影響結腸直腸癌住院患者醫療資源耗用之因素分析 Factors Analysis on Hospital Utilization of Colon and

義 守 大 學 醫 務 管 理 學 系 研 究 所

Department of Healthcare Administration I-Shou University

碩 士 論 文

影響結腸直腸癌住院患者醫療資源耗用之因素分析 Factors Analysis on Hospital Utilization of Colon and

rectal cancer inpatients

指導教授：曲延棣 博士 研究生：黃倩盈

學號:9651012 M

中 華 民 國 九 十 八 年 七 月

誌 謝

在研究所這兩年，緊湊且充實的生活即將要隨著論文的完成而告一段落，這順遂的 求學過程，要感謝的實在太多太多…

最要感謝的是曲延棣老師，在我最重要的學期過程中，除了時時的用心督導外，感 受最深的是老師這一路的支持與不間斷的鼓勵，帶著我通過了各階段的考驗，也成就了 生命中這段美好的相遇。而高家常老師、楊美雪老師及蔡尚學老師其不吝惜經驗的傳 授，使論文能更加完整，在此由衷感謝三位老師的耐心指導。

另外，特別感謝成大醫院急診部-簡立建醫師所給予的大力協助，從資料的取得至 提供臨床上的寶貴意見等，感激之意，溢於言表。

很開心能跟這群同學們一起學習，這是一場難得的人生體驗，大家齊心為了共同目 標而努力，相互鼓勵、堅持到最後並獲得豐碩的成果。然而，短暫相聚終須一別，謝謝 你們，讓我能在碩班生涯留下一頁美麗、深刻的回憶，就讓我們帶著對彼此的滿滿祝福 邁入下一個里程碑，讓夢想伸展得更廣更遠！

最後，衷心的感恩我的家人，尤其是父親。他讓我深深體悟知識是浩瀚無涯的，應 努力不懈的自我精進，又提供了我可以專心唸書、心無旁鶩的環境，謝謝家人的犧牲與 支持才有今日的我，你們是使我往前邁進的最大動力。

謹以此論文 獻給我摯愛的雙親。

黃倩盈 於義守大學

2009.07

摘 要

近三年來，國人十大死因中，結腸直腸癌死亡人數成長了近 10%，其快速的成長幅 度遠超過肝癌及肺癌，成長率已是前五大惡性腫瘤的第一位，依據此成長速度，結腸直 腸癌在未來有可能成為惡性腫瘤死因的第一位，實值得國人警惕。

本研究為一回溯性次級資料之研究，以 2004 至2006 年之「全民健康保險研究資 料庫」中的住院醫療費用明細檔中主或次診斷碼ICD-9-CM 登錄為153與154之病患為研 究樣本，符合分析之樣本數共163,092筆。採用SPSS 12.0 版本之統計軟體來進行資料分 析。主要的統計方法包括：描述性統計（次數分配、平均數、標準差及百分比等）與 t 檢 定、單因子變異數分析（One-way ANOVA）、Scheffe 事後多重比較與多元迴歸分析

（Multiple Regression）等推論性統計。

研究結果發現，病患年齡、性別、出院狀況、就診科別、複雜度及醫院權屬別的不 同其醫療資源之耗用均有顯著差異。男性其醫療資源耗用情況較女性多，年齡越高其醫 療資源耗用情況也較多。疾病複雜度在結腸直腸癌之醫療資源耗用上具有顯著差異，複 雜度越高則住院日數越高，但費用則是單一診斷碼者其醫療花費高於五個診斷碼的病 患，其因單一診斷碼之病患其檢查費與治療處置費較高所致；醫院之權屬別在醫療資源 耗用上也具有顯著差異，住院日數以公立醫院最長，而總醫療費用也是公立醫院耗用最 高，可見私立醫院應較具有成本管控概念。

本研究探討結腸直腸癌之住院病患其醫療費用耗用概況及相關影響因素，其研究結 果可作為健保局日後制定醫療費用政策及支付價格時之參考，並提供各醫療資源供給者 於醫療資源使用及進行成本控制時之建議。

關鍵字：結腸直腸癌、醫療資源耗用、住院日數、住院醫療費用

Abstract

The number of death caused by colon-rectal cancer, or one of the ten leading causes of death for Taiwan residences, has increased by nearly 10% over the past three years. The growth rate of colon-rectal cancer death is far faster than that of liver cancer and lung cancer, which makes colon-rectal cancer the number one tumor among other fatal cancer tumors. If the growth speed keeps at this rate, then colon-rectal cancer will become the number one lethal tumor in the near future. Thus, we really need to take precautions for colon-rectal cancer.

This retrospective study analyzed the secondary data of 2004-2006 obtained from databank of National Health Insurance Bureau. The study population was patients diagnosed of hepato-splenic injuries (ICD-9-CM codes 153 and/or 154). A total of 163,092 patients met the inclusion criteria. Statistical procedures, such as frequency, t-test, one-way ANOVA, Scheffe post hoc test and multiple regressions, were adopted in the data analyses.

The study revealed that the patient age and gender, outpatient status, reason for doctor visit, disease complication, and hospital ownerships all impose influences of various degrees on consumptions for medical resources. Male patients consume more medical resources than female patients, and older patients consume more medical resources than their younger counterparts. Disease complication presents more diverse results for consumptions for medical resources. The higher the degree of disease complication, then the longer the length of hospital stays. On the other hand, patients with a single diagnosis code incur higher medical expenses than those with five diagnosis codes. The reason is that patients with a single diagnosis code have higher expenses on diagnosis procedures and treatments. The ownership of hospital also is a prime indicator for the level of resource consumptions. State hospitals have both the longest length of hospital stays and highest total medical expenses, which implies that the cost control mechanism is stricter at private hospitals.

This study focuses on factors influencing the amount of hospitalization expenses for

patients with colon-rectal cancer. The research result can provide a reference for the Bureau of National Health Insurance to evaluate its medical expense policies and patient claim

compensation standards; and bases for suppliers of medical resources to audit cost control and medical resource consumption mechanisms.

Keyword: Colon-rectal Cancer, Consumption for Medical Resources, Length of Hospital

Stay, Expense of Hospitalization.

