國 立 交 通 大 學
科 技 法 律 研 究 所
碩 士 論 文
全球新興傳染病控制規範與策略研究－
以人畜共通傳染病議題為中心
A Study on Regulation and Strategies of Global Emerging Zoonosis Control
研究生：吳慈珮
指導教授：倪貴榮 博士
全球新興傳染病控制規範與策略研究－以人畜共通傳染病
議題為中心
A Study on Regulation and Strategies of Global Emerging
Zoonosis Control
研 究 生：吳慈珮 Student：Tsz-Pei Wu
指導教授：倪貴榮 Advisor：Kuie-Jung Ni
國 立 交 通 大 學
科技法律研究所
碩 士 論 文
A Thesis
Submitted to Institute of Technology Law
College of Management
National Chiao Tung University
in partial Fulfillment of the Requirements
for the Degree of
Master
In
Law
August 2009
Hsinchu, Taiwan, Republic of China
中華民國九十八年八月
全球新興傳染病控制規範與策略研究－以人畜共通傳染病議題為中心 研究生：吳慈珮 指導教授：倪貴榮 博士 國立交通大學科技法律研究所碩士班
摘
要
在近三十年來出現高達三十種以上的新興與再興傳染病中，就有近 75% 以上為病原來自動物，由於新興傳染病已經成為一種全球問題，其控制規範 與措施也迫切需要全球合作。本文將以人畜共通傳染病議題為中心，探討新 興傳染病控制之問題內涵，各項問題解決模式之評析，以作為國際與我國傳 染病控制法制調整之建議。 本研究共分6 章對全球新興傳染病控制規範與策略加以探討。第 1 章為 緒論；第2 章對全球新興人畜共通傳染病控制與問題加以探討；第 3 章以人 畜共通傳染病為中心，針對近十年來針對全球新興傳染病控制問題有關之規 範與策略理論進行分析與應用，包括：國際法與全球健康治理理論、全球健 康公共財方法、國家安全化理論與一個世界一種健康方法；第4 章就相關之 國際組織與國際規範角色進行個別與綜合的歸納與分析；第5 章針對於全球 新興人畜共通傳染病控制規範與策略重要議題，包括通報義務的違反因素分 析、討論IHR 成為 SPS 承認之國際標準可能性、提供發展中國家協助與合 作機制，以及流感分級警示制度的修正與效果等；第6 章分析我國有關人畜 共通傳染病控制之規範與措施，是否對外能因應全球控制規範之發展，並做 出結論。 本文結論認為，以人畜共通傳染病為中心，來看全球新興傳染病造成全 球危機，其控制體系具有資源與能力之不足、健康與資源配置不均、違反通 報義務、組織效能不彰、缺乏整合性合作機制與藥物可近性等的問題。解決 提案的各項理論確有助於改善新興傳染病全球控制措施與策略，但不同的理 論模式間缺少互補與整合機制。包括世界衛生組織、世界貿易組織、世界動 物衛生組織、世界糧農組織等國際組織具有合作控制新興傳染病機制的改善 成果， WHO/IHR、WTO/SPS 協定與 OIE/陸生動物法典規範也因應新興傳 染病控制問題修正。惟透過通報義務的違反因素分析、討論IHR 成為 SPS 承認之國際標準可能性、協助與合作機制，以及有關流感分級警示制度等討 論，顯示外來全球傳染病控制措施與措施的可能發展。而我國在因應全球傳 染病控制規範修正方面，仍有與國際接軌整合的努力空間，有待後續各界共 同努力。A Study on Regulation and Strategies of Global Emerging Zoonosis Control Student：Tsz-Pei Wu Advisor：Kuie-Jung Ni
Institute of Technology Law National Chiao Tung University
Abstract
About 75% of the emerging and re-emerging infectious diseases that have identified over the past three decades have been caused by pathogens originating from zoonotic pools. These emerging infectious diseases pose an ever-increasing threat to global society, and national and international action and cooperation for global emerging zoonosis control should be urgent required. This study discusses regulation and strategies of global emerging zoonosis control, analyzes a variety of solutions that scholars propose to improve problems of global zoonosis control and suggests further global and national efforts to control the international spread of infectious diseases.
This study has six chapters to discuss regulation and strategies of global emerging zoonosis control. Chapter one will serve as the introduction to this study; chapter two discusses the global crisis of emerging infectious disease and control issues; chapter three examine different theories and methods proposed for the global zoonosis control, including: international law and global health government theory, global health public goods approach, securitization theory, one world and one health approach; chapter four analysis the roles of related international organizations and international regulations; chapter five presents discussion of certain issues; chapter six analyzes national regulation compliancy with the international standards and draws the conclusion.
In general, this study conclude that the proposed theories on regulation and strategies are applicable to improve the global zoonosis control, however, further action and cooperation still needed at global, international and national level.
