認知行為治療

創傷後壓力疾患的治療方式有十多種，但目前僅有認知行為治療的取向是直接著重 在創傷普遍結果的各個層面上（Blake & Sonnenberg, 1998）。有許多創傷後壓力疾患的 治療研究指出，認知行為治療對於減輕症狀是目前最有效的心理治療形式，以降低 50%

的症狀標準來看，在 6 星期完成 9 次治療的療程，有 21%到 46%獲得正向結果，另外在 16 星期完成 10 次治療的療程後，也有 32%到 53%獲得正向結果（Grinage, 2003）。甚至 從多數的研究資料分析（meta-analyses）的結果，也有發現認知行為治療幾乎可以達到 67%不再符合診斷標準，而不論是否獲得完全的療程，也有 56%的恢復率（Bradley, Green, Russ, Dutra, & Western, 2005）。此外，創傷壓力疾患的認知行為治療也具備理論和實徵 研究的基礎；因此，認知行為治療是目前對於創傷後壓力疾患介入的適當選擇。

（一） 認知行為治療的崛起與發展基礎

1950 年代晚期，行為治療學派開始被引進應用在臨床治療的實務工作上，特別對於 壓力反應－害怕和焦慮－的處理，已經在許多研究和臨床實務上，證實有良好的效果。

1960 年代中期隨著認知心理學的發展，認知心理學的概念也開始被應用到行為治療的領 域，一些從事行為治療的治療者開始接受，認知歷程在瞭解和改變人類行為所扮演角色 的重要性。到了 1990 年代，幾乎有 2/3 行為治療促進學會（Association for Advancement of Behavioral Therapy, AABT）的會員不僅使用認知概念化在行為治療的實務中，甚至他 們開始認為自己是『認知行為治療者（cognitive-behavioral therapist）』，且進一步發展更 複雜的認知科學連結在實務工作中（Goldfried, 2003）。

行為治療的理論假設和基礎，是源自於古典制約（classical conditioning）和操作制 約（operant conditioning）原理，著重在可被觀察的外在事件或外顯行為變項，其特性

就是簡單的『刺激－反應（S-R）模式』，以及『刺激－反應－結果（S-R-C）模式』；然 而，隨著行為治療的應用和認知科學的發展，以及因應臨床實務和經驗所需，許多治療 者發現純粹行為主義的概念和模式，不論從古典制約（S-R）或操作制約（S-R-C），都 已不敷實際上壓力反應的處理所需，漸漸地許多學者開始把認知歷程的部分加進來，轉 換成認知行為治療取向，延伸成『刺激－有機體－反應－結果（S-O-R-C）』的模式，而 使整個心理歷程的反應模式更趨完整。

認知行為治療，除了涵蓋外在情境和可觀察的行為之外，同時也融合了個人內在經 驗的部分－生理反應、情緒、以及想法。換句話說，除了可觀察的外在情境和外顯行為 可作為『刺激－反應』聯結的變項之外，個體內在經驗的生理反應、情緒、以及想法，

也被視為影響『刺激－反應』之間聯結的變項之一。

（二） 認知行為治療與創傷理論 一、學習理論

學習理論中的古典制約（classical conditioning）和操作制約（operant conditioning）

原理，一直是行為學派理論和引用最廣泛的概念。古典制約說明在創傷經驗後，個體面 對類似暴露在創傷經驗的線索刺激，所引發的行為反應，例如：闖入式的思考和影像、

與害怕有關的生理變化、攻擊、過度警覺、以及人際關係的問題。操作制約則說明這些 不適應的行為反應，透過對條件化反應的負增強，維持不適應行為反應的情形，例如：

逃避、社會疏離、攻擊、解離反應，這些都可以使個體免於與創傷經驗有關的負向情緒、

人際關係、或環境線索。Mowrer（1960）提出二因子理論（tow-factor theory），融合上 述兩個制約的原理來說明創傷經驗，使非條件化刺激也會引發個體害怕的反應，而成為

『習得的害怕』，而迴避的行為使得個體無法產生新的學習，對『習得的害怕』有負增 強的效果，且維持了害怕的反應和持續逃避的行為。

針對上述理論的說明，行為治療所廣泛使用的技術，即透過許多放鬆技巧、壓力管 理、或壓力免疫的訓練，使個體暴露在創傷經驗的情境下，逐漸消除因創傷經驗產生的 不適應反應；同時，也透過改變不適應行為的結果、教導個體使用不同的方法改變事情 的結果、或予以相對反應增強，促成改變原來行為反應的增強和聯結。

二、認知理論

內容導引取向，認為負向信念會使經驗創傷的個體產生痛苦，並也使其痛苦的反應 得以維持下去，經由認知重構（cognitive restructuring）的結果，改變個體對於創傷經驗 負面和扭曲的解釋，進而改善痛苦、不適應的反應。

內在記憶結構的語意網路模式，說明個體在創傷經驗中產生了害怕的記憶結構（fear structure），記憶中的聯結網路會在日常生活中啟動、活化，將生活事件解釋成有潛在危 險的，而使個體產生害怕的反應，進而引發逃避的行為反應；從訊息處理的觀點，惟有 啟動害怕的記憶結構（exposure），同時予以新資訊的學習和融合，才能中斷其情緒歷程

（emotion process）。

敘事（narrative）觀點則認為，個體的創傷敘事是否能趨於完整是很重要的，透過 不斷敘事的過程，讓經驗創傷的個體重新詮釋創傷經驗，並且能夠更精緻化創傷記憶的 內容。