目 錄

誌 謝... I 摘 要...II

目 錄...V 表目錄 ...VII 圖目錄 ... IX

第一章 緒論 ... 1

第一節 研究背景與動機... 1

第二節 研究問題... 3

第三節 研究目的... 5

第四節 研究重要性... 6

第二章 文獻探討 ... 7

第一節 醫療利用行為模式... 7

第二節 癌症流行病學... 13

第三節 結腸直腸癌簡介... 16

第四節 病患特質影響醫療費用耗用之相關因素... 21

第五節 醫院權屬別與醫療資源耗用關係... 26

第三章 研究方法 ... 29

第一節 研究假設... 29

第二節 研究架構... 30

第三節 研究對象及資料來源... 31

第四節 研究變項與操作型定義... 33

第五節 統計分析及方法... 38

第四章 資料分析... 40

第一節 結腸直腸癌病患特性之描述性統計... 40

第二節 不同病患特性與醫院特性之醫療資源耗用差異分析... 47

第三節 醫療資源耗用之複迴歸分析... 61

第四節 討論... 68

第五章 結論與建議... 73

第一節 結論... 73

第二節 研究建議... 75

第三節 研究限制... 77

參考文獻 ... 78

中文文獻： ... 78

英文部分： ... 81

表目錄

表 1-1-1 腫瘤患者門、住診人數統計─按性別及年齡分 ... 2

表 1-1-2 重大傷病門診醫療費用申報狀況 ... 2

表 1-1-3 重大傷病住院醫療費用申報狀況 ... 2

表 1-2-1 台灣十大癌症發生率 ... 3

表 2-4-1 病患特性對醫療資源耗用之相關研究 ... 24

表 2-5-1 醫院屬性對醫療資源耗用之相關研究 ... 27

表 3-3-1 本研究對象包含國際疾病臨床登錄碼（ICD-9-CM）項目與內容 ... 32

表 3-4-1 研究變項操作型定義 ... 37

表 4-1-1 病患特質之描述性統計-1... 41

表 4-1-2 病患特質之描述性統計-2... 42

表 4-1-3 醫院屬性之描述性統計 ... 43

表 4-1-4 住院日數之描述性統計-年份... 44

表 4-1-5 住院日數之描述性統計-病患特性... 44

表 4-1-6 住院日數之描述性統計-權屬別分... 45

表 4-1-7 平均醫療費用耗用點數統計表 ... 46

表 4-1-8 依病患特質不同分類之平均醫療費用耗用點數統計表 ... 46

表 4-1-9 依醫院權屬分類之平均醫療費用耗用點數統計表 ... 47

表 4-1-10 醫療資源耗用細項之分佈情形 ... 47

表 4-2-1 性別在醫療資源耗用之差異分析 ... 48

表 4-2-2 年齡在醫療資源耗用之差異分析 ... 49

表 4-2-3 就診科別在醫療資源耗用之差異分析 ... 52

表 4-2-4 出院狀況在醫療資源耗用之差異分析 ... 54

表 4-2-5 疾病複雜度在醫療資源耗用之差異分析 ... 57

表 4-2-6 權屬別在醫療資源耗用之差異分析 ... 59

表 4-3-1 結腸直腸癌病患類別型變項之虛擬變項編碼表 ... 63

表 4-3-2 病患特質與醫院屬性變項對住院日數之複迴歸分析結果 ... 64

表 4-3-3 結腸直腸癌病患類別變項之虛擬變項表 ... 66

表 4-3-4 病患特質與醫院屬性變項對總醫療費用之複迴歸分析結果 ... 67

表 4-4-1 研究假設驗整彙整表 ... 72

圖目錄

圖 1-1-1 2008 年國人主要癌症死亡率 ... 1

圖 2-1-1 第一階段醫療資源利用模式 ... 9

圖 2-1-2 第二階段醫療資源利用模式 ... 10

圖 2-1-3 第三階段醫療資源利用模式 ... 10

圖 2-1-4 第四階段醫療資源利用模式 ...11

圖 2-2-1 結腸直腸癌發生率之長期趨勢圖 ... 14

圖 3-2-1 研究架構 ... 31

第一章 緒論

第一節 研究背景與動機

自 1982 年起癌症已連續 27 年蟬連國人十大死因之首，2008 年惡性腫瘤死亡人數 41,122 人，占所有死因死亡人數的 27.3%，粗死亡率為每十萬人口 169.2 人，標準化死 亡率為每十萬人口 133.7 人，較上年減少 0.1%，且與 1998 年之 29,784 人相較，死亡人 數亦有逐年攀升之趨勢。男、女性因惡性腫瘤死亡，又以肺癌、肝癌、結腸直腸癌為癌 症死亡主因，佔癌症總死亡人數一半以上，且成長幅度居主要死因第 1 位，成為國內最 重要的公共衛生問題之一（衛生署，2009）。

圖1-1-1 2008 年國人主要癌症死亡率 （資料來源：衛生署，2009）

另外，依據衛生署(按疾病別及院所)統計資料，2007 年國人癌症住院就醫人數為 249,535 人，醫療費用為 36,906,275 點，住院醫療總費用統計共 149,084,733 點，其中惡 性腫瘤共 36,906,275 點，癌症住診醫療費用佔總住診醫療費用 24.76%，見表 1-1-1。

2008 年國人主要癌症死亡率

33.8 33.3

18.5

13.5

10.0 9.6

7.7 6.2 6.2 5.9

7.6 7.8

5.7 4.7 5.0 4.7

14.4

10.7 26.3 26.8

0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00 28.00 32.00 36.00

肺癌 肝癌 結腸直腸癌 女性乳癌 胃癌 口腔癌(含口咽及下咽) 攝護腺癌 子宮頸癌 食道癌 胰臟癌

粗死亡率 標準化死亡率

. 每十萬人口

死亡率

表 1-1-1 腫瘤患者門、住診人數統計─按性別及年齡分

腫瘤患者門、住診人數統計─按性別及年齡分 (衛生署統計處，2007)

總 計：1,493,915 男 女

結腸直腸癌 66,119 35,986 30,133

（資料來源：衛生署統計處，2008）

表 1-1-2 重大傷病門診醫療費用申報狀況

重大傷病種類 件 數 點 數 平均每件點數 總 計 8,262,023 59,374,818,919 7,186 需積極或長期治療之癌症 3,575,773 15,890,917,555 4,444

（資料來源：衛生署統計處，2008）

表 1-1-3 重大傷病住院醫療費用申報狀況

重大傷病種類 件 數 點 數 平均每件點數 總 計 746,184 61,454,976,610 82,359 需積極或長期治療之癌症 335,611 23,855,113,732 71,080

癌症若能早期預防、篩檢、早期治療，其所投入的資源經費相對於治癒性治療及緩 和醫療而言相較費用更低且更為有效。如此，若能透過實證性之研究數據分析獲得驗 證，癌症在各發生期別所耗用之醫療資源也有所不同，則對於政府健保費用的給付方向 及癌症防治政策的執行方向必有相當大的助益，以期降低國人癌症發生率與死亡率，又 癌症醫療費用佔總醫療資源之比例實為驚人，尤其住院費用，值得主管機關所重視，且

〝醫療資源耗用〞對全民健保乃至全國醫療經濟財務而言影響甚鉅，本研究將探討結腸

直腸癌之癌症病患其醫療費用使用概況及相關影響因素，其研究結果可作為健保局日後

制定醫療費用政策及支付價格時之參考，並提供各醫療資源供給者於醫療資源使用及進

行成本控制時之建議。

第二節 研究問題

隨著高齡化與生活型態改變等因素，2006 年共有 73,293 人發生癌症，較 2005 年增 加 4,386 人，除子宮頸侵襲癌發生人數減少外，以結腸直腸癌和口腔癌各增加 600 餘人 最多，各種常見癌症人數的增幅為 2％-17％不等。就發生人數而言，結腸直腸癌首度超 越肝癌，成為國人發生人數最多的癌症（國民健康局，2009）。此外，國人罹癌高度集 中在結直腸癌、肝癌、肺癌、乳癌和口腔癌等前 5 大癌症，各別人數皆大於 5,000 人，

合計佔所有癌症人數的 56％，其中結腸直腸癌和肝癌人數更超過 10,000 人。

表 1-2-1 台灣十大癌症發生率

1.序位係以標準化發生率排序，其中肝癌為 37.44/每十萬人，結直腸癌為 37.35/每十萬人。

2.年齡標準化發生率，係以西元 2000 年世界標準人口為標準人口計算

（資料來源：國民健康局 95 年癌症登記資料）

2006 年 2005 年 順位 原發部位

個案數 年齡標準

化發生率 個案數 年齡標準 化發生率

2006年與

2005年發

生人數增

減

1 女性乳房 6,895 50.0 6,593 49.2 302

2 肝及肝內膽管 10,092 37.4 9,916 38.0 176

3 結腸及直腸 10,248 37.4 9,604 36.3 644

4 肺、支氣管及氣管 8,748 31.4 8,312 31.1 436

5 攝護腺 3,073 21.9 2,704 19.7 369

6 口腔、口咽及下咽 5,352 19.6 4,743 17.8 609

7 胃 3,794 13.6 3,580 13.2 214

8 子宮頸侵襲癌 1,828 13.2 1,977 14.7 -149

9 皮膚 2,457 8.9 2,178 8.2 279

10 子宮體 1,159 8.5 987 7.4 172

全癌症 73,293 268.8 68,907 260.7 4386

就結腸直腸癌其發生率逐年攀升之現象，有必要進一步分析此癌症對健保醫療資源 使用之差異情形，以作為未來衛生主管機關在訂定健康政策及健保醫療資源使用與分配 時的重要參考依據，故提出以下研究問題：

