居家服務在原鄉:長期照顧與原住民自治的相容

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科技部補助專題研究計畫成果報告

期末報告

居家服務在原鄉:長期照顧與原住民自治的相容

計 畫 類 別 : 個別型計畫 計 畫 編 號 : NSC 102-2410-H-004-139- 執 行 期 間 : 102 年 08 月 01 日至 103 年 07 月 31 日 執 行 單 位 : 國立政治大學社會工作研究所 計 畫 主 持 人 : 王增勇 計畫參與人員: 碩士班研究生-兼任助理人員:陳翠臻 碩士班研究生-兼任助理人員:蔡昇倍 博士班研究生-兼任助理人員:呂又慧 報 告 附 件 : 出席國際會議研究心得報告及發表論文 處 理 方 式 : 1.公開資訊:本計畫涉及專利或其他智慧財產權,1 年後可公開查詢 2.「本研究」是否已有嚴重損及公共利益之發現:否 3.「本報告」是否建議提供政府單位施政參考:否

中 華 民 國 103 年 07 月 30 日

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中 文 摘 要 : 此刻正積極規劃與推動的長期照顧保險被譽為台灣建構完善 福利國家的最後一項工程。但對位處偏鄉的原住民而言,缺 乏文化能力的社會福利等同扼殺原住民靈魂的文化殖民手 段,長照保險的開辦可能代表著「原鄉沒有服務,原住民卻 要繳錢」、「接受服務越多,部落卻受傷越深」的雙重傷 害。長期照顧在制度的設計上如何在「普遍平等」的公平原 則中,保有「尊重差異」的多元彈性空間,成為長照制度設 計的重大考驗。因此,本研究從原鄉部落的角度檢視目前台 灣長期照顧政策的實施狀況,指出政策與原鄉部落經驗的斷 裂之處,並對長照保險的規劃提出「原鄉長照由原住民自 治」的建議。 本研究以介惠基金會在屏東縣原鄉執行的居家照顧服務為 例,試圖運用建制民族誌的設計,分析部落在現有居家服務 政策的框架中,如何走出符合部落主體性的照顧服務。本研 究詳細紀錄部落實作居家照顧服務的經驗,將讓我們看到部 落需求在居家服務體系下的扭曲、因應、反抗與調整,從中 我們試圖分析居家服務體制背後的漢人、都會生活、與工作 倫理預設,與部落文化中的共同照顧、共同勞動精神背道而 馳,造成管理者與居服員之間不必要的衝突,值得目前正在 積極規劃的長期照顧政策朝向多元文化精神的政策參考。 中文關鍵詞: 原住民、長期照顧、自治、多元文化、偏遠地區、居家服務 英 文 摘 要 : Long term care insurance which is under process is

seen as the last piece of a comprehensive welfare state for Taiwan. However, for indigenous peoples in the reserve areas, the implementation of long term care insurance could mean double disadvantages for them. The result may be that indigenous people will have to pay the same fee without the same access to services, or the services they receive deny their traditional ways of life. A welfare policy which is blind to indigenous cultures can be a means of cultural genocide. How to design a long term care system which integrates the principles of equality for all and respect for diversity is a challenge. This research is aimed to identify the gaps between the home care policy and the lived world of

indigenous peoples with a vision of integrating self-determination principle into the design of long term care system. The research adopts institutional

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ethnography as research design to investing how indigenous communities develop home care services that reflect their ways of living. These instances of resistance offer a way to imagine alternative ways of thinking about long term care in indigenous

communities.

英文關鍵詞: Indigenous people, long term care,

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居家服務在原鄉

長期照顧與原住民自治的相容

 

 

102 年度科技部專題研究期末報告 

NSC 102‐2410‐H‐004‐139 

           

計畫主持人 

國立政治大學社會工作研究所副教授    王增勇 

 

研究助理 

    國立政治大學社會工作研究所碩士生    蔡昇倍 

國立政治大學社會工作研究所碩士生    陳翠臻 

    國立陽明大學衛生福利研究所博士生    呂又慧 

 

執行期間:2013/08/01‐2014/07/31 

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摘要 此刻正積極規劃與推動的長期照顧保險被譽為台灣建構完善福利國家的最後一 項工程。但對位處偏鄉的原住民而言,缺乏文化能力的社會福利等同扼殺原住民 靈魂的文化殖民手段,長照保險的開辦可能代表著「原鄉沒有服務,原住民卻要 繳錢」、「接受服務越多,部落卻受傷越深」的雙重傷害。長期照顧在制度的設計 上如何在「普遍平等」的公平原則中,保有「尊重差異」的多元彈性空間,成為 長照制度設計的重大考驗。因此,本研究從原鄉部落的角度檢視目前台灣長期照 顧政策的實施狀況,指出政策與原鄉部落經驗的斷裂之處,並對長照保險的規劃 提出「原鄉長照由原住民自治」的建議。 本研究以介惠基金會在屏東縣原鄉執行的居家照顧服務為例,試圖運用建制 民族誌的設計,分析部落在現有居家服務政策的框架中,如何走出符合部落主體 性的照顧服務。本研究詳細紀錄部落實作居家照顧服務的經驗,將讓我們看到部 落需求在居家服務體系下的扭曲、因應、反抗與調整,從中我們試圖分析居家服 務體制背後的漢人、都會生活、與工作倫理預設,與部落文化中的共同照顧、共 同勞動精神背道而馳,造成管理者與居服員之間不必要的衝突,值得目前正在積 極規劃的長期照顧政策朝向多元文化精神的政策參考。 

第一章

問題意識與文獻回顧

第一節  研究主旨與背景      原鄉老人長照議題的重要性首先在於,缺乏文化能力的社會福利等同扼殺原 住民靈魂的文化殖民手段。社會福利是國家對劣勢族群的制度性介入,對於否定 原住民文化特殊性的社會福利政策,許多原住民學者視為「文化滅族」(cultural genocide)的手段(Kieken, 1999; Manne, 2004)。國內第一位原住民社工博士許俊才 (2011)使用比較委婉的「慢性同化」來指稱「沒有基於文化觀點為基礎而設計 的福利服務為是一種『慢性同化』的手段。」但事實上,同化就等同於原住民族 的消失。因此,李明政(2003)提出「文化社會權」做為原住民社會福利建構的 原則,並將其定義為基於受侵害剝奪之特殊歷史文化族群身份,為保障其族群未 來存續集改善其當前劣勢處境,國家以民族集體為單位所提供之積極性的權利。 這個理念已經提出將近十年,但是在福利政策的實作上卻鮮少落實。 探討原鄉長期照顧議題的重要性之二,在於長期照顧保險是馬英九 2008 年 競選總統的政見,長照體系因此刻正積極規劃與推動,在醫療、老年、失業等風 險紛紛建立社會保險制度後,長期照顧保險被譽為台灣建構完善福利國家的最後 一項工程(Nadash and Shih, 2012)。但對位處偏鄉的原住民而言,長照保險的開辦 可能代表著「原鄉沒有服務,原住民卻要繳錢」、「接受服務越多,部落卻受傷越 深」的雙重傷害:一、因為是強制納保的社會保險,因此原住民必須要繳納相同

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費率的保費,但卻因為長照服務尚未普及落實在原鄉,原住民很可能無法獲得相 同的長照服務;二、目前長期照顧服務的內容多半是以漢人都會地區的經驗為 主,並未反應原住民族的文化特性,因此即使原住民繳納了相同的保費,但所接 受的服務可能是無法符合其文化特性的。問題的核心在於,現有長照服務的輸送 流程反應的是漢人都會觀點、以及專業主義至上的福利民營化管理體制。因為國 家公共政策的制訂往往缺乏對原住民文化的敏感度,長期照顧的公共化不見得可 以回應原住民族的需求,反而形成對原住民文化的否定,進而無法積極地改善原 住民的處境。 原鄉長照議題的重要性之三在於投入資源的效益。以往論者多以國家在原鄉 投入資源的不足為檢討題材,但過去十餘年,政府在原鄉投入之資源眾多,卻由 於缺乏部落參與、長期人才培育、以及各計畫間之整合與轉銜,往往造成計畫結 束後,沒有為部落留下可長可久的制度或人才,嚴重造成國家資源的浪費。 原鄉長照議題的重要性之四在於長照的本質即立基在文化之上。相對於醫療 服務,長期照顧的本質涉及照顧者與被照顧者之間的溝通、人際關係的建立、照 顧意涵共識的確立,這些都必須建立在對受照顧者文化的理解之上,關係建立後 照顧才能發生。受照顧者的文化多樣性使得長期照顧不如醫療服務一般,容易以 客觀中立的知識加以標準化管理。也就是,長期照顧不能「一套衣服大家穿」, 在制度的設計上如何在「普遍平等」的公平原則中,保有「尊重差異」的多元彈 性空間,成為長照制度設計的重大考驗。因此,本文希望從原住民的角度檢視目 前台灣長期照顧政策的實施狀況,指出政策與原鄉部落經驗的斷裂之處,並對長 照保險的規劃提出「原鄉長照由原住民自治」的建議。 因此,本研究期望整理介惠在屏東縣原鄉推動居家服務業務的經驗,了解介 惠在屏東地區推動居服的特殊脈絡。並希望藉由本研究了解基金會現行推動居服 業務是否遭遇任何的困境,同時發展解決的辦法與策略,使基金會提供之居家服 務方式能更符合原鄉之特殊文化脈絡。延續著長期照顧與原住民文化之間的矛盾 與張力,本研究以原鄉居家照顧服務為例,試圖以部落為立足點,分析部落在現 有居家服務政策的框架中,如何走出符合部落主體性的照顧服務。 本研究要探討的問題是: 1. 部落辦理老人居家照顧服務的在地組織,他們辦理服務的經驗與歷程為何? 承接政府計畫的與未承接的在地組織之間的經驗有何差異? 2. 辦理老人居家照顧服務的歷程中,部落在地組織是如何理解居家照顧?需求 是如何定義?服務人力的安排與服務品質的要求又是如何定義?與既有居 家服務政策的相關規定之間有何落差? 3. 面對政策觀點與部落觀點的落差,面對國家政策與體制,部落在地組織如何 理解並發展因應策略,以滿足部落所期望的照顧? 4. 這些政策與在地經驗的落差反應怎樣的權力關係與文化差異?這些在地經 驗對建立以原住民為主體的居家服務政策有何建議?  