致 謝
新興傳染病控制議題多年來一直是個人很有興趣深入研究的領域，特別是人 畜共通傳染病涉及跨領域的全球控制規範層面，更是能希望透過思索與研究，提 供個人初步淺見。雖難說對政策是否有可具體參酌之處，但是真心期待後續能見 到更多相關跨領域整合研究的討論。儘管研究主題早以確立，但是本篇論文從構 想到完成，仍然經過一段不短的日子，最終是有賴家人、師長、長官與同事的鼓 勵與支持，終能在工作的同時，堅持地完成論文撰寫，為自己在交大科技法律研 究所美好的學習過程，畫下一個不會遺憾的句點。 這篇論文得以完成，實在有賴許多人的幫助。恩師倪貴榮博士從我初學法律 課程，到撰寫論文之體系建立與問題分析等每一步過程，不僅給予學生尊重與支 持，更是悉心教導，提供精闢指導與建議，引領我終能從法律新鮮人，到今日達 成交出一篇法學論文的階段成果，恩師倪貴榮博士實為學生最感恩的師長。 口試委員羅昌發博士與王敏銓博士，給予本篇論文許多懇切的指導與建議， 啟發學生對關鍵問題能從遺漏角度更深入思考，並對學生未來研究發展多所鼓 勵，實在衷心感謝兩位委員的教導與關心。 一路以來，難免有低潮、渾沌、困難與辛苦之處，但是父母家人長久的支持 與關心，每每能讓我重燃動力，為自己想要跨領域學習而選擇的這條非英雄之路 上，依然為自己的堅持努力前進。謹將這篇論文獻給親愛的父母，感謝父母給予 我永遠的信任。 交大科法所給予我最好的學習環境與研究支援，兩位前所長劉尚志博士、王 文杰博士與現任所長王敏銓博士對所務的努力，與每位科法所師長的全心投入， 提供學生兼具法律與實務養成的完整訓練；所辦公室的助理的親切與熱心，給予 學生許多協助；同儕間的互相學習與情誼，更是在科法所求學以來獲得的最珍貴 資產；衷心感謝科法所每一位成員，讓我度過這段幸福的學習法律旅程。 另一方面，防檢局、國衛院、台大石醫師與台經院等工作時的長官及同仁， 還有台大獸醫系的師長等，對於我在傳染病控制問題意識的養成與撰寫論文等方 面，皆曾給予啟發、協助或支持，雖無法一一致謝，但由衷感激各位長官、師長 與同仁。 感謝所有給予我幫助的人們，因為有你們的鼓勵，才會有這篇論文的完成。目
錄
第1 章 緒論...1 第1 節 研究背景...1 第2 節 文獻回顧...2 第3 節 研究動機與目的...3 第4 節 研究範圍與方法...4 第5 節 研究限制...4 第1 項 研究範圍之限制...4 第2 項 研究方法之限制...5 第6 節 論文架構...5 第2 章 全球新興人畜共通傳染病控制與問題...7 第1 節 人畜共通傳染病的興起...7 第1 項 人畜共通傳染病的回顧...7 第2 項 人畜共通傳染病的興起因素...7 第2 節 新興人畜共通傳染病案例介紹...9 第1 項 狂牛症...9 第2 項 家禽高病原性流行性感冒...10 第3 項 西尼羅病毒感染症...12 第4 項 立百病毒感染症...12 第5 項 狂犬病...13 第6 項 伊波拉病毒出血熱...13 第7 項 新興人畜共通傳染病的特性...13 第3 節 新興人畜共通傳染病的全球性危機...14 第4 節 新興人畜共通傳染病控制需要全球合作...16 第1 項 傳染病控制模式...16 第2 項 傳染病控制國際合作歷史回顧...17 第3 項 新興人畜共通傳染病控制需要更緊密的全球合作...19 第4 項 新興人畜共通傳染病控制邁向全球健康治理架構...20 第5 節 新興人畜共通傳染病控制之問題...21 第1 項 資源與能力之不足...21 第2 項 健康與資源配置不均...22 第3 項 違反通報義務...23 第4 項 撲滅與疫苗措施的執行問題...23 第5 項 組織效能不彰...24 第6 項 缺乏整合性合作機制...24 第7 項 藥物可近性問題...25 第6 節 小結...25第3 章 全球新興人畜共通傳染病控制規範與策略理論分析...26 第1 節 傳染病、國際法與治理理論之發展分析...26 第2 節 全球健康公共財架構分析...36 第1 項 公共財觀念之建立...36 第2 項 全球公共財方法...37 第3 項 全球公共財架構於建康領域之應用...38 第3 節 國家安全化理論分析...45 第4 節 一個世界、一種健康方法分析...48 第5 節 小結...52 第4 章 全球新興人畜共通傳染病控制規範與組織角色...53 第1 節 國際組織概況...53 第1 項 世界衛生組織...53 第2 項 世界貿易組織...55 第3 項 世界動物衛生組織...56 第4 項 世界糧農組織...63 第5 項 國際組織間的合作...64 第2 節 國際規範簡介...67 第1 項 WHO/IHR ...67 第2 項 WTO/SPS協定...68 第3 項 OIE/陸生動物法典...70 第3 節 國際規範間的調和與競合關係...81 第1 項 SPS協定與OIE陸生動物法典的調和 ...81 第2 項 IHR與SPS規範的競合 ...83 第4 節 小結...84 第5 章 全球新興人畜共通傳染病控制規範與策略重要議題...86 第1 節 通報義務的違反...86 第2 節 IHR成為SPS承認之國際標準可能性...92 第3 節 對發展中國家提供協助與合作...97 第4 節 分級警示制度的修正與效果...100 第6 章 結論-兼論我國法制調整建議 ...101 第1 節 因應 2005IHR...101 第2 節 因應SPS協定與OIE國際標準調整 ...102 第3 節 我國國內法規之競合...105 第4 節 全球控制措施未涉及境內應變計畫...105 第5 節 結論...106
表目錄
表一：全球流感可能造成的GDP 損失估計表………15 表二：傳染病控制與國際法理論發展表………29 表三：治理的分類表………30 表四：國際法與傳染病關聯簡表………32 表五：全球健康架構議定書草案綱要………35 表六：私有財與公共財區分表………37 表七：公共財供應賽局………37 表八：全球健康公共財(GPGH)種類與範例………41 表九：全球健康公共財聚合技術模式………44 表十：OWOH 架構之曼哈頓原則………48 表十一：OWOH 架構之策略提案………51 表十二：OIE 國際標準項目對照表………59 表十三：世界動物健康資訊資料庫(WAHID)構面與項目簡表………62 表十四：GLEWS 優先監測疾病清單………64 表十五：牛海綿狀腦病風險狀態分類簡表(3-category System) ………73 表十六：牛隻及產品國際檢疫標準表………74 表十七：不得貿易之特定風險物質(SRMs) ………76 表十八：牛隻族群 PT 值參考表………77 表十九：狂牛症監測點數參考表………77 表二十：通報性家禽流行性感冒定義與分類表………78 表二十一：禽類及其產品國際檢疫條件表………80 表二十二：WHO 疫情警示分級表………100 表二十三：我國表列之牛海綿狀腦病發生的國家（地區）名稱………102 表二十四：我國對發生牛海綿狀腦病之國家/地區的貿易檢疫條件………102 表二十五：HPAI 非疫區並認定為 H5、H7 亞型 LPAI 疫區之國家………103 表二十六：我國認定之高病原性家禽流行性感冒非疫區國家/地區………103 表二十七：我國對高病原性家禽流行性感冒疫區之貿易檢疫條件………103圖目錄
圖一：傳染病控制的Westphalian 模式………27 圖二 ：傳染病控制的 Post-Wesphalia 模式(垂直治理模式) ………28 圖三：GLEWS 整合架構圖示………65 圖四：牛海綿狀腦病三分類法之風險措施示意圖………74 圖五：傳染病控制賽局的報酬矩陣1………87 圖六：傳染病控制賽局的報酬矩陣2………87 圖七：傳染病控制賽局的展開形式………88第1章緒論
第1節研究背景