一、結腸直腸癌病患之病患特質對住院日數及醫療費用是否有差異？

二、結腸直腸癌病患接受治療之醫療院所其權屬別對住院日數與醫療費用分佈情 形為何？

三、探討不同醫院屬性及病患特質等各種變項對結腸直腸癌病患其住院日數、醫 療費用等醫療資源耗用之影響？

第三節 研究目的

本研究主要的目的乃在於探討國內結腸直腸癌患者對健保醫療資源耗用之情形，並 瞭解其癌症因治療情況的不同對醫療耗用情形之差異；及罹患癌症的病患在不同特性的 醫院治療時，其醫療耗用情形的差異；又依其疾病嚴重度的不同及其選擇治療方式的不 同，分析其醫療耗用的分佈情形。

研究目的有以下三點：

一、瞭解罹患結腸直腸癌個別病患其住院日數、醫療資源耗用之分布情形。

二、比較不同病患特質及其不同就醫醫院權屬別與結腸直腸癌病患的住院日數、

醫療費用之差異性。

三、瞭解結腸直腸癌患者其健保醫療資源耗用之相關影響因素。

第四節 研究重要性 本研究之預期貢獻：

一、對醫療院所：

近幾年來在衛生醫療政策及健康保險支付制度的改變下，台灣的醫療環境變快速，

各醫院皆面對經營上的壓力，本研究所獲得的統計資料與醫療資源耗用分析結果，如病 患治療狀況、選擇就醫之醫療院所等，能提供醫院癌症治療中心等重症醫療提供者規劃 其經營決策之參考方向。

二、對健保局：

將實證研究結腸直腸癌病患對醫療費用使用之情形，提供健保局在評估癌症醫療費

用支付制度之參考，能公平、客觀且適當地訂定疾病的支付費用，以求健保醫療資源能

被妥善運用，其衛生政策配置之參考，並對各醫療提供者使用醫療資源上做更有效的監

測，進而提升醫療品質。

第二章 文獻探討

本研究主要在探討國內結腸直腸癌之癌症患者其健保醫療資源耗用情形，文獻探討 內容包括：一、醫療利用行為模式；二、癌症現況；三、結腸直腸癌簡介及其治療方式；

四、癌症醫療費用及其耗用相關因素；五、醫院特性與醫療費用關係。

第一節 醫療利用行為模式

醫療資源利用一詞，在國內外各學者研究中有不同的名詞，像是 Medical utilization、

Health service utilization、utilization 等等，其中以 Medical utilization 一詞最為常見，而 在國內醫療資源利用亦有不同的名稱，例如醫療利用、或稱衛生服務利用情形、醫療資 源耗用情形等等。Matthew(1971)將醫療資源利用區分為兩個部份，包含了需求(demand) 以及需要(need)，其中需求(demand)是指民眾所希望獲得的衛生服務，而需要(need)，是 指以專家的觀點認為應提供必要的、可接受的醫療照護。由於 Matthew(1971)所定義的 醫療資源利用太繁瑣，因此，又有學者(Shortell、Gillies、Anderson、 Mitchell & Morgan，

1993)將醫療資源利用定義為：當需求轉變為求醫行為時，醫療資源實際被消耗的數量。

而國內(吳肖琪，1991)，將醫療資源利用定義為：基於「醫療需求」與「醫療需要」二 個前題而產生的行為。

在醫療資源利用的個體行為模式研究中，國內外對於模式的建立亦有分歧不同，

Andersen 首先在 1968 年提出第一階段醫療服務用模式、(Aday & Andersen，1974)第二 階段醫療服務利用模式等等，Andersen 所提出的模式理論經過多次修改後趨於完整，因 此受到許多研究醫療資源利用的專家、學者們的廣泛利用。Andersen 最早於 1968 年所 提出的醫療服務行為模式，其中包含三個重要影響因素：傾向因素(predisposing

component)、能力因素(enabling component)、需要因素(need component)，之後因架構不 完整，Andersen 及其他學者又分別做了三次修訂(Andersen，1995)，以下將針對此模式 逐一作簡單之介紹。

一、第一階段醫療資源利用模式

Andersen 的醫療資源利用模式發展之初在於以家戶為單位，主要以測量醫療服務

之可近性為主，但因家庭成員間健康狀況的同質性不高難以測量，因此改為以個人為測 量單位，其中包含三個重要影響因素：

1. 傾向因素(predisposing)

存在於個體間之不同的特性，對醫療服務利用傾向會有所不同其中包含下列三個因 素：

A. 人口學特性(demographic)：如性別、年齡、婚姻狀況、家庭人數等。

B. 社會結構(social structure)：職業、教育程度、經濟地位、宗教、種族、文化等。

C. 健康信念(health briefs)：對健康或醫療服務的信念、態度、價值，對醫師或疾病的知 識等

2. 能力因素(enabling)

指個人獲得一切醫療服務的能力，此因素包含二方面：

A. 個人或家庭資源(personal/family resources)：如個人或家庭收入及是否有健康保險等。

B. 社區資源(community resources)：如醫療資源多寡、可近性、醫療設施等。

3. 需要因素(need)

指個人自覺其對醫療服務之需要所引發之就醫行為，此因素包含二方面：

A. 自覺健康狀況(perceived)：如自覺健康狀況，自覺活動受限天數等。

B. 專家的評價(evaluated)：如醫療專業人員所做診斷，來判定個人是否有醫療的需求。

上述三項因素的關係為傾向因素直接影響能力因素，能力因素進而影響需要因素，

最後因需要因素不同，使得民眾對醫療服務的利用亦有所差異，如下圖2-1-1。

圖 2-1-1 第一階段醫療資源利用模式 資料來源： (Andersen，1974)

二、第二階段醫療資源利用模式

因第一階段的模式僅著重於個人因素的探討，並未針對醫療服務體系的滿意度、政 策因素等做探討，故 Aday 和 Andersen 於 1974 提出第二階段醫療資源利用擴充模式，

其中包含有：衛生政策、健康照護體系特質、消費者特質、醫療服務的利用、消費者滿 意度等五個面向主要是探討醫療資源利用可近性的影響及測量消費者對醫療資源使用 的滿意度。此模式除釐清原觀念外，亦將原模式加以擴充，如將原傾向因素與能力因素 再分成可變(mutable)及不可變(immutable)因素，及加入衛生政策，含財務、組織、人力、

教育因素，與健康照護體系包括資源、組織因素和醫療資源利用狀況，其包含醫療資源 利用的型態、醫療資源利用的地點、醫療資源利用的目的、醫療資源利用頻率及消費者 滿意度，此模式雖相當完整，但因其範圍廣泛，故在資料上的收集亦有部份的困難，如 下圖 2-1-2。

傾向因素

人口學特性

社會結構

能力因素

個人或家庭資源

社區資源

需要因素

專家評價

健康信念

自覺健康狀況

醫療資源利用

三、第三階段醫療資源利用模式

此模式除了延續上階段的理念外，加入了外在環境，如政治、經濟等因素、個人的 健康行為，如飲食、運動、自我照護.等，而個人對醫療資源的認知不限於消費者滿意度，

同時可藉由個人自覺與專家評估健康狀況的結果；此模式乃強調醫療資源的利用可用於 維護和改善個人的健康情形，並且擴大了可近性的測量，如下圖 2-1-3。

圖 2-1-3 第三階段醫療資源利用模式 資料來源： (Andersen，1988)

四、第四階段醫療資源利用模式 健康行為決定因素

人口特性

醫療照護系統

健康行為

個人健康行為

醫療資源利用

健康結果

評估健康狀況

外在環境

自覺健康狀況

消費者滿意度 衛生政策

財務、教育消費者 特質、人力、組織

健康照護體系特質 資源/數量、分布 組織/進入、結構

醫療資源利用消費者滿意度 型態、地點、

目的、頻率

消費者特質

傾向因素/可變、不可變 能力因素/可變、不可變 需要因素/自覺健康狀 況、專家評估

消費者滿意度

方便、協調、成本

品質、訊息、禮貌

此模式強調其為一個動態(dynamic)之模式，影響的因素不再只是單向，而具有回饋 (feedback)作用的雙向溝通模式，即個人的健康狀況將回饋影響個人醫療需要及醫療資源 利用的行為，而醫療資源利用也會亦將反應個人之需要，如下圖 2-1-4。

