行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
子計畫：從資源變化歷程及影響因子觀點探討災難對人們心
理狀況的變與不變(I)
計畫類別： 整合型計畫 計畫編號： NSC93-2625-Z-004-001- 執行期間： 93 年 08 月 01 日至 94 年 07 月 31 日 執行單位： 國立政治大學心理學系 計畫主持人： 許文耀 計畫參與人員： 吳勢鵬,曾幼涵 報告類型： 完整報告 處理方式： 本計畫可公開查詢中 華 民 國 94 年 11 月 25 日
摘要
本研究針對九二一地震具有「創傷壓力症狀」的災民以外展
主動接觸的方式提供心理治療，透過認知行為的概念與架構，來
處理災民的害怕與恐懼情緒，藉此了解這些創傷後的生理與情緒
反應所蘊含的任隻型態即轉變的機制，並從刺激-反應連結的過
程，勾勒出災民心理歷程的內涵與運作機制。藉由此種心理治療
介入，與過去本研究及相關研究所獲知的創傷心理病理知識進行
對話。
關鍵字：九二一地震，創傷壓力症狀，外展，認知行為治療
Abstract
This research uses the outreached style to intervene the victim
with more posttraumatic syndromes in 921 earthquake. In the
framework
of
cognitive-behavioral
psychotherapy,
clinical
osychologists manage the victim’
s fear and sad emotions. This
research’
s results shows the victim’
s posttraumatic reactions was
rooted in past stressful or suffering experience before 921 earthquake,
but induced by this nature traumatic event. From the outreached
service, the victim’
s emotions have decreased. Finally, this research
discussed the implications of results and dialogue with the knowledge
of trauma.
Key words: 921 earthquake, posttraumatic syndromes, outreached,
cognitive-behavioral psychotherapy
目錄
第一章 緒論………2
第一節 從病理危險因子窺探可能的心理歷程………2
第二節 研究目的………4
第二章 文獻探討………5
第一節 創傷經驗與心理歷程………5
第二節 外展治療－主動接觸的服務………..10
第三節 認知行為治療………..11
第三章 研究方法………..16
第一節 個案概念化是一種科學工具………..16
第二節 認知行為的個案概念化………..16
第三節 研究對象………..18
第四節 研究工具－心理症狀反應問卷………..19
第五節 資料的整理………..20
第四章 結果與討論………..21
第一節 個案 H………..22
第二節 個案 S………..61
第三節 個案 D………..71
第四節 個案 W………122
第五節 個案 C………137
第五章 綜合討論………147
第一節 災民心理歷程的變化………147
第二節 外展介入所扮演的角色………149
第三節 外展介入與認知行為治療………151
第四節 結論與建議………152
參考文獻………153
附錄一………157
附錄二………158
附錄三………159
附錄四………160
第一章 緒論
第一節 從病理危險因子窺探可能的心理歷程
回顧地震災難心理學的相關研究，有相當多數的研究，在探討地震災難對人們心理 所產生的影響，其中最主要的篇幅在瞭解災難後的心理反應是否偏離常態。目前主要仍 以美國精神科醫師協會所編『精神疾病診斷與統計手冊（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV）』中的『創傷後壓力疾患（Posttraumatic Stress Disorder, PTSD）』為準則，其準則主要描述再經驗（reexperiencing）、逃避與情緒麻木 （avoidance and numbness）、以及高警覺性（hypervigilance/arousal）三項主要症候群之 特性。 早期 PTSD 的發現，起源於美國越戰退伍軍人參戰後，所產生各種心理症狀和生活 適應困難的影響，現在更廣泛地將『創傷』的概念，廣泛地應用到各種天然災難（地震、 風災、水災、火山爆發…等等）、人為災害（戰爭、環境汙染、恐怖攻擊、虐待、性侵 害、暴力…等等）、或是不可預期的意外事件（車禍、職業災害、火災、親人過世、醫 療經驗…等等）；把『創傷反應』視為一種『壓力反應』，同時對於所謂的『創傷事件』， 往往也具有『實際發生或未發生，但對個人生命構成威脅、或造成身體損害、或威脅其 身心健全完整性』的特性；廣義地看待創傷反應時發現，並非所有各類型的創傷事件都 會造成相同的結果或壓力症狀，所以並沒有所謂典型的『創傷後心理反應』。 以地震災難來說，是一種天然、不可預期、且急速發生的壓力事件，對於個人生命 和財產均有可能造成嚴重的損失或威脅；同時個人在面對創傷事件的心理反應，會因為 事件的類型、接觸的程度、個人特質、資源狀態、以及因應方式等不同而有所差異。相 關研究發現曾經歷地震災難的人之 PTSD 發生率並無一致比率，有些只有 23%，有些高 達 43%不等（Basoglu, Kilic, Salcioglu & Livanou, 2004; Bodvarsdottir & Elklit, 2004; Basoglu, SalcIoglu & Livanou, 2002; Salcioglu, Basoglu & Livanou, 2003）；地震災難的心 理反應症狀與 PTSD 所持三個症候群的因素結構是不盡相同的（Erdur, 2004），許多未達 PTSD 疾患標準的災民，在身、心、靈、以及社會與家庭功能方面也已深受影響（陳淑 惠、林耀盛、洪福建、曾旭民，民 89）；此外，地震災難不僅會造成 PTSD 的症狀，同 時常常伴隨著重鬱症的發生、或造成失落、或壓力容忍的降低（Basoglu, Kilic, Salcioglu & Livanou, 2004; KiliA & Ulusoy, 2003; Lai, Chang, Connor, Lee & Davidson, 2004）。地震 災難所造成創傷壓力症狀的樣貌，不僅多樣化，而且錯綜複雜，已經不是『創傷後壓力 疾患』的症狀描述就足以瞭解的。 多篇地震災難的研究發現，對於地震後壓力症狀預測性較高的變項是：個人接觸程 度、反芻思考、壓抑情緒的調節型式、情緒感受的區辨、以及情緒修補（Erdur, 2004）； 此外，在地震中感到害怕、女性、老年人、失落（如：房屋毀損、財物損失、親友傷亡 或自己受傷等）、災難前重大生活事件、病前人格特徵（neurotic，神經質的）、參與救災、 曾有受困經驗、情緒感受表達困難、情緒因應困難、或有精神疾病史者，亦容易成為地
震災難後 PTSD 的高危險群；若有親人死亡，不僅會產生嚴重的創傷壓力症狀，同時也 容易造成憂鬱症的發生（楊聰財與李明濱，民 93；Basoglu, Kilic, Salcioglu & Livanou, 2004; Basoglu, SalcIoglu & Livanou, 2002; Bodvarsdottir & Elklit, 2004; KiliA, Ulusoy, 2003; Salcioglu, Basoglu & Livanou, 2003）。
地震災難是一種社區事件，直接改變社會互動的量與質，立即性的是身心健康的喪 失、財物的喪失，然而後續社會網絡的變遷，身心的疲憊感、不安的情緒，以及資源的 短缺，也會增加人際互動的衝突及社會退縮，其引起的次級壓力（secondary stress），例 如經濟、工作、婚姻、子女教養等等生活壓力事件，使得個人不得不去面對災難創傷所 帶來失落（Norris & Kaniasty, 1996）。