2009 年 4 月，墨西哥與美國加州等地陸續發生人類感染新型「猪流感」 （swine flu virus）疫情，不同於以往易受流感傳染的孩童或是老人病例，本 次疫情患者多半是健康的年輕人，確診後發現病原為以往未曾出現，含有重 組後猪隻、禽類與人類流感基因片段的「H1N1 新型流感」[new influenza A(H1N1)]病毒。世界衛生組織（World Health Organization，簡稱WHO或世 衛組織）自4 月 26 日宣布將「猪流感」1疫情列為全球公共衛生緊急狀態2， 截至6 月 10 日，短短不到 2 個月內疫情蔓延至 74 國，全球確定病例 2 萬 7737 例、141 人死亡，致死率約千分之五（在墨西哥致死率約為 6.8%），其中病 例最多的是美國、墨西哥、加拿大，南半球為澳洲、紐西蘭次之3；世衛組 織更在6 月 11 日宣布H1N1 新流感疫情警戒級別調至最高的第 6 級，表示「全 球大流行」（pandemic）已經開始4；7 月底時H1N1 新流感幾乎已蔓延至世界 各個國家，造成全球八百多人死亡，其傳播速度前所未有，並難以統計與追 蹤感染病例的數量，故WHO停止要求各國報告H1N1 新流感病毒感染病例； 根據WHO的評估，多數的感染病例還只出現了相對較為溫和的症狀，就算 是沒有接受藥物治療，通常在得病的一個星期之內可以痊癒。5 台灣自5 月 20 日發生第 1 例境外移入病例後，1 個月以來疫情維持第 2 級6，累計61 例確診病患，僅 2 例是本土型病例，考慮病原（H1N1 病毒） 高度傳播力之風險，衛生署在6 月 10 日公告H1N1 新流感列為第一類法定傳 染病，也就是一有類似症狀必須24 小時內通報。但參考WHO對疫情嚴重度 評為「溫和」之意見，隨後在6 月 19 日將其改列為第四類法定傳染病，僅 需依現行第四類法定傳染病之「流感併發重症」之規範進行通報，亦不再常 規公布確認案例。第一例社區感染的H1N1 新流感重症病例在 7 月 23 日確 1 雖然新病原來自猪隻 A 型流感病毒的變異種，但已形成具有人傳人能力的一種新型病毒，為 避免造成民眾對於猪隻相關產業過度反應，世衛組織、世界對物衛生組織與世界糧農組織統一將 新病原稱為H1N1 新型流感病毒。 2 參照大紀元H1N1 新流感(猪流感)最新消息，http://www.epochtimes.com/b5/nf5042.htm (last visited July 29, 2009)。
3 疾病管制局網站，H1N1 新型流感專區，http://flu.cdc.gov.tw/mp.asp?mp=170 (last visited July 29, 2009)。
4 世衛組織將流感大流行疫情警戒級別分為六級，其中以第 6 級全球大流行狀態為最高警示級
別。上一次流感大流行是在1968 年。
5 前揭註 2。
認，一週內已累計五例重症病例，其中一位於7 月 30 日死亡。7 與H1N1 新流感一樣，屬於過去未曾發生、具有跨越物種障礙與全球快 速傳播能力之新興傳染病，在近三十年來，竟然就有高達三十種以上之多， 加上鼠疫、黃熱病、結核病、登革熱與霍亂等再興傳染病捲土重來，估計新 興與再興傳染病平均每60 分鐘就可造成 1500 個生命體的危害。8這些新興 傳染病中，75%以上為動物來源（zoonotic pool）感染，包括：目前(2009 年 的H1N1 新型流感、2003 年的SARS與禽流感、90 年代的狂牛症等。 ) 新興傳染病，尤其是新興人畜共通傳染病9疫情，讓人們一次又一次感 受到傳染病對健康、貿易、經濟、社會帶來的全球性的危機，也為傳染病控 制規範與策略帶來新的挑戰。如同麥克尼爾（William H. McNeill）在<瘟疫 與人（Plagues And Peoples）>10書中所言：「才智、知識和組織都無法改變人 們在面對寄生性生物入侵時的脆弱無助，自從人類出現，傳染性疾病便隨之 出現，什麼時候人類還存在，傳染病就存在。傳染病過去是，而且以後也一 定會是影響人類歷史的一個最基礎的決定因素」。11 由於新興傳染病已經成為一種全球問題，其控制規範與措施也迫切需要 全球合作。本文將以人畜共通傳染病議題為中心，探討新興傳染病控制之問 題內涵，各項問題解決模式之評析，以作為我國新興傳染病控制法制調整之 建議。
第2節文獻回顧
自從 1996 年世衛組織提出新興傳染病與再興傳染病報告以來，關於全 球新興傳染病控制問題，涉及傳染病新興或再興的原因繁多、全球合作機制 的治理問題、軟法性質的國際規範、核心能力與資源的不足、參與國際組織 的多元、經濟與貿易的衡量、國家安全等複雜層面，探討此等問題也相當豐 富。 國外相關的文獻，例如：David P. Fidler (1997)國際衛生條例修正建議研 7 前揭註 2。8 Arielle Silver, Obstacles to Complying with the World Health Organization’s 2005 International
Health Regulations, 26 WIS.INT’L L. 229, 229 (2008)
9 世衛組織定義「人畜共通傳染病」為：在人類及脊柱動物間會自然傳染的所有疾病。
10麥克尼爾（William H. McNeill）著，瘟疫與人（Plagues And Peoples），楊玉齡譯，天下文化出 版社，1998 年。
11何帆，＜傳染病的全球化與防治傳染病的國際合作＞，
究、T. Sandler & D. Arce 的(2001)全球健康公共財研究、Richard Dodgson 等 (2002)發表之全球健康治理系列報告、Lawence O. Gosti(2008)提出之全球健 康議定書等研究。 國內相關文獻以我國SARS 防疫機制以及國際衛生條例修訂方面討論為 主，例如蘇皓瑄所著之＜國際衛生法基本原則之研究＞碩士論文、朱美虹所 著之＜我國關於跨境國性傳染病防治規範之研究-以 SARS 為例＞碩士論 文、楊榮泉所著之＜我國防疫政策之研究-以 SARS 危機管理及因應策略為例 ＞等研究。 綜觀上述相關文獻，可以發現文獻中對於新興傳染病之問題已有提出新 興傳染病控制規範與策略之不同解決提案或理論，然而不同的規範或策略 間，往往各自發展，讓執行層面之不同參與者，錯失更緊密結合以達成全球 傳染病控制共同目標的機會。其次，新興傳染病控制相關文獻少有以人畜共 通傳染病作切入者，有鑑於此，本研究以目前文獻中相關研究較為不足之新 興傳染病控制之問題、規範、策略理論，以及以人畜共通傳染病控制相關國 際組織與規範之競合等層面為主要研究對象。
第3節研究動機與目的
21 世紀以來，新興傳染病造成嚴重的全球性危機，但是固有傳染病控制 措施與規範已無法應付新興傳染病的問題，急迫需要改良全球性的合作方 案。近十餘年來，許多學者專家陸續提出可能的理論或方法，WHO 等國際 組織也致力全球健康治理與規範的調整，完成國際衛生條例修正等具體成 果。然而，各項理論架構往往各自發展，彼此間缺乏更積極謀求建立完整策 略架構，不同的國際組織與國際規範之間更需要進一步的調和與加強合作。 有鑑於新興傳染病中高達75%以上為動物來源（zoonotic pool）感染， 本文以人畜共通傳染病為中心，重新檢驗各項新興傳染病控制理論提案之可 行性，並利用賽局理論與公共財等經濟分析方法，探討規範與措施效果不彰 之原因，另一方面，現有文獻對於前述討論有限，故具有研究之價值。 本研究之研究目的主要有以下五點： 1. 了解新興人畜共通傳染病之全球性危機與改善控制規範與策略之 迫切需求； 2. 研究新興人畜共通傳染病控制之相關問題； 3. 應用國際法、經濟學、國際關係等領域衍生的理論架構，分析新興4. 分析現行相關國際組織與規範之現況與關係； 5. 檢討我國現行規範並提出建言。
第4節研究範圍與方法