本研究參考相關醫療資源利用模式後，因受限於配合研究目的加以修改、調整，研 擬出適合架構，其研究重點在癌症確診後，察覺需求，尋求相關資訊，以做為治療的方 式，求診過程中，癌症病患人口學特徵、就醫治療選擇對於醫療資源耗用之情形。在住 院醫療資源耗用的分析上，國內外之相關研究各採多個指標，其中大多以醫院屬性、醫 院地理位置、醫院病床數、佔床率、醫師特性、病人特質、支付制度、住院日數、醫療 費用、住院需要、轉科與否、出院狀況、住院人次、疾病嚴重程度、醫師執業型態、合 併症、醫療品質、醫令結構、檢查數量、用藥結構、手術率、死亡率、再住院率等相當 多元的指標，依各種不同之研究目的及研究問題加以分析。由以上得知，在住院醫療資 源耗用的研究分析上，可以歸納為以「住院日數」、「醫療費用」為評估指標為最多，

醫療照 護系統

外在 環境

傾向 能力 需要

個人健 康行為

醫療資 源利用 情形

自覺健康 狀況

評估健康 狀況

消費者滿 意度

環 境 人口特質 健康行為 結 果

故本研究亦就以上述兩個指標來分析結腸直腸癌病患住院醫療資源之耗用情形。

人口學特徵 年齡

性別

醫院特性 醫院權屬別

疾病特性 嚴重度 就診科別 出院狀況

醫療資源耗用情形 住院日數

住院每次費用

第二節 癌症流行病學

根據世界衛生組織（World Health Organization－WHO）的統計資料指出，全世界每 年有超過 11,000,000 人被診斷出罹患癌症，以此估算至 2020 年前，每年的癌症新病例 將增加至 16,000,000，成長幅度約 45%，並有 7,000,000 死亡病例─約為全世界死亡人數 的 12.5%（WHO，2007） 。癌症是全球人類主要死亡原因。2005 年全球有 58,000,000 人 死亡，其中死於癌症者有 7,600,000 人，佔全部死亡人數 13%。前五大癌症死因分別為：

肺癌（1,300,000 例/年）、胃癌（1,000,000 例/年）、肝癌（662,000 例/年）、大腸直腸癌

（655,000 例/年）、乳癌（502,000 例/年）。超過 70%的癌症死亡病例發生在國民平均所 得中間偏低的國家。預估全球癌症死亡人數將以 26%的幅度成長，由 2015 年的 9,000,000 人持續成長至 2030 年的 11,400,000 人。以全球死亡人數來看，最常見的癌症型態，男 性方面依序為：肺癌、胃癌、肝癌、大腸直腸癌、食道癌及攝護腺癌。女性方面則為：

乳癌、肺癌、胃癌；大腸直腸癌、及子宮頸癌。且最新統計約有 655,000 人死於結腸直 腸癌，除了造成死亡之外，結腸直腸癌所造成病患發病後之失能狀態，也對個人生活品 質有嚴重影響更是家庭及社會的一大負擔（WHO，2007）。

美國癌症中心表示，進一步預估美國 2009 年約有 146,970 名患者被診斷患有結腸直 腸癌，其中男性為 75,590 人，女性為 71,380 人，而約有 49,920 人因結腸直腸癌死亡

（SEER，2009）。

反觀國內，隨著經濟成長、醫藥科技進步、國人生活品質提升等因素，雖國人之全 死因標準化死亡率逐年下降，但癌症死亡率卻逐年上升。根據衛生署歷年癌症登記報告 顯示年度癌症死亡人數從 1989 年的 29,784 人，佔所有死亡人數的 23.83%，逐年上升至 2008 年 41,112 人，佔所有死亡人數的 28.91%。惡性腫瘤連續 27 年蟬連國人十大死因 之首， 2007 年每天約有 110 人死於癌症。男性十大癌症與前年相較沒變。女性十大癌症，

七、八名的胰臟癌與膽囊癌，與前年互調，但死亡人數相近。進一步就性別來看，女性

三大癌症死因分別為肺癌、肝癌、結腸直腸癌；至於男性，肝癌仍是頭號殺手，其次是

肺癌、結腸直腸癌；若與二十年前相比，死亡幅度成長最多依序為結腸直腸癌、口腔癌

與女性乳癌。另外，男性癌症死亡人數較女性多，統計癌症死亡男、女平均年齡分別為 66.30 歲及 66.40 歲。以年齡層來看，癌症不僅高居中老年人（65 歲以上）死因之首，

也是壯年（即 25 至 44 歲）、中年（即 45 至 64 歲）的奪命主因，顯見其威脅性（衛生 署，2009）。

民國97年結腸直腸癌惡性腫瘤發生個案數佔全部惡性腫瘤發生個案數的10.5%。發 生率及死亡率皆排名於男性及女性患者之第三位，而死因為結腸直腸惡性腫瘤者共計 3,898人。此外，結腸直腸癌的好發年齡以中老年人居高，其中又以55至70歲的年齡層較 多；不過，這種年齡層的分布，隨著近年來飲食習慣受到西方文化影響以及生活型態改 變的情況下，有逐漸年輕化5至10歲的傾向。

台灣結腸、直腸、乙狀結腸連結部及肛門癌年齡標準化發生率之長期趨勢，依性別分，1979-2006年

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

年 度 (年)

每 十 萬 人 口 年 齡 標 準 化 發 生 率

男性 女性

政府為能更確切掌握國內癌症發展情況，由行政院衛生署委託中華民國公共衛生學

會『癌症登記工作小組』，進行各癌症相關資料的蒐集分析。由統計資料顯示，國人結

腸直腸癌發生率呈現逐年成長的趨勢，在民國84年癌症登記報告中，結腸直腸癌為國人

發生率第5名，85年起成為第4名，91年起再攀為第3名；分性別來討論的話，結腸直腸

癌在92年起成為女性癌症的第2名，而在93年起成為男性癌症的第3名。新個案數從民國

84年的4,217人增加至95年的10,248人，由此可見國人罹患結腸直腸癌的人數與日增多且

癌症的死亡率居高不下，其日趨嚴重的程度使得癌症病患之醫療照護需求是未來醫療照

護發展的一項重點。

第三節 結腸直腸癌簡介

習慣上，細胞的新生團就是所謂的腫瘤。拉丁文原衍生意是任何組織膨脹，儘管字 義已經不流行，但“癌症cancer”確普遍使用在任何場合，而且惡性瘤malignant neoplasm 意思相同。這名字源自於拉丁字：螃蟹，因為腫瘤就像鉗子突起且會抓住鄰近組織。各 種腫瘤的研究顯示來自不同組織的癌症表現不同侵犯程度：某些生長緩慢對身體不痛不 癢，某些蔓延快速，甚至快速引起死亡。（Robbins & Kumas, 2004）

2.3.2 腫瘤的生長及轉移

在腫瘤的狀態下，細胞可以在沒有任何外來狀態刺激下增殖和生長。因此，腫瘤是 一種失控的細胞生長，因而腫瘤細胞被稱為細胞轉化(transformed)。在腫瘤細胞和組織，

其控制細胞增殖和成熟的正常機制失調。當腫瘤細胞生長時，必須有適當的支持組織以 提供營養，特別是足夠的血管供應。如同正常細胞和支持組織的互相作用而誘導基層形 成，腫瘤細胞也具有這種能力。腫瘤藉由分泌血管生成因子(angiogenesis factor)，發展 血管基質。誘導和維持血管供應的能力，對腫瘤的生長是非常重要的。腫瘤因此保有異 常的腫瘤細胞和正常的支持組織。惡性腫瘤最大特徵是惡性細胞不會侷限在原發地，細 胞生長失控，會侵入鄰近局部組織，這種過程叫做侵入(invasion)。當腫瘤細胞侵入時，