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    第二節  文獻回顧    壹、 原鄉長照議題的重要性    探討原鄉長期照顧議題的重要性可從四點來看。首先,長期照顧保險是馬英 九總統 2008 年的競選政見,長照體系因此刻正積極規劃與推動,在醫療、老年、 失業等風險紛紛建立社會保險制度後,長期照顧保險被譽為台灣建構完善福利國 家的最後一項工程(Nadash and Shih, 2013)。但對位處偏鄉的原住民而言,長照保 險的開辦可能代表著「原鄉沒有服務,原住民卻要繳錢」、「接受服務越多,部落 卻受傷越深」的雙重傷害:一、因為是強制納保的社會保險,因此原住民必須要 繳納相同費率的保費,但卻因為長照服務尚未普及落實在原鄉,原住民很可能無 法獲得相同的長照服務;二、目前長期照顧服務的內容多半是以漢人都會地區的 經驗為主,並未反應原住民族的文化特性,因此即使原住民繳納了相同的保費, 但所接受的服務可能無法符合其文化特性。問題的核心在於,現有長照服務的輸 送流程反應的是漢人都會觀點,以及專業主義至上的福利民營化管理體制。由於 國家公共政策的制訂往往缺乏對原住民文化的敏感度,長期照顧的公共化不見得 可以回應原住民族的需求,反而形成對原住民文化的否定,進而無法積極地改善 原住民的處境。 原鄉長照議題的重要性之二在於,缺乏文化能力的社會福利等同扼殺原住民 靈魂的文化殖民手段。社會福利是國家對劣勢族群的制度性介入,對於否定原住 民文化特殊性的社會福利政策,許多原住民學者視為「文化滅族」(cultural genocide) 的手段(Kieken, 1999; Manne, 2004)。國內第一位原住民社工博士許俊才(2011) 使用比較委婉的「慢性同化」,指稱「沒有基於文化觀點為基礎而設計的福利服 務為是一種『慢性同化』的手段。」。但事實上,同化就等同於原住民族的消失。 因此,李明政(2003)提出「文化社會權」做為原住民社會福利建構的原則,並 將其定義為基於受侵害剝奪之特殊歷史文化族群身份,為保障其族群未來存續集 改善其當前劣勢處境,國家以民族集體為單位所提供之積極性的權利。這個理念 已經提出將近十年,但是在福利政策的實作上卻鮮少落實。 原鄉長照議題的重要性之三在於投入資源的效益。以往論者多以國家在原鄉 投入資源的不足為檢討題材,但過去十餘年,政府在原鄉投入之資源眾多,卻由 於缺乏部落參與、長期人才培育、以及各計畫間之整合與轉銜,往往造成計畫結 束後,沒有為部落留下可長可久的制度或人才,嚴重造成國家資源的浪費。 原鄉長照議題的重要性之四在於長照的本質即立基在文化之上。相對於醫療

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服務,長期照顧的本質涉及照顧者與被照顧者之間的溝通、人際關係的建立、照 顧意涵共識的確立,這些都必須建立在對受照顧者文化的理解之上,關係建立後 照顧才能發生。受照顧者的文化多樣性使得長期照顧不如醫療服務一般,容易以 客觀中立的知識加以標準化管理。也就是,長期照顧不能「一套衣服大家穿」, 在制度的設計上如何在「普遍平等」的公平原則中,保有「尊重差異」的多元彈 性空間,成為長照制度設計的重大考驗。 貳、 被國家「存而不論」的原住民自治法律 伴隨台灣八零年代民主運動而興起的原住民運動,經過正名運動、還我土地 運動之後,原住民族基於文化特殊性的權益保障在中華民國憲法與法律體系中皆 有明確條文規範。憲法增修條文第十條1 明訂國家對原住民族的醫療衛生與社會 福利事業應與以保障扶助並促其發展,推動過程應依原住民族的意願進行。長期 照顧屬於醫療衛生與社會福利的範疇,因此,憲法已經明確規範,國家長期照顧 政策的推動必須尊重原住民族的意願下進行。但實際上,無論社政或是衛政推動 長期照顧政策過程,憲法規定下的屬人主義「原住民族」被窄化成為「屬地主義」 的原住民地區,甚至以地理定義的「偏遠地區」涵蓋原鄉,原住民族的文化特殊 性因此消失在政策過程中。不僅憲法明文規定原住民自治的權利,原住民基本法 (簡稱原基法)更進一步確立原住民自治的原則,規範國家與原住民族的關係為 伙伴關係。原住民族基本法第 24 條2 要求國家應依「原住民族特性…,建立完 善之長期照護、緊急 救護及後送體系,保障原住民健康及生命安全。」但是長 照政策決策過程都是以「全體國民」做為規劃對象,並未針對「原住民族」有特 殊考量;決策機制也沒有原住民族參與決策的常設機制,因此憲法規定的「原住 民族意願」或是原基法所要求的「原住民族特性」都無從表達。這種違憲與違法 的狀態普遍存在於政府部門,並被視為一種理所當然的情況持續存在著。原基法 母法通過後,至今行政院仍未依法制訂子法,以致於原基法雖然通過,卻形同被 行政院以「不制訂子法」的行政程序讓其無法執行,形成原住民自治「依法有據, 但公務員拒絕執行」的詭異現象。憲法第十條與原基法就如同受暴婦女千辛萬苦 從法院申請到一張保護令,但面對視法律如無物的加害人,保護令仍然無法免除 原住民族遭受歧視與排除的暴力。 其實,在 2009 年長照保險規劃所舉辦的系列公聽會中,原住民族對於「自 治」在長期照顧的期望很基本與簡單,那就是,讓原住民用自己的方式照顧自己         1憲法增修條文第十條:「國家應依民族意願,保障原住民族之地位及政治參與,並對其教育文 化、交通水利、衛生醫療、經濟土地及社會福利事業予以保障扶助並促其發展,其辦法另以法 律定之。」 2原住民族基本法第 24 條:「政府應依原住民族特性,策訂原住民族公共衛生及醫療政策,將 原住民族地區納入全國醫療網,辦理原住民族健康照顧,建立完善之長期照護、緊急 救護及後

