the DM indicators performance, and 23.8% didn’t know the VPN.

2. The participation of diabetes mellitus disease management program and family doctor system, the reception of diabetes mellitus report card, and high frequency of admission influence the physician taking positive action to use VPN to the DM indicator information.

3. Physician’s rate of diabetes patients in the DM disease management program become a significant factor for inquiring DM indicators information on VPN when it is over 50%.

4. Among the 23 physicians who use the VPN to inquire the implementation rate of DM indicators, there are 86.9% tend to enhance patient’s blood tests, 91.3% tend to take the indicators as proper measurements of diabetes care quality, 82.6% tend to consider the outcome of indicators could reflect their real practice situation.

According to the result of correlation analysis, the more positive the physician’s

attitude toward the DM indicators, the more they enhance the implementation rate of patients’ blood tests.

According to the study results, some suggestions are given to Bureau of National Health Insurance Taipei Branch:

1. For the physicians don’t know VPN, enhancing the visibility and utilization of VPN information system by increasing policy advocacy; for the ones already know VPN, reducing physician’s phobia about needing to sign personal data in using the Web service by encouraging and releasing incentives.

2. Pay attention to the physician’s multiple drivers of using VPN to strengthen the effect of information feedback to physician’s practice.

3. Continuously put emphasis on the validity of DM indicators information could conduce to physician’s trust on the feedback. It is the essential elements which contribute to the quality of diabetes care.

KEY WORDS: Information Feedback, Physician Profiling, Diabetes Mellitus Disease Management Program, Physician’s Behavior, The Theory of Planned Behavior

目錄

口試委員會審定書... I 誌謝 ... II 中文摘要 ...IV 英文摘要 ...VI

第一章 緒論 ... 1

第一節 研究背景與動機 ... 1

第二節 研究目的 ... 4

第三節 研究問題 ... 5

第二章 文獻探討 ... 6

第一節 資訊回饋與改變醫師行為 ... 6

第二節 以健保資訊網服務系統進行資訊回饋之執行內容概況 ... 11

第三節 糖尿病及醫療給付改善方案 ... 17

第四節 計劃行為理論 ... 23

第五節 文獻探討總結 ... 27

第三章 研究方法 ... 28

第一節 研究流程 ... 28

第二節 研究架構 ... 29

第三節 研究假說 ... 31

第四節 研究設計與資料來源 ... 34

第五節 研究工具 ... 36

第六節 資料處理與分析方法 ... 44

第四章 研究結果 ... 45

第一節 樣本資料特性之描述性分析 ... 45

第二節 雙變項分析 ... 63

第三節 多項羅吉斯迴歸分析 ... 73

第五章 研究討論 ... 78

第一節 研究假說驗證 ... 79

第二節 影響醫師查詢 VPN 糖尿病指標回饋之影響因素結果探討 ... 88

第三節 從計劃行為理論探討改變醫師行為的相關因素 ... 90

第四節 研究限制 ... 93

第六章 結論與建議 ... 94

參考文獻 ... 97

附錄 ... 101

附錄一 問卷專家效度名單 ... 101

附錄二 研究調查問卷 ... 102

附錄三 問卷附件(VPN 介面) ... 107

表目錄

表2-1：美國醫師檔案指標分類內容 ... 7

表2-2：按月查詢指標 ... 14

表2-3：按季查詢指標 ... 14

表2-4：按季查詢指標(糖尿病方案) ... 14

表2-5：歷年臺灣地區糖尿病死亡率比較 ... 17

表3-1：研究架構ㄧ之控制變項及其操作型定義 ... 38

表3-2：研究架構ㄧ之自變項及其操作型定義 ... 39

表3-3：研究架構ㄧ之依變項及其操作型定義 ... 39

表3-4：研究架構二之外生變項及其操作型定義 ... 40

表3-5：研究架構二之自變項及其操作型定義 ... 41

表3-6：研究架構二之依變項及其操作型定義 ... 43

表4-1：填答醫師個人基本特質與執業狀況 ... 53

表4-2：填答醫師參與健保局政策情況 ... 54

表4-3：填答醫師參與糖尿病方案收案情況 ... 54

表4-4：填答醫師使用健保局 VPN 之情形 ... 55

表4-5：使用健保局 VPN 之醫師人口特性與執業狀況 ... 56

表4-6：使用健保局 VPN 之醫師參與健保局政策情況 ... 58

表4-7：使用健保局 VPN 之醫師參與糖尿病方案收案情況 ... 58

表4-8：使用健保局 VPN 醫師對糖尿病指標回饋的態度 ... 59

表4-9：依指標而增加對病患抽血檢查的態度、主觀規範和控制認知 ... 60

表4-10：依指標而增加對病患抽血檢查的意願與行為 ... 62

表4-11：人口特性與執業狀況對於使用 VPN 查詢糖尿病指標之相關分析 ... 66

表4-12：參與健保局活動情況對於使用 VPN 查詢糖尿病指標之相關分析 ... 68

表4-13：糖尿病方案病患收案程度對於使用 VPN 查詢糖尿病指標之相關分析68 表4-14：依指標而增加抽血檢查的態度(行為信念)之影響變項相關分析 ... 69

表4-15：依指標而增加抽血檢查的態度(結果評價)之影響變項相關分析 ... 69

表4-16：依指標而增加抽血檢查的主觀規範(規範信念)之影響變項相關分析 ... 70

表4-17：依指標而增加抽血檢查的主觀規範(順從動機)之影響變項相關分析 ... 70

表4-18：依指標而增加抽血檢查的控制認知(控制信念)之影響變項相關分析 ... 71

表4-19：依指標而增加抽血檢查的控制認知(自覺力量)之影響變項相關分析 ... 71

表4-20：依指標而增加抽血檢查意願之影響變項相關分析 ... 72

表4-21：依指標而增加抽血檢查行為之影響變項相關分析 ... 72

表4-22：指標而增加對抽血檢查對於鼓勵他人行為改變之相關分析 ... 72

表4-23：醫師使用 VPN 查詢糖尿病指標回饋程度之多項羅吉斯迴歸分析 ... 76

表5-1：研究架構一：VPN 資訊擷取行為影響因素之假說驗證結果 ... 85

表5-2：研究架構二：自我評估行為改變影響因素之探索性相關分析結果 ... 85

圖目錄

圖2-1 Bauchner(2001) 臨床決策模型 ... 10

圖2-2 健保局 VPN 上可供查詢之指標項目分類架構圖 ... 12

圖2-3 Fishbein & Ajzen (1975) 理性行動理論 ... 23

圖2-4 Ajzen(1991) 計劃行為理論 ... 24

圖3-1 研究流程 ... 28

圖3-2 研究架構一：VPN 資訊擷取行為影響因素 ... 29

圖3-3 研究架構二：自我評估行為改變影響因素 ... 30

圖3-4 問卷發放流程 ... 35

圖5-1 根據雙變項分析結果之調整後自我評估行為改變影響因素 ... 92

第一章 緒論

第一節 研究背景與動機

醫療品質相關的各項議題一直都非常受到重視，各國除了成立專責機構負責 評鑑的工作外，並制定相關政策與法規以提升醫療品質。當醫療事業致力於品質 提升的同時，美國政府也同時採取使用報告卡系統(Report Card System)來促進醫 療品質的良性競爭(魏玉容、鍾國彪、鄭守夏，2005)。

