藥癮歷程與改變階段相關研究

進行藥癮處遇時，進行改變動機的評估將有助於實務工作者提供更合宜的處 遇（Davidson, 1996; Miller, 2010）；特別是進行受到司法力量需接受強制處遇的個 案（Wallace, 2005）。DiClemente（2003）認為實務工作者可將藥癮的改變視為一 個從成癮到戒癮的歷程，歷程中的各個階段有不同的改變動機與行動。因此，研 究者以下先介紹藥癮歷程的相關理論，接著說明跨理論模式對改變的看法，之後 再簡述藥癮處遇方法與跨理論模式的相關研究。

一、藥癮歷程相關理論

多數研究者皆認為藥物成癮的歷程是一個連續變化的動態過程，而復發與戒 癮是藥癮歷程的一部份（江振亨，2004；胡萃玲，1997；陳至心，2003；陳妙平，

2005；陳玟如，2004；董淑玲，2000；Coombs & Howatt, 2005; Vaillant,1996）。Vaillant

（1996）認為藥物成癮是一種會跨越藥癮者不同生命階段的歷程，實務工作者需 瞭解藥癮行為歷程對其生命階段的影響且協助個案戒癮時應考量如何協助其順利 處理當時的生命階段議題。

Coombs 與 Howatt（2005）指出藥物成癮階段可分為初期（initiation）、上昇 期（escalation）、維持期（maintenance）、中斷與復發期（discontinuation and relapse）、

復原期（recovery）等階段。在初期，人們使用可能使用較輕微的成癮物質（如酒 精或香菸）。最初人們在家庭影響或同儕影響下使用這些成癮物質。而使用這些 輕微的成癮物質常與「尋求認同」、「好奇刺激」、「享樂」有關。

在上昇期中，人們開始經常性的使用成癮物質，且會更頻繁的和使用同樣物 質者建立社交關係，有些人開始會嘗試不同的成癮物質（如大麻、安非他命或海 洛因）。在這階段中，人們越來越少考慮成癮對自己身體健康的影響，而成癮藥 物對身體的影響也越來越大。

在維持期中，人們已經成癮。使用藥物成為一種不得不的行為。成癮者失去 了對藥物的自主性與控制性，尋藥行為也越來越明顯。在成癮初期中，用藥者可 控制使用藥物帶來的精神效用，達到愉悅的效果；但成癮越來越嚴重時，由於藥 物耐受性的影響，必須使用更多量的藥物才可達到相同的效果。因此，明顯的尋 藥行為會出現，而伴隨著使用藥物量的增加，金錢上的支出也會增加，心理與生

理層面也受到更大的影響。

隨著成癮情況越來越嚴重，成癮者一方面會越難擺脫藥物的影響，一方面也 越來越想奪回自主權與控制權。部分的成癮者會自主性的開始嘗試停止用藥或減 少用藥，而進入中斷期；某些成癮者則因為用藥過量死亡、生病、或家庭壓力而 停藥。更多的成癮者是因為進入司法系統受到審判，進入監所中而無法使用藥物。

在失落與厄運的向下螺旋（the downward spiral of loss and adversity）影響下，有些 成癮者會開始尋求協助而進入醫療系統或助人專業系統並進入中斷期。

進入中斷期後，多數的成癮者停止用藥一段時間，但之後可能又再度的使用 成癮藥物而進入復發期。Marlatt（1985）認為復發「是一種個人企圖改變或修正 的目標行為之退步或挫敗」，換言之，復發是一種回復到治療或處遇前的疾病狀 態。在復發期中，成癮者開始出現擺盪在「停藥-用藥」的兩極中。

當成癮者真正的認識到藥物並非是精神上的支持而是一種生活問題的根源時，

成癮者會悲傷於藥物生活形態中的失落（grieving the loss of their drug lifestyle），

並開始用更健康的方式來重建生活與社會支持網絡。對成癮者而言，恢復生理上 的健康比獲得曾失去的情緒性發展來得容易。因為生理上的依賴在一段時間停藥 後便會明顯的降低，但心理上的依賴則否。因此，他們必須重新面對以用藥來因 應壓力的問題解決方法，並重建一套新的因應生活壓力的有效策略。若成癮者認 識到這些並採取行動則已進入了復原期。

Coombs 與 Howatt（2005）進一步將復原期劃分為早期復原、中期復原及晚期 復原等階段。在早期復原中，個案已有 6 個月的停藥，並維持清醒（sobriety）。

這階段也是復發的高風險期。成癮者不僅在精神上有明顯的康復，生理上健康也 有明顯復原。此時的個案已開始發展處理日常生活壓力的新方法，並且也會建立 新的人際關係。在這階段中，他們也會經驗到可能導致治療停止的情緒起伏（mood swings）與憂鬱。

在中期復原中，個案已有 1 年的停藥。在這階段中，他們會哀傷因用藥而失 去的好友、美好時光等等，並重建感覺的能力及處理情緒的能力。在晚期復原中，

個案停藥 1 年以上。他們開始對自己重獲自信，且對新的人際支持系統有信心；

此外，他們也學得了用心理與靈性上的工具來處理生活問題。對於新生活他們也 可以越來越穩健、安適，並持續的建立健康的生活方式、支持網絡以避免再次的

復發。

胡萃玲（1997）將成癮歷程區分為：「成癮前時期」、「成癮期」、「反覆 戒癮期」、「戒癮復元初期」、到「穩定復元期」的五個階段。在「成癮前時期」

描述的是成癮前共同的生活特徵；「成癮期」與「反覆戒癮期」往往是重疊交替 進退的，顯現生命與生活因藥癮而全面惡化崩潰；「戒癮復元初期」呈現了戒癮 改變發生後生命與生活全面新生重建；而「穩定復元期」則展現了受訪者持續延 長的生命成長。董淑鈴（2000）則進一步將復發歷程區分為「維持戒癮」、「復 發警訊」、「復發初期」、「全然復發」與「回歸戒癮」五個階段；而陳玟如（2004）