常會造成局部組織的傷害和破壞。更甚者是與原始腫瘤細胞分離，移動到身體不同部 位，單獨形成一個腫瘤，這種過程就是轉移(metastasis)，而分離的這一個腫瘤細胞我們 叫做轉移性或續發性腫瘤。如同原始腫瘤，轉移性腫瘤利用局部組織生長，通常造成組 織的破壞。轉移的方式有(1)散播轉移(2)淋巴轉移(3)血行轉移；肺臟及肝臟是最常見血 行轉移的器官。

2.3.3 腫瘤的分化

良性腫瘤由分化良好的細胞所組成，在型態上及功能上都跟正常的細胞極為相似；

惡性腫瘤的細胞在分化程度會有很大的差異，由細胞形態之分化程度，可以瞭解其惡性

程度；分化共分四級，數字愈高表示惡性程度愈大； G1分化好(well-differentiated)，G2

中度分化(moderatelydifferentiated)，G3分化差(poorly-differentiated)，G4 未分化 (undifferentiated) 。

2.3.4 癌症的分期

癌症要有分期系統的理由是(1)幫助醫師做治療計劃，(2)作為預後指標，(3)協助治 療結果的評估，(4)促進癌症治療中心間的資訊交流，(5)助長人類對癌症的持續研究。

原始腫瘤的大小、侵入和轉移的程度，是決定癌症預後的要素，這些因子的評估，稱為 癌症的分期。分期系統的定義：

零期癌： 腫瘤侵犯前的變化 第一期： 腫瘤侷限在原發器官

第二期： 腫瘤侵犯到原發器官以外的組織 第三期： 腫瘤轉移到附近淋巴結

第四期： 腫瘤轉移到遠端淋巴結

大腸的結構包括有闌尾、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸以及直腸。顧名思義，

大腸直腸癌便是上述的部位產生了癌細胞稱之。不論是良性或惡性的腫瘤，都可能出現 在大腸直腸內。大約98﹪的結腸腫瘤都是屬於惡性腫瘤；在許多先進國家，這是一個不 容忽視的致死原因，而歷年來更高居我國致死癌症的第三位（Davis&Horodysky,1999）。

根據衛生署的統計，自民國七十一年以來，結腸直腸癌的發生率也有逐年增加的趨勢。

結腸直腸癌發生的原因，到目前為止仍然不十分明瞭，不過多數認為可能與食物或遺傳 有關。高危險群包括：過去曾罹患結腸直腸癌，並經手術治療的患者、父母或兄弟姐妹 曾罹患結腸直腸癌者、潰瘍性結腸炎患者、曾患大腸息肉者，或是父母、兄弟姐妹被發 現有息肉群症者（息肉數在100 個以上）、家族曾患有腺癌（如肺、腸、胃、甲狀腺、

乳癌者）。

癌細胞與正常細胞基本的不同在於前者調控細胞生長、分化及死亡的基因失常。而造成 基因異常的原因有很多，此傷害的過程並非一蹴可成，必須經誘發（initiation）、促進

（promotion）及進展（progression）等步驟以累積一定的基因突變，此即多因子多步驟

致癌機轉（Fearon et al.,1990），以下將結腸直腸癌的發生原因分成偶發性、遺傳性來探 討：

（一）偶發性

佔大腸直腸癌85﹪－90﹪，不具遺傳傾向，發病年齡以60 至65歲所佔的比例最高，

常見因素分述如下（Bedenneet al.,1992；Hamilton,1992；Smith et al.,1994）：

飲食因素：根據報告顯示，歐美結腸直腸癌的高發生率，與他們攝取食物的成分是 低纖、高醣、高動物油有關，研究中並發現多攝取鈣會減低大腸癌發生的機率，其他諸 如微量元素硒、維生素A、C、E、類蘿蔔素等，亦有助於預防結腸直腸癌的發生。

基因因素：許多致癌基因及腫瘤抑制基因的缺失和結腸直腸癌的發生有密切的關 聯。現在已經知道和結腸直腸癌有關的基因，有：K-ras、MCC、APC、P-53、DCC 等 等。

發炎性腸疾病：有廣泛性的潰瘍性大腸炎（Ulcerative colitis）的病人，尤其發病超 過十年，或自孩童時期即已發病的病人，他們罹患結腸直腸癌的機率，有顯著的增加。

此外，患克隆氏症（Crohn’s disease）的病人，罹患結腸癌的機率，也比一般人高。

（二）遺傳性

遺傳性非息肉性大腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC）是一種 具遺傳傾向的癌症，約佔所有結腸直腸癌的2－5﹪。另外，由於遺傳體質不穩定的關係，

HNPCC 有較高的比例會合併其他器官的癌症。對HNPCC 之致癌機轉至今尚不明瞭，

故HNPCC 的臨床診斷均依賴1991 年所訂之Amsterdam 準則，內容如下（曾光毅、許 宗達、李冠錦、洪淑華、羅中廷，2001；Vasen ,Mecklin ,Khan ,& Lynch,1991）：

（1） 家族成員中有3 人以上罹患大腸直腸癌。

（2） 其中一位HNPCC 患者是其他2 位病患的一等親。

（3） 至少有二個世代以上的家族成員罹患此症。

（4） 病患中至少有一人年齡必須小於50 歲。

（5） 病患必須確定不是家族性腺性息肉患者。

HNPCC 可分為下列四個亞型，即（1）Lynch type Ⅰ：此型只罹患大腸直腸癌；（2）

Lynch type Ⅱ：除大腸直腸癌外，亦可能在其他器官（如子宮內膜、卵巢、胃、胰臟、

泌尿道等）發生癌症；（3）Muirtorresyndrome，即合併多種良惡性的皮膚腫瘤；（4）

Turcot syndrome 的一種變異型（Lynch,Smyrk,&Lynch,1996；）

。在基因變化方面，經過10 年來的努力，最後終於確定是導因於核酸誤配修補基因

（MMR genes）的缺陷。

家族性腺性息肉（familial adenomatous polyposis，FAP），是一種顯性的遺傳性疾 病，約佔所有大腸直腸癌病例的1﹪，患者在出生時，大腸黏膜都正常，但是到了青春 期息肉就開始出現，平均約三十五歲後大腸的息肉開始有惡性的變化，有別於遺傳非息 肉性大腸癌（HNPCC），此疾病的特徵是大腸中分布著數百甚至數以千計的息肉，而 某些息肉最終會演變成癌症。經過15 年來的努力，目前已經知道FAP 是導因於位在人 體第五對染色體長臂上APC 基因的缺損（李祥、賴世偉、黃金財，2001）。

依據2009年衛生署死因統計資料，台灣地區結腸直腸癌死亡人數為4,770人，即每十 萬人口死亡率為15.6%，其中男性肺癌為2,558人，每十萬男性人口死亡率為18.1%；女 性肺癌為1,912人，每十萬女性人口死亡率為13.1%，(衛生署死因統計，2009)。

2.3.6

結腸直腸癌治療方式

大腸直腸癌的治療方法，主要以外科手術切除為主，輔以放射線療法、化學 療法和免疫療法。預後則看癌症之階段而定。

（一）手術切除:

外科手術是大腸癌最有效的治療方法。經由手術切除患部及其上下正常的腸道組 織，並合併清除局部淋巴腺。但約有 15 %的病患，其腫瘤發生在直腸的末端則必須同 時切除肛門並施行結腸造口術了。

（二）化學療法:

凡使用藥物來治療疾病都可稱為化學療法。不過這個名詞目前主要指抗癌的 化學治療。現今抗癌藥物的作用是殺死癌細胞，所以對化學療法較具挑戰性的，

是如何在消滅腫瘤與降低對正常細胞毒性反應的利害之間尋求平衡。抗癌藥物中

大都屬於細胞毒性藥物，因為它們具有殺死細胞的能力。雖然所有毒性藥都有殺

死癌細胞的能力，但它們作用的機制卻不盡相同，細胞毒性藥物主要是破壞快速 增生的細胞，然而，人體具有持續增生複製的組織(例如胃腸道上皮及骨細胞)也同樣容 易受到抗癌藥物的傷害，不過顯然細胞毒性藥物主要是殺死癌細胞，因為它們生長複製 的速度更快。對於大腸癌之基因治療已經用在動物及細胞培養的試驗上，基因治療可分 成三大類: (1) Enzyme/prodrug systems (2)腫瘤抑制基因轉換治療 ( 3 ) Immune-gene 的 治療，利用cytokine 或腫瘤抗原的表現來引發tumorimmunity，例如: CEA。

Replication-deficient recombinant adenoviral vector 已被運用在大腸癌基因治療，因為他 們可高濃度的被生產，且可以立刻地影響許多不同種類的細胞（薛肇文，2004）。

結腸直腸癌之手術治療，需根據癌病之診斷與分期，及病人本身之身體狀況，選擇

合適之手術方法。良性或早期直腸癌可以考慮經肛門局部切除手術，或經肛門內視鏡顯

微手術，其他患者則應接受根治性切除手術，宜包含全直腸腸繫膜切除，並選擇適當之

幅射性邊緣與遠端邊緣（江支銘，2008）。對於局部侵犯嚴重之直腸癌，術前結合放射

線及化學藥物治療可以提高切除率，並減少永久性人工肛門之機會。對於術後排便、排

尿及性功能之改變，亦應提供適當之治療與諮詢。

第四節 病患特質影響醫療費用耗用之相關因素

癌症屬國人重大疾病，是容易復發和轉移的長期慢性病，雖然醫藥和科技的進步，

使癌症存活率不斷提升、死亡率下降，但其治療使用的醫療資源龐大，醫療費用亦屬昂 貴。Radice(2003)指出 2001 年全球癌症醫療費用約為 3-4 兆美元，其中 1-1.4 兆為直接 費用。同年根據美國國家衛生研究院（National Institute of Health）資料指出，美國的癌 症醫療費用為 1 兆 5 百 67 億美元。2005 年美國國家癌症研究院（National Cancer Institute）

的癌症研究費用預算則接近 50 億美元，2006 年更超過 60 億美元的研究經費。一項利用 韓國 2002 年癌症登記資料及前一年的國家健康保險資料，針對 45,394 名各類癌症末期 病患受試者存活最後一年之醫療費用之分析，發現每月平均費用呈現 U 型分布，病患診 斷與接近死亡期間費用居高峰，中間費用則居 U 型谷底。其中卵巢癌及乳癌費用分別約 為 1 仟 3 百萬美元及 1 仟 2 百美元；研究並表示病患一旦被診斷出罹患癌症，醫療費用 就不可能再回複至診斷前的費用水準，這可能是因為之後必須有一連串的檢查及長期追 蹤所致（Yi, et al.，2005）。研究指出 1997 年及 2002 年癌症名列美國非社區民眾前五大 醫療費用耗用最大的部份，1997 年前二大疾病整體醫療支出分別為心臟血管疾病

（10.4%）、癌症（8.2%）；到了 2002 年，癌症則佔 6.0%。比較兩個年度前五大醫療耗 用最貴的疾病平均每個人年度醫療支出情形，癌症分別以 6,351 美元及 4,462 美元居冠

（Olin & Rhoades，2005）。根據健保局統計，每位癌症患者一年約需花掉 11 萬 3 千元 的健保醫療費用，全年花掉健保醫療費用 254 億元（衛生署，2008）。

在病患特質的部分，本研究將討論病患之性別、年齡、疾病複雜度、出院狀況等變 項對於醫療資源耗用情況之影響。

一、性別對醫療資源耗用之影響

自從 2002 年 7 月，全民健保實行醫院總額預算支付制度，即健保局預先編列支付

全部醫療費用，醫院和醫師不論實際付出多少成本照顧病人，不得要求追加給付，即服

務愈多醫院必須自行支出的成本愈多。因此從年初部分醫院執行急診流量管制到卓越計

畫，影響至鉅，造成病患排擠效應，可觀的比例已影響到急重症及癌症病患的醫療資源。

根據衛生署統計資料顯示，由於醫療院所已改採總額支付制度，2005 年總額點數約在 0.95 元左右。當年全民健保醫療費用使用狀況，癌症門診醫療費用占 4.76%、住院醫療 費用占 12.40%、急診醫療費用占 2.75%，總計占全體健保醫療支出的 7.19%，約計 265 億點數。2003 年相較 2005 年申報費用兩年成長率，須積極或長期治療之癌症成長 39.73%；每件平均費用成長 15.41%（衛生署，2007）。而根據衛生署的住院癌症人數的 統計資料顯示，2007 年男性因惡性腫瘤接受住院醫療的人數為 122,900 名；女性為 125,017

名(衛生署，2007)。其中男性惡性腫瘤病患的醫療費用的花費為 11,387,588

千點；女性為8,425,468千點(行政院衛生署，2007)。由統計資料可看出平均每位惡性腫 瘤的男性病患一年所花費的醫療費用為92,657點，相較於女性的67,395點多出了將近女 性總點數的37％，由此可知全民健保在惡性腫瘤的醫療支出中，男性的平均住院醫療支 出要大於女性，2007年住院醫療費用支出男性與女性比例為57：43。林淑娟(2002）對 於醫療資源耗用分析之研究結果亦顯示，男性病患在醫療資源耗用上明顯比女性來的 高：男性病患在結核病的病症上呈現出住院天數明顯高於女性的現象。簡立建(2004)之 肝脾損傷住院病患特性與醫療資源耗用之實證研究中顯示，病人特質性別方面，男性醫 療費用較女性為多。

二、年齡對醫療資源耗用之影響

2007年住院醫療費用若以年齡層來區分，65 歲以上占總費用之43.19%為最高，其

次為45-64 歲的25.74%，0-14 歲與15-44 歲則各占7.21 %與23.86%；由此可見我國住院

醫療支出男性多於女性，65 歲以上的老人年口佔多數，而癌症的住院醫療費用支出不

是所有疾病中最多的，但卻是前三大住院醫療費用支出中個人單位支出最高的。而 王淑

美(2002）針對北部某醫學中心2000至2001年共兩年之健保申報資料，827件「全膝關節置換

術」做為研究，以健保申報費用，包括總醫療費用、各細項醫療費用及住院日數作為依變

項，探討影響醫療資源耗用的因素。其研究結果發現，病患性別對於住院日數沒有顯著的

差異；年齡層對於住院日數有顯著的影響，75歲以上高於65歲到75歲，65歲到75歲高於65

歲以下，年齡層愈高則住院日數愈長。 陳秋芬(2000）以門診慢性病病患在醫療資源耗用

之研究也同樣發現，慢性病病患隨著年齡的增加，在醫療資源的耗用上有增加之趨勢。

三、疾病複雜度對醫療資源耗用之影響

郭武憲（2002）研究2000年全國消化性潰瘍出血之住院病患發現，病患疾病的嚴重 度在醫療費用扮演非常重要的角色。且其合併內科其他疾病之多寡影響平均總醫療費 用，當次診斷有四項時高於三項，而有三項次診斷又高於有二項與一項次診斷。于美德