多篇相關災難的研究指出，資源流失是構成災難壓力反應歷程的主要成分，資源流 失對於長期慢性的心理影響，也比相關的壓力變項要來的顯著；其中又以個人特質與能 力（如：工作技能與工作態度、社交技能與社交態度、自尊與自信、親和力、領導能力、 自我效能感等等）的資源流失最具影響性（許文耀、曾幼涵，民 92）。這些研究結果隱 涵說明著，當個人面對喪失克服困境的能耐，以及喪失個人目標，就比較容易造成長期 性的創傷壓力反應／心理症狀。 由此可見，地震災難之所以造成衝擊或為創傷事件，是因為地震的無預警性與其所 造成的損害，往往會造成原來基本的社會結構瓦解，強迫重新調節原有的社區運作與功 能；而且，地震災難對於個人身體的完整性、財產的損失、安全感的喪失、以及對世界 的觀感，都具有潛在的威脅（Miller, 1998）。 然而，在失落的歷程中，並非只會造成個人心理症狀，其創傷經驗所引起的壓力反 應，對於個人同時具有正向成長的功能。在陳淑惠、洪福建、林耀盛、曾旭民（民 91） 的研究指出，高受災區成人除了呈現與心理病理有關之負面反應現象，同時也有相當比 例的人朝向正面的人際網絡與積極的人生觀之轉變。類似的結果在許文耀與曾幼涵（民 92）的研究也有發現，九二一地震災民在相隔半年中，其資源流失和資源獲得與心理症 狀的變化之間均有顯著的關係，亦即資源流失愈多的災民，其後續的心理症狀就愈多， 而資源獲得者則能減少心理症狀的發生；且資源獲得組在第一測量時間點的資源流失也 是大於資源流失組的資源流失。此即意味著，災難創傷除了會造成負面的心理症狀之 外，對於某些人仍可以從中獲得正向的反應或成長。除了許多研究發現造成創傷心理症 狀的危險因子，究竟是何種因素可以使人們從災難創傷中獲益而成長呢？ Chen（1997）引述 Jung（1971）的說法，當個人面臨危機時（像是失落），潛意識 會挺身而出，幫助我們適應，超越功能於是發生；而悲傷能使我們超越每天的生活經驗， 並喚醒我們心靈的本質，取代情緒創傷的形成。在失落的脈絡裡，人們會積極主動地尋 求正向性或獲得，以防衛曾體驗過的死亡威脅，並促進人生是有意義的信念。Calhoun 與 Tedeschi（2001）也從廣泛的實徵研究文獻指出，個人成長來自於失落的掙扎，重要 影響歷程的因素像是個人差異與創傷強度，而成長過程則促進自我感、改變人際關係、
以及存在性與心靈的成長。 多數災難創傷危險因子的探討，無非欲從創傷形成因子的暸解，為創傷重建開擘出 可行的道路；然而就目前研究所瞭解的，誠如 Norris 與 Uhl（1993）所言，目前有關災 難的研究尚無法釐清災難與心理病理之間的心理機制，Norris 與 Uhl 認為自然災害所帶 來的實質威脅性是短暫的，隨著時間的演進，這些自然災害究竟是透過何種機制而影響 到災民的心理問題，仍未能明晰。Tedeschi 與 Calhoun（1995）認為就一般情況而言， 人們經歷重大創傷後，大約兩年之內即可恢復先前的心理功能狀態，但也有人終其一生 難以走出創傷的陰影；是何種因素或機制導致某些人無法恢復呢？這樣的歷程和機制， 仍需要長期縱貫性或介入改善的驗證，才能獲得明朗的瞭解。 第二節 研究目的 台灣在九二一地震之後，掀起災難創傷心理研究的風潮，希冀對心理重建有所裨 益；就從目前研究的發現，對於創傷適應（復原）歷程的預測仍是相當困難的，部分因 為它是複雜且多方面影響決定的。一些廣泛正向的因素，如自尊、安全依附經常是被認 為是成功適應的重要預測指標（Basic Behavioral Science Task Force of the National Advisory Mental Health Council, 1996）（摘自 Janoff-Bulman & Frantz, 1997），而這些災後 創傷反應的調適（復原）的心理歷程仍是鮮少被瞭解的。 本篇研究擬對九二一地震具有『創傷壓力症狀』的災民以外展（outreach）主動接 觸的方式提供心理治療，透過認知行為的概念與架構，在處理這些害怕與恐懼情緒的同 時，瞭解這些創傷後生理與情緒反應背後認知型態的轉變與影響，從刺激－反應連結的 過程，勾勒出災民心理歷程的內涵與運作機制；同時希望進一步藉由治療的介入，驗證 先前研究所獲知的創傷心理病理知識。 如能造成災民心理症狀的改變，或產生正向的影響，回顧整個治療歷程的變化，期 能提供瞭解可能的創傷後復原與調適的歷程資料，與先前病理相關研究的結果對話，並 且提供日後相關創傷心理重建之依據。
第二章 文獻探討
吳英璋（民 90）引用了 Tedeschi 與 Calhoun（1995），Danieli（1995），Drake（1998）， 以及 Hodgkinson 與 Stewart（1991）等人的觀點，認為震災之下，個人於瞬間接受了大 量的慘烈刺激，引發出許多留存於個體內的，未經個人完全處理的經驗素材，而這些素 材一方面因其「慘烈」而被自我防衛的心理機制壓抑著，另一方面又因累積了許多能量 形成「難受」而期盼著適當的流出。這兩股力量造成自我的矛盾，因此會有闖入性 （intrusive）的症狀與抑制性（constraint）的症狀交互出現（Tedeschi & Calhoun, 1995）。
此外，個案對於災難造成的心理創傷，可能持續採取逃避的方式因應或不自覺地受 其影響，甚至可能與過去的創傷有關。隨著災變後生活安排，有些人在與親友分享經驗 後，逐漸釋放、形成解釋、產生正向改變，融入自己的生命概念系統中；但有些人可能 來不及完成或處理，隨即又要投入接踵而至的生活經驗，而造成心理的負荷。
相關研究發現，地震創傷對於心理健康的影響是長期性的（Basoglu, Kilic, Salcioglu & Livanou, 2004; Jia et al., 1999; KiliA & Ulusoy, 2003; Salcioglu, Basoglu & Livanou, 2003），未曾就醫或未尋求幫助的人，都可能高達 39%有 PTSD 的症狀，面對這些需要 幫助的民眾，需要藉由發展完善的主動接觸的治療計畫，才能使他們免於心理症狀的影 響。 第一節 創傷經驗與心理歷程 （一） 生命概念系統的流動 創傷是一非尋常、不可預期、瞬間、壓迫、粉碎、轉化的人類經驗（Monahon, 1993）。 從過去對於具有創傷經驗個案的研究發現，對於個案面對危機和創傷後的因應，有兩項 基本的意涵：一是『意義是可以被理解（comprehensibility）』，即該創傷經驗是否為個人 所能瞭解、合理解釋（make sense），是否能與可接受的規則或理論所形成的系統相適配； 其次是『意義是顯著、重大（significance）』，亦即對於創傷經驗的詮釋結果是否有其價 值或值得。 在我們內在世界，有一個認知、情緒系統的基礎，透過經年累月的經驗所建立的理 論，或是引導我們與外在世界互動的基礎（Janoff-Bulman & Frantz, 1997）。也就是說， 每個人自出生開始即主動的對其生活中之種種情況與種種事物「賦予意義」；藉由意義 的賦予，個人可以令他的周遭世界成為可被瞭解、可被預期的世界。 「不確定感（Uncertainty）」對個人而言是種「基本的焦慮」，藉由賦予意義可以減 低「不確定感」至可以被接受的程度。而這項「賦予意義」的結果形成了個人「對自己」 與「對世界」的「認識」、「相信、信念」以及「價值觀」；這些「認識」、「相信、信念」 以及「價值觀」形成之後，即依個人的邏輯架構集結成有結構的「生命概念系統」；這 個已經結構而成的個人「生命概念系統」會回過頭來影響了個人於其生活中如何對各種
事物（經驗）繼續賦予意義（吳英璋，民 90）。 如果說「創傷經驗」是指在生命歷程和日常生活中發生某種情況，使得個人面臨的 經驗無法被他原有的生命概念系統順利地「賦予意義」，並整合到原有的系統中，（該項 經驗仍留在個人的記憶裡，只是無法被賦予意義而整合進入原系統中）造成整體或部分 的系統運作之阻礙，或造成系統內各次系統間的「斷裂」（次系統間形成衝突，或無法 依原有的邏輯架構統整在一起）（吳英璋，民 90）（如圖一及其說明）。 圖一 生命概念系統於時間軸運作示意圖（摘自 吳英璋，民 90） 然而更甚的創傷經驗是「災難性的創傷」，其劇烈程度足以造成累積了相當多、且 無法被賦予意義和整合在個人記憶裡之經驗，因而個人的生命概念系統產生相當程度的 斷裂，其運作產生相當大的阻礙，而令個人無法繼續因應生活中的某些情況（甚至包括 無法因應原先很容易因應的生活情況）。 災難下的情緒運作（emotional processing）可以被視為前述系統運作時的阻礙或斷 裂的吸收（absorbing）過程；藉由情緒的運作，將這些累積的，但無法被賦予的經驗吸 收，並將之減緩到可以不妨害生命概念系統的常態運作（Rachman, 1980）。而這樣的吸
