飲食障礙初級預防計畫

學校是多數兒童與青少年接觸時間最長也最頻繁的地方，學校環境提供 同儕間互相交流與學習的機會，且研究發現飲食障礙問題多開始於就學年齡 (Hindler, Crisp, & McGuigan,1994)，因此，學者建議飲食障礙的初級預防計畫 應以學校為基礎(Collins,1988; Neumark-Sztainer,1996)，藉由學校環境或文化 的改變，降低一些問題飲食行為的發生。

一、飲食障礙的三級預防

預防是指協助目標對象建立最理想的狀況與發展技能以促進健康，包括 初級（primary）、次級（secondary）、三級（tertiary）的預防階段。初級預防 是針對疾病的易感受期，藉由改變個人的易感受性，或是降低暴露於病原的 機會，以達到避免危險因子發生作用的目的；又可分成：（1）健康促進 (health promotion)：如營養、運動、個人衛生、健康社區及城市；（2）特殊保護 (specific protection)：如預防接種、檢疫隔離、安全防護設施(陳拱北預 防醫學基金會，民 96)。飲食障礙初級預防的主要目的在於降低疾病或障礙的 發生率，其目標在於幫助學生於徵兆或症狀發生之前避免問題的產生，此意 味著排除社會文化因素中會增加飲食障礙危險性的因素，以及改變影響體型 意識、自尊、飲食習慣與因應技巧的行為等(Robert-McComb,2001)。初級預防 計畫的實施方式包括：（1）全面性(universal)--針對所有學生。（2）選擇性 (selective)--針對在生理、心理、社會文化因素中具有高危險性但還未有目標問 題出現的學生。在預防工作的實務上，上述兩種實施的方式很難徹底地釐清，

由於女性被認為是飲食障礙的危險因素，因此許多飲食障礙全面性的預防計 畫僅針對女性(Stice & Hoffman,2003)。

次級預防是針對疾病的早期發展而設，藉由早期發現和適切介入以防患 或阻滯臨床前期和臨床初期的變化，以避免發生因治療過遲而導致的併發 症、後遺症、殘障的發生（陳拱北預防醫學基金會，民 96）。飲食障礙次級預

防的工作著重於藉由早期的診斷與有效的治療降低疾病或障礙持續的時間，

其目標在於協助疾病或障礙早期相關徵兆與症狀的判定與修正，因此次級預 防工作必須瞭解問題的警訊、有效接觸目標對象的方式、以及修正或治療的 方式(Robert-McComb,2001)，其實施的方式多為目標性（targeted）的預防計 畫，即針對未有完整症狀，但因明顯的前兆已出現而處於高危險群之個體(Stice

& Hoffman,2003)。

三級預防是藉各種臨床治療的方法，使患者早日康復，或使發生殘障病 例因復健而能恢復正常的機能，又可分成：（1）限制殘障，或使暫時殘障者 不再繼續惡化成永久性殘障；（2）復健，包括生理、心理、職能復健與長期 療養照護（陳拱北預防醫學基金會，民 96）。飲食障礙三級預防工作則始於 疾病或障礙已形成時，著重於降低疾病或障礙所造成的影響，並在疾病治癒 後預防其復發，因此治療的內容涵蓋心理治療、住院治療、體型意識的再教 育、節食行為的修正與運動(Robert-McComb,2001)。

二、飲食障礙預防計畫的理論模式

（一）初級預防計畫的理論模式

以學校為基礎的初級預防計畫理論包括：疾病專一性徑路模式

（disease-specific pathways model；DSP）、非專一性易感壓力模式（non-specific vulnerability-stressor model；NSVS）、批判社會觀點（critical social

perspectives；CSP）。

1. 疾病專一性徑路模式（disease-specific pathways model）

疾病專一性徑路模式為強調分析導致飲食障礙的途徑，並且假設排除飲 食障礙特定的危險因子即可降低障礙的發生率。在個人層次的教育介入模式 中，社會認知模式(social cognitive theory，SCT)為疾病專一性徑路模式之應

用，不論是使用班度拉（Bandura）的社會認知理論或認知行為治療的預防計 畫，通稱為社會認知模式（SCT）。社會認知模式強調社會文化因素會建立、

形塑和維持飲食障礙形成過程中的信念、情緒、動機和行為；而婦女性別角 色、負向體型意識、無法控制地怕胖、狂食、和不健康的體重控制等行為會 經由社會學習和認知與行為而更加鞏固(Levine & Piran,2001)。

以社會認知模式為理論架構的預防計畫主要是降低由個人認知或感覺、

同儕、以及社會文化中的危險因子，以及增加健康的態度與行為(Levine &

Piran,2004)。由於青少年的飲食行為受到個人、家庭與環境間交互的影響，因 此以學校為基礎的預防飲食障礙教育介入計畫，多數以社會認知模式作為行 為改變的計畫架構（(Kilpatrick, Ohannessian, & Bartholomew,1999; Resnicow, et al.,1997)。

2. 非專一性易感壓力模式（non-specific vulnerability-stressor model）

非專一性易感壓力模式認為生活壓力、缺乏因應技巧、缺乏社會支持等 因素並不僅僅發生於心理障礙發展的過程中，因此非專一性易感壓力模式並 不強調修正飲食障礙的危險因子，而是著重於協助學生發展一般的生活技能 以因應壓力事件，包括促進個體的生活技能和回復力，以外在的支持、協同 合作等方式降低壓力和促進健康；發展5C（能力、關係、特質、自信、關心 或熱情）與其他生活技能（壓力管理、問題解決、溝通）等(Cowen,2000; Lerner, Fisher, & Weinberg,2000; Levine & Piran,2001; Ricciardelli & McCabe,2001)。