由於新興傳染病問題在國際法層次已有許多文獻，特別是國際衛生條例 (IHR2005)修正之討論，故本研究擬將重心置於新興傳染病控制規範執行層 面之問題分析，及改善提案可能性之研究，並透過新興人畜共通傳染病為介 面，探討相關國際組織與國際規範之競合與調和關係。至於其他相關但不屬 於核心範圍之問題，例如人權、國際衛生條例修正與原則等方面，雖亦有相 當之重要性與研究價值，但為避免重心分散而出現失焦的情形，又鑑於國內 已有相關文獻予以討論，故本研究不擬對於此等問題詳加討論。 本研究採用之研究方法如下： 1. 文獻分析：針對相關文獻之見解予以歸納，並做進一步有關研究主 題之探討，做為本研究之參考資料。 2. 經濟分析：運用賽局理論探討各國遵守國際規範之決策傾向，並以 公共財方法分析控制措施與規範之性質，做為規範修正方向與提升 各國履行規範義務的誘因與能力之參考資料。 3. 比較法研究：研究分析相關國際組織與規範之內容，並做為我國法 制調整之參酌。第5節研究限制
第1項研究範圍之限制
本研究係以新興人畜共通傳染病為中心，並以問題導向之角度探討新興 傳染病控制之規範與策略議題，而完整的規範法制研究，還有許多其他重要 問題需要研究探討，例如應變與指揮體體系等，本研究無法完整地就所有相 關問題一一加以探討，此為本研究在研究範圍上的限制。第2項研究方法之限制
本研究在研究方法上最大的限制在於本研究在初級資料方面仍有不 足，只能仰賴各種文獻資料做為分析的基礎，有賴後續研究予以補充或修正。第6節論文架構
為達本研究之目的，本研究共分6 章以人畜共通傳染病為中心，討論全 球新興傳染病控制之規範與策略研究。第1 章為緒論，說明本研究之研究背 景、研究動機與目的、文獻回顧、研究範圍與方法、研究限制及本論文架構。 第2 章對全球新興人畜共通傳染病控制與問題加以探討，首先於第 1 節 介紹人畜共通傳染病興起的背景與可能因素，第2 節介紹狂牛症與禽流感等 新興人畜共通傳染病案例，第3 節則是陳述新興人畜共通傳染病的全球性危 機，建立全球傳染病控制措施改善的迫切性，以及第4 節則以傳染病控制模 式與國際合作歷史出發，找出因應現今全球新興人畜共通傳染病控制的全球 健康治理發展，第5 節則是分析與歸納現今新興人畜共通傳染病控制之問 題，包括：資源與能力之不足、健康與資源配置不均、違反通報義務、撲滅 與疫苗措施的執行問題、組織效能不彰、缺乏整合性合作機制與藥物可近性 問題等。 在前章的問題分析基礎上，第3 章以人畜共通傳染病為中心，針對近十 年來針對全球新興傳染病控制問題有關之規範與策略理論進行分析與應 用，包括：第1 節傳染病、國際法與治理理論之發展，第 2 節全球健康公共 財方法，第3 節國家安全化理論與第 4 節一個世界一種健康方法。 第4 章就相關之國際組織與國際規範做個別與綜合的歸納與分析，第 1 節國際組織角色方面，包括世界衛生組織、世界貿易組織、世界動物衛生組 織、世界糧農組織，以及國際組織間的合作機制；第2 節國際規範研究方面， 包括WHO/IHR、WTO/SPS 協定、OIE/陸生動物法典的介紹；第 3 節並就國 際規範間的調和與競合關係進一步評析，例如：SPS 協定與 OIE 陸生動物法 典的調和、IHR 與 SPS 規範的競合關係等。 第5 章針對於全球新興人畜共通傳染病控制規範與策略重要議題，做深 入的系列討論：第1 節為通報義務的違反因素分析，第 2 節討論 IHR 成為 SPS 承認之國際標準可能性，第 3 節就給予發展中國家提供協助與合作機制之規範面研究，第4 節有關流感分級警示制度的修正與效果。
第6 章分析我國有關人畜共通傳染病控制之規範與措施，是否對外能呼
應全球控制規範，以及對內有關之傳染病防治法與動物傳染病防治法兩者之 調和等分析，提出我國法制未來調整建議，並做出研究結論。
第2章全球新興人畜共通傳染病控制與問題
第1節人畜共通傳染病的興起
第1項人畜共通傳染病的回顧
人畜共通傳染病已有很長的歷史，依照流行病學特徵，可以將傳染疾病 與人類活動分成以下三個時期：12 1. 第一個時期與農業革命有關：大約一萬年以前，人類先祖由遊牧生活進 展到農業生活以後，人口聚集與動物的馴養等方式，一方面增加潛在的 可能宿主來源，一方面動物與人類接觸的機會也大增，進而發生新的人 畜共通傳染病。 2. 第二個時期則起於工業革命，特別是在二次世界大戰後，抗生素、疫苗 和醫學上的進展讓人們在傳染病的控制上陸續獲致一定的成果，人畜共 通傳染病似乎將成過去的傷痕，熟料此乃表面上的成果，在醫療資源轉 入慢性病的預防，而投入傳染病控制有關的公共衛生設施弱化之後，不 但過去肺結核和瘧疾等過去肆虐一時的傳染病再度興起，甚或出現新型 的全球性傳染病流行，例如AIDS。 3. 新興傳染病的出現，進入第三個流行病學階段，多數重大傳染病皆發生 於過去短短二三十年，且很高的比例來自野生或馴養動物將病原傳染給 人，例如: 齧齒動物帶原的漢他病毒(hantavirus)、蝙蝠及猪隻帶原的尼 百病毒(Nipah virus)、陸禽與水禽帶原的禽流感病毒、壁蝨釘咬鹿隻傳播 的萊姆病(Lyme disease)、從牛隻感染 prion 的變種庫賈氏症(vCJD)、SARS 與Monkeypox 等。第2項人畜共通傳染病的興起因素
傳染病並不是新的問題，但是19 世紀以來，隨著細菌學、流行病學的 發展、公共健康體系逐漸完善，歷史上曾經是橫行一時、被認為是絕症的 天花、肺結核、鼠疫等已經被人類消滅或基本上得到了控制。1969 年美國 外科協會還聲稱傳染病已經被控制，慢性疾病方為醫療之重心；然而此種 判斷在26 年後，世界衛生組織於 1996 年年度報告裡正式推翻，因為在 21 世紀，傳染病捲土重來，傳染病仍是全球主要死因之ㄧ，WHO鄭重呼籲國12 L.J. King et al., New Partnerships between Animal Health Services and Public Health Agencies, 23 REV.SCI.TECH.OFF.INT.EPIZ. 717, 718 (2004)
際公共衛生領域仍應重視傳染病引起之國際風險與危機。13
傳染病興起的原因複雜，1992 年美國Institution of Medicine (IOM)報告
指出六項傳染病新興的因子14：人口族群與行為變化、新技術和工業變化 的影響、經濟發展和土地利用的改變、國際貿易與旅行的增加、微生物適 應與改變與公共衛生措施的議題。2003 年IOM將傳染病新興的原因增列七 項至十三項因子，並區分為四大領域：基因與生物性因子、物理與環境性 因子、生態因子與社會政治與經濟因子。15主要傳染病興起原因摘要說明 如下16： 1. 隨著全球化的發展，人口日益在全球範圍內流動，傳染病也隨 之周遊列國。攜帶病菌的病人從一個國家到達另一個國家，所 需要的時間往往比傳染病的潛伏期還要短。頻繁的人口流動使 得傳統的隔離方式根本無法生效，也使得一國爆發的傳染病會 迅速地傳播到其他地區； 2. 日常生活中的加工食品可能來自遙遠的他鄉甚至異國。在種 植、採摘、加工、包裝、運輸、儲存和銷售等各個環節如果出 現污染，都可能導致傳染病傳播。狂牛症和口蹄疫是非常著名 的例子。 3. 人口結構的變化和城市化：發達國家進入了老齡化社會，老年 人對疾病的免疫能力下降，更容易被病毒擊潰。城市化導致人 口居住過度集中，尤其是在一些大城市中出現的貧民窟，衛生 條件極端糟糕，成為城市中被遺忘的角落，但是也是病菌最容 易藏身的地方。 4. 戰爭和自然災害是瘟疫的催化劑：戰爭過後瘟神接踵而至，大 災過後必有疫情。在戰爭和自然災害中流離失所的難民會進入 城市或逃往其他國家，加速了傳染病的傳播。 5. 農業灌溉、砍伐森林、砍伐完森林重新植樹造林、都改變了攜 帶病菌的昆蟲和動物的生活習性。很多傳染病的爆發都是因為 生物習性的改變，比如瘧疾的傳播範圍超越了熱帶地區就是因 為帶菌的蚊子活動範圍擴大了。 6. 微生物本身也有進化過程，進化機制使得它們能夠適應新的寄 主細胞或找到新的物種作為寄主，它們會生產毒素，它們會破 壞人們的免疫系統，它們會對藥物和抗生素產生抵抗能力，而
13 David P. Fidler, Return of the Fourth Horseman: Emerging Infectious Diseases and International
Law, 81 MINN.L.REV. 771, 773-785 (1997)