收過程是否能夠成功，影響的因素有三類：一是個人原有的生命概念系統之內涵與結構 情況。二是災難的性質。三是災難後的整體環境復原狀況。其中，又以第一類最為重要， 亦即個人的「信念、相信」、「價值觀（包含動機背後的價值觀）」、「知識（包含知識衍 生的技能）」等等，對個人是否可以從創傷中順利地藉由情緒運作歷程完成生命概念系 統的再整合有較大的影響力（Hodgkinson & Stewart, 1991）。
（二） 災難創傷後的心理反應 Hodgkinson 與 Stewart（1991）認為個人創傷後的心理反應來自三方面：一是災害 本身，地震災難即是特殊且強烈的環境刺激，依其災害突然發生的情形、強度、影響廣 度、持續時間長度，造成傷亡情況等，可以相當程度地決定了個人的心理反應。二是災 後處遇，及目前所接受的環境刺激，指稱是「目前狀況」，亦即受災後的現在這一刻， 處於何種狀況。接受災變，個人容易形成很強的不安感、罪惡感、無助感、其至憤怒與 生氣。三是性格特質，即整體身心至目前的發展狀態，是一個人由他的身心發展與他所 面對的每一個生活事件經驗，兩方面累積到現在的整體的身心發展狀態（吳英璋，民 89），包含了個人所擁有的狀況、意見、主張、信念、價值觀、行為習慣、情緒反應等， 也包含各項心理活動所組合成的對環境的因應方式（coping style）、生活方式（life style）、以及各項生活態度（attitude）。這些心理活動使得一個人在面對生活等，表現出 相當程度的一致性或穩定性（consistency），也表現出個人面對生活的活力或動力 （volition）。這也就是平常語言所常描述的『個性』。面對生活上的變動，除非是新生兒， 否則一定會受先前的生活經驗的影響；亦即個人的『個性』會影響他如何面對生活的變 動。面對災害自然也不例外。（如圖二所示） 圖二 影響災變後心理反應的三個因素（摘自 Hodgkinson & Stewart, 1991）
災害本身是既定的事實，個人較無從改變，災後處遇可以藉由，例如基本生活條件 的恢復、基本生活團體的恢復或再建立等，滿足個人生活的基本需要和條件，建立適當 的社會與人際支援，以減緩災後的心理反應。然而，地震災難往往會造成原來基本的社 會結構瓦解，強迫重新調節原有的社區運作與功能，對於個人身體的完整性、財產的損 失有嚴重的重創，以致無以在短期內恢復災難前的環境狀態甚至無以恢復。面對這樣的
情境，性格特質，即個人身心狀態的反應成為創傷恢復的重要環節。 就性格特質部份，可分為心理和心靈兩個部份。前者為個人因應或操弄環境的心理 活動，且這樣的活動會伴隨著情感的發生，個人能量、資源多寡而選擇不同的方式反應； 後者則是個人對於生涯、生命的主張、信仰、或價值觀，這些主張、信仰、或價值觀可 能經由學習或成長經驗而內化（無意識）成為個人一致性、穩定的行為模式，有時候會 有意識地以行為維持既有的主張、信仰、或價值觀。兩個部份可以說是一個人的心理狀 態，亦可以說是一個人的心理歷程，心靈的部份就如同是個人心理活動的「內在刺激」， 影響個人面對環境因應或操弄的心理活動。 個人的心理反應有時候是做決定的「因」，有時候是決定之後的「果」，一直持續下 去。所以災難後個人的心理反應描述是偏向靜態的描述，實際的情形應是較動盪不安的 狀態（吳英璋，民 89）。這些心理反應包括：創傷的重複經驗、否認、複雜的情緒「團」、 罪惡感、以及基本信念的衝擊。由於災難創是傷短暫且劇烈的衝擊，是個人所無法操弄 的外在環境變動，使個人產生許多未完全處理的「經驗素材」，伴隨個人心理活動而產 生的情緒是「難受」的，個人也因此會採取「防衛」的因應；此種情況下，個人意欲處 理該經驗素材，亦欲避免難受的情緒，因此而產生內在衝突，使其內在資源處在流失的 狀態。 究竟這些「經驗素材」何以如此造成如此大的衝擊呢？因為災難的無預警、劇烈、 與破壞，與過去個人所產生的生命概念系統不一致的，亦即對前述心靈既有的主張、信 仰、或價值觀衝擊。個人心靈有一些基本信念是關於自己、對於外在世界、以及自己與 外在世界間關係的一般信念。從這些核心、基本的假設，可以說明事情為何發生在個人 身上，個人結果是可以感知、能被理解，因而闡明意義性；例如：覺得生活世界是有次 序的、安全的，災難不會那麼容易發生在我的身上，我是好人等等；而災難的發生讓個 人的內在認知系統產生斷裂，而影響生命系統的統整。 （三） 心理困境的出口 承受創傷經驗的災民可能長期處在「難受」與「防衛」之間，情緒能量大量累積和 個人資源消耗的情況下，這股能量會逐漸地以視覺化的災難刺激（經驗）與夢魘方式釋 放出來，以情緒表達的方式釋放出來，以及以重復敘述這項災難經驗的方式釋放出來。 自然的社會環境中，個人所信賴的親友噓寒問暖，會引動自己較真實地敘述心底經驗， 也連帶地表現伴隨著的情緒。這種歷程是種自然自我療傷的歷程，之所以能有療傷的功 能，需要立基在三個條件上：是否有所信賴的人、是否能表達出真實的心理經驗素材、 以及是否能與個人的生命經驗融合。但是，往往在災難後基本信念的衝擊，個人對外在 世界已不再信任、對人易產生懷疑或猜忌，所以多數創傷經驗者不見得能獲此機會自然 自我療傷。 吳英璋（民 89）引用 Herman（1998）以「編寫個人的故事」來說明這項經驗的製 作，認為受創傷的個體存在著「說」與「不說」的矛盾，就臨床經驗分析，只有在「充
分的說」，並整理成「完整的自我的故事」，才可能真正徹底的解決個人的災難經驗。「充 分地說」可以促使個案進一步審思內在心理機制運作的內涵，進而發展新觀念的基礎； 「說了」，使個案可以面對「害怕」的情緒，因此緩解情緒的衝擊。「完整的自我故事」， 意味所經驗事件逐漸可以被感知、可以被理解，在心理運作的思維系統可以被整合，亦 即被災難經驗斷裂的認知系統得以修復。 因此個案剛開始的反應，即透過在創傷事件中對自我角色的重新評估，來確信 （validate）早期既有的假設和減低對世界知覺到的隨機性。創傷後的立即影響是整個事 件被覺知到完全負面的、無法選擇的、不想要的，以及必然有所無法恢復的性質。一段 時間認知思考的反芻，使個案從對普遍無常的關注，轉移到自我生命價值的認識。當個 案在他們的生活中創造了意義，對於世界無意義的恐懼就會消散，進而轉換到個人生命 價值的滿足。 根據多數文獻的整理，災難後創傷的心理重建歷程會因為面對相當高程度的「不確 定感」而有強烈的焦慮不安或憂傷等情緒，一方面尋求著這股能量的排除（即闖入性的 心理反應），一方面又試著壓抑這種痛苦（即抑制性的心理反應）。對個案而言，經常是 情感過度的負荷；即使麻木和否認自然地調節了過度的焦慮，但是這些迴避狀態馬上又 會被闖入性想法、影像所干擾，隨即個人又陷入創傷的強烈恐懼之中（Horowitz, 1976, 1982, on the alternation of denial and intrusion）。然而，這樣的情緒運作歷程終究只是個「吸 收過程」，不是最基本的解決；個人需要的，仍是種「意義的賦予」。「為何是我？」「為 何如此地發生？」「接下來呢？」這類的問題必須被徹底的回答。亦即必須有一種個人 打心底不懷疑的回答，一種個人的「受難的意義」，需要被建立起來用以重新結構被打 亂了的、斷裂的生命經驗。 「賦予意義」包含兩個部份，一是從既有信念合理解釋個人面對的生活事件，二是 從生活事件中找到新的人生目標、對自我有新認識。前者對長期適應較無助益，惟有建 立新信念或調整既有的信念系統，使得產生正向影響才有助於心理健康的發展（Davis, Nolen-Hoeksema, & Larson, 1998）。這些認知型態改變的議題與個人成長、人生觀的改 變、以及促進與他人關係有關，和 Calhoun 與 Tedeschi（1998）所提「創傷後成長」的 內容相似。所以「賦予意義」可以說是在認知系統運作下的產物，惟有改變認知型態－ 信念、信仰、價值觀－才有機會變化「意義賦予」的基礎，編造、產出正向意義。 生命概念系統的斷裂，基本信念的衝擊，可能源於個人既有的認知系統不足，對於 災難經驗的衝擊無以因應或因應失敗所造成，或是因為過去創傷經驗以逃避的方式因 應，經由此次無以迴避的創傷經驗所喚起；個人創傷後適應與復原的過程，將再次重新 整理創傷的經驗事件，重新整理認知系統，可能是從既有的認知系統中發掘潛在的因應 模式，也可能是加進新的主張、信仰、或價值觀，使成為新的認知系統與運作型態，或 以再度被統整到更高的綜合性層次方式進行之。其轉變的形式與歷程究竟為何，也為本 篇研究興趣之所在。