3. 批判社會觀點（critical social perspectives）

批判社會觀點源自於批判理論，該理論的發展從1923 年法蘭克福社會研 究所的設立，法蘭克福學派的形成，到批判理論的高潮，再經歷衰頹與重建，

強調對於體系和技術宰制的意識型態批判，認為人類唯有不斷地進行批判、

反省，才能提升自主的境界（朱柔若譯，民89）。

批判社會觀點認為身體同屬於個人與社會，位於個人與各種社會系統的 交界處；因此婦女對於身體的個人經驗，以及對待身體的方式受到複雜的社 會系統的固化與形塑，因而需要去澄清與再建構(Bordo,2003; Levine &

Piran,2001; Weedon,1997; Wolf,1991)。

由批判社會觀點來看，個體主觀的經驗，例如體型意識，是在優勢文化 與權力架構交織的系統下所形成的，而社會上廣泛地存在著不平等的現象，

並且在女性身體經驗扭曲中扮演著重要的角色，故負向體型意識或飲食障 礙，甚或其他扭曲的身體經驗（例如自我傷害行為等）較常發生於女性。在 瞭解不平等的社會系統的衝擊與角色後，個體必須跨越瘦的壓力去檢視批判 性的因素，例如身體主權被破壞所造成的心理影響，檢視社會架構的複雜性 與差異性，性別、種族、社經地位、性向與其他因素如何交互作用。由於批 判社會觀點僅有理論，並未有教學策略，因此在教育的領域中，則受到傅雷 勒（Paulo Freire）的批判教育學（critical pedagogy）思想的影響甚鉅（朱柔若 譯，民89）。

批判教育學的思想淵源主要承襲自傅雷勒（Paulo Freire）在中南美洲進 行的成人教育運動、歐洲法蘭克福學派、美國社會重建主義、進步主義教育 思潮及新教育社會學的智性傳統，進入1990 年代後，批判教育受到後現代主 義、文化研究的影響而產生了理論轉型；而不論轉型後的名稱為何，基本上 批判教育學的理念是將教育視為一種催化劑以期達成增權賦能

（empowerment）的目標（宋明順，民 87）。

批判教育者認為教育最重要工作在於幫助人民解放他們自己，透過『批 判性對話』以喚醒民眾的自我覺醒，使民眾從被『統治文化』的制約中清醒 過來，恢復其原本所具有的改變世界、創造文化及歷史的力量。在教育的過 程中，經由師生之間的批判性對話，予以『問題化』，便成為學生所從事思考 並準備付諸行動的課題；以『提問式對話』的方式，鼓勵學生對自己的生活 環境加以省思、加以質疑，並發現其生活的意義與價值(McLaren,1998)。

『意識覺醒』是各批判教育論述一致強調的教育目的，其認為主體的意 識覺醒是啟動/牽動系統改變的核心關鍵，Freire(1990)認為在教育的過程中，

學生對於身處的世界有一種覺醒，發現自己具有改變世界的能力，並且掌握 物我之間的關係，從客體變成主體，進而能夠創造/改造文化，這才是教育最 重要的目的（李奉儒，民92）；而『對話』是意識覺醒過程的必要條件，對話 不僅是單純的人際溝通，也是一種展開批判意識的過程，在於啟蒙個體之主 體性批判意識，而使人能從客體轉為主體；透過經驗與對話去探索、發現自 己生存的環境及關係脈絡，而執行的方式可藉由『提問式』的教學方式，讓 學習者思考並反省自身及其責任。

Freire 指出：「解放的教育是讓『作為學生的老師』和『作為老師的學生』

在行動過程中彼此成為主體，藉由學習情境『作為學生的老師』來負起協同 的責任，促發學習團體的覺醒意識」。批判觀點的教育不是知識的灌輸，而是 由學生的經驗和世界出發，共同去解決問題（引自郭秀櫻，民93）。

三、飲食障礙計畫的實施策略

依據飲食障礙預防計畫的理論基礎，其設計的重點亦經過多次的修正，

第一代的飲食障礙計畫多以知識的提供為主，包括營養、體型意識與飲食障 礙相關的內容，其假設在獲取飲食障礙的負面影響的相關資訊後，個體會決 定是否開始一些不適當的行為，但這一類的飲食計畫多能有效地增加患者或 家人的飲食障礙知識，卻無法有效地修正其不健康的態度與行為(Baranowski

& Hetherington,2001; Carter, Stewart, Dunn, & Fairburn,1997; Huon, Roncolato, Ritchie, & Braganza,1997; Killen, et al.,1993; McVey & Davis,2002; Moreno &

Thelen,1993; Moriarty, Shore, & Maxim,1990; Neumark-Sztainer, Bulter, &

Palti,1995; Paxton,1993; Phelps, Sapia, Nathanson, & Nelson,2000; Shisslak, Crago, & Neal,1990; Smolak, Levine, & Schermer,1998)。

第二代的飲食障礙計畫設計以互動性的學習與強調改變不當的態度與不 健康的行為為主，利用口頭、書面與行為的練習鼓勵參與者批判存在於社會 上錯誤的觀念，強調抵抗社會文化中『瘦』的壓力以及建立健康的體重控制 行為。這一代的飲食障礙計畫認為社會文化壓力對於飲食障礙的發展扮演重

第二代的飲食障礙計畫設計以互動性的學習與強調改變不當的態度與不 健康的行為為主，利用口頭、書面與行為的練習鼓勵參與者批判存在於社會 上錯誤的觀念，強調抵抗社會文化中『瘦』的壓力以及建立健康的體重控制 行為。這一代的飲食障礙計畫認為社會文化壓力對於飲食障礙的發展扮演重