醫院權屬別與醫療資源耗用關係

癌症病患的醫療資源耗用除了病患特性的影響之外，罹患癌症的病患在不同特性的 醫院接受治療時，其醫療資源耗用情形是否會隨著醫院特性而有所差異，在目前健保總 額預算給付制度之下，醫院為了生存及成本考量及財務誘因，會有不同追求利潤的行為 出現，也同時影響著病患的醫療費用支出。本節就醫院權屬別與醫療資源耗用之關係概 述如下：

權屬別賦予組織的管理責任和負擔組織的所有活動，若以營利性質分類，可將醫院 大致區分為政府(government)性質、私立營利性(private for-profit)和私立非營利性(private nonprofit)醫院(Crampton & Starfield, 2004)。(Schlesinger,2004)在2002 年對5,000位美國民 眾進行訪問，針對民眾對不同醫院權屬別和健康計畫的看法和期待，研究結果為對大部 分的美國民眾而言，權屬別的確是他們在選擇醫院和健康計畫時的重要考量，他們不贊 成私立醫療機構的大量興起，反而認為非營利醫療機構和健康計畫是比較值得信任、收 費合理且治療人性化。McGregor(2005)發現加拿大英屬哥倫比亞省(British Columbia)167 間長期照護機構的權屬別每天對每位住民的平均照護時數，非營利性機構所提供的平均 照護時數高於營利性的長期照護機構，且非營利性機構內照護人員教育程度亦較高。而 權屬別的與癌症的相關研究，常見的癌症是乳癌(breast cancer)和子宮頸癌(cervical cancer)；Mandelblatt (1991)也發現1980-1985 年紐約市癌症註冊檔乳癌(22,111位)和子宮 頸癌(9,338位)的新發病例當中，較為年長的、黑人、低社會經濟地位(socioeconomic status, SES)的女性病人，若於市立醫院就診，則在癌症末期(late stage)才被診斷出來的機會比 較高。且醫院權屬別也影響癌症病人照護結果，常見因素有癌症治療方式，而不同的治 療方式包含手術、使用化學治療(chemotherapy)、荷爾蒙治療(hormone therapy)和化學治 療(radiation therapy)，病人和照護提供者的特性皆會直接或間接影響癌症病人的照護結 果，其中一個關鍵因素為機構與醫師的教學和學術狀態，因為教學醫院擁有較好的知 識、技能與設備(Chaudhry et al., 2001)。Baker(2000）提出醫院權屬別會影響醫院醫療費 用的控制能力；Friedman(1988）也指出以營利為目的的私人醫院具有較佳的醫療費用控

制能力，更有許多研究討論醫院權屬別與醫療費用控制能力間的相關性，其研究結果均 Continuous Medicare History Sample 檔5%的樣本

Devereaux et al.

(2004)

Mandelblatt et al. (1991)

紐約市(New York

City)1980-1985 年乳癌(22,111 位)和子宮頸癌(9,338位)的新發 病例

市立醫院的病人較容易在晚期發現癌症，且發 現較多為已轉移癌症；年紀較大、非白種人 (Black)和低社會經濟狀態

(socioeconomic status, SES)的女性病人，並且在 市立醫院就診有較高的機率在癌症末期(late stage)診斷出癌症。

Chaudhry et al.

(2001)

央健康保險局採用漸進式的方式來推動論病例計酬制度。根據健保局的統計資料顯示，

其確實可有效的控制醫療費用（係指醫院向健保局申報之醫療費用）與縮短病人的平均 住院天數。因為實施效果良好，再加上財務上的壓力，目前健保局已將論病例計酬診斷 關聯群（DRG）的項目增加至969項，並公佈未來全面實施總額預算制度時，對住院病 人的給付將全面採用論病例計酬制度，因此，此制度勢必將是台灣未來的主要支付制度 之一。論病例計酬制度提供醫院財務上的誘因以有效控制病人的醫療費用，然而醫療費 用的控制能力卻因醫院而異，尤以公立醫院及私立醫院之間為甚。陳世能(2001）指出 公立醫院與平均住院日數較高的醫院其效率略差，若是病床使用率高與市場集中度高的 醫院其效率較佳。呂庭輝(2004)的研究發現醫院服務量或醫師經驗越高，肝癌病人的醫 療費用就越少，醫師服務量越高則肝癌病人的死亡率越低，其中發現公立醫院相對於非 公立醫院(包含私立和法人醫院)，醫院、醫師服務量及醫師年資對肝癌病人與術後死亡 率的影響，非公立醫院的術後死亡率是公立醫院的兩倍以上，公立醫院的肝癌病人平均 存活狀況都比非公立醫院的病人好。林恆慶(2003）指出醫院醫療費用的控制能力因醫 院權屬別而異。而醫院控制醫療費用的方法主要在醫院整體效率、實施臨床路徑、選擇 病人（patient dumping）及控制住院天數等四方面。（張樂心，2004）指出論病例計酬的 剖腹產與闌尾切除病人，私人醫院的申報費用最低，但收取最高的自付費用與醫療總費 用；論量計酬的糖尿病與中風患者，私人醫院的申報費用、自付費用與總費用皆顯著高 於公立醫院。無論哪種支付方式，公立醫院的平均住院天數皆較長，而公立醫院的住院 天數較長，可能私立醫院為因應健保支付制度之費用策略之意圖較公立醫院明顯所致。

以國內大部分的研究均顯示私立醫院的效率和較公立醫院為高，在醫療費用方面，

若是在論病例計酬的制度下私立醫院的醫療費用會較低，若是論量計酬的疾病則會有較 高的醫療費用；權屬別於研究醫療結果時顯然是個重要的影響因子，因為它影響一個醫 院的使命、政策、財務及營運。當決策者發展醫療改革策略時，常依賴經濟誘因，導致 醫院提供醫療服務時出現不同的結果。