基於上述對於災後創傷個案心理歷程的瞭解，對於創傷個案的心理介入或重建，一 方面要適當地降低個案因創傷所帶來的情緒運作困擾，之後才能協助個案認知系統的重 建。透過選擇（choice）和行動（action）的投入，他們可以知覺行為和結果的聯結，並 非完全地無常；經由鼓勵和賦權，使他們選擇和行動，治療者可以鼓勵他們在無意義的 宇宙裡走出無助的經驗（Herman, 1992）。當情緒所造成的影響和干擾消退之後，個案得 以越來越多的能力和注意來進行認知型態的反芻，才能客觀地理解事件的發生，以及覺 察事件對自己的影響，進而在持續的日常生活經驗裡，對過去或未來的事件有正向的評 估，修正並獲得建設性的目標，產生正向性的解釋，增強、獲得經驗到舒適、好受的情 感；如此認知型態發揮的功能，也將促進個人的成長和脫困。 第二節 外展治療－主動接觸的服務 McFall 等人（2000）以外展介入的方式改善、提升創傷後壓力疾患的就醫率；林昌 億等人（民 93）也發現災區定點醫療成效不彰、服務量極少的情況下，進而採取外展的 居家治療服務才能獲得進行治療和評估；外展的主動接觸服務，可以在災難發生初期， 透過非正式的評估和介入的方式，從眾多災民中辨識出需要心理衛生介入的倖存者，不 失為一種有效且有利的介入方式（Myers, 1994），許多災難心理衛生的研究指出災難對 心理健康有長期性的影響，以及主動接觸服務的重要性，然而有關這種持續介入的歷程 和結果卻是鮮而少見的。 本篇研究所言之「外展治療」，不同於一般的分享統整（debriefing），所謂的「分享 統整」是一種短期的心理介入，用來常態化（normalization）創傷反應，促進有關創傷 情緒和想法的表達，可能是在創傷事件發生初期的幾天，不考慮起始症狀的嚴重程度， 通常也都是採用團體的方式進行，也不算是支持性的介入（supportive intervention）。反 觀外展治療的形式，採取主動接觸災民，直接將治療融入災民的生活情境之中，不同於 一般傳統在治療室的治療形式，所面對的災民可能都是被動求助的對象。 由於創傷經驗者仍持續地與外在世界互動著，所以從生態脈絡的觀點來說，受到創 傷的個體可能會嘗試向周遭的人揭露創傷經驗以獲得曝露、認知重構、社會支持的復原 歷程，而個體的表達若被視為“錯誤的、不適當的、或是過度反應”，個體將再次經驗 “不確信”，影響個體在人際脈絡復原的機會（Linehan, 1993, invalidating environment）。
其次，當代社會文化對該創傷經驗是否有明確的態度，也會影響創傷的復原。例如， 美軍越戰軍人回國後，仍需面對國內政策和人民團體對越戰搖擺不定或對立不同的態 度；而族群特性仍會造成比較容易受害的主要因素，如女性、種族、老年人；最後是媒 體的影響，若媒體報導或影視名人傾向對創傷經驗或事件持息事寧人的態度，無疑告訴 社會大眾，創傷沒有啥大不了的，是可以自行復原的，使得其他創傷受害者無從進一步 處理。 另外值得注意的是，目前許多創傷受害者必須到醫療院所才能接受幫助的狀況，使
得受害者必須接受醫療模式的標籤和制度化的約束，無疑是再次責難受害者的創傷經 驗。在行為功能分析的概念裡，並無意將創傷反應視為『症狀』、或『病理特徵』，將行 為表現以其『功能性』看待，瞭解創傷反應對個體的生存所具有的功能性，所以比較能 使個體感受到尊重，而非責難（Follette, Ruzek, & Abueg, 1998）。
根據過去的研究，遭受創傷經驗的民眾，主動求助專業人員的意願低，僅有 2%-8% （Norris, Kaniasty & Scheer, 1990）；縱使求助了，在治療過程也不願主動地向治療者陳 述過去的創傷經驗。此外，從災區對民眾的調查發現，多數民眾求助於民俗宗教儀式處 理居多（18.5%-19.3%），較少求助精神醫療的協助（4%-5.7%），在求助心理輔導意願方 面僅有 7.7%-16.5%來看，顯示災區民眾主動求助的意願並不高（林本堂、呂明憲、陳展 航，民 92）。 因此，面對災後數年仍具有心理症狀的災民，為了因應災民被動接受幫助的行為模 式，勢必需要以田野訪視的方式才能協助他們改變，以個案目前日常生活遭遇不適應的 狀態，回推創傷可能造成的影響，或驗證治療介入的效果。 第三節 認知行為治療 創傷後壓力疾患的治療方式有十多種，但目前僅有認知行為治療的取向是直接著重 在創傷普遍結果的各個層面上（Blake & Sonnenberg, 1998）。有許多創傷後壓力疾患的 治療研究指出，認知行為治療對於減輕症狀是目前最有效的心理治療形式，以降低 50% 的症狀標準來看，在 6 星期完成 9 次治療的療程，有 21%到 46%獲得正向結果，另外在 16 星期完成 10 次治療的療程後，也有 32%到 53%獲得正向結果（Grinage, 2003）。甚至 從多數的研究資料分析（meta-analyses）的結果，也有發現認知行為治療幾乎可以達到 67%不再符合診斷標準，而不論是否獲得完全的療程，也有 56%的恢復率（Bradley, Green, Russ, Dutra, & Western, 2005）。此外，創傷壓力疾患的認知行為治療也具備理論和實徵 研究的基礎；因此，認知行為治療是目前對於創傷後壓力疾患介入的適當選擇。 （一） 認知行為治療的崛起與發展基礎 1950 年代晚期，行為治療學派開始被引進應用在臨床治療的實務工作上，特別對於 壓力反應－害怕和焦慮－的處理，已經在許多研究和臨床實務上，證實有良好的效果。 1960 年代中期隨著認知心理學的發展，認知心理學的概念也開始被應用到行為治療的領 域，一些從事行為治療的治療者開始接受，認知歷程在瞭解和改變人類行為所扮演角色 的重要性。到了 1990 年代，幾乎有 2/3 行為治療促進學會（Association for Advancement of Behavioral Therapy, AABT）的會員不僅使用認知概念化在行為治療的實務中，甚至他 們開始認為自己是『認知行為治療者（cognitive-behavioral therapist）』，且進一步發展更 複雜的認知科學連結在實務工作中（Goldfried, 2003）。
行為治療的理論假設和基礎，是源自於古典制約（classical conditioning）和操作制 約（operant conditioning）原理，著重在可被觀察的外在事件或外顯行為變項，其特性
就是簡單的『刺激－反應（S-R）模式』，以及『刺激－反應－結果（S-R-C）模式』；然 而，隨著行為治療的應用和認知科學的發展，以及因應臨床實務和經驗所需，許多治療 者發現純粹行為主義的概念和模式，不論從古典制約（S-R）或操作制約（S-R-C），都 已不敷實際上壓力反應的處理所需，漸漸地許多學者開始把認知歷程的部分加進來，轉 換成認知行為治療取向，延伸成『刺激－有機體－反應－結果（S-O-R-C）』的模式，而 使整個心理歷程的反應模式更趨完整。 認知行為治療，除了涵蓋外在情境和可觀察的行為之外，同時也融合了個人內在經 驗的部分－生理反應、情緒、以及想法。換句話說，除了可觀察的外在情境和外顯行為 可作為『刺激－反應』聯結的變項之外，個體內在經驗的生理反應、情緒、以及想法， 也被視為影響『刺激－反應』之間聯結的變項之一。 （二） 認知行為治療與創傷理論 一、學習理論