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人。但是,即使是這樣卑微的期待,在現有長照方案中也不可求。 參、 長照十年在原鄉 居家照顧服務是長照服務的核心項目,從原鄉的角度來看,現有居家服務 排除原住民照顧原住民的機制反映在服務辦理的委託機制、人力培訓與補助方式 三方面。就委託方式而言,目前居家服務的推動是由中央補助經費、制訂服務規 範,由地方政府負責依照採購法委託民間團體執行。地方政府常常是將原鄉地區 統包在一個區域中委託,但在地組織多半是以部落為單位,無法擴及整個鄉或是 其他鄉鎮,因此無法提案。就算是提案申請競標,原鄉在地組織的專業能力與財 務狀況往往不如外來社福組織來的健全,不易得標。再者,在瓦歷斯貝林主委任 內大力培植原鄉在地組織以勞動合作社為主,但是在現有法令中,合作社因為有 會員分紅的制度仍被視為營利單位,因此合作社承接居家服務需要繳交 6%的營 業稅,無法像非營利組織一般享有租稅減免的優惠,原鄉合作社經營居家服務業 務更行雪上加霜。 就補助方式而言,現有居家服務的給付方式為論量計酬,以服務時數每小時 180 元的單價補助民間團體。由於原鄉人口數少、案量不足導致居家服務無法達 到足夠的經濟規模可以支撐服務員薪資;加上交通成本不列入補助範圍,原鄉交 通時間成本必須由居服員自行吸收,導致原鄉居服員與平地居服員以相同的工作 時數卻賺取更少的薪資。在 2009 年長照法公聽會上,曾有一位中部居服主管提 出平地居服員全職可以每月賺兩萬,但原鄉居服員可能只有三千的數據。可以預 想的是,原鄉交通成本沒有被補助是制度性地剝奪原鄉案主接受服務的權利,現 有補助制度將交通成本要求居服員吸收,也是制度性忽略原鄉輻員廣大的現實狀 況。 其次,2009 年長照十年制訂自費戶 40%自付額的要求,導致居服單位多年辛 苦開發的個案常因為無法支付自付額而結案,在屏東原鄉服務的介惠基金會就提 到當年原鄉服務量銳減三分之二。雖然 2010 年自付額稍降為 30%,但自付額仍 是原鄉民眾使用居服的經濟障礙。原鄉居服單位面對確實有需求但「要付費,寧 可放棄服務」的個案,夾在政策與民眾需求之間,許多居服單位發展不同策略因 應。較有資源的單位會募款成立基金,專門補助有實際需求但不具福利身份的個 案(例如台東聖母醫院、台東基督教醫院);有的單位無力吸收自付額,只好要 求居服員以減薪的方式提供服務,單位再將居服員吸收的自付額開立捐款收據給 居服員,甚至請居服員以志工的方式免費提供服務。實在不行,就只好結案。自 付額的設計是為了控制服務濫用的道德風險,但自付額做為政策工具的風險就在 於犧牲對價格敏感的經濟弱勢族群。自付額制度的規定也忽略了現有社會救助體 系,例如家戶過度廣義的定義、無業但以臨時工資計算、山地保留地的不動產計 算、申請流程的交通成本、資訊的不流通、以及原住民對政府機構的恐懼,都造

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成原鄉民眾不易取得福利身分的事實(王增勇,2002)。目前以都會居家服務模 式制訂出來的運作模式,將政策沒有給付的成本都轉嫁由原鄉地區的案主、照顧 服務員和機構承擔,使得長照在原鄉的發展更行不利。 在服務人力規範上,居服員要求必須為小學畢業以上,並接受照顧服務員 訓練者。這些要求對漢人都會地區是很起碼的要求,但在原鄉地區許多中高齡婦 女甚至連小學都沒有畢業。即使小學畢業,達到了學歷上的標準要求,要婦女離 開原鄉,到外地接受為期一週的訓練並實習的上課要求,對這些肩負家庭照顧責 任的婦女是不容易的機會。更何況到外地受訓同時也代表著昂貴的交通與住宿費 用。其次,以學歷與訓練作為人力進用的依據忽略了照顧關係中所需要的文化能 力,這群學歷不足但留在原鄉的中高齡婦女往往具備說母語的能力,這是與老人 溝通所必須的能力,但目前居服員的進用並沒有強調文化能力。換句話說,長照 十年計畫對半專業人員以學歷與訓練作為服務資格的要求,卻可能成為排除在地 人照顧在地人的機制。就算是在地人順利完成培訓,要她們持續投入居家服務也 有困難,因為居家服務的薪資不穩定、交通的時間成本、交通工具的耗損,都造 成留任居家服務員的困難。相較於居家服務,養護中心的看護有穩定的收入、固 定的上班地點,導致培訓的居服員紛紛到外地養護中心工作。 肆、 小結    隨著人口高齡化的現象日益受到重視,政府也開始積極規劃長照政策,但在 沒有原住民族參與決策的自治機制,長照政策無法貼近部落需求而發展,造成「原 住民無法用原住民的方式照顧原住民」的現象。介惠受到原民會的邀請進入原 鄉,因此進入台灣長照政策主導的長照體系中,目前受到社政長照十年的居家服 務計畫所主導,無可避免地在執行居家服務時會受到以都會漢人經驗為預設的政 策規範所限制。其他部會所主導的政策,介惠雖未參與,卻也已經形塑原鄉長照 體系的發展,將間接影響介惠未來原鄉居服的提供。在原鄉在地需求與國家漢人 意識型態之間的矛盾下,介惠過去十二個年頭所發展出的服務經驗背後意涵著實 務所磨合出未來原鄉長照發展的可能路徑。    第三節  研究設計與方法  一、 研究範圍與對象    本計畫以屏東縣八個山地鄉之居家服務為焦點,進行原鄉居服經驗的整理與 反省。並以集體的方式發展解決現行居服困境之策略、構思未來服務之願景藍 圖,並實際落實之。本研究以介惠於屏東縣提供居家服務之八個山地鄉(三地門、 霧台、瑪家、泰武、來義、春日、獅子以及牡丹)為範圍。研究對象包括了介惠 基金會之居服督導、資深居家服務員,以及接受居家服務的原鄉案主與案家。   

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二、 研究方法    本研究採用質性研究方法來進行。質性研究法主要在探討人對於事件的詮釋 與意義,而視社會現象為人與人之間經由詮釋和互動,互相建構的過程。因此, 對於質性研究者而言,現象並不是一固定的實體,而是受到其文化、社會、經濟、 政治等脈絡所影響,而不斷在變動中。相對於量性研究將研究現象切割為可測量 的變項,質性研究試圖對現象進行全面的、深度的理解(潘淑滿,2003)。因此, 為了探究原住民老人、居家照顧員、社工員與機構行政人員,對平日工作過程的 詮釋和理解,以及這些理解背後所產生的意義,本研究採取質性研究方法,以便 從受訪者的角度和世界觀,來理解事件的脈絡和過程。    三、 資料蒐集方法    本計畫之研究團隊的資料蒐集過程將分成兩階段:第一階段於 2011 年 12 月 28 號舉行的座談會,邀請介惠居家服務的主要參與者共同參與的焦點團體 (focus group)來蒐集資料。焦點團體法,又稱為焦點訪談法(focused interview), 是一種針對具備同質性背景的人,進行團體式訪問的研究方法(胡幼慧,2009)。 團體的主持人(不一定是研究者本人),必須針對特定議題,催化與調節團體成 員的討論和溝通,讓團體成員表達對議題的感覺、態度與想法(潘淑滿,2003)。 此法相較於參與觀察法,能在較短的時間內,觀察到受訪者即時、大量的語言互 動與詮釋資訊,對於較短研究期程的研究而言,為較適合的研究方法。此外,與 「深入訪談法」相比,焦點團體法能讓研究者從受訪者彼此之間的互動與討論, 探索更廣泛的主題範圍、深入受訪者的情感與評價、產生對事件的多元觀點等(胡 幼慧,2009)。    在研究歷程分為可區分兩個階段:第一階段的目的在於對介惠在屏東的原鄉 居家服務經驗與歷史發展有輪廓性的掌握,並與田野建立初步關係,做為下一階 段田野觀察的基礎。第二階段則為田野調查,其目的在於深入各鄉,進入居家服 務員與居服督導的生活世界中。    一、 第一階段:焦點座談會  本次焦點座談會的舉行目的乃為向會內南部辦公室所有行政人員與一線工 作者說明本研究計畫之研究目的、研究方向及未來研究之進行方式,同時也希望 能藉著此次座談機會,事先收集南部辦公室居家服務的執行現況以及當前遭遇的 挑戰及困難。藉此次座談機會,也讓研究團隊與南部工作者、服務員有建立關係 以及彼此熟識的機會,作為未來田野調查工作之基礎。    參與人員包括了基金會執行長、執行秘書、南部辦公室工作同仁、各鄉資深

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服務員以及計畫主持人與三位助理。表 1‐3 為焦點座談會當天上午之詳細流程:    表 1‐3:焦點座談會流程表  時間  內容  負責人員  備註  9:30‐10:00  【報到】  南部辦公室同仁    10:00‐10:15  【致辭】  執行長  王增勇老師    10:15‐10:45 【自我介紹】  全體人員    10:45:‐11:20  【專題演講】  以照顧作為部落發展與 自 治 的 新 思 維 : 慢 一 點,會比較快!  王增勇老師    11:20‐12:30  【腦力激盪、問題匯集】 全體人員  瞭解當前組織服務現 況,收集工作者遭遇的 困難  12:30‐13:30    ~用餐、休息時間~  13:30‐14:00  【研究進行方式說明】 王增勇老師    14:00‐15:30  【分組討論】  全體人員  瞭解組織行政現況與 屏東各原鄉的居家服 務經驗  15:30‐15:40  【結語、大合照】  全體人員    15:40- ~賦歸~      在分組討論方面,以行政人員、屏北、屏中與屏南作為分組方式,共分為四 組,希望能更詳細並深入地瞭解組織在領導層次與各鄉基層服務的經驗與多元 性,詳細分組說明如下:    二、 第二階段:分區田野調查  本次研究計畫之田野調查共計進行六次,考量介惠承接屏東縣所有山地鄉之  居家服務方案,考量各鄉間存在的不同差異與居家服務實踐經驗之多元,因此將 八鄉皆內入調查範圍。考慮地理因素並為便利田野工作之進行,以地理區域作為 劃分,分為屏北區(三地門、霧台、瑪家);屏中區(泰武、來義、春日)以及 屏南(獅子、牡丹)。      在田野調查的進行過程中,透過實際參與觀察服務員的工作內容與流程,也 有機會進入案家與案主的生活進行對話或深入訪談。此外,也與一線的居家服務 主責社工、督導進行對談,了解其對現前工作遭遇的困境、看法與建議。   

