第三章 政策與現實有多遙遠
第一節 「這些案主都是我找來的！」‐由服務員開案看見長照體系的失靈
本章的重點在於呈現原鄉居家服務在實務上與國家現有長照政策之間的落 差，具體說明原鄉居家服務的特殊性是如何在現有長照政策中被忽略，而這些落 差是在民營化體系中接受政府委託的民間組織，如介惠，必須自行填補與面對的 困難。
第一節 「這些案主都是我找來的！」‐由服務員開案看見長照體系的失靈
依照屏東縣政府長期照顧管理中心的服務流程（見圖 3-1），具有長期照顧服 務需求的個案案來源可分為以下三大類：
1. 案主或家屬主動申請：由有需要的案主或家屬自行提出居家服務申請；
2. 相關單位轉介：例如地方政府、社會福利單位，以屏東縣為例，可能的相關 單位包括了鄉公所、衛生所、老人日間關懷站的承辦單位…等；
3. 照管中心自行開發：意指由照管中心自行進行外展，發現社區內的潛在個案。
上述的三大個案來源管道，是中央政府預設系統中的各個單位都清楚彼此的 功能、可提供的服務，同時也瞭解長照中心的功能與目標，以及各項長照服務的 內涵與目標，因此在遭遇可能具有居家服務需求的潛在案主時，可協助轉介至長 照中心，再由中心專員進行後續的評估與服務提供。
但實際上在屏東原鄉居家服務的田野經驗卻發現，大多數的居家服務使用者 都不是透過上述管道獲得服務；相反的，乃是透過第一線的居服員在部落當中自 行尋找潛在案主，居服督導 S03 說：「服務員到部落中尋訪有需求或意願的案主 並初步進行家訪，了解個案狀況，服務員首先會將可能個案的詳細狀況轉告督導 員，透過督導員過濾，再將有高度開案機會的個案上報給長照中心。」（S03，
FNC120712：18）
下述將先說明服務員是透過哪些方式與管道來發現部落內的潛在案主；其 次，再分析為什麼現行由中央政府預設的個案來源管道事實上無法發現個案。最 後說明「由服務員開案」的現象可能隱藏著什麼樣的風險與影響。
圖 3-1 長期照顧服務流程
來源：屏東縣政府長期照顧管理中心網站
壹、 服務員的開案方式與管道
根據田野經驗，屏東縣原鄉部落的居家服務員之個案來源管道包含了以下幾 種：
一、 原本就存在的義務照顧關係
有服務員在照顧對象尚未成為案主之前就開始了義務照顧：「其實還沒有申 請居服之前，就常常會到 vuvu 家去幫忙打掃，或是跟 vuvu 聊天，後來開放居服 申請之後，本來 vuvu 不願意請別人來照顧自己，透過其他部落人，說服 vuvu 接受服務」。（H09，FNS120309：8）
在案主尚未接受居家服務之前，服務員即義務提供 vuvu 協助，安排並照顧 vuvu 的生活起居，是部落當中的年輕人以晚輩的身份義務提供 vuvu 照顧。只是 當傳統的互助照顧關係由原本非正式的、情感為基礎的、以部落群體為取向的，
因為納入到國家補助的方案而轉變至正式體系計價式、標準化流程的照顧中，才 由非正式關係轉為正式關係。
二、 由低收入戶家庭尋找案主
因為早期居服補助對象以具有福利身份的民眾為主，因此服務員也會以部落 居民的福利身分別作為判斷標準，先鎖定部落中低收入戶的家戶進行瞭解：「我 們會先去找低收入戶，比如說我們的村長或是去打聽誰比較需要這樣，我們就先 去開案」（H08，FGD120308：16）
在長照十年的服務規劃當中，低收入戶不需要負擔任何的自付額，換句話 說，接受居家服務不會造成額外經濟上的負擔，也因此會有較高的意願使用居家 服務。在地服務員先透過村長瞭解村內的低收入戶家庭狀況，若這些低收入戶家 庭當中有符合資格的高齡失能人口，便有相當高的機率可成為居家服務的使用 者。
三、 與鄉公所合作
組織的居服督導也會運用公部門體系，與鄉公所合作，鎖定可能有較高度的 照顧需求的人口群，再請鄰近的居服員進行訪視：「另外也會跟鄉公所合作，鄉 公所會提供中低收、低收、身障的名單，社工會再拿名單請居服員去訪視，問問 看案家有沒有居服的需求」（S4，FNS120713：4）
在與鄉公所的合作當中，鄉公所實際上是處於被動提供名單的角色，而非如 同原本的設計，主動轉介潛在個案至長照中心。而至於為什麼會有這樣的角色與 功能錯置，也會於下說明。
四、 已建立口碑，部落居民主動告知
一旦民眾開始認識居服之後，民眾會開始主動轉介個案。由於介惠已於屏東 從事居服工作十多年，服務員也多為部落內的在地婦女，因此當民眾有服務需求 的時候，便會主動告知服務員：「部落人都知道有居服工作，介惠來宣傳，若有 需要的家庭就會來找我」（H22，FNS120710：4）