（2001）研究某醫院所有以健保身份住院接受心導管檢查的患者發現，心導管檢查之醫 療資源耗用會受到主診斷的差異而有所差異；且心導管檢查之醫療資源耗用會受到次診 斷數的影響，且次診斷數愈多，資源耗用愈多。劉靜玲（2001）探討合併症和併發症影 響醫療資源利用之影響發現，合併症和併發症有無對總醫療費用及住院天數皆呈顯著相 關。其研究建議：論病例計酬制度應依疾病嚴重度作為支付基準；而AP-DRGs合併症和 併發症內容須依國人人口學特質及疾病特性重新檢討、調整。何子豪（2004）研究某醫 學中心1996年至2002年乳癌和膽結石的病患發現，病患有次診斷比無次診斷者在住院醫 療總費用和住院日數上呈現成長情形，達到顯者水準。王靜怡(2005)在研究影響病人住 院日數之因素分析中指出：病患醫療資源耗用與診斷數及處置數的關係最為密切。因 此，由臨床實務上的經驗可知：診斷數較多的病人，往往需要接受較多的檢查，所以自 然會有較高的住院費用和住院日數。劉雅芳(2005)分析北區某醫學中心缺血性腦中風病 患住院醫療資源利用，其研究發現：缺血性腦中風病患住院期間有併發症者，其住院醫 療資源利用最高；心臟病患者合併腦中風，住院期間雖無併發症產生，亦會提高住院醫 療資源利用。蔡明足(2006)在探討台灣地區糖尿病病患及其視網膜病變的醫療資源耗用 時發現：糖尿病患者之疾病嚴重度越高及視網膜病變嚴重度越高者，其總醫療費用也越 高；而有糖尿病視網膜病變併發症的糖尿病病患，在總醫療費用、門診次數、住院天數，

均高於沒有視網膜病變的病患。

四、出院狀況對醫療資源耗用之影響

葉世玉（2004）頭部外傷住院病患醫療資源耗用分析研究顯示，在出院狀況上，繼

續住院病患平均住院日數高達62.83天，甚至有住院日數長達365天， 自動出院和死亡病

較高者。 張秀薇（2002）其住院病例組合複雜性與出院狀況及資源耗用之相關性探討之 研究中指出，出院狀況與病患特質（除性別外），在年齡層、婚姻狀況、生活收入、住 所、住院途徑；醫院特質在醫院別（除評鑑等級、權屬別外）及住院科別和住院病例組 合複雜性等，皆有顯著性差異。

而針對其他醫療資源耗用影響因素，Bradbury等（2000）對於健康情形與醫療資源 使用效率的研究中，針對1993~1994年美國25個州，175,249個成人使用住院醫療服務的 分析，其住院診斷乃根據26個DRGs，在控制病患年齡、性別、疾病嚴重度、醫療保險 情況等因素後，發現健康結果較好（死亡率、罹病率較低）的病患，其醫療資源耗用亦 較低。林昭宏（2001）的研究指出治療費用和住院天數之間有明顯的差異性；Ho（2005）

也有同樣的發現，開刀住院病患住院6.2日平均醫療費用為1,234美元，而住院2.4日僅花 費185美元。治療方式選擇的不同亦影響到醫療費用的多寡，研究指出，手術治療的費 用遠超過放射治療（Nijdam, et al., 2005）；另一研究結果也顯示，在15個病患中選擇 喉部分切除手術( Hemilaryngectomy)的醫療費用要比放射治療平均節省3,495美元

（Mitta,l et al.，1983）；而採光動力療法( photodynamic therapy)的放射治療又遠比以動 輒數個療程的化學治療來得便宜(Kubler, et al.，2005)。

表2-4-1 病患特性對醫療資源耗用之相關研究

作者/年代 研究主題 研究結果

楊昱琦(2001) 醫院服務支付制度對住院醫療費 用之影響

醫療費用在醫院層級別有顯著差異、醫學中心 的醫療費用明顯高於其它層級、病人性別、年 齡對住院日數及醫療費用之利用無顯著差異

黃秋萍（2000） 支付制度改變對醫療資源耗用之 影響－以論量計酬制改成論病例 計酬制為例

住院日數及醫療費用在不同支付制度有顯著 差異、住院日數及醫療費用在不同層級別有顯 著差異、住院日數在不同權屬別有顯著差異 吳俊儀（2000） 台灣地區重複醫療資源使用相關

因素分析

性別會影響醫療資源利用，且男性顯著高於女 性、年齡愈高醫療資源利用愈多、醫療費用在 醫院地區別有顯著差異

陳大申（2003） 臺灣地區精神疾病醫療利用分析 醫院層級高，醫療費用也高、醫院之權屬別、

轄區別與型態會影響病患之住院天數、男性在

急交病房之住院天數高於女性。

蔡玉純（2004） 腸胃道重症病患手術後接受營養 攝取狀況與營養之改變及預後相 關性探討

病患手術後若有合併症會使住院天數增加。

蔣秀月（2006） 國內婦女癌症對健保醫療資源耗 用之影響-以乳癌、子宮頸癌、卵 巢癌為例

結果顯示年齡層、疾病嚴重度、治療方式、醫 院層級別、權屬別皆對病患之醫療資源耗用情 況有顯著影響。

王靜怡(2005) 影響病人住院日數之因素分析-- 醫師檔案分析之應用

住院總醫療費用隨著年齡而增加，表示年齡不 同，確實會在總醫療費用的分佈上造成差異。

徐志誠（2008） 總額支付制度對住院醫療資源耗 用之影響-以三家醫學中心冠狀 動脈疾病患者為例

病患年齡愈大，住院日數愈長、手術費及特殊 材料費愈低，而病患之住院醫療資源耗用，會 受病患主診斷、次診斷數及醫院特性所影響；

病患疾病嚴重程度愈高，次診斷數愈多，則醫 療資源耗用愈多。

（本研究整理）

綜合上述實證研究結果發現，關於病患的特質包括性別、年齡、出院狀況、有無次

診斷或次診斷數量的多寡等變項確實對醫療資源耗用情況有顯著影響。因此，本研究將

以上因素作為研究對象患者特性自變項的依據，並以次診斷的數量做為疾病複雜度之分

類。

第五節 醫院權屬別與醫療資源耗用關係

癌症病患的醫療資源耗用除了病患特性的影響之外，罹患癌症的病患在不同特性的 醫院接受治療時，其醫療資源耗用情形是否會隨著醫院特性而有所差異，在目前健保總 額預算給付制度之下，醫院為了生存及成本考量及財務誘因，會有不同追求利潤的行為 出現，也同時影響著病患的醫療費用支出。本節就醫院權屬別與醫療資源耗用之關係概 述如下：

權屬別賦予組織的管理責任和負擔組織的所有活動，若以營利性質分類，可將醫院

大致區分為政府(government)性質、私立營利性(private for-profit)和私立非營利性(private

nonprofit)醫院(Crampton & Starfield, 2004)。(Schlesinger,2004)在2002 年對5,000位美國民

眾進行訪問，針對民眾對不同醫院權屬別和健康計畫的看法和期待，研究結果為對大部

分的美國民眾而言，權屬別的確是他們在選擇醫院和健康計畫時的重要考量，他們不贊

成私立醫療機構的大量興起，反而認為非營利醫療機構和健康計畫是比較值得信任、收

費合理且治療人性化。McGregor(2005)發現加拿大英屬哥倫比亞省(British Columbia)167

間長期照護機構的權屬別每天對每位住民的平均照護時數，非營利性機構所提供的平均

照護時數高於營利性的長期照護機構，且非營利性機構內照護人員教育程度亦較高。而

權屬別的與癌症的相關研究，常見的癌症是乳癌(breast cancer)和子宮頸癌(cervical

cancer)；Mandelblatt (1991)也發現1980-1985 年紐約市癌症註冊檔乳癌(22,111位)和子宮

頸癌(9,338位)的新發病例當中，較為年長的、黑人、低社會經濟地位(socioeconomic status,

SES)的女性病人，若於市立醫院就診，則在癌症末期(late stage)才被診斷出來的機會比

較高。且醫院權屬別也影響癌症病人照護結果，常見因素有癌症治療方式，而不同的治

療方式包含手術、使用化學治療(chemotherapy)、荷爾蒙治療(hormone therapy)和化學治

療(radiation therapy)，病人和照護提供者的特性皆會直接或間接影響癌症病人的照護結

果，其中一個關鍵因素為機構與醫師的教學和學術狀態，因為教學醫院擁有較好的知

識、技能與設備(Chaudhry et al., 2001)。Baker(2000）提出醫院權屬別會影響醫院醫療費

用的控制能力；Friedman(1988）也指出以營利為目的的私人醫院具有較佳的醫療費用控

制能力，更有許多研究討論醫院權屬別與醫療費用控制能力間的相關性，其研究結果均 一致的指出醫院權屬別會影響其醫療費用的控制能力。

將國外針對權屬別與醫療資源之影響整理如下：

表2-5-1 醫院屬性對醫療資源耗用之相關研究

作者/年代 研究樣本 研究結果

Silverman et al. (1999)

抽取1989、1992 和1995 年 Continuous Medicare History Sample 檔5%的樣本

營利性醫院的在這三年的醫療費用較高，以非 營利醫院的照護費用為最低。

Li et al.