1986 年美國健康財務署(Health Care Financing Administration, HCFA，於 2001 年改名為CMS，Centers for Medicare and Medicaid Services)首先公佈各別醫院住 院病人死亡率的標準化資料，讓民眾作為選擇醫院的依據(Epstein,1995)。而 1980 年代美國興起的管理式醫療(Managed Care)開始用以醫師為評估對象的品質報告 卡，又稱為醫師檔案(physician profiling)來分析選擇合乎公司期望的醫師來進行 簽約。美國衛生政策制定者普遍認為藉由使用以醫師為回饋對象的品質報告卡可 影響醫師行為，提升醫師的醫療服務品質及有效的降低醫療費用(Tufano et al.,1999)。

自 1980 年代開始，受到品質評估專家 Donabedian 的影響，醫療品質的評估 開始著重於結構(structure)、過程(process)與結果(outcome)三構面及其相關性。除 了原先結構面指標之外，美國也開始發展出各項臨床指標系統，常見的包括美國 馬里蘭州醫院協會(MHA, Maryland Hospital Association)發展的醫療品質指標計 畫(QIP, Quality Indicator Project, 1985)，以及 JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)發展的指標衡量系統(IMS, Indicator Measurement System, 1994)。

中央健康保險局(以下簡稱為健保局)自 2005 年開始，透過健保資訊網服務 系統(Virtual Private Network, 以下簡稱為健保局 VPN)作為資訊回饋(information feedback)之媒介，針對各級醫療院所實施醫療品質資訊的指標回饋。健保局 VPN 透過封閉型的網路系統，提供醫療院所查詢完整醫療服務品質指標資訊之管道。

其中與糖尿病相關之檢查檢驗重點指標項目包括：糖化血色素(HbA1c)、空腹血

脂(Fasting Lipid Profile)、眼底檢查或眼底彩色攝影、尿液微量白蛋白等檢查之執 行率。

資訊回饋是以外部的臨床證據回饋予醫師關於其執業行為、病患照護與其他 醫師相較之結果的過程，是一種從行為面著手改變醫師行為的介入方式，利用醫 療資訊回饋產生學習與行為改變，是醫療管理常用的一種形式，特別是對於醫師 在醫療資源使用或開立檢驗相關的行為(Alvanzo et al.,2003)。資訊回饋主要可分 為兩種方式，一種為臨床執業的建議(practice recommendation)，描述出實際執業 情況和建議執業情況之間不一致之處，提供醫師行為建議之方向，如臨床執業指 引(clinical practice guideline) ； 另 一 種 資 訊 回 饋 的 方 式 為 同 儕 比 較 資 訊 (peer-comparison information)，此種回饋設計不會建議醫師必須依循任何方向與 標準去修正行為，主要目的在透過告知醫師與其同儕行為的差異，行為控制的機 制在於透過同儕的比較，從而產生修正行為的動機，如醫師檔案(physician profiling) (Balas et al., 1996；陳端容等，2006)。

醫師醫療行為的管理常關涉醫療品質與醫療資源利用之良窳，但醫師行為的 改變是醫療管理上最主要的難題之ㄧ，醫師對於管理的介入多半持相當質疑與矛 盾的態度。醫師認為醫療管理會增加對專業自主性的威脅、擔心被指正而遭受同 儕孤立，以及減少醫師在臨床決策上的自主性。然而也有醫師認為適當的醫療管 理可以增加臨床醫療知識、增加同儕間討論與了解，以及促進專業的成長與工作 滿意度(陳端容等，2006)。

台灣地區隨著人口結構、飲食及生活型態的改變，糖尿病已經成為國人盛行 的慢性疾病之一。自民國1987 年以來，糖尿病始終高居十大死亡原因的第五名，

自2002 年起竄升至第四名。糖尿病是一種長期的慢性疾病，若沒有妥善治療或 控制追蹤病情，則可能惡化甚至併發嚴重的併發症或合併症(劉見祥、曲同光、

陳玉敏，2002)。雖然糖尿病引起的併發症幾乎無可避免，但卻可以減少及延緩，

最有效的辦法就是嚴格地控制血糖。然而治療糖尿病，除了規則地服藥，還必須 定期地追蹤檢查，並且根據檢查檢驗的結果去調整治療的處方(蕭旭峰，2006)。

健保局使用 VPN 所進行之指標回饋，是以各醫療院所為回饋資訊的對象。

就糖尿病指標回饋而言，提高糖尿病病患「糖化血色素」、「空腹血脂」…等執行 率的受檢率，來評估其長期治療後的結果以控制病情，是提升醫療品質重要的一 環，因此本研究將以「增加對病患的抽血檢查」，作為「醫師行為」所指稱之標 的，運用Ajzen 於 1991 年所提出之「計劃行為理論(Theory of Planned Behavior)」， 探討醫師在面對健保局以VPN 進行糖尿病指標回饋作為醫療品質提升之管理機 制時，是否使醫師產生開立檢驗以提升病患受檢率的意願，並了解影響醫師因資 訊回饋而產生行為改變意願之相關因素，評估健保局進行資訊回饋的影響效果。

以醫療資訊回饋作為一種改變醫師行為以提升醫療品質之管理機制，是否有 效，目前國內外看法不一，國內目前探討醫師是否因健保局的資訊回饋而產生行 為改變意向的研究仍然付之闕如，因此本研究認為關於影響醫師接受資訊回饋之 相關因素仍需要進一步探究。期待本研究能加以了解醫師行為的決定因子，對於 了解醫師行為改變因素以提升糖尿病治療之品質將有極大的助益。

第二節 研究目的

一、調查醫師使用健保局VPN 查詢糖尿病指標回饋之情況。

二、探討醫師參與糖尿病醫療給付改善方案之程度，對於使用健保局VPN 查詢 糖尿病指標回饋情況之影響。

三、調查醫師對於健保局以VPN 進行糖尿病指標回饋而自覺受影響之程度。

四、探討影響醫師接受健保局VPN 糖尿病指標回饋而增加對病患抽血檢查之因 素。

五、探討醫師在接受健保局VPN 糖尿病指標回饋而增加對病患抽血檢查之後，

是否會鼓勵其他醫師改變行為。

六、運用計劃行為理論針對影響醫師因糖尿病指標回饋而改變醫師行為之相關 因素進行研究，以瞭解影響糖尿病指標回饋成效之可能原因。

第三節 研究問題

一、醫師使用健保局VPN 查詢糖尿病指標回饋之現況為何？

二、參與糖尿病醫療給付改善方案與否以及參與程度是否會影響醫師使用健保 局VPN 查詢糖尿病指標回饋？

三、健保局以VPN 進行糖尿病指標回饋時，是否會使醫師增加對病患的抽血檢 查的意願與行為？

四、醫師在面對健保局以VPN 進行糖尿病指標回饋時，增加對病患的抽血檢查 之影響因素為何？

五、健保局以VPN 進行糖尿病指標回饋時，是否能使醫師說服其他醫師依指標 增加對病患的抽血檢查之行為？

六、計劃行為理論是否適用於探討影響醫師依VPN 糖尿病指標回饋而增加對病 患抽血檢查的因素？

第二章 文獻探討

第一節 資訊回饋與改變醫師行為

一、資訊回饋的定義

資訊回饋是一種給予醫師關於其執業行為、病患照護與其他醫師相較之結 果，或是外部標準(如：guideline)等資訊的過程(Eisenberg, 1993)；也可定義為報 告病患過去的照護活動給醫師，有助於使醫師重新檢視目前所處之醫療環境，以 影響未來醫療臨床決策的一種方式(Balas et al., 1996)。