14 King, supra note 12, at 718-719. 15 King, supra note 12, at 719.
16 S. S. Morse, Factors amd Determinants of Disease Emergence, 23 REV.SCI.TECH.OFF.INT.EPIZ., 443, 446-448 (2004)
人們大量使用殺蟲劑、抗生素，加速了病毒抵抗能力的發展。 7. 永遠都有冒險精神的人們進入熱帶雨林和其他人跡罕至的地 方，並帶回了很多人類原本未曾接觸過的病菌。 8. 20 世紀中期人類對抗傳染病取得的勝利使得大家變得麻痺大 意，原有的防治傳染病的系統逐漸衰落，公共健康的注意力逐 漸轉移到心血管病和癌症等慢性疾病，資源配置優先性降低， 資源支持偏低，人員培訓、基礎建設以及疫苗的提供都不足。 Rushton與Upton將生物性危機和災難事件的主要可能原因有以下幾項：17 1. 當地野生動物族群發生的跨境傳染病，例如：獾負鼠的結核病、野猪的 CSF； 2. 由遷移性動物或候鳥傳播的跨境傳染病，例如鳥類的新城病和高病原性及家 禽流行性感冒； 3. 從發展中國家輸出的動物產品帶有跨境傳染病，輸出的包括有合法的輸出和 違法的走私。 4. 生產體系的改變造成的新問題，例如：飼料的改變引發狂牛症和其他傳染性 海綿狀腦病的，產品處理程序的問題導致沙門氏桿菌或大腸桿菌O157 等食品中 毒。 5. 生物恐怖主義威脅。
第2節新興人畜共通傳染病案例介紹
第1項狂牛症
狂牛症（Mad Cow Disease）的正式學名為：「牛海綿狀腦病（Bovine Spongiform Encephalopathy, BSE）」，是一種乳牛與肉牛的致死性、傳染性的神 經退行性疾病（neurodegenerative disease），屬於傳染性海綿狀腦病（Transmissible Spongiform Encephalopathies, TSE）的一種。傳染性海綿狀腦病（TSE）可以發 生在多種哺乳類動物身上，例如：羊的搔癢症（Scrapie），鹿的慢性消耗病（Chronic Wasting Disease, CWD）、貓科的海綿狀腦病（Feline Spongiform Encephalopathy, FSE）和人類的庫賈氏病（Creazfeld-Jakob Disease, CJD）等；TSE的主要特徵為 無症狀的長潛伏期，直到出現中樞神經系統損害型態的臨床症狀，而且發生最後 無法避免的死亡結果，並由剖檢後在腦組織的海綿狀病理變化為最後確診的方 法。OIE將牛海綿狀腦病列為表列疾病18；我國列之為乙類動物傳染病19。
17 J. Ruthon & M. Upton, Investing in Preventing and Preparing for Biological Emergencies and
Disasters: Social and Economic Costs of Disasters versus Costs of Surveillance and Response Preparedness, 25 REV.SCI.TECH.OFF.INT.EPIZ., 375, 381-382 (2006)
18 “Listed diseases” means the transmissible disease agreed by the OIE International Committee and set out in Chapter 2.1.1 of the Terrestrial Code.
1986 年英國首次報告第一件BSE病例之後，1989 年英國境外的國家開始出 現BSE疫情，但是九成以上的BSE病例皆發生在英國，根據OIE的疫情統計，截 至2004 年 6 月底，英國共發生逾 183,972 個案例20，1992-1993 年為疫情巔峰， 而全球共有24 個國家發生過BSE病例，美國在 2003 年 12 月確診第一件BSE病 例後21，我國已將美國加入BSE疫區名單中，但是OIE將該病例列為輸入病例22。 目前最被接受的BSE 可能病原假說，是與一種不具核酸的普里昂蛋白質 （Pr l, 1996 年，流行病學研究、臨床病例分析和後續部分實驗室結果，推測出現
第2項家禽高病原性流行性感冒
一百多年以前，義大利出現了雞隻嚴重感染死亡的傳染病報告，當時以雞瘟 （Fo 儘管低病原性家禽流行性感冒（LPAI）在併發其他感染、或緊迫環境等條 件下 ion protein，PrP）有關，當攝入患有 BSE 的肉骨產物（meat and bone mea MBM）之後，變異的 Prion 蛋白會誘導正常的 Prion 先驅蛋白質變異，造成腦細胞中堆滿變異的Prion 蛋白而逐漸退化、死亡，最後只剩下一些空洞。
英國發生的新型的人類庫賈氏病（varient Creazfeld-Jakob Disease, vCJD）與BSE 有關。根據1996 年 10 月至 2002 年 11 月的統計，英國vCJD病例總數達到 129
例，法國有6 例，其他在加拿大、愛爾蘭、義大利和美國各有 1 例23。直到目前
為止，BSE和vCJD並沒有治療方法，也沒有預防的疫苗24。
wl Plague）稱之，直到西元 1955 年才確定是一種鳥類流行性感冒病毒傳染 病。隨著之後臨床上不同抗原亞型病毒株的確診，60 年代後不再使用雞瘟的名 稱，而以毒力試驗強弱分為高病原性家禽流行性感冒（Highly Pathogenic Avian Influenza; HPAI）和低病原性家禽流行性感冒（Low Pathogenic Avian Influenza; LPAI）。 是有惡化的可能，一般而言，還是以常引起接近100%高死亡率的高病原性 家禽流行性感冒（HPAI）為主要防治和研究的焦點：OIE將高病原性家禽流行性 感冒（HPAI）列為表列疾病25；我國亦列之為甲類動物傳染病26。 19 我國動物傳染病防治條例之動物傳染病分類代碼 B115. 20 http://www.oie.int/eng/info/en_esbru.htm. 21 http://www.fao.org/english/newsroom/news/2003/26999-en.html. 22 http://www.oie.int/eng/info/en_esbimport.htm. 23 http://www.fao.org/DOCREP/MEETING/004/Y2038C.HTM. 24 WHO/CDS/CSP/EPH/2002.6, “Understanding the BSE threat”.
25 “Listed diseases” means the transmissible disease agreed by the OIE International Committee and set out in Chapter 2.1.1 of the Terrestrial Code.
本病的病原為RNA病毒的一種：屬於正黏液病毒科（Orthomyxoviridae）的 A型流行性感冒病毒，並依病毒顆粒上的HA與NA兩種表面抗原再區分為各種亞 型，目前記載發生過的高病原性家禽流行性感冒（HPAI）疫情皆屬H5 或H7 型， 主要發生在雞、火雞等宿主；又由於病毒株的差異，造成歸納的困難，一般推定 大多數禽類皆具有感染的感受性。傳播方式以接觸傳染為主，且具有高度傳染力 27。 西元1997 年 3 月開始，香港爆發雞隻感染高病原性家禽流行性感冒（HPAI） H5N1 亞型病毒疫情；同年 12 月，發生了 18 件人類感染 H5N1 病毒的案例，患 者有嚴重呼吸道症狀，其中6 人因而死亡。分子基因學診斷證實禽類與人類感染 相同病毒株，特別是在HA0 分裂處氨基酸的相同特徵。研究結果也指出，該次 疫情是首次顯示出有限度的人與人之間發生直接傳播HPAI 的證據。此次疫情因 香港政府成功執行撲殺政策未再擴散感染。 西元2003 年 12 月中到 2004 年，亞洲地區（韓國、越南、日本、泰國、柬 埔寨、香港、寮國、印尼、中國、馬來西亞等）陸續爆發家禽的H5N1 亞型感染 疫情，台灣則於2004 年 1 月發生H5N2 亞型病例報告28。 2004 年 1 月底，越南和泰國再次發生了人類感染高病原性家禽流行性感冒 H5N1 亞型而死亡案例，WHO啟動因應流感的準備計畫（influenza pandemic preparedness plan），研究證實了兩方面：一是H5N1 病毒能自禽類傳給人類，二 是H5N1 感染對人類有高度致死性威脅，因為目前並沒有疫苗可以防範，也沒有 有效的特定治療方式。根據WHO的統計29，自2004 年 1 月 28 日到同年 10 月 2 日，累計人類感染H5N1 病例報告共 44 位，發生在越南和泰國，其中 32 人已死 亡，致死率達72.7%。 5 。 過去的實驗早已證實猪隻對於家禽流行性感冒具有感受性，但是2004 年 8 月20 日由中國大陸正式發表的報告則是首次自然發生感染H5N1 的猪隻病例30 由於猪隻對於家禽流行性感冒與人類流行性感冒病毒皆具有感受性，一旦兩種病 毒馴化成可在猪群中傳播的猪流行性感冒病毒，而猪、家禽和人類流行性感冒病 毒之間更有可能發生基因重組而變異形成新的共通流行性感冒病株，將造成更嚴 重的全球性疫情31。WHO和OIE32隨後進行相關的檢測與研究，也呼籲世界各國 加強相關監控和調查。直到2009 年 4 月真的出現含有重組後猪隻、禽類與人類 流感基因片段的H1N1 新型流感病毒，造成全球大流行層級疫情。 27 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/. 28 http://www.oie.int/downld/AVIAN%20INFLUENZA/A_AI-Asia.htm. 29 http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2004_10_25/en/. 30 http://www.who.int/csr/don/2004_08_20/en/. 31 http://www.who.int/csr/don/2004_08_25/en/. 32 http://www.oie.int/eng/press/en_040901.htm.