則將藥癮者戒癮階段分為「戒癮復原期」、「漸漸復發期」，以及「全然復發期」。

而經歷這些階段的過程中，成癮者在心理、行為、與家庭互動、生活態度、生活 形態、人際互動等，都有明顯階段性的發展，並造成生活的失落。陳玟如（2004）

指出由於藥物成癮的污名化，藥癮者會出現「邊緣化的經驗（marginalization）」、

「藥物濫用前不安的認同（ego identity discomfort before drugs）」，以及「定義認 同的失控（lost control in defining an identity）」等過程，並逐漸產生對藥物的認同。

但這樣的認同卻又不見容於社會，因此，藥癮者內心會出現複雜的認同失落。

江振亨（2004）則以敘事訪談法來瞭解藥癮者的生涯歷程，並將其歸納為失 愛童年、迷途啟航、沈迷深苛、重新定位、再度啟航等階段。依其概念可發現其 劃分方式類似於 Coombs 與 Howatt 的初期（initiation）、上昇期（escalation）、維 持期（maintenance）、中斷與復發期（discontinuation and relapse）。而在這些歷 程中，藥癮者會經歷許多複雜的心情，如渴望得到家人的關懷與瞭解、希望有同 儕的接納、追求內心的歸屬感、為了滿足毒癮而失去自我自主性與控制力、入獄 失去自由、年事漸長卻自感一事無成、面對親友的死亡、希望獲得穩定生活…等。

由上可知，戒癮是成癮歷程的一部份，且會相互交替出現（胡萃玲，1997；

董淑鈴，2000；陳玟如，2004）。陳至心（2003）認為戒癮不但是藥癮者藥癮歷 程的一部份，它還會反覆的出現在藥癮的歷程之中。黃家慶（2010）認為藥癮歷 程中戒癮行為或想法是經常出現的，特別是在個人失去了某種社會關係後，藥癮 者會想要重新擁有平淡的正常生活。

綜上所論，研究者認為藥癮歷程是一種連續性的變化過程，在此過程中戒癮 的念頭與行動會反覆的出現，而當出現復發、戒癮中斷時，另一次不同的藥癮歷

程又隨即開展。研究者認為從第一次藥癮歷程出現戒癮念頭或行動起，戒癮與復 發便成為了藥癮歷程的核心議題。在此歷程中，戒癮行動的維繫或復發似乎與社 會支持、壓力因素相關。

二、戒癮歷程與跨理論模式

Wallace（2005）表示當個案同時涉及藥癮與犯罪的問題時，他們多半具有多 樣性的問題、人格與需求，因此處理他們的問題時需要注意多樣的成癮及行為問 題，且須了解藥癮行為處於何種改變階段。Prochaska與Velicer（1997）則根據藥 物成癮研究整理出藥物成癮改變的歷程，其認為戒癮是成癮歷程的一部份，且戒 癮歷程並非是直線性的，它是類似螺旋性的歷程。他們關注於戒癮的歷程，並將 戒 癮 歷 程 分 為 懵 懂 期 （ Precontemplation ）、 沉 思 期 （ Contemplation ）、 準 備 期

（Preparation）、行動期（Action）、維繫期（Maintenance）、復發期（Relapse）等 階段（DiClemente, 2003; DiClemente, Nidecker & Bellack,2008）。DiClemente、

Schlundt與Gemmell（2004）指出不同階段中都有其特定的行為及認知、情感上的 特徵，也有不同的戒癮動機，因此戒癮的動機可以用改變階段的過程來加以瞭解，

而上述的階段也可視為一種連續向度的改變準備性（readiness to change）。

上述將以改變階段來瞭解戒癮動機的方式稱為跨理論模式（Transtheoretical Model；TTM），由Prochaska與DiClemente兩位學者發展而成。此理論由「改變階 段（The Stages of Change）」、「改變過程（The Process of Change）」、「改變 的標誌（Markers of change）、「改變的內容（context fo change）」四部份所組成

（DiClement, 2003）。以下一一說明並提出研究者對於該理論之評價：

（一）改變階段

跨理論模式一開始發展時將改變階段分為懵懂期、沉思期、準備期、行動期、

維繫期、復發期等六階段（如圖 2-2-1）。每個階段對有不同的藥癮改變信念或行動

（Velasquez, Maurer, Crouch & DiClemente, 2001）。在懵懂期中，個案此時仍未察 覺上癮行為是個問題，也無意願做改變；會否認問題的重要性。處於懵懂期的藥 癮個案，在短期內（如未來六個月內）沒有改變行為的意圖。對於藥癮行為的後 果，處於不完全了解或不想瞭解的狀態，且會避免去思考目前藥癮行為之危害，

對於戒癮或參與處遇計劃也缺乏動機。有時會因為其家人、親友的壓力會參加處 遇計畫，但只要這樣的壓力消失，個案就會故態復萌。

在沉思期，個案已開始正視藥癮這個問題，在其內在也正在掀起一陣波濤洶 湧，藥癮行為所造成的損失與受益正形成兩股力量在心中拉扯；所以個案經常處

在沉思期，個案已開始正視藥癮這個問題，在其內在也正在掀起一陣波濤洶 湧，藥癮行為所造成的損失與受益正形成兩股力量在心中拉扯；所以個案經常處