資 訊 回 饋 主 要 可 分 為 兩 種 方 式 ， 一 種 為 臨 床 執 業 的 建 議 (practice recommendation)，描述出實際執業情況和建議執業情況之間不一致之處，提供醫 師 行 為 建 議 之 方 向 ， 如 臨 床 執 業 指 引 (clinical practice guideline) ； 另一種資訊回饋的方式為同儕比較資訊(peer-comparison information)，此種回饋 設計不會建議醫師必須依循任何方向與標準去修正行為，主要目的在透過告知醫 師與其同儕行為的差異，或是加上一組醫師行為表現的差異，促使醫師自決式改 變其相關的醫療行為，行為控制的機制在於透過同儕的比較，從而產生修正行為 的動機，如醫師檔案(physician profiling) (Balas et al., 1996；陳端容等，2006)。

二、以醫師檔案作為資訊回饋內容的指標項目

從 1990 年代開始，醫師檔案以品質報告卡的型態出現在美國衛生照護產業 當中，可賦予消費者選擇最適當醫師的能力、教育醫師了解自己的執業型態，一 般相信醫師檔案為持續品質改善、控制成本、審查使用率及評估醫師表現的可靠 工具(林恆慶和陳楚杰，2004)。

Tucker et al.(1996)將醫師檔案分成統計檔案和臨床檔案：統計檔案是指合併 成本及利用率的指標，從病人類別、就診科別去進行比較臨床檔案。臨床檔案則 較重視醫療照護，試圖使用一些臨床指引去量化個別的服務模式，以評估適合的 臨床決策。林恆慶和陳楚杰(2004)整理文獻，將美國醫師檔案所提供的資訊，分 為醫師背景資訊和醫師表現資訊：

表2-1：美國醫師檔案指標分類內容 醫師檔案

指標分類 醫師背景資訊 醫師表現資訊

指標項目

年齡、性別、教育程度、接 受住院醫師訓練之醫院、經 歷、執業年資、具有專科醫 師執照之科別、發生醫療糾 紛的次數、醫療糾紛經判決 有罪的次數、獲得衛生主管 機關獎勵的次數、社區服 務、出版著作等

病人的平均住院日數、

手術後病人的感染率、

病人的死亡率、手術後 併發症的發生率、病人 的滿意度、同ㄧ疾病14 天內再住院率、病人的 轉診率、平均每日看診 的人次

三、資訊回饋的理論基礎

社會比較理論(social comparison theory)支持回饋的效果，其認為人們會與相 似的他人進行比較以評估自己行為的適當性，當人們面臨越不確定的情境 (uncertainty)時，社會比較理論對於個人行為產生的影響越大。而社會促進理論 亦指出，人在獲知他人對自己行為的回饋資訊時，較易受到影響而改變行為(陳 端容，2006)。

四、以資訊回饋影響醫師行為之國內外研究

資訊回饋的種類與傳遞的形式皆會影響醫師行為改變的程度，因此資訊回饋 不一定能夠有效的影響醫師行為。Eisenberg(1993)整理資訊回饋要成功改變醫師 行為，所需具備之因素如下：

(一) 醫師必須要清楚了解到自己目前的執業行為中所需改善之處為何，並信任資 訊回饋的內容。

(二) 接受醫療資訊回饋的人必須有能力針對資訊回饋的內容進行改變。

(三) 醫師若是無法立即對資訊回饋的內容進行改變，則其可能不會理會資訊回饋 所溝通之訊息。

Smith(2000)為了瞭解增進醫師績效與品質促進的方式以及了解影響醫師行 為的理論，使用後設分析法(Meta-analysis)針對改變醫師行為的介入，進行行為 改變理論的回顧，研究整理出改變醫師行為的方式可分為內部過程(internal processes)與外部影響(external influence)兩方面，而稽核(audit)與回饋即為一種以 行為面著手改變醫師行為的介入方式。以醫師檔案分析的結果進行同儕回饋對於 醫療服務利用量的影響有限，但對一些特定的檢驗檢查卻具有影響效果，不過回 饋仍需搭配其他方式並行，才能有效影響醫師行為。

由於美國醫療協會(American Medical Association)於 1994 年的研究指出全美 一半以上的醫師認為臨床或經濟上的醫師檔案分析會對他們造成影響，因此 Balas et al.(1996)使用後設分析法，整理 12 個研究試驗的結果，以評估同儕比較 回饋的醫師檔案分析對於改變醫師臨床執業行為的影響。結果顯示醫師檔案分析 的介入對於醫師雖然有顯著影響，但是對於減少醫療資源使用量的效果卻不大，

因回饋而減少使用量所節省下的成本，可能少於回饋介入所花費之金額。

Schectman et al.(2004)探討以紙本形式呈現的糖尿病照護指標回饋對醫師行 為產生的效果，研究者以電子系統產製出糖尿病患臨床測量值的報表交給個別醫 師，包括糖化血色素、低密度脂蛋白、尿液微量白蛋白，並搭配對病患治療時應 有項目之檢查單(checklist)以兼顧糖尿病照護過程品質，整體進行六個月為期之 介入，介入後以調查研究法之方式詢問醫師對於回饋病人的照護指標資訊伴隨檢 查單的意見，研究發現有93%的醫師認為對於病患之治療行為是有影響的，結果 顯示回饋搭配提醒機制(reminder)並行，確實會改變醫師對糖尿病患的治療決策 過程和並增進病患治療結果。

St. Jacques et al.(2004)針對醫院急診室之麻醉科醫師提供財務和同儕比較的

喻小珠等(2002)使用實驗設計的方式，以五位家庭醫學科醫師為實驗組，五 位內科醫師作為對照組，以避免兩組在同一科內產生干擾(contamination)情況，

回饋方式為將門診平均每張處方檢驗項次表單張貼於實驗組醫師之科內公佈 欄，以密碼取代個人姓名，回饋其開立檢驗量的統計資料，醫師可得知自己在同 儕中的相對位置，並每月張貼，持續四個月。接受回饋的醫師均事先被告知回饋 的目的為減少過多的檢驗，但並不強迫醫師改變醫療行為。研究結果顯示實驗組 醫師在回饋後皆呈現減少開立檢驗的反應，顯示同儕比較回饋可有效改變醫師開 立檢驗行為。