而一項將2004 年亞洲流行的H5N1 病毒分離株接種當地鴨隻的感染實驗 中，發現鴨隻可以於較長時間中持續排毒，並造成接觸雞類嚴重病情，但鴨隻本 身並無出現臨床症狀。此項實驗顯示出當地鴨隻可能為H5N1 病毒的沉默蓄毒者 （silent reservoir），成為HPAI預防與控制的另一考量33。
第3項西尼羅病毒感染症
34西尼羅病毒（West Nile virus，WNV）在 1937 年首先於烏干達（Uganda） 西尼羅省的一名婦女身上分離到，其後曾發生在非洲、中東及西亞，引起散發病 例及輕微病症，但是自1990 年中期開始，許多次流行發生在歐洲、中東、南非 及西非。1999 年以前，西半球地區從未發現過西尼羅病毒，然而北美洲的首宗 病例卻出現於1999 年秋天的美國紐約及附近兩個城鎮爆發 WNV 腦炎及無菌性 腦膜炎，八週間有62 個通報病例，其中 59 人因嚴重神經症狀而住院，7 人死亡。 其間4 個州也有野生鳥類、美國烏鴉（Corvus brachyrhynchos）及馬感染並有高 死亡率的情形發生。至2003 年全美已有 42 州淪為疫區，除了上述動物感染外， 亦波及犬及松鼠；迄今全美仍有感染病例。 蚊子是本病主要的傳染媒介，蚊子叮咬到帶有病毒的鳥類，感染的壁蝨 （ticks）及鳥類之間彼此傳染亦有可能。鳥類為重要的病毒增幅者。而人及馬為 終宿主（dead-end host）。但並不會透過人與人之間的接觸直接傳染。
第4項立百病毒感染症
35 立百病毒(Nipah virus)的興起開始自 1998 年 10 月起，陸續在馬來西亞北部 霹靂州怡保（Ipoh）地區，出現養猪戶或與猪有密切接觸的人員發生腦炎甚至因 而死亡的案例。病人大都為飼養猪及或與猪有密切接觸過，其傳播亦不外乎是接 觸病畜的組織或體液所導致。犬、貓、馬也具感受性。1998-1999 年間馬來西亞 新加坡引起265 人感染得腦膜腦炎，105 人死亡。立百病毒自 2001 年起，有數 起腦炎病例發生於孟加拉（Bangladesh），尤以2004 年三月發生 34 例群聚感染， 而造成24 人死亡案例最為嚴重。 狐蝠（flying fox）是立百病毒的自然宿主與帶原者。這種蝙蝠分佈在澳洲、 印尼、馬來西亞、菲律賓、及其附近的小島，以吃水果為主。蝙蝠如何傳染病毒 給猪，還不清楚。立百病毒除猪以外尚可感染人、狗、貓及馬。 33 http://www.who.int/csr/don/2004_10_29/en/print.html. 34 整理自疾管局人畜共通傳染病介紹網頁，at http://web.cdc.gov.tw/CDCzoo/TheFiles/gov_doc/20061122182041863.pdf 35整理自疾管局人畜共通傳染病介紹網頁，at http://web.cdc.gov.tw/CDCzoo/TheFiles/gov_doc/20061122181345977.pdf第5項狂犬病
36 本病是由狂犬病病毒(Rabies virus) 感染引起的一種急性腦脊髓炎傳染病， 在全球每年約有數萬人之死亡病例，且大都在開發中國家，1947 年該病曾經從 上海侵入台灣地區，而自1959 年後台灣地區即無本土性病例，但 2002 年花蓮發 生境外移入一例。本病毒能感染所有的哺乳類動物，在自然界中，患病的野生動 物是主要傳染源和病毒的儲存宿主，而病犬和貓為人和家畜的主要傳染源。但在 美加地區卻有部分蝙蝠能感染狂犬病。人對狂犬病具有感受性，最常見的感染途 徑是被患有狂犬病的動物咬傷經傷口感染，但由於被患病動物咬傷的部位、傷的 程度、病毒量及被咬者的免疫狀況等不同，並不會全部發病。第6項伊波拉病毒出血熱
37 本病是感染伊波拉病毒(Ebola virus)造成，屬於生物安全等級四級的病原 體，因此處理此類病原體時必須在第四級高安全性(BL-4)實驗室內進行。目前除 了非洲之外尚未擴散到其他地區，但是在非洲國家爆發的疫情致死率很高，例如 1976 年在剛果共和國有 318 人感染，死亡率 88%；1995 年在薩伊有 315 人感染， 死亡率81%；1997 年在加彭共和國有 60 人感染，死亡率 75%；2000 年在烏干 達有425 人感染，死亡率 53%；2002 年在剛果有 122 人感染，死亡率 79%。由 發生周邊居民的血清流行病學調查顯示不顯性感染只有數%。除人之外，其動物 的自然宿主及媒介動物的情況不明，真正的感染途徑並不十分清楚，但病患大多 接觸過大猩猩、黑猩猩、猴子、豪猪等動物。目前已知在人類族群間是院內傳染 途徑：藉汙染的注射針由人傳人，以及藉由醫療過程的器材（如手套、口罩、防 護衣、鞋子等）或護士或家人因照顧病人時造成感染。本並屬於第一類法定傳染 病，診斷後應於24 小時內通報。第7項新興人畜共通傳染病的特性
April Thompson列出新興疾病可能具有以下九點特性：38 1. 疾病興起之原因複雜。 2. 傳染病是動態的發展。 3. 許多新發生之感染，並非是全新的病原引起 36整理自疾管局人畜共通傳染病介紹網頁，at http://web.cdc.gov.tw/CDCzoo/TheFiles/gov_doc/20061122181724430.pdf 37整理自疾管局人畜共通傳染病介紹網頁，at http://web.cdc.gov.tw/CDCzoo/TheFiles/gov_doc/20061122180231747.pdf38 April Thompson, The Immigration HIV Exclusion: An Ineffective Means for Promoting Public
4. 新興與再興之疾病病原跨越了物種障礙。 5. 致病原因只看微生物是不足夠也不完全的。 6. 人類活動是疾病興起因素之一。 7. 社會、經濟、政治、氣候、技術、環境等因子改變疾病之致病機轉 與興起原因。 8. 新興疾病之瞭解與應變，需要全球層面的參與。 9. 目前全球的環境有助於疾病興起。
第3節新興人畜共通傳染病的全球性危機
傳染病帶來人口死亡和健康狀況惡化，直接地減少勞動力的有效供給與勞動 力生產效率下降；受到疾病影響，人均收入減少，中低層家庭的收入減少尤為嚴 重，導致民眾（尤其是貧困家庭）減少儲蓄、減少對人力資本的投資（比如兒童 被迫輟學）；傳染病的另一個結果是貧富差距拉大，傳染病的爆發將擴大貧困人 口的數量，增加一國反貧困的難度；傳染病對各個產業的影響是不等值的，勞動 力密集型產業與服務業受到的打擊最為嚴重，由於勞動力密集型與服務業能夠提 供更多的就業機會，所以當這些行業受到衝擊，將更惡化失業率。基於以上原因， 傳染病對於開發中國家的經濟增長帶來極大的負面衝擊。根據Cuddington的一項 研究，僅僅愛滋病就可能使得坦桑尼亞的GDP 減少 15-25%。39 在無法有效控制傳染病的情況下，傳染病所影響到的並不僅侷限在一個國家 內，往往擴及區域鄰近的國家，進一步對全球經濟發展和國際貿易帶來更為負面 的影響：首先，由於某些地區受到傳染病的嚴重打擊，當地人口銳減，而外來人 口又不願意遷入，會造成當地經濟的凋敝，比如巴西和哥倫比亞的某些農村地 區、泰國和緬甸交界的地區，都由於瘧疾流行而無法開發。受到傳染病襲擊的地 區會發生人口外流，例如印度1994 年爆發瘟疫，以及 1995 年扎伊爾爆發伊波拉 病毒的時候，均發生了大規模移民現象。外流的人口可能攜帶著病菌並導致傳染 病流行範圍的擴大，由於人口外流的方向往往是由落後地區流向繁榮地區，由窮 國流向富國，也會對流入地區和流入國的經濟發展帶來影響。在全球化的背景 下，已開發國家已經無法在傳染病的海洋中成為倖存的安全島。40 全球化、明顯不足的國家公共衛生建設等條件，營造新興與再興傳染病國際 傳播之優勢機會。41人、動物與食品移動性的快速增加，使得微生物更容易且更 快速接觸新的環境和群眾，跨越物種障礙的機會也隨之提高。42由於新興人畜共 39前揭註11。 40前揭註11。41 Silver, supra note 8,at 229.