實驗心理學和認知科學的模式，在注意歷程、線索潛抑處理、記憶變化、…等多方 面的研究，對於創傷記憶和情緒處理的概念有了更客觀的測量方法，這方面的學者也發 現，創傷記憶和情緒因應的結果有三種形式：完整／整合、慢性化情緒處理、或是早熟 抑制處理。

情緒處理模式則融合學習理論、內在記憶結構、認知內容、以及敘事的觀點，瞭解 創傷經驗所造成的影響。創傷對於情緒的影響並不限於害怕的反應，可劃分為原始情緒

（primary emotion）和次級情緒（secondary emotion），前者源自個體對事件解釋為危險 的、被虐待的、或會造成損害的，因此有害怕、生氣、傷心等情緒反應；後者源自個體 對事件錯誤解釋造成，如羞恥。因此，情緒的表達在創傷復原的歷程中是需要的，透過 這樣的歷程可以使創傷記憶完全地被處理，進而重新整合個體對於自己和是世界的內在 表徵。

從社會認知理論的觀點來說，人們傾向主動創造世界（或自己）的內在表徵，新的 經驗會從自我世界中賦予意義，經驗創傷的個體，在內在表徵重建的歷程中，意欲縮短 既有信念和現有認知之間的差距。如果既有信念是特別地強烈的正向（或是負向），就 會造成比較嚴重的創傷症候群。這些信念對於創傷會有預測性和控制性，有些學者（例 如 McCann 與 Pearlman）則把這些信念分類為安全、信任、控制／權力、自尊、親密等 多向度的認知，用以說明信念受創傷經驗後產生不同的影響。

認知治療的技術主要有兩種取向，一是辨識扭曲的認知（Distortion Cognition）或 不合理的信念（Irrational Belief），其次是辨識主題（Theme）、結構（Constructions;

“stories”）、或敘事記憶（Narrative memories）；前者透過辯證、反駁以導正「扭曲」或

「不合理」的認知內容，後者則說服個案適應更有彈性、對自己較無負面影響的想法。

在 PTSD 的治療上，並沒有完全獨立使用哪一種方法，通常都是融合應用的（Blake &

Sonnenberg, 1998; Brewin & Holmes, 2003）。

（三） 脈絡性的功能分析

在傳統行為治療中強調的功能分析（functional analysis），認為個人面對外在刺激時 所產生反應之間的聯結，對於個人可能提供了某些適應的功能，以至於該行為反應發展 或維持；所以透過這些可觀察的情境變項和行為變項、以及變項之間的聯結，瞭解該反 應對於個體在生活因應方面，所產生的適應或不適應的功能為何，再經由刺激－反應聯 結的瞭解，以行為法則來增加適應的行為或削弱不適應的行為與刺激之間的聯結，以達 到改變和治療的目的。所以在辨識目標行為（所欲改變的不適應行為）的過程中，不僅 僅需要瞭解各種變項之間的聯結，對於個體所產生的功能為何、發展和維持的因素也都

須完全地瞭解與辨識，才能產生有效的介入計畫和安排。

認知行為治療把內在經驗的部份融入原來行為治療過程的方式，我們可以應用認知 心理學的訊息處理模式，使得這些訊息處理的過程－登錄、儲存、提取－可以被觀察得 到，就可以同樣地藉用行為治療的 S-R 原則來理解。也就是說，把內在經驗加入這個模 式後，『刺激』變項不再僅僅限於可觀察的情境變項或行為變項，情緒可以引起行為反 應，或想法也引起行為反應；『反應』變項也同樣地不限於可觀察的情境變項或行為變 項，外在情境也會引起情緒的反應或想法的反應；情緒與想法之間亦可以互為一種『刺 激－反應』之間的聯結。進一步說明，亦如上述，認知行為治療是一個 S-O-R-C 的模式，

這些『刺激－反應』的聯結，常常是經由個體的認知歷程運作而產生的，所以在治療上，

就不能單純地使用行為法則來進行改變或介入，需進一步處理認知的部份，為有認知的 部份處理了，才能有效地改變原來『刺激－反應』的聯結關係。

表一 認知行為功能分析之變項矩陣（Bruch, 1998）

前置因素 行為 結果

認知 X X X

情緒 X X X

生理反應 X X X

行為 X X X

外在情境 X X

這些行為變項之間所呈現的聯結是一種『可能的因果關係』，就是指在該情境脈絡 下，最可能發生的影響，而其因果關係也可能受到情境因素影響而改變影響的方向；也 就是說，這樣的因果關係也可能是雙向性的，並無限定行為、情緒、或想法一定就是『刺 激變項』或『反應變項』，所以影響目標行為產生的變項，也不見得就是維持行為的變 項。舉例來說，個體可能為了避免不舒服的情緒，而採取逃避的行為反應，此時的刺激

這些行為變項之間所呈現的聯結是一種『可能的因果關係』，就是指在該情境脈絡 下，最可能發生的影響，而其因果關係也可能受到情境因素影響而改變影響的方向；也 就是說，這樣的因果關係也可能是雙向性的，並無限定行為、情緒、或想法一定就是『刺 激變項』或『反應變項』，所以影響目標行為產生的變項，也不見得就是維持行為的變 項。舉例來說，個體可能為了避免不舒服的情緒，而採取逃避的行為反應，此時的刺激