陳端容等(2006)使用實驗設計與質性訪談的方式，了解同儕資訊回饋對醫師 開立 TG 檢驗的影響，選取內科 18 位醫師，隨機分派入實驗組與對照組，而資 訊回饋內容為該月門診平均每百張處方籤開立三酸甘油酯(TG)檢查之次數，及每 位醫師開立檢驗的次數，研究未設定行為改變方式來進行，屬於被動式的資訊回 饋介入模式，並於實驗結束後半年對實驗組醫師進行深度訪談。研究結果顯示實 驗介入後，實驗組醫師開立TG 次數有降低趨勢，但與對照組醫師相較下，平均 開立TG 檢驗次數無統計顯著差異；質性訪談結果為同儕資訊回饋對極端值醫師 有趨中效果。

五、影響醫師行為改變之因素

醫師的決策不僅影響著病患的健康，同時也影響了健康照護的成本，而成本 的問題又會影響醫師的行為。因此，若能改變醫師的醫療行為，就能改善醫療品 質，同時控制成本支出(Eisenberg, 1993)。改變醫師行為的目的有很多，但主要 分為增進病患的醫療照護結果與減少醫師醫療資源的耗用量，但前提為不影響臨 床照護的結果(Smith, 2000)。

改變醫師行為的個人因素包括醫師的背景(background)、倫理(ethics)和信念 (beliefs)，皆會對於其醫療行為產生形塑的作用(Smith, 2000)。醫師臨床決策模式 (圖 2-1)大致可分為四個部份：社會規範(Societal norm)、醫師的經驗與知識 (Physician experience and knowledge)、病患特質(Patient characteristics and value) 以及外部臨床的證據(External clinical evidence)(Bauchner et al.,2001)。資訊回饋即

為以外部臨床證據為基礎，讓醫師了解自身與同儕相較之下的相對位置為何，進 而使其產生改變行為意願的一種方式，而了解醫師的背景以及面對資訊回饋時的 內外在信念為何，這樣的信念對於醫療行為的影響為何，也是成功改變醫師行為 的重要著手之處。

圖2-1 Bauchner(2001) 臨床決策模型

第二節 以健保資訊網服務系統進行資訊回饋之執行內容概況

一、健保局以健保資訊網服務系統作為對各級醫療院所進行資訊回饋之平台 目前健保局針對各級醫院實施的資訊回饋為醫療品質的指標回饋，實務上執 行的方式主要透過健保資訊網服務系統(Virtual Private Network, VPN) 作為資訊 回饋之媒介，VPN 為健保局總局統一建置的系統，透過封閉型的網路系統，提 供醫療院所查詢完整醫療服務品質指標資訊之管道。

VPN 的服務類別包括「IC 卡就醫資料上傳」、「醫療費用連線申報系統」與

「電子資料交換區」，個別醫療院所可以在「醫療費用連線申報系統」中「院所 醫療服務指標查詢」裡，鍵入「用戶代號」與「用戶密碼」，查詢健保局於檔案 分析系統中開發之全部醫療服務品質指標，院所可依照自己所屬之總額部門查詢 資料，依自身需求按步驟執行並產製報表，包含不同的年月期間之費用、指標項 目與定義、院所自身醫療服務指標值(分子、分母、當期值、前期值、去年同期 值)以及同儕醫療服務指標值。

VPN 以網路連線之方式，就可以讓醫師擷取自己醫療行為表現與同儕比較 之資訊，就指標的可近性而言確實是有正面提升，在吳敬堂、鍾國彪等學者(2005) 針對全國醫師探討影響實施臨床指引意願因素之研究當中，有類似之建議，此研 究提出可近性為臨床指引推動時醫師們所重視的一個因素，因此制定後的臨床指 引，最好可以在期刊上刊登，或是透過網路連線方式公佈，應該可以建立高度使 用之意願。

二、健保資訊網服務系統之資訊回饋項目

目前 VPN 上共有超過 200 項指標可供醫療院所查詢，可分為品質資訊回饋 指標與費用資訊回饋指標，若以總額別進行分類，可分為醫院、西醫基層、牙醫、

中醫、門診透析；若以管理類別進行分類，則可分為用藥安全管理、檢查檢驗及 診療項目管理、就醫次數管理、山地離島品質監控、長期住院管理等；若以疾病 別進行分類，則主要可分為高血壓、糖尿病、氣喘、精神疾病、上呼吸道感染、

結核病、乳癌等。若依據門/住診與同院區/跨院間兩種維度進行分類，其概念如 下(圖 2-2)：

圖2-2 健保局 VPN 上可供查詢之指標項目分類架構圖

在資料範圍及查詢時程方面，VPN 指標的資料範圍是始自 2005 年 1 月起，

分為可供每月查詢以及每季查詢的指標，而每月15 日會更新指標值，每月可查 詢的最新資料為前4 個月之資料，部分指標因定義所致，使得可查詢資料的時程 會較晚。

三、VPN 指標利用情況

健保局對於指標的利用可分為三個部分：品質報告卡、常態性質之專業審 查、非常態性質之立意抽審。

(一)品質報告卡(Report Card)

各健保分局與醫界代表或專業人員從 VPN 所有指標當中，商擬出各院所同 意進行醫療資訊公開的指標，製作成品質報告卡，將監測品質的指標結果提供醫 療院所及民眾參考，透過網路平台，將數據資訊提供予大眾查詢，公開的呈現評 估醫療品質之指標結果。

(二) 常態性質之專業審查

專業審查的目標，是為了抑制不當醫療利用成長以及確保專業醫療服務品 質，其措施包括醫院分級管理、以檔案分析為主軸的審查、專業醫療品質監控與 輔導以及檔案分析審查不予支付指標。其中，以檔案分析為主軸的審查選擇高利

VPN指標

同院所 相關指標

跨院所 相關指標

門診指標 住診院所 門診指標 住診指標 費用指標

品質指標

用、高費用與易浮濫使用之疾病或醫療照護項目，透過醫療費用專業檔案分析，

發展異常管理指標。而界定不予支付指標的目的是為了降低醫療資源的不當利 用，主要為降低不當用藥、檢查、手術與醫療處理。

(三) 非常態性質之立意抽審

專案抽審屬於立意抽樣，當指標表現超過健保局既定的閾值，健保局即進行 抽審，要求醫療院所以專案的形式進行說明與檢討。

四、VPN 無紙化糖尿病品質報告卡

健保局VPN 所提供之指標回饋為一種無紙化之品質報告卡，每間醫療院所 皆有一組帳號與密碼，可以透過封閉型的網路系統，查詢完整醫療服務品質指標 資訊，目前可供基層診所查詢之與糖尿病相關的醫療服務指標，分為一個月回饋 一次之按月查詢指標、每三個月回饋一次之按季查詢指標以及糖尿病方案相關指 標，整理如表2-2、表 2-3 與表 2-4。

表2-2：按月查詢指標

指標編號 指標名稱

10 注射劑使用率

123 糖化血色素(HBA1C)執行率_月

196 合併腎臟病者使用BIGUANIDES 人次比率 197 同時使用GLITAZONES 及 INSULINS 人次比率 198 同時使用四種以上降血糖藥物人次比率

207 初次用藥即使用Α-GLUCOSIDASE INHIBITORS 人數比率 208 初次用藥即使用GLITAZONES 人數比率

表2-3：按季查詢指標

指標編號 指標名稱

10.1 注射劑使用率

109 糖化血色素(HBA1C)執行率_季

111 空腹血脂(FASTING LIPID PROFILE)執行率_季 113 眼底檢查或眼底彩色攝影執行率_季

115 尿液微量白蛋白檢查執行率_季 117 糖尿病試辦方案收案率

表2-4：按季查詢指標(糖尿病方案)