學習理論中的古典制約（classical conditioning）和操作制約（operant conditioning） 原理，一直是行為學派理論和引用最廣泛的概念。古典制約說明在創傷經驗後，個體面 對類似暴露在創傷經驗的線索刺激，所引發的行為反應，例如：闖入式的思考和影像、 與害怕有關的生理變化、攻擊、過度警覺、以及人際關係的問題。操作制約則說明這些 不適應的行為反應，透過對條件化反應的負增強，維持不適應行為反應的情形，例如： 逃避、社會疏離、攻擊、解離反應，這些都可以使個體免於與創傷經驗有關的負向情緒、 人際關係、或環境線索。Mowrer（1960）提出二因子理論（tow-factor theory），融合上 述兩個制約的原理來說明創傷經驗，使非條件化刺激也會引發個體害怕的反應，而成為 『習得的害怕』，而迴避的行為使得個體無法產生新的學習，對『習得的害怕』有負增 強的效果，且維持了害怕的反應和持續逃避的行為。 針對上述理論的說明，行為治療所廣泛使用的技術，即透過許多放鬆技巧、壓力管 理、或壓力免疫的訓練，使個體暴露在創傷經驗的情境下，逐漸消除因創傷經驗產生的 不適應反應；同時，也透過改變不適應行為的結果、教導個體使用不同的方法改變事情 的結果、或予以相對反應增強，促成改變原來行為反應的增強和聯結。 二、認知理論 內容導引取向，認為負向信念會使經驗創傷的個體產生痛苦，並也使其痛苦的反應 得以維持下去，經由認知重構（cognitive restructuring）的結果，改變個體對於創傷經驗 負面和扭曲的解釋，進而改善痛苦、不適應的反應。 內在記憶結構的語意網路模式，說明個體在創傷經驗中產生了害怕的記憶結構（fear structure），記憶中的聯結網路會在日常生活中啟動、活化，將生活事件解釋成有潛在危 險的，而使個體產生害怕的反應，進而引發逃避的行為反應；從訊息處理的觀點，惟有 啟動害怕的記憶結構（exposure），同時予以新資訊的學習和融合，才能中斷其情緒歷程 （emotion process）。
敘事（narrative）觀點則認為，個體的創傷敘事是否能趨於完整是很重要的，透過 不斷敘事的過程，讓經驗創傷的個體重新詮釋創傷經驗，並且能夠更精緻化創傷記憶的 內容。 實驗心理學和認知科學的模式，在注意歷程、線索潛抑處理、記憶變化、…等多方 面的研究，對於創傷記憶和情緒處理的概念有了更客觀的測量方法，這方面的學者也發 現，創傷記憶和情緒因應的結果有三種形式：完整／整合、慢性化情緒處理、或是早熟 抑制處理。 情緒處理模式則融合學習理論、內在記憶結構、認知內容、以及敘事的觀點，瞭解 創傷經驗所造成的影響。創傷對於情緒的影響並不限於害怕的反應，可劃分為原始情緒 （primary emotion）和次級情緒（secondary emotion），前者源自個體對事件解釋為危險 的、被虐待的、或會造成損害的，因此有害怕、生氣、傷心等情緒反應；後者源自個體 對事件錯誤解釋造成，如羞恥。因此，情緒的表達在創傷復原的歷程中是需要的，透過 這樣的歷程可以使創傷記憶完全地被處理，進而重新整合個體對於自己和是世界的內在 表徵。 從社會認知理論的觀點來說，人們傾向主動創造世界（或自己）的內在表徵，新的 經驗會從自我世界中賦予意義，經驗創傷的個體，在內在表徵重建的歷程中，意欲縮短 既有信念和現有認知之間的差距。如果既有信念是特別地強烈的正向（或是負向），就 會造成比較嚴重的創傷症候群。這些信念對於創傷會有預測性和控制性，有些學者（例 如 McCann 與 Pearlman）則把這些信念分類為安全、信任、控制／權力、自尊、親密等 多向度的認知，用以說明信念受創傷經驗後產生不同的影響。 認知治療的技術主要有兩種取向，一是辨識扭曲的認知（Distortion Cognition）或 不合理的信念（Irrational Belief），其次是辨識主題（Theme）、結構（Constructions; “stories”）、或敘事記憶（Narrative memories）；前者透過辯證、反駁以導正「扭曲」或 「不合理」的認知內容，後者則說服個案適應更有彈性、對自己較無負面影響的想法。 在 PTSD 的治療上，並沒有完全獨立使用哪一種方法，通常都是融合應用的（Blake & Sonnenberg, 1998; Brewin & Holmes, 2003）。
（三） 脈絡性的功能分析 在傳統行為治療中強調的功能分析（functional analysis），認為個人面對外在刺激時 所產生反應之間的聯結，對於個人可能提供了某些適應的功能，以至於該行為反應發展 或維持；所以透過這些可觀察的情境變項和行為變項、以及變項之間的聯結，瞭解該反 應對於個體在生活因應方面，所產生的適應或不適應的功能為何，再經由刺激－反應聯 結的瞭解，以行為法則來增加適應的行為或削弱不適應的行為與刺激之間的聯結，以達 到改變和治療的目的。所以在辨識目標行為（所欲改變的不適應行為）的過程中，不僅 僅需要瞭解各種變項之間的聯結，對於個體所產生的功能為何、發展和維持的因素也都
須完全地瞭解與辨識，才能產生有效的介入計畫和安排。 認知行為治療把內在經驗的部份融入原來行為治療過程的方式，我們可以應用認知 心理學的訊息處理模式，使得這些訊息處理的過程－登錄、儲存、提取－可以被觀察得 到，就可以同樣地藉用行為治療的 S-R 原則來理解。也就是說，把內在經驗加入這個模 式後，『刺激』變項不再僅僅限於可觀察的情境變項或行為變項，情緒可以引起行為反 應，或想法也引起行為反應；『反應』變項也同樣地不限於可觀察的情境變項或行為變 項，外在情境也會引起情緒的反應或想法的反應；情緒與想法之間亦可以互為一種『刺 激－反應』之間的聯結。進一步說明，亦如上述，認知行為治療是一個 S-O-R-C 的模式， 這些『刺激－反應』的聯結，常常是經由個體的認知歷程運作而產生的，所以在治療上， 就不能單純地使用行為法則來進行改變或介入，需進一步處理認知的部份，為有認知的 部份處理了，才能有效地改變原來『刺激－反應』的聯結關係。 表一 認知行為功能分析之變項矩陣（Bruch, 1998） 前置因素 行為 結果 認知 X X X 情緒 X X X 生理反應 X X X 行為 X X X 外在情境 X X 這些行為變項之間所呈現的聯結是一種『可能的因果關係』，就是指在該情境脈絡 下，最可能發生的影響，而其因果關係也可能受到情境因素影響而改變影響的方向；也 就是說，這樣的因果關係也可能是雙向性的，並無限定行為、情緒、或想法一定就是『刺 激變項』或『反應變項』，所以影響目標行為產生的變項，也不見得就是維持行為的變 項。舉例來說，個體可能為了避免不舒服的情緒，而採取逃避的行為反應，此時的刺激 變項就是不舒服的情緒，而逃避行為就是反應變項；又個體看到相關的情境線索會產生 焦慮的情緒，此時的情緒是反應變項，而情境線索就是刺激變項。所以在行為功能分析 的過程中，我們嘗試去辨識目標行為並瞭解變項之間的聯結和操弄，不僅僅要辨識所有 變項之間的關係，更要找出可改變、可控制個體不適應行為的變項之間之連結關係。 認知行為治療中的功能分析，是經由行為表現所提供的功能和目的，瞭解不適應行 為的發生，而非僅是外顯現象、形式上的特徵描述。之所以採取功能分析的理由有：1. 相同的前置因素能導致不同形式的行為表現，2.不同前置因素能導致相同形式的行為表 現，3.相同形式的行為表現可能有不同的功能目的，4.不同形式的行為表現可能有相同 的功能目的。此說明「許多相同的症狀並非指稱相同病因」或「相同病因指稱多樣化症 狀」的臨床現象，以及個人可能採取不同因應策略回應情境要求的行為機制；對應創傷 壓力反應的情況來說，個人特質與情境發生脈絡都可能左右個人因應的結果，採取功能 分析的方法，可以對多樣化的行為表現獲得真實的瞭解。