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伍、 受訪者資料    基於以上的研究過程,本研究所接觸到的受訪者共有 84 名,其中行政人員 10 名,居服社工 5 名,居服員 26 名,以及個案 43 名。為保護受訪者的隱私與 匿名性,報告中的人名皆以代號取代。其中 A 代表行政人員;S 代表社工員;H 代表居服員;C 代表個案;R 代表研究助理。逐字稿標示格式為:受訪者,資料 來源+行政區+日期:頁碼。資料來源的代號:FG 代表焦點團體,FN 代表田野筆 記;行政區代碼:N 代表屏北區,C 代表屏中區,S 代表屏南區;六位數字代表 日期,依照民國年份+月份+日期;冒號後面的字數代表逐字稿或田野筆記的頁 碼。因此,報告中逐字稿的標記來源若為「S1,FNN120309:8」表示有關 S1 居 服督導的觀察記錄,出處來自於研究助理於屏北區 2012 年 3 月 9 日的田野筆記 第八頁。   四、 資料分析方法與書寫    經由上述資料蒐集方法(焦點團體訪談、深度訪談、參與觀察)所蒐集的資 料,訪談將由錄音檔整理成為逐字稿,參與觀察將寫成田野筆記。資料分析將由 研究團隊以定期開會的方式進行討論。研究團隊除了主持人與三位研究助理之 外,還包括一位介惠行政人員,針對資料進行分析與詮釋,由於納入行政人員, 因此對資料的詮釋同時具有學術與實務的觀點,可以進行三角檢視,以避免詮釋 的偏誤。研究採用主題分析法(Ezzy, 2002),針對訪談資料進行編碼工作,透過 開放式編碼、主軸式編碼、選擇性編碼的過程,逐步從訪談資料當中,抽取出與 研究問題意識相關的範疇(category)與主題(theme)。     

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第二章

上有政策、下有對策

原鄉居家服務方案是政府的委託方案,因此政策的改變直接造成方案的衝 擊,並形塑介惠原鄉居服方案的設計與運作。本節將先勾勒過去十三年介惠居服 方案經歷的政策變動,進而說明因應政策所發展出的對應方案;之後,我將說明 介惠原鄉居服的行政管理架構下,行政、社工、居服員三者之間的多角關係;最 後,在民營化的體系下,介惠原鄉居服方案在面對未來所面臨的挑戰。    壹、 政策帶來的衝擊    一、 2003 年居家服務方案從原民會轉移到內政部的衝擊 介惠從 1999 年承接原民會方案,經歷四年後,從 2003 年起轉移到內政部的 照顧產業計畫的居服方案。從原政到社政不僅代表主管機關的變動,更代表居服 政策背後整體對服務理念的更動,對案主、家庭責任、服務品質與專業關係的不 同想像。    1. 服務定位:從關懷到照顧  從主管 A3 的說法,屏東縣原鄉的居家服務推動過程有明顯的轉折:從 1999 年原民會到 2003 年內政部的計畫,代表著不同的居家服務模式。1999 年接受原 民會委託,當時將服務定位為「關懷」,而非內政部居家服務所強調的「照顧」, 因此原民會時期的服務性質較接近志願服務,而不是現行內政部委託由專職人員 提供的照顧服務。在南部資深的主管 A3 如此形容初始的居家服務:「很簡單的 居家服務…老人家我們要去做關懷,其實很多的…很大部份的情況就是去關懷這 個老人,還沒有做到社會照顧」(A3,FGA111228:3)因此,督導的重點是放在 環境的整潔與異味的檢查:「服務品質為主要的一個方向,那時候督導也不是那 麼嚴謹,就是家裡整潔,有沒有異味。」(A3,FGA111228:5)換句話說,在原 民會時期,居服強調的是人與人之間的關懷,是社會關係的建立;但在內政部時 期,居服強調身體照顧,無可見、具體的身體與環境照顧活動會被視為「不具重 要性」的工作,如聊天。這種將照顧工作分為具體的「身體照顧」(physical care) 與關係中感受到的「情緒照顧」(emotional care)的區分正是目前女性主義學者討 論照顧勞動(care labor)被貶抑的核心。因為男性中心的管理思維往往以「看的 見」、「可計算」的活動作為計價與評量的關鍵,但是照顧關係中,居服員所付出 的心力與情緒,雖然無形卻是照顧中的關鍵,但卻往往因為無法被計算而不被看 重。居家服務被認為是一種典型的情緒勞動,就在於服務過程中,讓案主感受到 被關心與尊重才是服務的關鍵(Aronson & Neysmith, 1996; Chichin, 1992)。進入社政

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體系也代表著原鄉居家服務進入管理主義思維的居家服務體制中,介惠也開始經 驗到社政體系與原鄉在地文化的政策斷裂中。 2. 服務內容:從聊天到服務 進入社政體系中,居家服務的內容開始出現階層化的現象,過去陪老人家聊 天就變成不是「真的在做服務」,成為一種需要被淘汰的服務內容,以往擅長與 老人聊天的服務員,也因此經歷一次調適歷程而有所淘汰:「他就覺得去陪老人 家聊聊天,就是心理層面的聊天,那實際上的服務就比較忽略。長照十年的時候 就會有一些汰換。有些人服務下來,留下來就會比較真的有在做服務。」(A3, FGA111228:12) 3. 從一起到各自 在工作型態上,原民會時期部落居服員在工作上享有相當大的自主性,採用 集體決策與工作的型態,相較於社政體系的居服方案要求一對一的服務模式,有 極大的差異,讓原住民傳統一起工作一起分享的集體感無從發揮,因此過去的集 體服務模式讓從志工媽媽做起的 H05 至今回憶起仍有很多懷念:「那時候志工媽 媽是一起做事,大家一起行動。…。我們以前都是二十個人一起開案、一起送, 感覺真的很好,都是大家一起,和現在個人做事真的差很多,所以我想要再把服 務員串起來,但是新進的都沒有之前從前期做的人那種想像,不過她們就是沒有 接觸過所以才沒有這種想像,但是還是想把她們串起來。…。我們常都是掃同一 個部落,每半個月就會有一次去別的部落掃」(HN5,FNN120710:14)這個「個人 /集體」的差異反映出,台灣漢人社會經歷資本主義市場社會所內化的個人中心 思維(財產私有制、有酬勞動、薪資、與績效計算)與原住民社會傳統的集體文 化(物質分享、集體決策、財產公有制)之間的差異。原鄉的原住民社會雖經歷 不同程度的市場化,但仍保有部分的傳統集體精神。居家服務方案進入原鄉是要 保存與發揚這些集體精神,發展有別於現有個人化照顧的「共同照顧」,還是將 照顧轉換為個人的有酬照顧工作,則是政策規劃者必須面對的選擇。簡言之,居 家服務政策是將居家服務推動的過程視為強化原住民文化復振的解殖民催化 劑、或是同化原住民文化的再殖民手段。 二、 長照十年的使用者付費 1. 政策衝擊造成服務量的銳減 2008 年長照十年實施自付額政策,導致原鄉服務量銳減,只剩下原來的四 分之一,經過三年的努力,直到 2011 才恢復 2008 年的水準(見表 2-2)。但組成 案主的比例,就以有能力給付的自費戶個案為主,不具福利身份但接近貧窮的案 主就被排除在服務範圍之內,成為 2008 年自付額政策的犧牲者。對於自付額政 策,介惠的主管 A3 認為政府的實施過於粗糙,缺乏宣導與教育的過程,讓無力