指標編號 指標名稱

242 糖化血色素(HBA1C)執行率_季

244 空腹血脂(FASTING LIPID PROFILE)執行率_季 246 眼底檢查或眼底彩色攝影執行率_季

248 尿液微量白蛋白檢查執行率_季 250 糖尿病方案LDL 執行率_季

253 / 256 糖尿病方案照護率_主次診斷不排除/ +主次診斷用藥_季

五、VPN 上糖尿病重點指標回饋簡介

目前 VPN 上與糖尿病相關的重點指標包括：糖化血色素(HbA1c)執行率、空 腹血脂(Fasting Lipid Profile)執行率、眼底檢查或眼底彩色攝影執行率、尿液微量 白蛋白等檢查之執行率，簡要說明如下(中央健康保險局，2006)：

1.糖尿病病患糖化血色素執行率

糖尿病控制的指標除了一般廣為人知的空腹及飯後兩小時的血糖值之外，還 有一項常用的檢查稱為「糖化血色素」。血紅素是紅血球中很重要的一種蛋白質，

它的主要功能是將氧氣帶到身體各處，供組織細胞運用。許多醣類可以附著在血 色素上，此稱糖化血色素。葡萄糖附著在血色素上就不容易脫落，一直等到紅血 球細胞衰老破壞為止。一般紅血球平均壽命為120 天，因此測定血中糖化血色素 的百分比，可以反映最近2 到 3 個月的血糖控制狀況，血中葡萄糖濃度愈高，糖 化的百分比值就愈高。因為所代表的是較長時間內的狀況，所以比較不會受一兩 次極端過高或過低的血糖值所影響，因此非常適合用來評估糖尿病患者長期治療 後的結果(蕭旭峰，2006)。

＊指標定義

分子：分母ID 中，在統計期間有執行糖化血色素檢驗的人數 分母：係指門診主次診斷為糖尿病且使用糖尿病用藥之病人數

2.糖尿病病患空腹血脂執行率

空腹血脂的檢查包含總膽固醇(CHOL)、三酸甘油脂(TG)、高密度脂蛋白 (HDL)與低密度脂蛋白(LDL)。總膽固醇是體內的一種脂質，是動脈硬化及心臟 病等循環器官障礙的診斷與預後的判定所不可或缺的指標。三酸甘油脂是監測病 患新陳代謝障礙的指標，超過 600mg/dl 就隨時有急性胰臟炎的危險。高密度脂 蛋白膽固醇是一種運送膽固醇的蛋白質，可攜帶黏在血管上多餘的低密度脂蛋白 膽固醇回肝臟排除，檢查高密度脂蛋白是防止動脈硬化症必須的檢查，理想值在 3.5 以下。低密度脂蛋白被稱為「壞的膽固醇」，是造成血管阻塞與硬化的元兇，

測定低密度脂蛋白可以分別好的與壞的膽固醇，比總膽固醇更有預後的準確性。

＊指標定義

分子：分母ID 中，在統計期間有執行空腹血脂檢驗人數 分母：門診主次診斷為糖尿病且使用糖尿病用藥之病人數

3.糖尿病病患眼底檢查或眼底彩色攝影執行率

眼底檢查可以看到視網膜的色澤、視網膜的血管、黃斑部的顏色、視神經乳 頭的形狀與顏色等，眼底檢查最重要的意義是檢測出眼底是否產生血管性的病 變，如：視網膜剝離、黃斑部病變、青光眼、視神經炎、脈絡膜腫瘤等。

＊指標定義

分子：分母ID 中，在統計期間有執行眼底檢查或眼底彩色攝影檢查人數 分母：門診主次診斷為糖尿病且使用糖尿病用藥之病人數

4.糖尿病病患尿液微量白蛋白檢查執行率

微量白蛋白尿是一種輕度的尿液白蛋白排泄率增加，其定義為半年內三次 24 小時尿液白蛋白排泄中，有 2 次介於 30-300μg/min。微量白蛋白尿是目前臨 床上糖尿病腎臟病變以及心血管併發症的早期診斷指標，患者在門診時可接受尿 蛋白檢查，以早期發現、預防及治療腎病變，且可以了解併發症的進行程度。

＊指標定義

分子：分母 ID 中，在統計期間有執行尿液微量白蛋白檢查人數 分母：門診主次診斷為糖尿病且使用糖尿病用藥之病人數

第三節 糖尿病及醫療給付改善方案

糖尿病(Diabetes Mellitus)是臨床上高血糖為表徵的症候群，由於患者體內胰 島素分泌不足或作用不良，不能將吸收的糖分有效的轉化為日常生活的熱量，過 多的糖分累積於血液中，血糖升高，腎臟的負荷增加，並經由尿液排出(國民健 康局，2002)。糖尿病的分類包括第一型糖尿病、第二型糖尿病、其他特異型、

妊娠性糖尿病，國內糖尿病人口95%以上屬於第二型糖尿病(徐郁雯，2004)。

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，血糖若控制不良會併發腎臟、眼睛、心血管 與神經等方面的疾病。患者伴隨各種併發症的結果，致國人罹患糖尿病病患平均 每人每年的醫療花費是非糖尿病病患的4.3 倍，與其他先進國家相當(張順全、賴 美淑、徐豈庸，2005)。現代社會由於飲食豐富、運動缺乏、人口老化，致使罹 患糖尿病人數不斷增加，糖尿病死亡率也持續上升(徐郁雯，2004)。糖尿病年齡 別死亡率經人口結構調整後，其標準化死亡率在 1960 年為每十萬人口 3.7 人，

到了1988 年則上升為每十萬人口 23.3 人，30 年間增加了 6.3 倍(賴美淑、邱淑堤，

2002)，且自 1993 年起糖尿病開始列入國人十大死因，自 2002 年起僅次於惡性 腫瘤、腦血管疾病與心臟性疾病，成為國人十大死因的第四位(行政院衛生署，

2007)。歷年台灣地區糖尿病死亡率比較如表 2-5。

表2-5：歷年臺灣地區糖尿病死亡率比較

年別 順位 死亡人數 每十萬人口死亡率

70年 12 1,613 9.0

75年 7 2,970 15.3

80年 5 4,210 20.6

85年 5 7,525 35.1

90年 5 9,113 40.8

91年 4 8,818 39.3

92年 4 10,013 44.4

93年 4 9,191 40.6

94年 4 10,501 46.2

95年 4 9,690 42.5

96年 4 10,231 44.6

資料來源：行政院衛生署統計處

二、控制血糖對於穩定糖尿病病情的重要性

根據健保局的資料，台灣地區罹患糖尿病的人數約為 80 萬人，每年與糖尿 病相關的醫療支出為 150 億元，但是如果計算糖尿病人的整體醫療費用則高達 350 億元之多，其中很大一部份是花在糖尿病病人的併發症上的。雖然糖尿病引 起的併發症幾乎無可避免，但卻可減少及延緩，最有效的辦法就是嚴格地控制血 糖。然而治療糖尿病，除了天天規則地服藥之外，還必須定期地追蹤檢查，並且 根據檢查檢驗的結果去調整治療的處方(蕭旭峰，2006)。