（四） 認知行為治療中的控制變項：操作分析 辨識目標行為－行為功能分析的目的就是要找出可以介入、改變的『目標行為』。 所以，所欲改變的目標行為應該是可以被清楚定義的，例如行為的範圍、頻率、強度等 等。在認知行為治療的功能分析中，目標行為除了外顯行為和情境變項之外，同時還包 含個人的內在經驗，例如想法、感受、情緒、甚至是生理狀態。在辨識不適應的目標行 為的同時，需另外注意個案目前同等功能且具適應的行為，這些行為在治療過程中可以 有適當的運用。 促發因素與刺激控制－環境條件的變化，往往會影響目標行為的發生和維持，而這 些前置因素往往是行為發生最近時間點的環境條件，而這些會增強反應的環境條件就是 所謂的『區辨刺激』。相對的刺激控制，則決定或引發哪些反應行為在何種情境條件下 產生，例如在解離現象中，個體關閉生理的感受，避免引發相關的情緒，生理感受的關 閉就成為解離的區辨刺激了。 增強的聯結－行為原理中的操作制約，強調反應後連結的結果如何維持與削弱反應 的行為；所以，尾隨反應之後的增強刺激，也是影響刺激－行為反應連結的關鍵。這些 增強包括正增強（行為反應讓個體獲得想要的結果，因此而增加該行為的頻率）、負增 強（行為反應可以移除個體不想要的刺激，因此而增加該行為的頻率）、以及懲罰（行 為反應會帶給個體不想要的結果，因此而減少該行為的發生頻率）等等。此外，不同於 簡單的刺激控制強化的聯結的是『人為的操作制約』，只在環境條件下，包括剝奪、飽 足、嫌惡刺激、或其他生理歷程等，所造成的增強效果。這些人為的操作制約比較傾向 有個人動機的，例如有人用喝酒來壯膽，減少人際互動情境下的焦慮，此時喝酒及成為 增強人際互動的增強物。 內在經驗的角色－在功能分析中，個人內在經驗包括感受、想法、以及生理反應等， 都可以視為目標行為或刺激控制變項。也有些行為控制刺激不見得是非語言的，有些行 為背後的刺激控制是來自於規則的約束，這類受語言控制的行為稱為『規則約束行為 （rule-governed behavior）』。語言是人與社會情境互動的工具之一，與行為同樣地重要， 有時候這些語言在功能分析中也是一種刺激控制、一種人為的操作制約、或是一種增強 的來源，所以，仔細辨識情境下語言所提供個體的功能，亦可以獲得功能分析的變項資 料。 （關於其治療的功能分析與步驟可參考附錄一與附錄二）
第三章 研究方法
對於心理病理的研究除了從病的現象、病程及病理因子的探討之外，尚可從心理治 療－改變的角度著手；亦即如果某些因子是影響某種心理病理的原因，那麼消除（或增 加）該因子，使症狀消除或增加適應的可能性，就能驗證此因子是造成某種心理疾病的 因子。基於這樣的想法和概念，本篇研究擬對九二一地震不適應的災民提供心理治療， 如能造成改變或有所成長，則回顧整個治療歷程變化，即可瞭解可能的災後心理症狀形 成與變化的心理歷程。 第一節 個案概念化是一種科學工具 由於個案概念化信、效度研究的成功，開啟個案概念化做為科學研究工具之可能 性，使獲得個人心理運作知識的方法可以有所進展。雖然個案研究在心理學研究被傳統 地視為發現而不是科學驗證的方法，然而其他科學的學科或是一些心理學，卻從大筆的 個案研究資料中獲益不少，例如醫學、人種誌學、以及神經心理學。在心理治療和心理 病理的研究裡，也因為個案概念化被視為科學研究工具的可能，同時兼具發現和驗證， 不少知識論的問題開始興起。 有兩類的心理學知識適合以個案概念化的方法研究（Eells, 1997）。一是有關個體內 心理功能（intraindividual psychological functioning）的知識。對於個體內心理功能的瞭 解，其所參照的是個體內在架構（intraindividual frame of reference），將個體內在相互連 接組成的成分視為內在組織的系統。這一類的知識和研究，聚焦在個人，瞭解個案內在 的心理組織如何產生最後的結果，此種心理學研究不同於主流研究所參照的個別間架構 （interindividual frame of reference）。個別間架構是以個別受試（或受試樣本）與其他個 體（樣本）之間的比較，以瞭解受試與他人之間的關聯，然而這類型的資料不強調個人 內在主題，例如個體內在 X 變項與 R 或 Y 變項的關係，不強調個人對問題解決策略的 偏好、智力的多寡、情感風格、或是動機等等。其次是參照社會生態個體架構（individual-socioecological frame of reference）的心理 學知識，這個架構重視個體與他人之間的相互交流（transactions），聚焦在來自其他個體 的協助如何影響融合兩個個體互動的問題解決，研究的範疇同時產生與被限制的人際環 境結構和個體目標所產生的種種問題。在這樣的參照架構下，個體用以解決問題的行為 和想法，融合了人與環境的相互交流，不被視為單一的事件，而是一個社會事件。以參 照社會生態個體架構，用於個案概念化的研究計畫，特別地有助於對於治療關係的瞭 解，同時也幫助我們瞭解個體在心理治療過程的變化，以及瞭解各種心理歷程如何可以 同時產生心理病理和健康心理。 第二節 認知行為的個案概念化 （一） 假設驗證模式 認知行為的個案概念化（CB case formulation），同時融合結構衡鑑（structural
assessment）與功能衡鑑（functional assessment）兩個向度；前者著重在行為的分類與其 支撐的導因機制，後者則是強調行為所提供個體的功能（Persons & Tompkins, 1997）。 其所引用壓力－素質理論（diathesis-stress theory）中之認知觀點，闡明心理病理與症狀 的發生，乃是核心認知（基模、失能態度、或是核心信念）經由生活壓力事件的活化而 產生，主要有三個重要的部份：患者症狀與問題，支撐症狀與問題的核心信念，以及活 化核心信念的生活壓力事件。認知理論假設，個人的核心信念是源於早期生活經驗學習 而來的，而認知行為治療的個案概念化方式適足得以說明這些核心信念的起源與歷程。 認知行為的個案概念化強調：1.辨識與測量這些外顯行為－表示這些行為或問題是 具體、可觀察的，可以在治療過程中監測到變化；2.功能假設的特定性－功能假設亦提 供一個可運作的假設，使個案概念化的內容可以針對個案獨特的問題提出較好的說明； 以及 3.個案概念化對治療結果的貢獻－個案概念化最重要的目的是要使治療產生效 果，所以，治療者依此產生的治療策略，應該足以改善問題或症狀。如果治療結果不若 預期改善或解決問題，應該考慮重新做個案概念化。這樣「假設－驗證」的模式，相當 於進行科學活動（研究）的內涵。 認知行為治療的個案概念化有兩個層次，一個是個案層次（case level），一個是情 境層次（situational level），前者在描述個案本身所呈現的問題、之間相互的關聯性、以 及潛在的機制與解釋，後者則是治療者用來檢視特殊的問題發生情境，並發展出在該情 境下機制運作與解釋的假設。當然主要的個案概念化在個案層次，然而情境層次的瞭 解，可以使得治療過程中產生的運作假設更趨完善，且清楚地呼應出整個個案層次的個 案概念化結果。 在研究室或治療室裡，或許可以遵循著治療手冊操作，且容易證實 CBT 的效能； 但是，遵循手冊的治療方式並不意味著，不需要做個別化的個案概念化（individualized case conceptualization）。本篇研究個案是災區創傷的民眾，可能存在著創傷前、或受創 後、或接續而來的生活經驗，而混雜著其他類型或多重的問題，透過個別化的個案概念 化，更能釐清個案接受治療目標與優先次序，以及治療策略。其次，個別化的個案概念 化過程，可以增強治療的工作關係，在家庭作業的安排和執行，個案會有較高的遵從性。 最後，關於治療成功、或失敗、或復發的發生，由於治療者的態度是不斷地在驗證這個 『運作假設（working hypothesis）』，或形成新的運作假設，因此可以有比較清楚的方針， 知道如何選取其他適當的治療策略。 所以，認知行為的個案概念化對於多重問題或治療不順利的個案、以及缺乏經驗的 治療者有很大的幫助。尤其對於介入點的選擇、介入策略的選擇、家庭作業的選擇、以 及干擾治療行為的處理有極大的幫助。其個別化個案概念化、假設驗證模式、以及脈絡 功能分析，將有助於進行非研究室或治療室內的外展治療。 （二） 認知行為概念化的信度與效度 有關認知行為個案概念化的信度研究發現，在問題辨識方面有比較好的一致性，但