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給付的個案突然之間就失去服務,造成生活上的重大衝擊;而且衝擊的範圍不只 是個案,還包括依賴居服工作為收入的居服員,因此衝擊層面很廣:「我們認同 使用者要付費,可是在原鄉他是需要有過程的,其實政府的福利服務其實是可以 改善部落,就是說我讓青壯年回來,提供福利服務,照顧老的,那同時他也是照 顧小的」(A3,FGA111228:22) 一位居服員就以「自己很幸運」來說明自己會繼續留下來擔任居服員,是因 為 2009 年自己服務個案中有具有福利身份的,所以沒有受到太大的衝擊,但他 同期的朋友就因此而放棄居服員的工作:「是朋友介紹而參加服務員課程,但現 在大部分朋友都不做了。因為長照十年開始後,少了很多案主,自己很幸運,還 有 1-2 位低收入戶。原本是在屏東市擔任大樓清潔的工作,在長照十年的案主穩 定後,才開始轉任正職」(H01,FNC120406,5) 2. 從服務員個人的因應到機構組織化的面對 長照十年的自付額政策造成基層服務極大的衝擊,案主失去日常生活依賴的 照顧,居服員失去穩定的收入,我們很難重現損失四分之三個案的過程中,社工、 居服員、案主與案家所經歷的煎熬與掙扎。過程中,部分居服員選擇犧牲自己的 薪資,自行吸收案主自付額,以捐款的方式「認養」案主,以保留個案繼續接受 服務(這部分將在第四章第三節呈現)。 介惠針對自付額政策造成許多有需要但無法負擔自付額的案主,提出了「守 護部落長者」計畫,以機構招募認養人與其他社福組織的方式解決自付額政策所 造成的排除效應。在介惠 2012 年的居家服務計畫書中,部落長者守護計畫的目 的是如此說明:「連結善心人士及友好團體之資助,為原鄉中經濟條件不佳,無 法負擔自費需求,卻有迫切照顧需求之失能者提供連續性之服務」(介惠基金會, 2010,屏東縣 101 年度居家服務計畫,頁 7)。這個方案的背景說明則緊緊扣連 著自付額政策:「自 2009 年起政府推動長期照顧計畫案後,「使用者付費」的觀 念開始導入於照顧產業市場,然因原鄉民眾經濟條件普遍不佳,因此在政策實施 初期,個案量急遽銳減。然本會考量原鄉居民確實仍有照顧需求,因此發展出「守 護部落長者」計畫,主要針對部落裡近貧的個案來減輕其照顧費用之支出壓力」 (介惠基金會,2010,屏東縣 101 年度居家服務計畫,頁 11)。從表 2-3 可以看 出,被居服員或機構部落長者守護計畫認養的案主約佔 5-8%,遠不及自費額政 策實施後所損失的 75%的個案;而且這些近貧的個案以居服員認養的比例居多, 遠超過機構方案認養的人數,顯示自費額政策不僅造成近貧案主的流失,也讓經 濟相對弱勢的居服員承擔更多成本。 表 2-3:2012 年介惠與居服員認養案主的人數與時數

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自付額政策所造成的衝擊與因應恰好反映出社會福利民營化所形成的混合 經濟福利體的脆弱性;也就是,委託民營的制度讓國家得以卸責,將社會福利的 成本轉嫁給民間社會(非營利組織)與基層勞動者(居服員)。Aronson & Neysmith (2006) 分析加拿大居家服務計畫開放營利市場競爭後,導致一個歷史悠久的非 營利組織因為人事成本過高而造成大量居服員失業,在關廠過程中,許多居服員 因為不忍案主利益受損而自我犧牲地轉為志工繼續承擔照顧案主的責任,而不願 意加入工會進行勞資抗爭。她們稱居服員這種自我犧牲的現象為「好人的矛盾」, 因為正是這樣的自我犧牲讓國家可以順利地將成本轉嫁給居服員,並宣稱市場競 爭確實控制服務成本,並提升效益;但卻因此掩飾了非營利組織與居服員所付出 的代價。也就是,居服員個人的慈悲成為壓迫她們的制度得以存在的原因。台灣 居服政策自付額制度的設計,明顯地對經濟弱勢者不利,但民營化制度下,接受 委託的民間組織因為缺乏串連,因此無力對政府施政提出異議;提供服務的居服 員與接受服務的案主也因為平常就缺乏屬於她們的組織,例如工會或使用者團 體, 因此缺乏政策發聲的管道。所以在自付額政策上,民間組織只能選擇配合, 自行吸收成本,例如對外募款,或是轉嫁給居服員或案主。 3. 愛心媽媽與付費幫傭的衝突:自付額政策的衝擊 自付額政策的實施除了影響個案量與居服員的收入之外,自付額也轉變了居 服員與案主對彼此的認知。原本居服員是以「愛心媽媽」的身份提供服務,享有 「行善者」在道德上的優越,得以免除案主對居服員的要求;可是,一旦案主開 始付費後,居服員就搖身一變成為「你是我請來的幫傭」,案主會以「雇主」的 身份對居服員的工作進行要求,以符合雇主金錢付出的對價關係:「在開始收費 的時候,因為服務員面對一個很大的壓力說,原來這些愛心媽媽是有被付費的, 所以那時候有一點狀況,對,那才開始會認識到說原來介惠是後面的機構。對部 落講,他們是愛心媽媽,也不會講介惠要他們做這個事。其實他們有他們的方式, 可能他們被受到要求會比較少一點」。(A3,FGA111228:11) 三、 原鄉長照實驗計畫帶入競爭者 1999 年介惠進入原鄉時,原鄉是沒有民間組織願意投入服務行列,但是隨 居服員認養 人數 機構認養 人數 被認養總 人數 佔總個案量 之比例 總認養服務時 數(小時) 2008 - - - - 2009 - - - - 2010 8  4  12  6%  1096  2011 13  4  17  6%  1866  2012 29  2  31  8%  2329.5  2013/06 21  1  22  5%  1251 

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著長照政策的啟動,在屏東縣原鄉長照服務的提供者已經不再只有介惠。衛生署 自 2010 年起推動「獎勵偏遠地區(含山地離島)設置在地且社區化長期照護服 務據點計畫」,帶動了以醫院為基礎的財團法人進入原鄉,以提供醫療專業相關 的長照服務為主,例如居家復健、居家護理等。居家服務是這些社區化醫療服務 的下游,因此連帶這些醫院為基礎的財團法人也開始參與居家服務方案的競標, 成為介惠在原鄉長照服務的競爭者,使得原鄉長照從無人願意進入的窘境進入到 春秋戰國群雄並起的局面。 在基層服務上,民間組織的競爭呈現在案主與居服員兩個面向上。H10 提到 介惠在面對來自以醫院為基礎的民間組織的競爭時,由於這些醫院在屏東縣內已 經立足許久,在民眾已經享有高知名度,不是介惠所及,所以會面臨劣勢:「其 實在原鄉很多人知道我們介惠,但是屏基的名字真的太大了,人家本身就知道她 們的名字,所以當他們開始在做居家服務自然名氣就比我們響…。」(H10, FNN120711:11)居服員也會開始比較民間組織給居服員的待遇,但許多居服員仍 重感情,雖然待遇不見得比其他機構好,但仍願意待在介惠:「H10 覺得在 XX 鄉, 恆基的居服員人數比較多,可能是因為它們的福利比較好,比如說員工旅遊,我 問 H10 既然恆基比較好,為何不轉去恆基做,H10 說既然都已經在介惠了,那就 繼續在介惠做下去。」(H10,FNS120312:4) 貳、 行政、社工與服務員的三角難題 就居家服務的管理而言,由於居家服務是由服務員在案家提供服務, 而機構卻無法時時看見與掌握服務員的工作狀況,因此居家服務機構在管 理 上 遭 遇 到 最 大 的 困 難 即 在 於 控 制 與 監 督 所 屬 的 服 務 員 ( Schmid & Hasenfeld,1993)。這項管理上的兩難與 Lipsky(1980)所描述的街頭官僚 (Street-level bureaucracies)是十分相似的,由於工作型態的要求,工作員 遠 離 機 構 的 管 理 中 心 , 下 放 至 基 層 工 作 , 使 機 構 無 法 隨 時 掌 握 其 工 作 狀 況;更困難的是,機構高度依賴工作員的提供資訊才能監督服務品質,因 此居家服務的管理不能依賴強制性的直接監督機制,而必須依賴遠距控制 的規訓技巧才能見效。這是因為儘管有詳細的規定與工作流程說明,居家 服務員在面對案主時,仍享有相當大的自主裁量權。當服務員與案主聯合 一 起 置 機 構 的 命 令 於 不 顧 時 , 機 構 要 測 得 與 規 定 不 符 的 行 為 是 十 分 困 難 的。這項管理困境在居家服務透過政府委託民營的方式在台灣開始大量推 動時,顯得格外迫切,因為在委託的契約關係中,民間機構必須向政府對 所委託的服務員起監督的責任。對案主與服務員結盟的恐懼,以及居家服 務 的 不 可 見 性 促 使 居 家 服 務 機 構 設 置 種 種 規 訓 機 制 以 極 大 化 對 服 務 的 掌 握,並極小化服務員與案主關係結盟的危險。