在美國與加拿大 29 個醫學中心，以 1441 位第一型糖尿病患者為實驗對象，

進行糖尿病控制與併發症試驗(Diabetes Control and Complications Trial, DCCT)，

結果顯示，嚴格的血糖控制可使嚴重視網膜病變減少47%、視網膜病變的持續進 行減少 47%、微量白蛋白尿減少 39%、臨床神經病變減少 60%；對於大血管病 變，則可減少 41%，但未達顯著差異。英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)於 1977 年至 1991 年間進行，在 23 家醫學中 心對於年齡25 至 65 歲新診斷之第二型糖尿病患者，進行長期的追蹤研究。為了 探討血糖控制對於大、小血管慢性併發症之影響，而將受試者隨機分配為積極治 療組和傳統治療組，結果發現積極治療組的A1c 較傳統治療組低了 0.9%，積極 治療組可減低25%小血管病變，而每降低 1%的 A1c，總併發症可減少約 35%，

總死亡率可降低7%。由 DCCT 及 UKPDS 得知，良好的血糖控制對於糖尿病慢 性併發症的預防非常重要(Norris et al., 2002)。

三、糖尿病醫療給付改善方案內容簡介

回顧近年國內糖尿病加強照護政策的發展，1998 年 8 月蘭陽糖尿病照護網 試辦計畫，以及最早健保局於2000 年 5 月由北區分局與衛生局合作，推動試辦

「桃園縣糖尿病共同照護網」，並採用疾病管理方式，包括配合治療指引、回饋 醫病檔案分析資料、監控共同照護網照護品質、發展品質報告卡等，以提升照護 品質，促進病人健康，兩者同屬於試辦性的計畫。健保局於2001 年 11 月全面實 施全國性糖尿病照護政策─「全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案」(以下簡 稱糖尿病方案)，引入共同照護的理念，以行政手段介入疾病的照護管理。

糖尿病方案是一種「論質計酬(pay-for-performance)」的制度，是一種藉由經 濟誘因(financial incentives)引導醫療遵從性(compliance)的手段，目的是希望經由 完整的醫療照護達到疾病控制的目的。論質計酬利用了一個簡單的邏輯把人性自 利動機(self-interested)與激勵行為改變作連結，藉由加大支付金額，誘導醫師改 變行為，以換取更好的醫療品質，到疾病控制的目的。糖尿病方案的主要目的是 鼓勵醫療院所彼此合作共同照護病患，使病患能夠在各級醫療機構的合作中，達 到既有的品質，又能節約醫療費用的支出，更能夠實施類似家庭醫師的專案管理 制度，其主要的特色為建立以病患為中心之共同照護模式，以病患為主之疾病管 理為出發點，參考國內外糖尿病照護指引，結合醫師、營養師、護理師、衛教人 員、個案管理師等專業人員以提供完整照護，提升糖尿病治療指引遵循率，並透 過調整支付醫療院所醫療費用的方式，提供適當誘因，建立以品質為導向之支付 制度(劉見祥等人，2002；陳明君、陳啟禎、錢慶文，2003；吳霓仁、方淑雲、

游能俊，2007)。

糖尿病方案中對於品質的監測方式，大致區分為設定門檻獎勵標準以及以進 步的程度來計算獎勵金。根據2006 年 8 月糖尿病方案修訂第四版，在品質獎勵 門檻方面，醫師收案率(分子：符合收案條件且於本年度新收案人數；分母：符 合收案條件之人數)必須大於等於 30%以上，符合門檻指標目標值之醫師，方可 進入品質獎勵之評比對象。另外，糖尿病方案訂定三種指標為品質加成指標，分 別為病人完整追蹤率、糖化血色素不良率(HbA1c 大於 9.5%的比率)、低密度脂 蛋白不良率(LDL 大於 130mg/dl 的比率)。

四、糖尿病醫療品質指標與醫師遵從指標管理方式

美國學者 Donabedian(1980)提出「結構面、過程面、結果面」為評估醫療品 質的三個面向，結構面指標(Structure indicators)指的是一個組織是否具備充足而 適當的設備與資源，可以代表一個組織的人員、設備與組織結構是否符合良好的 基本照護水準；過程面指標(Process indicator)相對於結構面而言是動態的，指的 是一套評價從輸入(input)-活動(action)-至輸出(output)的轉換關聯，通常利用標準 化作業規範或流程步驟的手法，以利後續的評估及考核；結果面指標(Outcome indicators)測量醫療照護後，所發生預期性或非預期性事件的發生頻率。

根據美國在 1990 年初期至中期研究，顯示因為各個不同的醫療提供者有不 同照護供給系統，因此造成醫療品質不一，而且普遍性地低於一般照護準則，所 以美國本土在 1995 年開始著手糖尿病照護品質改善計畫 DQIP(Diabetes Quality Improvement Project)，依照美國糖尿病協會(American Diabetes Association)及相關 的學會和學者專家對糖尿病預防性照護所做的建議，開始對於照護品質的標準有 一些共同的防制標準(吳霓仁等人，2007)。糖尿病方案過程面的品質評估方面，

初步考量的品質指標如：糖化血色素、微量白蛋白尿、視網膜檢查、總膽固醇、

高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酸甘油酯、尿蛋白等可測量之指數性指標，評 量標準由健保局諮詢專家或學術團體研商訂定。在疾病管理照護當中，過程管理 是重點之一，包括建立完整的資訊系統及適度的資訊共享，建立以證據為基礎 (evidence- based)的標準診療指引，持續品質結果資料之蒐集、評估與回饋(劉見 祥等人，2002)。

糖尿病方案在過程面品質的評估可分為兩個部份：第一是醫療遵從性的分 析，第二是照護結果的評價(李待第，2007)。在促進醫療遵從度方面，方案當中 除了訂定獎勵措施以及健保局各分局實地到醫療院所宣導服務之外，也以照護指 標評估項目，並製作「醫療院所糖尿病患診療概況報告表」，提供院所照護管理 參考(健保局，2006；劉見祥等人，2002)。

健保局台北分局 2002 年 5 月開始陸續提供五種「醫療院所診療概況報告 表」，包括「呼吸道感染」、「中耳炎」、「高血壓疾病」、「糖尿病」與「血液透析」，

其中，糖尿病報告卡是以院所為單位的報告卡，區域級以上醫院皆為發放之對 象，在基層診所方面則會針對指標有異常表現之基層診所進行回饋。指標內容包 含糖化血色素、總膽固醇、三酸甘油脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、眼底鏡、

微量白蛋白等七項檢查項目之檢查人數比率，以及糖化血色素平均值及進步率、

急診率、住院率及透析人數比率。為達無紙化與效率化，健保局總局與各健保分 局於2005 年 1 月開始，以 VPN 作為資訊回饋之媒介，提供各醫療院所從 VPN 上查詢指標表現與同儕比較的結果。