是在核心信念方面，一致性是比較偏低的，特別在單一判斷上（Persons & Tompkins, 1997）。Kanfer（1985）的看法認為，治療者是否在初次的會談中得到一致性的個案概念 化並不是很重要的，重要的是治療者能否運用假設驗證的取向，形成個案概念化和治療 策略。假設驗證的概念化取向，是一個反覆的歷程，使治療者可以在治療介入後評估成 果，或重新形成更接近個案的概念化。有為的治療者會採取不同的路徑或方法來完成概 念化。因此，治療者依循假設驗證的歷程，不見得會維持初期的概念化結果，對個案的 瞭解，會隨著後續資料的驗證而逐漸明朗。這樣的概念與認知行為概念化的模式是相通 一致的。 有關個案概念化的效度問題，著重在瞭解源於該概念化的方式所產生的治療是否有 所效益，或是否有優於其他的概念化方法。研究發現，使用認知行為個案概念化治療憂 鬱症患者，與使用標準化的認知行為治療概念化有相同的療效，且無法進入治療室或有 多重共病患者反而無法參與標準化的治療。Jacobson 等人（1989）比較個別化、彈性的 個案概念化與標準化概念化的治療效果，雖然都使用相同的治療技術，例如行為交換、 同儕增強、溝通訓練、問題解決訓練、性教育、以及類畫與維持等，唯一不同的是前者 僅使用其中幾項，而後者則完全使用。結果在治療效果在兩種方式之間並無顯著的差 異，但是在後續 6 個月的追蹤發現，個別化、彈性的概念化方法比較能夠維持治療成果。 當然研究也有發現不支持的結果，Persons 與 Tompkins（1997）認為有兩個原因影 響其研究結果：一是對於治療手冊內容的遵從性，特別是標準化的治療者反而比較無法 完全做到，其次是個案的問題若愈單純化、沒有其他精神疾病共病的情形，治療效益就 愈無差異。這樣的研究雖然沒有得到支持，但是也相對地意味著，認知行為個案概念化 的方法是比較容易讓治療者遵循的；對於廣泛、多重問題的個案也比較具有療效。如前 所述，意味著認知行為個案概念化是比較具備普遍性（generalization）。 本篇研究將採取認知行為治療（cognitive-behavioral therapy, CBT），針對個案不適 應的情緒反應，聚焦在壓力管理，使用如停止去想、系統減敏感法、想像曝露、漸進放 鬆等等技巧，使個案面對創傷所引起的焦慮和害怕情緒，以及再經驗的闖入性想法、影 像有所控制。其次，在個案的焦慮和恐懼已降低足以面對創傷經驗時，藉由『認知再建 構（cognitive restructuring）』挑戰個案對創傷經驗的過度負向或扭曲的解釋，矯正個案 記憶系統中的『害怕結構（fear structure）』，使得新的訊息可以納入個案的記憶系統， 形成新的認知結構來認識自身的經驗，也藉由不斷地敘說（narrative），使得個案對於自 身故事的敘說趨近完整。這些認知層面的處置，聚焦在內省、檢視、以及評估，不僅對 於創傷事件，而且包含個人對生命的選擇和機會，透過這樣的了解能與上述論述創傷後 認知歷程的變化彼此呼應，幫助研究者瞭解災後創傷心理歷程的內涵。 第三節 研究對象 本篇研究的樣本母群來源，為許文耀教授在九二一地震之後，在埔里地區連續追蹤 訪視四年的災民。由於歷經四年的連續訪視，研究團隊與災民具有良好關係，研究者透
過研究團隊的引薦，將有助於減少治療介入的阻礙。 研究對象的篩選擬以最近一次所訪視的結果，用「心理症狀反應問卷」篩選具有「創 傷壓力症候群」的災民為研究對象。該問卷在不同研究所得因素結構是相同的，分別命 名「身心症候群」、「惡兆的預測／影像的反覆」、「刻意逃避／心理麻木」、以及「功能 不良之因應」，前三個因素與 DSM-IV 中診斷創傷壓力症候群的三個症狀群是相符合 的，因此本篇研究將依據 DSM-IV 的診斷準則，若災民在「身心症候群」因素有兩個題 項以上回答是「經常如此」，在「惡兆的預測／影像的反覆」因素有一個題項以上回答 是「經常如此」，在「刻意逃避／心理麻木」因素有三個題項以上回答是「經常如此」， 則列為研究對象。 最後，將排除目前有精神科就醫記錄、或目前有接受心理諮商或接受心理治療的災 民，做為研究對象進行心理治療。 第四節 研究工具－心理症狀反應問卷 此份問卷採用陳淑惠、林耀盛、洪福建與曾旭民（民 89）根據精神疾病診斷手冊第 四版（DSM-IV）有關創傷壓力症候疾病的症狀，以及於地震後親臨災區現場協助社區 心理復健工作的田野觀察與訪視筆記所編制而成的問卷。此問卷旨在測量災民出現與災 難相關的生理與心理反應，這些反應包括了重複經歷災難反應、逃避或心理麻木反應、 過度警覺反應、及身心症狀。此問卷共有 52 題，記分方式採 Likert 四點評估，「0」表 示「從來沒有」，「1」表示「偶爾有」，「2」表示「有時如此」，「3」表示「經常如此」， 分數愈高，表示受測者的心理症狀愈多。 陳淑惠等人（民 89）將 199 位受試者在地震發生後到施測期間的三、四個月之間所 經歷的在此問卷的反應進行因素分析，共抽取四個固有值大於 1 的生理與心理因素，總 解釋變異量為 55.2%，這四個因素分別命名為「身心症候群」、「惡兆的預測／影像的反 覆」、「刻意逃避／心理麻木」、以及「功能不良的因應」，這些因素的內部一致性係數 為 .67~.96。 許文耀（民 89）以災區的 681 位高中生為受測者，於地震後的一年期間進行施測， 並以主成分分析法抽取出此問卷的因素，以正交轉軸法進行因素分析，共抽取得 17 個 固有值大於 1 的因素，再以陡坡檢定法抽取出三個因素，總解釋變異量為 32.1%。這三 個因素分別命名為「負向情緒」、「刻意逃避／心理麻木」、以及「身心症候群」，其內部 一致性係數為 .77~.89。 由於這兩個研究對此問卷的因素分析結果不盡相同，此問卷經許文耀（民 89）的因 素分析方法，經由陡坡檢定法抽取出四個因素，總解釋變異量為 51.49%，這四個因素 分別命名為「身心症候群」、「惡兆的預測／影像的反覆」、「刻意逃避／心理麻木」、以 及「功能不良的因應」，其內部一致性係數分別為 .93， .93， .92，及 .83。而這四個
因素題目內容與陳淑惠等人（民 89）的研究中之四個因素的題目內容大致上是相符合 的。由此可見，此份心理症狀問卷應用在成人樣本時，其因素結構是穩定的且有良好的 信度。 第五節 資料的整理 本篇研究將以認知行為概念化的架構，將與個案訪談治療過程錄音、謄逐字稿，再 將內容以「認知行為概念化」的分析方式進行整理。 認知行為概念化內容（如表二所示）包含：個人資料、問題列表、核心信念、前置 因素與活化情境、運作假設、來源、治療計畫（含目標與策略）、以及預期的治療阻礙 等項目。一般來說，通常會在前三、四次晤談中完成個案概念化，愈早完成個案概念化， 愈可以產生可能的假設，對治療就愈有幫助。在做個案概念化時，同時促進與個案建立 協同工作的關係。在統整過程，不用正式結構化的晤談方式，以自陳量表居多，同時提 供治療進展的客觀衡鑑。這些個案概念化資料的取得過程，不受所呈現概念化項目次序 的影響。（說明見附錄三）
表二 認知行為個案概念化（The CB Case Formulation） 個人資料（Identifying Information） 問題列表（Problem List） 1. 2. 3. 4. 5. 6. 核心信念（Core Beliefs）
促發因素與活化情境（Precipitants and Activating Situations）
運作假設（Working Hypothesis）
來源（Origins）
治療策略（Treatment Strategies）
第四章 結果與討論
本篇研究從許文耀教授在九二一地震後，歷年在埔里地區所訪視的 239 位災民作為 本次研究的樣本母群；由於歷經連續四年的追蹤、訪視，與災民關係建立良好，經研究 團隊的引薦，順利地與災民接觸、進行研究訪談。本篇研究從之前接受訪視過的災民中， 篩選符合條件者有 16 位，其中有 3 位因為搬遷、電話更改而無法連絡，有 1 位拒絕訪 視，所以共有 12 位災民接受本篇研究的初次訪視。 在初次訪視、評估後時，有 7 位災民在「心理症狀反應問卷」未符合本篇研究所要 求的標準。根據初次訪視所瞭解的結果，有些是僅其中一個因素達到「3」分的題數不 足，但是在其他兩個因素達到「3」分的題數是符合的（4 位）；有些則是在上次調查訪 視的時間點上，正好遭遇生活壓力事件，導致心理症狀反應增加、增強，然而在此次研 究的時間點上，壓力事件已經消失，所以心理症狀反應大為減緩（3 位）。 為了確實瞭解災民心理變化的歷程和內容，瞭解災民是否真正減少心理困擾，以及 瞭解災民改變的心理歷程，所以仍持續追蹤訪視初步篩選出的所有對象。 在訪視、治療的過程中，常常因為個案的時間更動而無法訪談到，或災民拒絕後續 的訪視而終止，所以最後資料的呈現，僅能選取至少訪談 3 次（含）以上的個案，結果 共有 5 位個案，其中有 3 位是在初次訪視的評估仍符合研究對象標準的，另外 2 位是在 初次訪視的「心理症狀反應問卷」評估上，顯示已減輕症狀卻仍有心理症狀的個案。