42 L.J. King, N. Marano & J.M. Hughes, New Partnerships between Animal Health Services and
通傳染病的發生嚴重影響家畜生產與供應體制，包括直接來自於疾病造成家畜產 值的降低的損失（如英國的爆發的口蹄疫疫情），或來自於執行撲殺政策等疾病 控制措施的間接衝擊損失（例如加拿大的狂牛症）等，Rushton與Upton並將其列 為生物性災難。而民眾對於生物性災難的過度反應往往比疾病與控制措施帶來更 大的傷害。43 2003 年SARS爆發後，疫情持續近五個月，感染 8098 人，造成 774 死亡。不 僅造成前述生命的損失，亦衝擊了疫區國家的社會、經濟、心理、政治與安全層 面，尤其在心理上，當醫生護士無法照顧自己時，整個社會陷入恐慌。442005 年10 月WHO宣稱如果H5N1 病毒變異而爆發傳染病流行，東南亞國家將會是下 一個ground zero。換言之，亞洲國家應是對抗禽流感的第一線。45
2006 年世界經濟論壇（World Economic Forum，簡稱WEF）的全球風險報告 書（2006 Global Risks Report），便將傳染病與自然災害列為現今國際社會面臨之 最高風險事件清單內。46 2008 年世界銀行提出「評估禽流感的經濟後果」報告，估計嚴重的大流行 可能造成3 兆美元的經濟損失，導致全球國內生產毛額(GDP)少掉 5％。47 表一：全球流感可能造成的GDP 損失估計表 地區 輕微流感 中度流感 重度流感 全球 0.7 2.0 4.8 高所得 0.7 2.0 4.7 發展中 0.6 2.1 5.3 東亞 0.8 3.5 8.7 歐洲與中亞 2.1 4.8 9.9 中東與北非 0.7 2.8 7.0 南非洲 0.6 2.1 4.9 總死亡人數 140 萬 1420 萬 7110 萬 [註]： 輕微流感依照1968 年香港流感的狀況推估； 中度流感依照1957 年亞洲流感的狀況推估； 重度流感依照1918-1919 年西班牙流感的狀況推估。
43 J. Rushton & M. Upton, Investing in Preventing and for Biological Emergencies and Disasters:
Social and Economic Costs of Disasters versus Costs of Surveillance and Response Preparedness, 25
REV.SCI.TECH.OFF.INT.EPIZ.375, 384 (2006).
44Ｍely Caballero-Anthony, Combating Infectious Diseases in East Asia: Securitization and Global
Public Goods for Health and Human Security, J.INT’L AFF.105,109(2006).
45 Caballero-Anthony, supra note 44,at 116. 46 Caballero-Anthony, supra note 44,at 105.
第4節新興人畜共通傳染病控制需要全球合作
第1項傳染病控制模式
在傳染病控制措施可分成三種模式：
1. 微生物模式（microbial model）：在病原論(germ theory)48之基礎下， 傳染病既是由於病原或微生物所引起，傳染病的控制應朝消滅病 原，或防止病原傳播等兩方面著手。49 2. 行為模式（behavioral model）：在HIV/AIDS之興起後，行為模式者 認為人類的行為是造成病原的傳播的主因，因此提倡藉由改變個人 行為，以進行傳染病控制。最典型的例子，像是倡導使用保險套防 範性行為傳播之疾病等。50 3. 社會生態模式（ecological model）：另有一部分學者相信，疾病發生 只因並非外在病原或毒素之威脅，亦非個人行為選擇之結果，而是 整體社會環境動化之影響，包括：社會習尚、經濟條件、財富分配 不均等多重因子。其中，人權是社會生態模式下最被重視之議題之 一。51 前述三種控制模式又以微生物模式最為重要，為了有效預防與控制傳染病， 法制與規範必須要考量不同疾病之傳播機制。例如：接觸性傳染疾病，適用於旅 行限制與隔離檢疫措施；蚊蟲叮咬傳播之西尼羅病毒，便不適用於隔離檢疫措施。 法律如果源於不正確之疾病概念，便無法有效達到公共衛生的目標，甚至於造成 傷害52。 另一方面，例如：狂牛症、禽流感等人畜共通傳染病，因為病原仍係透過動 物傳給人的傳播機制，其控制措施便須雙軌執行動物及其產品檢驗檢疫有關規 範，然而像是H1N1 新流感病毒雖然來自猪隻，但因已變異為直接人傳人的傳播 機制，故其控制措施直接以人類防疫措施為主。在國際控制措施層面來看，直接 人傳人的H1N1 新流感由世界衛生組織主導，但是其他以動物傳給人方式為主的 狂牛症與禽流感，則必須同時考慮世界動物衛生組織的動物及其產品規範等。 48 早期疾病並視為是不可思議的超自然現象，古羅馬希臘醫生認為是由一些肉眼無法得見之為 小東西引起，並會在人與人之間傳播，但直到十九世紀末仍未直接證實微生物會引起疾病；到了 1875 年，柯霍(Robert Koch, 1843-1910, 德國醫生)發現炭疽桿菌(Bacillas anthracis)可以引起炭疽 症(anthrax)後，方奠定病原論(germ theory)之基礎。
49 Thompson, supra note 38, at 161-163. 50 Thompson, supra note 38, at 163. 51 Thompson, supra note 38, at 164. 52 Thompson, supra note 38, at 146.
