第三章 我國精神鑑定與責任能力判斷之實務運作
第二節 鑑定機關於「精神鑑定」的技術實踐
第一項 醫學文本中的生理學要件 第一款 精神疾病的診斷
第一目 診斷原則：系統與準則
在醫學概念上，所謂的精神疾病已是最廣泛意義下的醫學名詞，其原文為 mental disorders，乃是不同精神疾並肩所串連起之最大聯集（吳建昌，2000）。然而 受限於中文字詞的對應，即使是同一個字詞，還是常見有精神疾病、精神疾患、精 神障礙症等不同的翻譯38，但基本上是指涉同一個概念，在此便取目前最為我國接 受的翻譯，即使在回溯到較早的醫學文獻中可能有以精神疾患等字詞稱呼的情況 之中，在本文的書寫之中仍將以「精神疾病」統一稱之。
再來，對於精神疾病的診斷，目前國際通用者有DSM 與 ICD 兩大系統，前者 指的是由美國精神醫學會（APA，American Psychiatric Association）所發行的《精 神疾並診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders），目 前最新版為 2013 年 5 月所出版的 DSM-5R○39，提供了各種精神疾病診斷名稱的分 類。後者則是由世界衛生組織（WHO）所發展出版的《國際疾病與相關健康問題 之統計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，簡稱 ICD），這是一個將所有的疾病進行分類並加以編碼的系統40。在這 其中，精神疾病於ICD 中僅作為一獨立章節而存在。 然而，這兩者並未有根本性 的牴觸，如ICD-10 中的診斷有許多朝 DSM-IV 併攏之處，而即使是 DSM-5○R，其 診斷出的疾病名稱中，亦仍會列出對應的 ICD-10 編碼，例如 DSM-5○R中的妄想症 診斷會對應到ICD-10 中的 F22 精神分裂症。
另外，有了診斷系統之後，就可以相應為分類出的疾病作出描述性、指示性的
38 如國內學者吳建昌將之翻譯為精神疾患（吳建昌，2000），而我國台灣精神醫學會最新所出版 之DSM-5 翻譯手冊，即將 mental disorder 翻譯為精神疾病，但該手冊同時偶爾會出現將其翻為精 神障礙症的版本，並明示手冊之中的診斷名稱乃是將disorder 一詞譯為 oo 障礙症或 oo 症（DSM-5，頁 ix）。另外，我國同時還有另有精神衛生法明確規定精神疾病的定義，但無論如何，目前尚 無定論認為司法事務上的精神鑑定診斷會受該行政法拘束（台灣精神醫學會，2014，頁 247）。
39 值得一提的是，國際最新出版的版本不一定是我國目前通用的最新版本，以 DSM 系列手冊為 例，由於我國並未有相關主管機關制定該方面的規範，目前仍使用DSM-IV-TR（或譯作 DSM-4-TR）版本之臨床工作者仍所在多有。同樣的情況在後述 ICD 系統中也可以見到，不過，由於我 國健保申報統一使用ICD 之編碼，所以基本上可以透過主管機關的公告而確認目前臨床上使用的 版本為何，我國於2014 年後已全部統一使用 ICD-10 的診斷系統分類。
40 編碼的存在更使得相關資訊在國際間可以正確地溝通、記錄、分析並解讀比較。
診斷準則，其作為下診斷的指引（Guideline），有助於臨床工作者透過事先被分類 出來、且有科學理據的診斷特徵（Diagnostic Features）來做出正確的診斷，並進行 適合病患的正確處置。在現今的醫學概念之下，診斷準則對於醫學診斷有一定的拘 束性。而在臨床實務中，目前的主流作法便是，在診斷時透過描述較為詳盡的DSM 診斷準則手冊來進行診斷工具的選擇、判斷、建立系統性的病例闡述，只是基於各 國醫療保險或健保系統以及各種公衛上的統計需要，仍會在最後呈現其 ICD 系統 的編碼（李明濱，2011）41。
第二目 從
DSM-IV-TR 到 DSM-5一、 精神疾病的內涵
在我國精神醫學的社群當中，多半會將精神醫學的歷史上溯到19 世紀後半的 克列貝林（Emil Krapelin，1856-1926）。自其以降，醫學知識透過科學社群的傳播 主宰了話語權。精神醫學的存在是為了治療精神疾病，區別何為正常、何為疾病的 界線的發展，這反映了我們對人類心靈的想像，也正呼應著前一個章節中曾提過的 精神異常二元的人類群像。然而，隨著精神醫學的主流學派的轉變，這種身心二元 的概念在醫學界已受到了相當大的挑戰，在第二次世界大戰之後，轉由美國精神醫 學主宰世界的醫學潮流以來，有關精神醫學的診斷──雖然關於人類心靈模型究竟 為何的哲學性討論已稍退流行，但現代精神醫學的發展在注重生物學證據的同時，
反而是相當重視在精神醫學的教育中強調身心一體的概念（李明濱，2011、胡海國，
2011）。這個在法學論述中尚未成為主流論述的潮流變化，可能會與法院對於鑑定 報告的想像有若干齟齬。
目前在臨床工作的實務中最常被使用的兩種診斷準則：IV-TR 以及 DSM-5，其展現的精神疾病概念的演變或許最能幫助我們檢視這樣的差別。