（表 二） 表二 個案背景資料摘要 個案 代稱 性 別 出生 年 教育 程度 婚姻 自己受 傷程度 家人 受傷 程度 有無 死亡 房屋受 損程度 震後與家人居住狀 況 工作 狀況 符合 標準 訪談 次數 H 女 65 國中 未婚 無 中度 有 半倒 與男友居住 有 是 13 S 女 45 國中 離婚 無 無 無 全倒 獨居 失業 否 3 D 男 47 高中職 未婚 輕微 無 無 半倒 分開，獨居 失業 是 14 W 女 32 國小 寡 無 無 無 半倒 分開，獨自照顧孫女 失業 是 4 C 女 74 高中職 未婚 無 無 無 半倒 全家搬到台中 無 否 4第一節 個案 H 個人資料（Identifying Information） 29 歲未婚女性，國中畢業，目前在一家冷飲店工作。個案與男友（A 君）交往 11 年左右，因為 A 君半年前來與另一女子交往，而令個案感到困擾。之前也有類似的情形 發生，但是時間都不及一個月。個案於兩、三年前有想要分手、離開 A 君的想法，但是 卻一直離不開而感到困擾。 九二一地震的時候，自己和家人並無嚴重受傷，房子半倒，當時個案立即到 A 君家 探視，發現 A 君被嚴重壓傷，親自陪伴到台中榮民總醫院就醫，並花費長時間看護、協 助 A 君復健，自此之後就一直住在 A 君家裡了。 （一） 歷次訪談記錄 第一次 訪談摘要 個案一開始就說自己個性比較急，可能比較不會長命，表示會容易緊張，但是沒有 關係，目前就只有男友的事情比較困擾，其他方面都還好。談到跟男友（A 君）的事情， 就說因為那個女孩子來，所以已經一個星期沒有回去了，也沒有主動地跟他聯絡，但是 A 君仍會打電話找她，她想可能是利用那個女孩子不在身邊的時候打的。個案會一直想 『為什麼沒有辦法分一分就離開了』，自己覺得跟 A 君在一起很久了，完全沒有什麼感 覺了。個案自述在三年多前，認識另一個男生（B 君），自己很喜歡他，B 君在工作、 賺錢方面的態度比 A 君要認真且有責任感，和自己的想法比較吻合，所以覺得跟 B 君 在一起比較快樂；同時覺得自己畢竟是未婚，還擁有選擇的權利，自己也不是很愛錢， 但是會覺得要足夠生活所需，因為從小是阿嬤帶大的，錢方面不是說能跟一般小孩子成 正比的，上課也是有一天沒一天的，所以國中畢業就去工作了。 覺得 A 君就是沒有『那種感覺』了，就是『人跟人在一起的那種感覺』，覺得有些 小動作對於女人來講，是那種不用金錢可以買到的，A 君在日常生活中有些事情的做法 會讓她緊張、養成急性子的個性，或者做一些故意惹她生氣的事情（例如把東西偷偷藏 起來、突然放煙灰缸在她要坐下的椅子上...等等），雖然有試著跟他溝通過，但是也都沒 有用，他想怎樣就怎樣，從來也不會想到別人的感受，自己就會覺得累了。有些事情跟 他說，他就越故意，像喝酒的事情，常常喝完酒就鬧，甚至鬧一整夜沒讓她睡。另外個 案提到，A 君母親很看不起她，認為她的家境不好，似乎她會希望 A 君找一個家境比較 好的對象。像個案回去的時候，A 君母親看到就會趕快走掉，知道那個女孩子要來，就 會回家煮飯，還刻意地跟那個女孩子聊天，自己就會想：『怎麼差那麼多？』。覺得 A 君 的想法好像要享齊人之福，最好兩個都跟他在一起，自己就覺得『天底下哪有那麼好的 事』。 面對與 A 君的關係，個案會想著『就等著它爛』或乾脆一點『走掉』好了，偏偏 A 君打電話來哄她說『我們都在一起這麼久了，你難道真的要這樣做？你就回來嘛！』， 就覺得 A 君很幼稚、好像長不大，像小孩子一樣地在處理事情，偏偏自己就會心軟回去， 覺得可能是自己心意不是很堅定、心態上的問題；但又不希望看見他們兩個在一起，反 正眼不見為淨，自己就走開。之前自己就跟 A 君說過，若是這樣改變不了他，自己也可 以去認識其他的朋友。鄰居、親戚都說個案很厲害，竟然可以和他相處那麼久，之前 A
君前妻只有三、四年就走了，個案說不是前妻受不了，而是前妻個性很強，個案就說自 己的個性也很壞、會打他，但是只有對他會這樣，因為覺得他就是要惹你生氣，自己也 會感覺很不好。 談到兩個怎麼在一起這麼久的，個案就說其實他也有一些好的，只是被他的缺點掩 蓋住了。就像是勸他不要喝酒的事，越講他就喝越多、越不順著你的意思做，覺得這樣 子很累；而 B 君就不會。想到自己以前個性不是這樣子，急性子也是他造成的，買東西、 回家都要限時間，還會打電話催促；B 君的作法就讓她很窩心，會關心她，要她騎車小 心一點等等。覺得人跟人在一起就是要那種感覺，跟 A 君的感覺就是沒了，硬要在一起 就會很痛苦，所以都是在算日子。A 君的親戚也會講，既然還是單身、為什麼還要跟那 種人，尤其他現在又交個大學生（指那個女孩），家裡有錢要什麼都可以給他。個案表 示以前男友雖然會跟其他的女孩子在一起，但是都沒有這次那麼久。 個案說那個女孩子走了，自己都會去 A 君家裡打理一些事情，覺得這樣做會被取 笑，讓人家覺得好像是自己願意來的，自己也不能忍受別人講這些閒話，但是只要想到 A 君的母親沒有盡到做母親的責任，就會忍不住地要去做。就是自己要跟 A 君分開，最 好要離開這裡比較好，但是也會考慮到堂哥（已離婚）的小孩要有人照顧才行，所以也 沒有辦法離開這裡。有時會想，他只是要個伴而已，那個女孩還年輕，不要想那麼多就 好了。可是看到自己心愛的男人跟別人在一起，會很想打人、很不是滋味。A 君還常常 為了那個女生來責怪她，發現 A 君跟那個女生還有性關係，怎麼跟自己在一起不一樣， 就會覺得情緒快要崩潰了。個案比較煩惱的就是，怕那個女孩子走了，A 君又來跟她講 一講，於是自己又回去了，或者被他用手機糾纏或煩到不能工作，被煩到好像要捉狂的 樣子。所以不知道要怎麼做才好，自己也找不出分不開的癥結是什麼。 訪談中，個案會一直詢問訪談者的看法或期待給予建議，或被動地問訪談還要問什 麼，訪談者則盡量說明訪談的目的是要幫助她瞭解自己狀況和想法，協助個案瞭解每件 事情背後自己的想法、感受、以及情緒或行為反應，以協助個案澄清想要解決的問題。 對於個案忍不住會回去 A 君家、幫忙家務的狀況，則建議個案先試著不要習慣性地回 去，想想那些事情是否真的沒有人可以做、非要自己去做不可？同時也建議個案做一些 生活事件的記錄以利下次訪談中討論。 分析表 促發因素與活化情境 （Precipitants and Activating
Situations） 想法（Thought） 結果（Consequence） A 君 那個女生來了 A 君一直打電話來 前一陣子個案在準備晚餐動作 比較慢，A 君就開始罵了、鞋 沒有什麼好聯絡的，如果有緣 的話就在一起，沒有緣的話就 算了，只要他不要來煩我就好 那個女孩子要去南部了 可能趁那個女生不在身邊的 時候打的 急性子都是被他訓練出來的 那種小動作對女人來講，是那 種不是用金錢可以買得到的 已經一個星期沒有回去了 不想理他 急、緊張
子就飛過來了，或者出門買東 西、回家都要限時間，或在路 上打電話催促 A 君母親看到她回去就走掉， 看到那個女生去就回去煮飯又 刻意找她聊天 像這次很久沒有回去，他會一 直打電話來糾纏、黏人 會關心他、幫他打理家裡的事 情 覺得自己大可一走了之 看到自己心愛的男人跟別人在 一起 聽到他跟別人在一起還有性關 係 他會做一些事情惹人生氣，受 不了會發脾氣打人 告訴他兩個選一個，他就說『我 們在一起那麼久了、不要這樣 子』，他做不到 我對你那麼好，你還這樣 他媽媽不喜歡我，她認為自己 家境不好所以看不起 他媽媽希望他找一個家境好 的對象 他又來哄我，就又回去了 他母親是三不管的，沒有盡到 母親的責任，A 的小孩還小； 如果他母親是很照顧小孩、整 理家裡的，大可一走了之 讓人家覺得好像是自己願意 的 離開他就要離開這裡，就會想 到哥哥的小孩要有人照顧才 行 怎麼會這樣？這三、四年都沒 有了 可能是跟他在一起才會被激 發這種個性 覺得他很幼稚，像小孩子一樣 他就是要享齊人之福，最好是 兩個都跟他一起 做事情沒有想到別人，覺得他 長不大，像小孩子一樣處理事 情 累了 怎麼差那麼多 怕、煩惱 快要捉狂 煩到不能工作 很習慣了 擔心會被取笑 做不到 很想打人、很不是滋味 情緒快要崩潰 感覺很不好 跟他溝通沒有用 A 君 和 B 君 的 比 較 B 和 A 在工作賺錢不一樣 前幾天去拿證件給 A 君，看到 那個女孩子在那裡 B 在金錢、工作上比較認真、 有責任感 不是自己愛錢，但覺得要足夠 生活所需 可能是自己認識 B 的關係 覺得人在一起就是那種感覺 應該不會和好了 A 君從來不會想到別人的感 受，B 君就會關心她，不會這 跟 B 在一起比較快樂 感覺沒有以前那麼好 很窩心