(2001)

1988-1993 年美國華盛頓州90 所醫院

病人的疾病嚴重度或醫院規模(床數)愈大愈 高，醫院的效率愈低；老人醫療保險的病人比 例愈高，醫院的效率愈高；營利性醫院之成本 效率較好。

McKay et al. (2003)

1986-1991 美國4,075 所醫院 非營利醫院較有效率，次為公立醫院，營利醫 院較無效率。

Devereaux et al.

(2004)

對象324 所醫院，35 萬名病人。結果顯示私立營利性醫院的照護支付較高。

McGregor et al.(2005)

1998-2001 年加拿大英屬哥倫比 亞省167 所長期照護機構

非營利長期照護機構所提供的平均照護時數高 於營利性的長期照護機構。

Harrington et al.(2001)

1998 年13,693 所護理機構 私立的護理之家的照護結果較差，所提供的照 護也較少(比非營利或公立的護理之家都較差)。

Shen (2002)

1985-1994 年美國急性心肌梗塞 的住院病人，涵蓋4,511所醫院

非營利醫院病人的死亡率較低，產生併發症的 比率較低；由非營利性醫院轉變為營利性醫 院，其病人的死亡率和併發症的發生率有增加 的情形。

Mandelblatt et al. (1991)

紐約市(New York

City)1980-1985 年乳癌(22,111 位)和子宮頸癌(9,338位)的新發 病例

市立醫院的病人較容易在晚期發現癌症，且發 現較多為已轉移癌症；年紀較大、非白種人 (Black)和低社會經濟狀態

(socioeconomic status, SES)的女性病人，並且在 市立醫院就診有較高的機率在癌症末期(late stage)診斷出癌症。

Chaudhry et al.

(2001)

1991 年加拿大安大略省 (Ontario)癌症註冊檔的乳癌新發 病例938位

惡性腫瘤小於等於20mm 的乳癌婦女，在教學 醫院接受初次手術其存活率較高。

而台灣全民健康保險於1995年開始實施論病例計酬制度，當時因為缺乏疾病嚴重度

指標和精確的成本資料，以及不確定此前膽性支付制度對台灣醫療生態的影響，所以中

央健康保險局採用漸進式的方式來推動論病例計酬制度。根據健保局的統計資料顯示，

其確實可有效的控制醫療費用（係指醫院向健保局申報之醫療費用）與縮短病人的平均 住院天數。因為實施效果良好，再加上財務上的壓力，目前健保局已將論病例計酬診斷 關聯群（DRG）的項目增加至969項，並公佈未來全面實施總額預算制度時，對住院病 人的給付將全面採用論病例計酬制度，因此，此制度勢必將是台灣未來的主要支付制度 之一。論病例計酬制度提供醫院財務上的誘因以有效控制病人的醫療費用，然而醫療費 用的控制能力卻因醫院而異，尤以公立醫院及私立醫院之間為甚。陳世能(2001）指出 公立醫院與平均住院日數較高的醫院其效率略差，若是病床使用率高與市場集中度高的 醫院其效率較佳。呂庭輝(2004)的研究發現醫院服務量或醫師經驗越高，肝癌病人的醫 療費用就越少，醫師服務量越高則肝癌病人的死亡率越低，其中發現公立醫院相對於非 公立醫院(包含私立和法人醫院)，醫院、醫師服務量及醫師年資對肝癌病人與術後死亡 率的影響，非公立醫院的術後死亡率是公立醫院的兩倍以上，公立醫院的肝癌病人平均 存活狀況都比非公立醫院的病人好。林恆慶(2003）指出醫院醫療費用的控制能力因醫 院權屬別而異。而醫院控制醫療費用的方法主要在醫院整體效率、實施臨床路徑、選擇 病人（patient dumping）及控制住院天數等四方面。（張樂心，2004）指出論病例計酬的 剖腹產與闌尾切除病人，私人醫院的申報費用最低，但收取最高的自付費用與醫療總費 用；論量計酬的糖尿病與中風患者，私人醫院的申報費用、自付費用與總費用皆顯著高 於公立醫院。無論哪種支付方式，公立醫院的平均住院天數皆較長，而公立醫院的住院 天數較長，可能私立醫院為因應健保支付制度之費用策略之意圖較公立醫院明顯所致。

以國內大部分的研究均顯示私立醫院的效率和較公立醫院為高，在醫療費用方面，

若是在論病例計酬的制度下私立醫院的醫療費用會較低，若是論量計酬的疾病則會有較

高的醫療費用；權屬別於研究醫療結果時顯然是個重要的影響因子，因為它影響一個醫

院的使命、政策、財務及營運。當決策者發展醫療改革策略時，常依賴經濟誘因，導致

醫院提供醫療服務時出現不同的結果。

第三章 研究方法

第一節 研究假設

本研究主要在探討結腸直腸癌病患依其病患特性之差異，不同就診科別、疾病複雜 度、就診科別、出院狀況及醫院權屬屬性導致醫療資源耗用情形之差異性。根據研究目 的及文獻探討結果，提出研究假設如下：

假設一：病患特性對醫療資源耗用情況會有所影響，如年齡、性別。

假設1.1 男性與女性，其住院日數有顯著差異。

假設1.2 男性與女性，其醫療費用有顯著差異。

假設1.3 不同年齡層，其住院日數有顯著差異。

假設1.4 不同年齡層，其醫療費用有顯著差異。

假設二：疾病及出院情況對醫療資源耗用情況會有所影響，如疾病複雜度、出 院狀況。

假設2.1 不同就診科別，其住院日數有顯著差異。

假設2.2 不同就診科別，其醫療費用有顯著差異 假設2.3 不同出院狀況，其住院日數有顯著差異。

假設2.4 不同出院狀況，其醫療費用有顯著差異。

假設2.5 不同疾病複雜度，其住院日數有顯著差異。

假設2.6 不同疾病複雜度，其醫療費用有顯著差異。

假設三：醫院屬性對醫療資源耗用情況會有所影響。

假設 3.1 公立醫院與私立醫院，其住院日數有顯著差異。

假設 3.2 公立醫院與私立醫院，其醫療費用有顯著差異。

第二節 研究架構

因本研究採取回溯性分析以癌症病患之住院健保申報資料為主要研究資料，綜合上 述文獻查證及配合研究目的，擬出研究架構共包括病患特性、疾病及治療後情況、就診 醫院特性、醫療資源耗用情況等構面。將從這些不同構面進一步了解癌症病患健保醫療 資源耗用的分佈情形、影響醫療資源耗用之因素及醫療資源耗用與影響因子間是否存在 長期相關趨勢。病患特性包括：性別、年齡；疾病及出院狀況：就診科別、疾病複雜度、

出院狀況；醫院特性包括：權屬別；醫療資源耗用情況包括：住院日數、總醫療費用、

診察費、檢查費、復健治療費、藥品藥事費、治療處置費、病房費等，整體架構如下圖 所示。

圖 3-2-1 研究架構

醫療資源耗用情況 住院日數

住院總醫療費用 就診醫院特性

醫院權屬別 病患特性 性別 年齡 就診科別 疾病複雜度 出院狀況

各細項醫療費用 診察費

檢察費

復建治療費

藥品藥事費

治療處置費

病房費