無論是糖尿病品質報告卡亦或是 VPN，最重要的主要目標即為將指標表現 資訊回饋予醫療人員，透過同儕比較的機制，使醫師能夠修正照護行為並增加醫 療遵從性，以達到相同水準的醫療品質。但健保局對於醫療行為的行政管理方 式，從積極寄發之糖尿病品質報告卡轉移到需要醫師自己擷取指標資訊之VPN，

如此資訊回饋方式的改變，對於醫師按照指標資訊來做行為修正所造成之影響雖 然尚待驗證，但醫師上VPN 查詢糖尿病指標回饋的情況，以及醫師因 VPN 糖尿 病指標回饋而遵守健保局所鼓勵的糖尿病方案之情形，卻是必須先行了解的重要 醫師行為。

五、基層診所在糖尿病病患照護中扮演重要角色

當世界各國面臨如此大的疾病負擔，都發現無法完全由內分泌或新陳代謝的 專科醫師為糖尿病提供周延完善的醫療照護，1953 年，Walker 在英國首次提出 由醫院糖尿病門診的護理人員與社區的公共衛生護理人員，合作共同照護糖尿病 人的作法。但直到1970 年後，才積極的將糖尿病人的定期追蹤與衛生教育，轉 移到基層醫療單位，在診所中設立糖尿病「小型門診」(mini-clinic)，由基層醫師、

家庭醫師或社區護士與醫院的專業團隊，共同分擔糖尿病人的醫療照護工作(賴 美淑、邱淑媞，2002)。

美國醫學研究所委員會(The Committee of the Institute of Medicine, IOM)於 1978 年指出，基層健康醫療服務包含下列五種特質(陳慧珊，2005)：

1. 可近性(accessibility)：第一線接觸的照護服務，當有新的健康問題發生 時，基層醫療即扮演起民眾進入醫療服務系統入口處(point of entry)的角 色，提供最快、最方便的途徑來解除身體的不適。

2. 周全性(comprehensiveness)：提供廣泛的健康服務及生命週期中每一階 段的健康問題的資訊，當民眾身體有任何的不適，幾乎都可以尋求基層 醫療服務提供者解決問題。

3. 協調性(coordination)：確保所有提供的健康照護服務與資訊皆能符合病 患的需要，醫師能追蹤及了解病患接受每一次照護的資訊。

4. 持續性(continuity)：醫師或醫療團隊在一段期間內提供連續性的照護，

意即必須有一個地方、一個人、或一群相關人員所組成的團隊，作為民 眾一段期間內的健康照護資源，且不論民眾是否發生健康上的問題，均 能使用此一資源。

5. 盡責性(accountability)：醫師或醫療團隊對照護品質、民眾滿意程度、有 效使用醫療資源及符合道德倫理行為等負責。

由於基層診所在糖尿病病患的照護中扮演了重要角色，因此本研究選擇以西 醫基層診所醫師作為本研究之研究對象。

第四節 計劃行為理論

「計劃行為理論(Theory of Planned Behavior, TPB)」是由 Ajzen 於 1991 年所 提出，是從Fishbein 和 Ajzen 於 1975 年提出的「理性行動理論(Theory of Reasoned Action, TRA)」所延伸而來。無論是計劃行為理論還是理性行動理論，都已經成 功被運用在許多態度與行為之間關連性的研究當中。

理性行動理論主張一個人相信行為會帶來的「結果信念(behavioral belief)」

與對這個行為的「結果評價(evaluation of outcome)」會形成他對行為的正反面評 價，即為「態度(attitude)」。一個人的「規範信念(normative belief)」，即為認為社 會與重要他人對這個行為的看法，與他的「依從動機(motivation to comply)」，即 為順從這些規範的意願強弱，會形成他認為社會上對於這個行為的看法，稱為「主 觀規範(subjective norm)」，即為個人在決定從事或不從事某特定行為時所認知到 的社會壓力。而內在的態度與外在的主觀規範，兩股力量形成個人行為的「意圖 (intention)」，即為他是否想要去做這件事情；最後，當一個人有意圖、想要去做 這件事情時，就會產生「行為(behavior)」(Fishbein & Ajzen, 1975) (圖 2-3)。

圖2-3 Fishbein & Ajzen (1975) 理性行動理論 Behavior Intention

Subjective norm

Attitude

理性行動理論的主要假設有三，第一，性別、年齡等人口統計學變項以及人 格、個性，被假設為對行為沒有直接的影響，這些變數都是經由影響態度與主觀 規範，然後才對行為意圖產生間接的影響。第二，意圖支持個體執行行為，直到 行為產生之前，意圖都不會增減或改變。第三，行為完全受到個人理性與意志的 控制(Fishbein & Ajzen, 1975)。

理性行動理論認為人類所有的行為都是在理性的控制之下，人類的一切行為 都合乎理性，並靠著充分的意志掌握自己的行為。但在更多的情況下，人類行為 並非全然由意志所控制，人類行為受限於其他客觀因素所影響，例如個人是否有 機會、資源或能力來從事相關的行為。為了增加理性行動理論對於人類行為的預 測及解釋能力，Ajzen 於 1991 年便以其為架構，加以延伸出修正模式，稱為計 劃行為理論(Ajzen, 1991)(圖 2-4)。

圖2-4 Ajzen(1991) 計劃行為理論

Behavior Intention

Attitude

Perceived Behavioral control Subjective norm

計劃行為理論與理性行為理論相同，用來預測及解釋行為發生的原因，皆認 為人的行為意向為行為的前置因素，由於行為意向不只決定於行為的傾向態度與 行為的主觀規範，還必須視個人對行為的意志力控制，因此Ajzen 引入了「行為 的控制認知(perceived behavioral control)」。行為控制認知是由「控制信念(control beliefs)」與「自覺力量(perceived power)」所構成，當一個人要實際執行某行為 時，他必須能夠控制客觀情況，如資源、金錢與時間等等。行為的控制認知除了 會影響一個人的行為意向之外，也會直接影響行為。

目前計劃行為理論已被許多學者廣泛運用在健康、社會與學習行為的研究當 中，作為解釋個體採取某一特定行為的理論基礎。以下茲就計劃行為理論的各個 變項做詳細說明(Ajzen,1988; 1991)：

一、行為(behavior)

指個人所從事之某種行動。

二、行為意向(intention)

指個人想從事某種行為的主觀判定。當個人對某一行為的意向愈強，代表他 愈有可能去從事該行為。

三、行為的傾向態度(attitude toward the behavior)

指個人對行為所持有的正面或負面感受的內在因素。當某個人對某一行為抱 持的態度愈好，則從事該行為的意向會愈強。行為傾向態度的測量可以從行為信 念(behavioral belief)以及結果評價(evaluation of behavioral outcome)來衡 量。行 為 信 念 是 指 對於行為所持之正向或負向的態度；而結 果 評 價 則 是 個 人 去評估行為的結果是所帶來的是正向或負向的影響。

四、主觀規範(subjective norm)

指個人在採取某種行為時，所感受到的社會壓力以及重要他人(important others)支持與否的因素。主觀規範的測量主要是藉由規範信念(normative belief)

與順從動機(motivation to comply)來測量。規範信念是指個人知覺到重要他 人或是團體認為自己是不是應該採取某種特定行為的壓力，即重要參考對 象的意見；而順從動機則是是否具有動機去做那些重要他人或團體希望他 去做的事情，即對重要參考對象意見之評價。