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這種因距離而造成管理上的困境,對在原鄉提供居家服務的介惠而言,更是 一項嚴峻的挑戰,因為介惠面臨的不僅是更遠的地理距離,還有文化距離,要讓 行政(總會與區域中心主管)、督導(社工)、居服員之間的認知同步,需要確立 定期溝通管道的暢通,以及解決認知差異所造成的誤會的機制。社工與居服員是 利用定期團督的方式,與居服員建立關係,由於地理距離的限制,多半以各鄉為 單位召開。但這樣的方式卻讓居服員沒有機會接觸到介惠的行政人員或是其他鄉 鎮的社工與居服員,會造成團體認同感的不足,也不夠瞭解機構政策的宗旨與目 的。這個因為多方涉入導致溝通不易進行的困境充分反映在行政主管期許原鄉居 服督導扮演居服員與總會的橋樑。但是,總會執行長卻總覺得社工反而造成總會 與居服員之間的距離。執行長 A1 會期待社工不只是扮演服務督導的角色,更希 望她們可以發揮積極的方案規劃者角色,甚至主動提出方案向外申請經費:「不 是說我就把問題丟給組織,組織就是要來滿足這些問題,你其實有這樣的狀況, 那是不是有可能有什麼樣的方式去處理。譬如說我在地有哪些資源,或是我衍生 什麼樣的方案,然後我可能從其他資源投入這個方案,或是我走勸募的方式。… 第一線的服務跟社工他要能夠提出類似像方案規劃的東西,然後大家在一起覺得 這個方案是有價值去執行,而且是可以被執行…明年如果繼續做,我們可能要去 知道團督的狀況,然後一些社工,跟社工的觀念、教育訓練部份我們想要去改善, 因為我們就是檢討到說,(社工)反而是把那個距離拉開的,而不是在把他凝聚 在一起的。」(A1,FGA111228:25) 在南部中心的主管則認為這種落差是在於不同位置所產生的視野不同所 致。總部是從整體政策著眼,而區域中心的工作人員與居服員只能看見個別服務 的問題,解決的方法則是基層要增強歸納與組織能力,而總會在情感上多一些包 容,耐心面對基層人員:「因為南部中心的人我們跟那個服務員在一起的時候, 他想的東西大部份都是服務員的事情,他就沒辦法整體在看,這個問題大家可以 拿出來一起討論,然後做出一個方案。所以說他會陷在那個問題裡沒有處理…因 為總會跟我們隔一層,所以在他看事情的時候可以比較客觀,但是他在客觀的同 時,我們在地的要多一些組織跟歸納能力,然後整理出一個通例讓大家可以來 做,但是總會要多一些體恤,知道現場實作的一些問題」。(A2,FGA111228:26) 基層工作者則會期待主管可以勤走基層,瞭解第一線的服務狀況,再做成決 策:「以前她婆婆(前執行長)開會什麼都會來,知道我們的狀況,很好,都會想 辦法,以前政府沒有給錢,他都會想辦法,有一次董事長也有跟著我們服務,主 任也有來,他比較了解我們,我每次都負責接待,S1 都找我就對了。」(H02, FNN120311:5)

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這樣的差異反映出在原鄉提供居家服務所需建立的行政管理體系需要面對 的成員與需要處理的關係的複雜性。在這十三年的實踐中,介惠居家服務的經驗 提供了我們初探原鄉居家服務的多樣性,無論成功與否,這樣的經驗對於居家服 務的發展都是難能可貴的。

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第三章  政策與現實有多遙遠 

  本章的重點在於呈現原鄉居家服務在實務上與國家現有長照政策之間的落 差,具體說明原鄉居家服務的特殊性是如何在現有長照政策中被忽略,而這些落 差是在民營化體系中接受政府委託的民間組織,如介惠,必須自行填補與面對的 困難。    第一節  「這些案主都是我找來的!」‐由服務員開案看見長照體系的失靈    依照屏東縣政府長期照顧管理中心的服務流程(見圖 3-1),具有長期照顧服 務需求的個案案來源可分為以下三大類: 1. 案主或家屬主動申請:由有需要的案主或家屬自行提出居家服務申請; 2. 相關單位轉介:例如地方政府、社會福利單位,以屏東縣為例,可能的相關 單位包括了鄉公所、衛生所、老人日間關懷站的承辦單位…等; 3. 照管中心自行開發:意指由照管中心自行進行外展,發現社區內的潛在個案。 上述的三大個案來源管道,是中央政府預設系統中的各個單位都清楚彼此的 功能、可提供的服務,同時也瞭解長照中心的功能與目標,以及各項長照服務的 內涵與目標,因此在遭遇可能具有居家服務需求的潛在案主時,可協助轉介至長 照中心,再由中心專員進行後續的評估與服務提供。 但實際上在屏東原鄉居家服務的田野經驗卻發現,大多數的居家服務使用者 都不是透過上述管道獲得服務;相反的,乃是透過第一線的居服員在部落當中自 行尋找潛在案主,居服督導 S03 說:「服務員到部落中尋訪有需求或意願的案主 並初步進行家訪,了解個案狀況,服務員首先會將可能個案的詳細狀況轉告督導 員,透過督導員過濾,再將有高度開案機會的個案上報給長照中心。」(S03, FNC120712:18) 下述將先說明服務員是透過哪些方式與管道來發現部落內的潛在案主;其 次,再分析為什麼現行由中央政府預設的個案來源管道事實上無法發現個案。最 後說明「由服務員開案」的現象可能隱藏著什麼樣的風險與影響。

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圖 3-1 長期照顧服務流程 來源:屏東縣政府長期照顧管理中心網站 壹、 服務員的開案方式與管道  根據田野經驗,屏東縣原鄉部落的居家服務員之個案來源管道包含了以下幾 種: 一、 原本就存在的義務照顧關係 有服務員在照顧對象尚未成為案主之前就開始了義務照顧:「其實還沒有申 請居服之前,就常常會到 vuvu 家去幫忙打掃,或是跟 vuvu 聊天,後來開放居服 申請之後,本來 vuvu 不願意請別人來照顧自己,透過其他部落人,說服 vuvu 接受服務」。(H09,FNS120309:8)

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在案主尚未接受居家服務之前,服務員即義務提供 vuvu 協助,安排並照顧 vuvu 的生活起居,是部落當中的年輕人以晚輩的身份義務提供 vuvu 照顧。只是 當傳統的互助照顧關係由原本非正式的、情感為基礎的、以部落群體為取向的, 因為納入到國家補助的方案而轉變至正式體系計價式、標準化流程的照顧中,才 由非正式關係轉為正式關係。    二、 由低收入戶家庭尋找案主 因為早期居服補助對象以具有福利身份的民眾為主,因此服務員也會以部落 居民的福利身分別作為判斷標準,先鎖定部落中低收入戶的家戶進行瞭解:「我 們會先去找低收入戶,比如說我們的村長或是去打聽誰比較需要這樣,我們就先 去開案」(H08,FGD120308:16) 在長照十年的服務規劃當中,低收入戶不需要負擔任何的自付額,換句話 說,接受居家服務不會造成額外經濟上的負擔,也因此會有較高的意願使用居家 服務。在地服務員先透過村長瞭解村內的低收入戶家庭狀況,若這些低收入戶家 庭當中有符合資格的高齡失能人口,便有相當高的機率可成為居家服務的使用 者。  三、 與鄉公所合作 組織的居服督導也會運用公部門體系,與鄉公所合作,鎖定可能有較高度的 照顧需求的人口群,再請鄰近的居服員進行訪視:「另外也會跟鄉公所合作,鄉 公所會提供中低收、低收、身障的名單,社工會再拿名單請居服員去訪視,問問 看案家有沒有居服的需求」(S4,FNS120713:4) 在與鄉公所的合作當中,鄉公所實際上是處於被動提供名單的角色,而非如 同原本的設計,主動轉介潛在個案至長照中心。而至於為什麼會有這樣的角色與 功能錯置,也會於下說明。 四、 已建立口碑,部落居民主動告知 一旦民眾開始認識居服之後,民眾會開始主動轉介個案。由於介惠已於屏東 從事居服工作十多年,服務員也多為部落內的在地婦女,因此當民眾有服務需求 的時候,便會主動告知服務員:「部落人都知道有居服工作,介惠來宣傳,若有 需要的家庭就會來找我」(H22,FNS120710:4) 其次,居服員本身就成為部落認識居服的最佳代言人,由於居服員長期在部 落內進行居家服務的工作,透過實際工作展現與組織宣導活動,建立居民對於居 家服務的認識與瞭解,因此,在服務需求產生時,居民便會直接聯絡或詢問服務