其次，居服員本身就成為部落認識居服的最佳代言人，由於居服員長期在部 落內進行居家服務的工作，透過實際工作展現與組織宣導活動，建立居民對於居 家服務的認識與瞭解，因此，在服務需求產生時，居民便會直接聯絡或詢問服務
員。雖然在長照的預設體系當中，「案主與家屬自行申請」指的乃是有需要的家 庭必須自行聯繫長照中心，才算完成通報手續。但對部落居民而言，在地的居家 服務員婦女才是最親近的通報媒介與管道，而非位於遙遠市區，必須經過諸多聯 絡程序的長照中心。
五、 服務員透過日常生活挖掘案主
除了民眾自行告知，或是利用公部門資訊以外，服務員的「在地性」也有利 於發掘新案主。由於部落服務員大多為部落在地婦女，對於部落大小事與各家戶 狀況也較為瞭解，因此，在適度的留意下，便容易發現部落內需要居家服務的個 案：「在車上我問 H26 說，這些個案都是 H26 開的嗎？H26 說，對，這些個案都 是她開的，因為住在村子裡，所以對大家的狀況都很了解，知道誰有需要就能去 開案」（FNC120711：5）
由上述段落可以發現，居家服務員透過各種可能的管道，發現潛藏於部落中 的個案。但是，無論關於潛在案主的訊息是來自於督導、村長或公部門，都仍然 必須仰賴服務員在部落當中的可近性與立即性，才能真正確認潛在案主的實際生 活狀況與需求。換句話說，一線服務員才是部落居家服務開案來源的關鍵。但若 回觀當前的居家服體系，服務員處於服務輸送體系的最底端、只從事經過長照專 員核定與居家服務督導交辦的服務項目；雖然身為最瞭解個案的人，但卻是體系 中最沒有發言權與權力的人，特別是在原住民部落居家服務的實際操作中，服務 員實際工作內容與職責的落差又再度顯現。
貳、 長照預設開案管道的失靈
為什麼原住民地區的居家服務必須透過居家服務員開發部落內的潛在案 主？此現象反應的正是原鄉地區醫療衛生福利體系的不成熟，以慢性病照顧為主 的長照作為急性病與亞急性病照護系統的下游，必須依賴上游體系的轉介。但原 鄉地區整體服務體系的缺乏與不成熟是結構性問題，卻必須依賴居服員為自己創 造就業機會的動力來解決。國家所預設的開案來源在原鄉根本不存在，無法達成 預計案量，因此才需借助服務員的在地力量。不似平地的居家服務承辦單位，只 需承接由長照中心轉介而來的個案，便足以焦頭爛額。如此開案案源的差異，正 說明了山地部落與平地都市在長照體系上所面臨的諸多先天差異，但當前長照體 系的所有流程皆為一體適用，缺乏地區、族群與文化敏感度，忽略了原住民地區 在照顧體系發展上的階段性落差。這種由服務員代為開案的現象其實說明了以下 的潛藏現象：
一、 被排除於「漢人」長照體系之外的原住民
就「案主或家屬主動申請」的管道而言，案主或家屬必須自行填寫表單向縣 市長期照顧中心提出居家服務申請，接著由照顧管理專員根據表單資料安排後續 的訪視與評估，認定失能程度符合標準後才能開始提供服務。然而，「填寫表單、
提出申請」這個最初始的步驟卻已經範定了申請者必須要具備特定能力，例如：
具備福利概念、熟知長照福利申請的流程與體系、能運用中文進行表單的填寫並 與長照中心或相關單位溝通。換言之，現存的服務管道已經假設了服務使用者必 須具備的特定能力，當原住民試圖進入長期照顧體系時，必須具備許多漢人世界 的知識，否則便無法通過層層的行政手續，更不用談後續的服務使用。但是，在 部落的生活型態中，中文並非慣用語言、福利概念並不普及，更別說是填寫各式 複雜表單、備妥申請所需要的相關文件。
依照 Gates 的社會服務使用過程來分析原住民使用居家服務的使用障礙，可以 歸納以下接近福利的障礙（孫健忠、萬育維、王增勇，2001）：1.心理上的阻礙：
原住民普遍有對公部門懼怕：原因在於一方面民怕麻煩，通常學歷不高，辦一件 事常常要跑很多次，另一方面是自卑感很重，只要承辦人一大聲，他就不想辦了。
看公部門寄過來的東西，往往沒能看得很清楚。2.態度上的阻礙：原住民的特性 是樂觀的，許多個案在社工來訪查時，總會表現出一副「我很好，不缺，沒有問 題」的態度，以致照管專員對原住民照顧需求審核時的認定差距很大，覺得他們
看公部門寄過來的東西，往往沒能看得很清楚。2.態度上的阻礙：原住民的特性 是樂觀的，許多個案在社工來訪查時，總會表現出一副「我很好，不缺，沒有問 題」的態度，以致照管專員對原住民照顧需求審核時的認定差距很大，覺得他們