二、 DSM-IV-TR
DSM 早期的版本受到動力精神醫學的發展影響很深，亦隨之時常出現精神分 析學派的術語，而在精神分析學派概念下的精神疾病的病理基礎之上，其所展現的 精神病理假說基本上是沒有科學實驗證據的。然而，至少在1980 年所出版的 DSM-III 開始，再度回歸描述性精神醫學的軌道，重視神經生物病理基礎的生物機轉。
41 此段亦可參見林朝誠醫師在台灣精神醫學會於《精神疾病診斷及統計手冊第五版通訊》中對於 其於於2007 年針對台灣精神醫學會會員所做的調查結果之描述。在共 233 位的樣本數之中，有 95.8%的精神科醫師有例行性在使用 DSM-IV Axis I，僅有 26.8%例行性在使用 ICD-10（林朝誠，
2011，頁 13-14）。
雖然DSM-III、與 DSM-IV 的疾病診斷本身仍是無病因理論的（atheoretical），這是 指，其僅根據現象的描述方式來建立診斷，但就其疾病診斷的分類來說，仍有著神 經生物性、基因病理的假設。（胡海國，2011）42。循著這樣的脈絡，從DSM-IV 開 始，越來越講究診斷分類的醫學「根據」43。而到了DSM-IV-TR（即 DSM-IV 的修 正版），美國精神學會推出五軸式診斷系統，這個系統是為了透過不同軸所記述的 資訊，確保臨床工作者不會僅關注單一的面向，而忽略了臨床狀況的複雜性。
五個軸向之中，第一軸向是：臨床疾患可能為臨床關注焦點的其他狀況，這個 軸向中可以記述當時 ICD-9-CM 或 ICD-10 中關於精神疾病的所有診斷──除了人 格疾患及智能不足兩者，這被特定在第二軸向進行記錄。之所以如此，是為了將已 知的適應不良的人格特質及防衛機轉在這個軸向能夠被標示出來，而這個軸向亦 允許不使用 ICD 系統的代碼，例如程度尚未到人格疾患的最低界線，可此人有顯 著適應不良的人格特質或防衛機轉，也可以在此軸向指明。第三軸向是：一般性醫 學狀況。這個軸向可以記錄包括ICD-9-CM 以及 ICD-10 的精神疾病章節以外的編 碼，在這個軸向中標示了精神症狀的發生及惡化的直接生理機轉。以 DSM-IV-TR 手冊所舉例子為例（孔繁鐘，2007）：
當甲狀腺功能低下是憂鬱症狀的直接原因，應於第一軸向記 錄「293.83 甲狀腺功能低下症造成的情感性疾患，伴隨憂鬱特 質」，第三軸向則再記錄「244.9 甲狀腺功能低下症」。
另外，也有一種情況是一般醫學狀況尚未直接造成精神疾病（即病因學尚不明 確），則這個時候，就將單純的精神疾病診斷（如重鬱病）列於第一軸向，而一般 性醫學狀況仍列於第三軸向（在上述的例子中，第三軸向仍可列甲狀腺功能低下 症）。再來，在一些一般性醫學狀況與精神疾病完全無關的場合之中，若是該一般 性醫學狀況可能對精神疾病的預後或治療效果有影響、或可能連帶影響到精神科 醫生可能需要考量的藥物使用計畫（如病患有嚴重糖尿病，在精神科住院時也必須 監控其胰島素的使用），這些全部都可放在第三軸向之內。第四軸向的標題則是：
心理社會及環境的問題。這個軸向是用來記錄可能會影響診斷、治療、預後的心理 社會與環境問題，比如病患本人的社會支持程度、資源有無與造成個人困難的有關 背景。最後，第五個軸向是功能的整體評估，這個評估是透過整體評估功能量表
（Global Assessment of Functioning，簡稱 GAF）完成，透過這份滿分 100 為正常、
42 但這並不是指，DSM 不重視精神疾病生理上的原因，然而，相對於其他醫學專科，成因在精 神醫學專科的診斷之中相對比較不重要，在功能取向的臨床實務中這是很好想像的，因為成因實 際上不會影響到治療的方針，無論實際上精神分裂症的機轉為何，只要能夠正確的診斷出此人為 精神分裂症，便是有效的診斷指引。
43 即是指在現象觀察上臨床的診斷有一定的信度可言。
接下來以每十分作單位的分數區間量表，可以衡量病患的功能水準，並且，每一個 區間的描述都包含了症狀的嚴重度及功能狀態兩個面向。
表
2
整體評估功能量表（轉引自孔繁鐘，2007
，頁47-48
）數碼 注意：當合適時可使用中間的數碼，如 45、68、72
100-91 廣泛範圍的活動功能都極好，看來從未有什麼生活問題，因為有許多良 好特質而為他人樂於親近。沒有症狀。
90-81 無或極少症狀（如考試前輕微焦慮），在各方面功能良好，保持興趣及參 與廣泛範圍的活動，社會性務實，對生活大致滿意，不超過日常問題或擔憂 事務（如與家庭成員偶爾爭執）。
80-71 若有症狀，也是對心理社會壓力源暫時而可預期的反應（如在家庭爭執 後難以專心）；社會，職業或學業功能不超過輕微損害（如在學校課業暫時落 後）
70-61 有些輕微症狀（如心情低落及輕度失眠）或在社會、職業、學業功能有 些困難（如偶爾曠職逃學，或在家中偷竊），但大致功能很好，有些有意義的 人際關係。
60-51 中等的症狀（如平板的情感及說話繞圈子，偶爾恐慌發作）或在社會、
60-51 中等的症狀（如平板的情感及說話繞圈子，偶爾恐慌發作）或在社會、