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員。雖然在長照的預設體系當中,「案主與家屬自行申請」指的乃是有需要的家 庭必須自行聯繫長照中心,才算完成通報手續。但對部落居民而言,在地的居家 服務員婦女才是最親近的通報媒介與管道,而非位於遙遠市區,必須經過諸多聯 絡程序的長照中心。 五、 服務員透過日常生活挖掘案主 除了民眾自行告知,或是利用公部門資訊以外,服務員的「在地性」也有利 於發掘新案主。由於部落服務員大多為部落在地婦女,對於部落大小事與各家戶 狀況也較為瞭解,因此,在適度的留意下,便容易發現部落內需要居家服務的個 案:「在車上我問 H26 說,這些個案都是 H26 開的嗎?H26 說,對,這些個案都 是她開的,因為住在村子裡,所以對大家的狀況都很了解,知道誰有需要就能去 開案」(FNC120711:5) 由上述段落可以發現,居家服務員透過各種可能的管道,發現潛藏於部落中 的個案。但是,無論關於潛在案主的訊息是來自於督導、村長或公部門,都仍然 必須仰賴服務員在部落當中的可近性與立即性,才能真正確認潛在案主的實際生 活狀況與需求。換句話說,一線服務員才是部落居家服務開案來源的關鍵。但若 回觀當前的居家服體系,服務員處於服務輸送體系的最底端、只從事經過長照專 員核定與居家服務督導交辦的服務項目;雖然身為最瞭解個案的人,但卻是體系 中最沒有發言權與權力的人,特別是在原住民部落居家服務的實際操作中,服務 員實際工作內容與職責的落差又再度顯現。 貳、 長照預設開案管道的失靈 為什麼原住民地區的居家服務必須透過居家服務員開發部落內的潛在案 主?此現象反應的正是原鄉地區醫療衛生福利體系的不成熟,以慢性病照顧為主 的長照作為急性病與亞急性病照護系統的下游,必須依賴上游體系的轉介。但原 鄉地區整體服務體系的缺乏與不成熟是結構性問題,卻必須依賴居服員為自己創 造就業機會的動力來解決。國家所預設的開案來源在原鄉根本不存在,無法達成 預計案量,因此才需借助服務員的在地力量。不似平地的居家服務承辦單位,只 需承接由長照中心轉介而來的個案,便足以焦頭爛額。如此開案案源的差異,正 說明了山地部落與平地都市在長照體系上所面臨的諸多先天差異,但當前長照體 系的所有流程皆為一體適用,缺乏地區、族群與文化敏感度,忽略了原住民地區 在照顧體系發展上的階段性落差。這種由服務員代為開案的現象其實說明了以下 的潛藏現象: 一、 被排除於「漢人」長照體系之外的原住民

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就「案主或家屬主動申請」的管道而言,案主或家屬必須自行填寫表單向縣 市長期照顧中心提出居家服務申請,接著由照顧管理專員根據表單資料安排後續 的訪視與評估,認定失能程度符合標準後才能開始提供服務。然而,「填寫表單、 提出申請」這個最初始的步驟卻已經範定了申請者必須要具備特定能力,例如: 具備福利概念、熟知長照福利申請的流程與體系、能運用中文進行表單的填寫並 與長照中心或相關單位溝通。換言之,現存的服務管道已經假設了服務使用者必 須具備的特定能力,當原住民試圖進入長期照顧體系時,必須具備許多漢人世界 的知識,否則便無法通過層層的行政手續,更不用談後續的服務使用。但是,在 部落的生活型態中,中文並非慣用語言、福利概念並不普及,更別說是填寫各式 複雜表單、備妥申請所需要的相關文件。  依照 Gates 的社會服務使用過程來分析原住民使用居家服務的使用障礙,可以 歸納以下接近福利的障礙(孫健忠、萬育維、王增勇,2001):1.心理上的阻礙: 原住民普遍有對公部門懼怕:原因在於一方面民怕麻煩,通常學歷不高,辦一件 事常常要跑很多次,另一方面是自卑感很重,只要承辦人一大聲,他就不想辦了。 看公部門寄過來的東西,往往沒能看得很清楚。2.態度上的阻礙:原住民的特性 是樂觀的,許多個案在社工來訪查時,總會表現出一副「我很好,不缺,沒有問 題」的態度,以致照管專員對原住民照顧需求審核時的認定差距很大,覺得他們 沒問題。這與原住民對外界接觸較被動有關,因為一般原住民不會自動去公部門 尋求資源。3. 知識上的阻礙:原鄉的資訊管道不多(里辦公室、教會、或社團) 外,也受限於原住民對外界資訊的不積極態度,效果不佳,進而影響其接近福利、 運用福利的情形。4.地理上的障礙:原鄉幅員廣大,原住民大老遠跑到行政單位, 卻被告知證件不齊全,通常他們就會放棄不再申請。   在部落內也有許多獨居的高齡者,或是所有家庭成員都是需要長照服務的案 主,這些需要協助的個人與家庭若不具備足夠的中文能力或可供其使用的社會網 絡,居家服務便因此而變得遙不可及。    二、 遠水救不了近火的相關單位  除了案主與家屬主動提出申請之外,其他的案主來源還包括了相關福單位轉  介轉介與長照中心自行發掘。如此的開案來源也是預設了民眾會主動聯繫相關單 位,或相關單位擁有與民眾接觸的管道。但是,原住民地區的最大特性乃在於地 理幅員的寬廣以及交通的不便,雖然有地方政府單位或福利機構存在於部落內, 但並非所有的村莊都靠近各鄉的行政中心,也並非所有的原住民村落當中都存在 可供利用的相關福利機構或公家機關。地理與交通環境的雙重阻隔,使得相關單 位的工作人員鮮少與部落居民有日常的接觸或互動。連在地從事居家服務的督導 都表示:「根本沒有辦法進行定期的三個月家訪」(S2,FNC120710:13),其他相 關單位又有多少可能性是能真正深入部落?在無法貼近部落居民的狀況下,又如

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何能發現需要服務的使用者進行轉介?更不用談後續的服務提供。    由以上的經驗可以發現,在部落內的長期照顧服務輸送系統,必須考量原住 民地區的地理、交通與文化特性。必須以能夠親近部落,部落居民能瞭解的申請 與服務管道進行服務的提供,同時也兼具地理與交通上的特殊性。 三、服務員開案的可能風險 在現行長照體系無法有效並立即發掘個案的狀況下,開案的工作便落到最瞭 解部落生態的服務員身上。但部落居服工作必須仰賴服務員開案的現象也面臨了 以下的可能風險: (一)額外的工作負擔 當前的開案途徑無法提供足夠的個案來源,「由服務員開案」的現象也開始 被視為理所當然的事,在屏東原住民地區的居家服務督導就將「開案意願」作為 判斷服務員錄取與否的標準:「面試的時候就會詢問服務員願不願意開案。如果 她連開案都不願意,連開案的動力都沒有,服務怎麼會做得好呢?她怎麼會投入 在她的工作當中呢?」(S1,FNC120709,6)。       也由於「服務員開案」的狀況行之有年,甚至連資歷較深、年齡較長的服務 員也會以開案量來要求新進服務員,認為開案本來就是服務員的應盡責任與工作 項目之一。以兩位資深服務員的對話為例:  H26:她(指新進服務員)都還沒有去開案嗎? HC3:她就說她會不好意思啊。 H26 : 哪 裡 有 什 麼 不 好 意 思 的 ? 這 是 工 作 啊 , 本 來 就 要 去 ( 開 案 )。 (FNC120711:10)   服務員原本的工作內容乃為提供第一線的現場服務,但在督導沒有發現「服 務員開案」的現象乃是因為現行體系無法有效回應部落需求所致,反而將「開案」 視為服務員的份內工作與職責,實際上是一種額外的條件與要求。甚至連服務員 群體之間也會以開案量要求彼此,將開案視為工作的一環。    (二)挑輕鬆的案主做 在田野調查中也發現,個案的分配規則通常是以開案人員作為標準,亦即各 自服務員開的案通常能回歸於自己名下,成為本身服務的案主。在如此的分配規 則下,服務員便很有可能只挑選失能程度較輕、服務較不耗費體力的潛在個案。 屏東原鄉的居服督導便有發現類似的狀況:「服務員她們自己也會挑個案,面對 囉嗦的個案,服務員自己也不會想開案,不願意幫忙開案」(S1,FNN120709:7)