五、行為控制認知(perceived behavioral control)

行為控制認知代表一個人對執行行為容易度的信念，當個人認為自己具有執 行行為的能力、擁有的資源或機會越多時，則他對執行該項行為的控制認知會越 強，反之則會越低。行為控制認知是藉由控制信念(control belief)與自覺力量 (perceived power)來測量。控制信念是指個人對機會、阻礙以及擁有資源的 認知；而自覺力量則是個人對於行為改變的自我能力評估。

第五節 文獻探討總結

資訊回饋是以外部的臨床證據回饋予醫師關於其執業行為、病患照護與其他 同儕醫師相較之結果的過程，是一種從行為面著手改變醫師行為的介入方式，文 獻指出以資訊回饋來改變醫師行為必須以行為理論為基礎。健保局使用VPN 所 進行之指標回饋，是以各醫療院所為回饋資訊的對象。就糖尿病指標回饋而言，

提高糖尿病病患「糖化血色素」、「空腹血脂」等指標的受檢率，來評估其長期治 療後的結果以控制病情，是提升醫療品質重要的一環，因此本研究根據臨床醫師 建議，以「增加對病患的抽血檢查」，作為「改變醫師行為」所指稱之標的。

由於基層診所在糖尿病病患的照護中扮演了重要角色，因此本研究選擇以西 醫基層診所醫師作為本研究之研究對象，將醫師分為三組，第一組為參與糖尿病 方案且收案率達 50%以上之醫師，第二組為參與糖尿病方案且收案率未達 50%

之醫師，而未參與糖尿病方案之醫師則為第三組，使用準實驗設計(Quasi- experimental Design)探討糖尿病方案之參與程度，對於醫師使用健保局 VPN 查 詢糖尿病指標回饋行為之影響為何，再針對實際上曾使用 VPN 查詢指標之醫 師，運用Ajzen 於 1991 年所提出之「計劃行為理論」，探討醫師在面對健保局以 VPN 進行糖尿病指標回饋作為醫療品質提升之管理機制時，是否使其產生增加 病患抽血檢查以提升病患受檢率的意願，以了解醫師因資訊回饋而產生行為改變 意願與行為之影響因素，評估健保局進行資訊回饋的影響效果。

國內目前探討影響醫師使用健保局 VPN 以查詢指標回饋的因素，以及是否 因健保局的資訊回饋而產生行為改變意向的研究仍然付之闕如，文獻指出有效的 醫師行為改變，涉及多重因果機制，不僅管理者需要正確掌握醫師行為的完整訊 息，管理者設定目標之合理性，以及人群關係是否能支持行為改變所需的文化結 構，皆可能是重要的影響因素，了解醫師的背景以及面對資訊回饋時的客觀因素 與信念對於醫療行為的影響為何，也是成功改變醫師行為的重要著手之處。因此 本研究認為，影響醫師使用VPN 資訊回饋系統與改變醫療行為之相關因素仍需 要進一步探究，期待本研究能加以了解醫師行為與其行為意向的決定因子，對於 了解醫師行為改變因素以提升糖尿病治療之品質將有極大的助益。

第三章 研究方法

本章將闡明本研究所使用之研究方法，共分為研究架構、研究假說、研究材 料、研究變項與操作型定義以及資料處理與分析方法，分別說明如後。

第一節 研究流程

圖3-1 研究流程

蒐集國內外關於醫師檔案分析、品質報告 卡等與資訊回饋相關之文獻。

文獻探討與資料蒐集

根據研究目的與文獻探討結果來設計研究 架構。

擬定研究架構

依據計劃行為理論及參考相關文獻來設計 問卷，並透過五位專家學者進行效度檢驗。

發展研究工具

以立意取樣之方式進行，並依前測結果針 對問卷題項進行適度刪修。

進行問卷調查前測

以510 家治療糖尿病之西醫基層診所院長 作為本研究之問卷調查對象。

進行問卷正式施測

蒐集西醫基層醫師的意見，分析影響其使 用VPN 查詢糖尿病指標回饋的相關因素。

進行資料處理與分析

第二節 研究架構

圖3-2 研究架構一：VPN 資訊擷取行為影響因素 參與

糖尿病醫療給付 改善方案

查詢糖尿病 指標回饋 人口特性與執業狀況

1.性別 2.年齡 3.最高學歷

4.是否擁有管理相關學位 5.執業型態

6.從事醫療工作總年資 7.執業科別

8.門診糖尿病病患人數 9.每週門診次數

參與健保局政策

1.是否加入健保局所推行 的 「家庭醫師整合性照 護制度」之「社區醫療 網」

2.是否曾收到健保局所寄 發的「糖尿病診療概況 報告表」

研究架構二：針對有進入健保局VPN 去查詢糖尿病指標回饋之醫師再進行分析 探討

研究架構二係以計劃行為理論作為基礎，修改而得。

圖3-3 研究架構二：自我評估行為改變影響因素 外生因素

行為意向 依指標而

增加抽血檢查之態度

依指標而

增加抽血檢查之主觀規範

依指標而

增加抽血檢查之控制認知 對糖尿病

指標之態度

行為態度 結果評價

規範信念

依指標增加 病患抽血 檢查之意願 順從動機

行為

控制信念 自覺力量 執業狀況

人口特性 實際

依指標 增加病 患抽血 檢查

鼓勵他人 行為

鼓勵醫師 依指標 增 加 病 患 抽 血 檢查

第三節 研究假說

本研究根據研究目的與研究架構，提出以下假說：

研究架構一：VPN 資訊擷取行為影響因素

一、假說一：醫師之人口特性、執業狀況與參與健保局政策情況對於其使用健保 資訊網服務系統查詢糖尿病指標回饋有影響。

1. 假說 1-1：醫師之人口特性對於使用健保資訊網服務系統查詢糖尿病指 標回饋有影響。

2. 假說 1-2：醫師之執業狀況對於使用健保資訊網服務系統查詢糖尿病指 標回饋有影響。

3. 假說 1-3：醫師加入家庭醫師制度之社區醫療網對於其使用健保資訊網 服務系統查詢糖尿病指標回饋之情況有影響。

4. 假說 1-4：醫師過去曾收到「糖尿病診療概況報告表」對於其使用健保 資訊網服務系統查詢糖尿病指標回饋之情況有影響。

二、假說二：在控制人口特性、執業狀況與參與健保局政策情況後，參與「糖尿 病醫療給付改善方案」之病患收案程度越高，對於其使用健保資訊網服務系統查 詢糖尿病指標回饋愈有影響。

研究架構二：自我評估行為改變影響因素

三、假說三：醫師之「人口特性」對於依糖尿病指標回饋而增加抽血檢查的「態 度」、「主觀規範」與「控制認知」有相關。

1. 假說 3-1：醫師之人口特性對於依糖尿病指標回饋而增加抽血檢查的態 度有相關。

2. 假說 3-2：醫師之人口特性對於依糖尿病指標回饋而增加抽血檢查的主 觀規範有相關。

3. 假說 3-3：醫師之人口特性對於依糖尿病指標回饋而增加抽血檢查的控 制認知有相關。