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這位督導所說明的正是服務員本身也會有「挑案主」的心態,由於目前的居 家服務員時薪乃為「無差別待遇」,亦即:無論服務內容為何,皆以服務小時數 作為計算。換句話說,照顧嚴重失能的個案並不會獲得較高的報酬或薪資,但相 較輕度失能的個案而言,卻必須花費較多的體力與心思。在「無差別給薪」、「論 時計酬」的給付標準下,一旦服務員只挑選輕鬆的、負擔較少的潛在案主進行開 案,那些失能程度高、需要密集身體照顧的潛在案主,便難以進入長照服務體系。 原本的居家服務乃是希望提供「以案主為中心」,適合案主需求的長期照顧服務, 但在原鄉中,由於無差別給薪的原則加上服務員開案的運作方式,就極度可能轉 變為「以服務員為中心」,由服務員的角度出發來判斷是否適合開案,而因此可 能犧牲許多有高度照顧需求、重度失能的可能案主。 (三)新舊服務員的婆媳文化 除了可能出現「挑案主」的情況之外,新舊服務員之間也可能出現「先來後 到」的潛規則,舊的服務員便因此很可能在不經意的情況下擠壓了新近服務員的 工作機會與生存空間。以服務員工作中最在乎的「個案分布距離」與「服務時數」 作為案例: 像她們這種做比較久的,每一個個案的時數都比較高,然後她們的個案就比較 少,距離又近,但是薪水卻比較高,不像 XX 和 OO 每一個個案都是 1 小時,然 後要接很多個,距離又很遠,花很多時間在交通,賺得又不多,真的很不公平 (S5,FNN120712,15)。 A 的個案只有 9 個,但是服務時數是 5 個服務員裡頭最高的,薪水也是最高, 領到 2 萬多,可是像 B 和 C 她們做十多個,卻才 1 萬多的薪水,反而她們做得 比較實在(S5,FNN120712,15)。 服務員的通勤時間並不納入工作時數與給付範圍,因此,案家與案家間的交 通距離便成為了隱形的成本。若服務案家之間的通勤距離越近,服務員便能在固 定的工作時段內服務更多的案主;反之,若案家之間距離遙遠,則需將時間花費 於交通往返上,無法進行服務。不似資深的服務員,在入行初期、案主數量較少, 可以根據居住地或交通路線選擇開案案家,新的服務員選擇不多,往往只能「撿 剩下的」並花費大把時間於通勤。 而案主的「服務時數」與上述的個案分佈距離、交通往返時間,實際上是同 一問題的兩面。若個案的服務時數較長,便可將工作時段內的工作時間最大化, 不必再奔波至其它案家;換言之,若服務時數短,則必須再花費時間於案家之間 的交通往返,可用的工作時間便會因而減少。

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以上的現象,並非指責居服員個人,認為服務員偷懶、只揀選輕鬆的工作, 或是資深服務員不照顧新進後輩,只在乎自身利益。相反的,這個現象是居家服 務補助標準下所造成的現象,指出這樣的現象用意乃是希望照見這些可能存在的 風險,由微視經驗出發以反思巨視的居家服務體系是如何運作才導致重負荷照顧 需求高的案主在現有體系被篩除的現象。當前一體適用、以漢人的都市經驗為主 而設計的長期照顧體系被移植到原住民部落時,預設的體系失靈,無法有效發現 潛在案主,而導致必須由最貼近在地的部落服務員進行開案的工作,也代表著必 須承擔平地居服員不需承擔的開案工作。 第二節、失能的長照中心如何照顧失能的案主 讓我們再跟著流程繼續前進,在可能的個案來源提出申請後,接著由縣市政  府長照中心的照顧管理專員安排家戶訪視,進行評估,針對申請者的失能程度與 身心狀況判定是否符合服務使用資格以及適合使用何種長照服務項目。根據長照 十年計畫規劃,共有八大項服務內容,包括了居家護理、居家(社區)復健、喘 息服務、照顧服務(居家服務、日間照顧、家庭托顧服務)、輔具購買(租借) 及居家無障礙環境改善、老人營養餐飲服務、交通接送、長期照顧機構等八項。 以居家服務為例,若專員核定使用者有居家服務需求,則會更進一步的擬定居家 服務照顧計畫,包括服務的項目、內容以及時數。   在長照十年的設計當中,由公部門的長照中心負責擬定整體照顧計畫,接著 再由民間單位進行服務提供,以長照中心作為把關機制,藉此擬定最為適當、適 切、適量的照顧計畫。換言之,長照中心乃為擬定使用者照顧服務計畫的最核心 角色,唯有經過長照中心的認可與核定,案主才能獲得服務使用資格,服務提供 單位也才能開始介入並提供後續的照顧服務。此外,長照中心也肩負著串聯各項 長照服務的橋樑角色,是使用者整體照顧計畫的主要聯絡對口。    但是,卻有屏東原鄉地區的居家服務督導表示:「有時候要與長照中心合作 真的很困難,很難真的跟他們溝通」(S1,FNC120709:2)。長照中心肩負著照顧 計畫擬定著重要任務,但卻讓服務提供單位出現「難以合作」的怨言,到底出現 了什麼問題呢?    壹、 位於市中心,距離部落遙遠的長照中心    根據長照十年計畫,每個縣市政府都必須設立長期照顧管理中心。但是,目 前除了少數直轄縣市設有多所長照中心以外,其他大多數的縣市無論地理幅員或

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失能人口比率,都僅僅只設有一所長期照顧管理中心,且大多設於縣市市中心 內,距離偏鄉或部落相當遙遠。就有在屏東居家服務督導說:「因為專員業務繁 忙又距離部落太遠,所以沒有辦法將我通報的所有個案如期訪視完畢,但每個月 至少會訪視並開案一至兩位」(S2,FNC120709:3) 長照中心距離部落遙遠導致照專無法如期訪視與開案也再次說明了上述「服 務員自行開案」的現象:由於地理阻隔,因此先由服務員探查部落內有需求的個 案,進一步瞭解其生活狀況與失能程度,再將有最高開案可能性的潛在案主上報 長照中心,如此,長照專員可將每回上山的效率最大化,不會為了無法開案的個 案而「白跑一趟」。但是,在此過程當中也不禁讓人疑惑,評估與實地瞭解案主 需求原本就為照專的工作職責,但在部落的實物操作流程中卻轉換成為居家服務 員應盡的額外義務?應該身為一線資料收集者的專員卻成了二手情報的接收 者,照顧管理專員的評估與了解個案狀況的職責,是否失能?      地理區域除了在開案的第一次家訪與評估上造成困難,同樣的,對後續的服 務輸送也造成了影響。根據居家服務的規定,每當個案的需求或服務時數有所異 動時,都必須經過照專再次家訪進行評估與審核,重新簽訂契約才能作出服務異 動。但是,就有屏東原鄉地區的居服督導提及:「遇到這樣狀況,就要寫服務異 動單,就是增加服務需求的時數跟內容,可是其實專員都會回覆我說,就要等到 半年過後的複評」(S4,FGD120308:11) 長期照顧使用者的需求經常是多變的、不甚穩定的,但在長照中心距離部落 遙遠的狀況下,無法在第一時間主動做出有效地回應及服務調整,案主需求的變 動遭受被動對待、強迫延後的窘境,失能者竟也成了最大的犧牲者。 貳、 缺乏具備文化背景與知識的照顧管理專員    目前長照專員通常為平地漢人,因此,在進入部落時除了地理位置上的不熟 悉之外,對只會說國語的照顧管理專員來說,語言與溝通也是一大挑戰。根據田 野經驗發現,照顧管理專員也經常性的請居家服務單位的督導或服務員陪同一起 進行家訪,並協助擔任翻譯與溝通者的角色,「照管員從 2010 年剛開始做這份工 作的時候會找我們一起去案家」(S1,FNN120709:4)。照管專員作為平地的外來 者,在評估上經常性的需要居服督導或服務員協助,通常督導與服務員也都義務 性的提供這些支援。若沒有督導或服務員作為橋樑、代為溝通,可想而知,照管 專員便會遭遇許多文化與語言上的挑戰。 居家服務督導提及一位負責排灣地區的魯凱族專員,雖然同樣都是原住民, 但仍屬不同族群,在溝通上存在著許多障礙:

數據

圖 3-1 長期照顧服務流程  來源:屏東縣政府長期照顧管理中心網站  壹、  服務員的開案方式與管道  根據田野經驗,屏東縣原鄉部落的居家服務員之個案來源管道包含了以下幾 種:  一、  原本就存在的義務照顧關係  有服務員在照顧對象尚未成為案主之前就開始了義務照顧:「其實還沒有申 請居服之前,就常常會到 vuvu 家去幫忙打掃,或是跟 vuvu 聊天,後來開放居服 申請之後,本來 vuvu 不願意請別人來照顧自己,透過其他部落人,說服 vuvu 接受服務」 。 (H09,FNS120309:8)

圖 3-1

長期照顧服務流程 來源:屏東縣政府長期照顧管理中心網站 壹、 服務員的開案方式與管道 根據田野經驗,屏東縣原鄉部落的居家服務員之個案來源管道包含了以下幾 種: 一、 原本就存在的義務照顧關係 有服務員在照顧對象尚未成為案主之前就開始了義務照顧:「其實還沒有申 請居服之前,就常常會到 vuvu 家去幫忙打掃,或是跟 vuvu 聊天,後來開放居服 申請之後,本來 vuvu 不願意請別人來照顧自己,透過其他部落人,說服 vuvu 接受服務」 。 (H09,FNS120309:8) p.22

參考文獻

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