第2項傳染病控制國際合作歷史回顧
53 從中世紀起，在有效防止傳染病的抗生素與疫苗技術尚未被發現以前，惟一 有效的治療傳染病的方法可能要屬隔離措施。1377 年義大利規定來自鼠疫疫區 的人必須在港外指定地點停留40 天，如果沒有發病才准許入港。在隨後的幾百 年中，地中海沿岸隔離傳染病人已經成為人們司空見慣的事情。隔離政策不只直 接影響了國家之間的貨物和人員的正常來往，可能會造成國家之間的矛盾衝突， 因此，有效的隔離政策依賴於國家間的合作。各國均有防範傳染病跨境傳播需要 仰賴國際合作之認知，並在防止不公平的貿易限制條件下，致力於調和各國所實 行的限制性的隔離政策；配合各國之間疫情資訊互通，共同建立防範傳染病的早 期預警體系。 到了19 世紀後期，各國之間關於防治傳染病的合作有了進一步發展。1851 年，由於歐洲霍亂疫情，引起各國的恐慌，因此在法國巴黎召開了首屆國際衛生 大會，這次會議統一規定了對到達歐洲港口的船隻進行檢查和隔離的措施。此 後，國際衛生大會多次在歐洲和美國召開。在此期間，由於科學技術的進步和公 共衛生政策的勃興，包括：公共衛生運動的興起54、流行病學的發展55和細菌學 與抗生素56的出現，使得傳染病控制終於有了曙光。 在前述因素影響下，從20 世紀初期開始，國際間關於傳染病防治的合作由 53 前揭註 11。 54中世紀歐洲的衛生條件是促進傳染病控制的難度。但在Edwin Chadwick 的推動下，英國在 1848 年制定了「公共衛生法案」，設立國家衛生委員會，重視都市的排水系統，修建了許多下水道， 並開始定期收取垃圾。改善公共衛生條件的很多做法，如改善飲用水的衛生條件，在城市規劃中 減少人口居住過度集中、防止居所過於潮濕或通風不好，加強對食品安全的管理，消滅蚊子等， 對防治傳染病起到了非常大的作用，以至于研究人口歷史的一位權威Thomas McKeown 認為， 營養和衛生條件的改善對現代人口增長的貢獻遠遠大於臨床醫學。 55傳染病存在一定的潛伏期，一般在1-14 天，但是在流行病學掌握這種現象之前，人們很難找到 病因與和具時間差的疫情爆發之間的聯繫。如果沒有掌握大量的數據並做比較分析，人們也很難 找到疾病的傳染渠道。只有當統計學方法進步之後，人們才有可能對流行病進行科學的研究。被 譽為「流行病學之父」的Pierre Charles Alexandre Louis 便是一位法國統計學家。他用統計方法 證明放血不是有效的治療方法，並研究過肺結核和傷寒。他的大批學生如William Farr、William Guy、William Budd、Oliver Wendell Holmes、GeorgeShattuck Jr.等人進一步發展流行病學研究方 法，並組織了倫敦統計學會和美國統計學會。 56細菌學和抗生素的出現增加傳染病控制的有效性。1865 年法國微生物學家路易斯-巴斯德發 現，他稱之為「病毒」的微生物是傳染病的病因。1876 年 Robert Koch 區分了不同的微生物以 及它們所導致的疾病，開創了疾病的病原理論。1928 年亞歷山大-弗萊明發明了青黴素，1940 年 青黴素被生產出來並開始在第二次世界大戰中得到廣泛使用。青黴素的問世使得肺炎、淋病等很 多傳染病得到了有效的治癒。二戰之後，人們在和傳染病的鬥爭中取得了轉折性的勝利。過去的 一些致命的疾病如肺結核和傷寒熱可以使用抗生素治療，而曾經奪去無數兒童生命的小兒麻痺 症、百日咳、白喉等可以通過注射疫苗的方式預防。人們的預期壽命大幅度提高，兒童死亡率急 劇下降。單純的隔離政策轉變為加強公共健康政策的合作。在20 世紀初期出現了國際或 區域性衛生組織（包含：世界衛生組織的前身57等）。但是隨著國際聯盟的解體 和第二次世界大戰的到來，國際間關於傳染病防治的合作被迫中斷。二次世界大 戰之後，各界期待建立一個新的國際衛生組織的，因此經1945 年 4 月在聯合國 的會議通過後，1948 年 4 月，世界衛生組織正式成立，並陸續納入既存之專門 性或地方性的國際性衛生組織。從世界衛生組織成立到20 世紀 70 年代間，是國 際間關於傳染病防治進行合作的黃金時期。世界衛生組織成功地撲滅了天花58 與小兒麻痺等，鼓舞了人類戰勝傳染病的信心。 進入20 世紀 80 年代後，世界衛生組織意識到個別對抗單獨傳染病是不足 的，而逐漸將工作的重點放在全面性促進全球公共健康的合作方面。同時，越來 越多的國家政府、國際組織和非政府組織體認全球衛生的重要性，逐漸形成了一 個多層次的全球公共衛生健康合作架構。 1980 年之後，世界銀行也開始關注公共衛生議題。1993 年，世界銀行發表 了「世界發展報告：為健康投資」報告，世界銀行於報告中指出，單純依靠市場 經濟無法提供公共衛生最佳水準，因為只有10%的資金被用於控制和治療佔全球 疾病負擔90%以上的疾病(稱為「10/90 gap」)。世界銀行認為，為了更有效地提 供適宜的公共衛生服務，必須政府和市場兩方面積極投入，並根據不同的項目性 質選擇合適的融資方式。更為重要的是，由於世界銀行在提供向發展中國家的貸 款的時候可以提出貸款條件，俾便引導各國政府重視公共衛生問題，調整更有效 政策。而後，世界銀行已超過世界衛生組織，成為全球公共衛生領域最大資金提 供者。 由於傳染病傳播與貿易限制之間的密切關係，WTO 在全球健康領域合作上 亦扮演重要角色。在GATT 中已經規定，可以採取食品安全檢驗與動植物防疫檢 疫措施以保護國民生命和健康，前提是這些措施不得對其他成員構成歧視或不適 當之貿易限制。在烏拉圭回合談判達成的「食品安全檢驗與動植物防疫檢疫措施 57世界衛生組織的起源於一次世界大戰之後建立的國際聯盟。在國際聯盟的憲章中，第23 條規 定國際聯盟的成員國「將努力採取措施，加強對疾病防治和控制的合作」。隨後，國際聯盟成立 了健康委員會，健康委員會進行了許多創新性的公共衛生政策合作，比如定期發布關於傳染病病 情的報告，在成員國之間定期通過電報交流資訊，改善有關傳染病的統計方法和數據蒐集，並在 各國開展對多種傳染病的田野調查和人口統計等。 58天花在歷史上是最令人生畏的傳染病之一。在20 世紀初期可以說每一個國家都經受過天花的 肆虐。直到1967 年，仍然有大約 1000-1500 萬人口患天花，其中大約有 200 萬天花患者不治身 亡，另有數百萬病人因天花而殘廢。1967 年 1 月 1 日，世界衛生組織發動了消除天花計畫。最 開始的構想是執行各國的全體國民疫苗施打，後來發現目標過於宏大，而且在有的地方因宗教信 仰等原因而受到牴觸。後來，改為對發生疫情的地區迅速隔離並進行免疫。世界衛生組織在消滅 天花項目適度地實現了集體行動的治理能力，設定計畫統一的標準、由國際醫療隊進行獨立的評 審和鑑定，但是負責執行的第一線行政管理體系則根據各國的具體情況不同。到1977 年，世界 衛生組織宣布，天花已經被消滅撲滅。受此鼓舞，世界衛生組織先後又開展了消滅小兒麻痺症、 瘧疾等疾病計畫。
協定(Agreement on the Application of Sanitary and Phytosanitary Measures，簡稱 SPS 協定)」，規定會員為了保護人類、動植物的生命和健康，可以採取相關的措 施（例如相關法律、規章、要求或程序），範圍涵蓋最終產品之標準，製程或製 造方法，測試、檢驗、證明與批准程序，檢疫處理，相關統計方法、採樣程序及 風險評估方法的規定，與食品安全直接有關的包裝和標示等。SPS 協定規定各會 員國必須以科學根據為依據實施有關動植物衛生檢疫措施，並鼓勵採用SPS 承 認之國際標準。另外，2001 年通過的「與貿易有關智慧財產權協定與公共衛生 宣言（Declaration on the TRIPS and Public Health）」，便是衡量開發中國家與低度 開發國家藥物可近性的權利，以及已開發國家保護本國製藥企業的利益兩方面， 提出對於國家危難或公共衛生危險狀態，賦予使用藥品的專利強制授權的法源依 據。由於世界貿易組織所包括的內容日益廣泛，而且自1995 年以來建立的貿易 爭端解決機制較其他國際組織的爭端解決機制，對會員國有較高的拘束力，因此 更突出世界貿易組織在全球公共衛生合作架構的地位。 除了各國政府和國際組織之外，非政府組織(NGOs)的積極介入也是推動全 球公共衛生合作的不可或缺的力量。由於非政府組織較無政治立場束縛，加上資 金來源獨立，往往有助於填補公共衛生中被忽視的領域。較著名的基金會包括 Wellcome Trust59，蓋茨基金會（Gates Foundation）60，洛克菲勒基金會（Rockefeller Foundation），開放社會研究所（Open Society Institute）61等等；另外還有以醫療 援助為主的無國界醫生（Mdecins Sans Fronti rs，簡稱MSF ）62或是提供醫療援 助與參與公共衛生基礎設施的美國普世救濟合作社（Cooperative for American Relief Everywhere，簡稱CARE）等。
第3項新興人畜共通傳染病控制需要更緊密的全球合作
在近三十年新出現了三十幾種傳染病，包括HIV/AIDS、SARS、出血熱
（Hemorrhagic Fevers）、萊姆病(Lyme disease)、漢它病毒(Hantavirus)等，這些新 興傳染病（包括人畜共通傳染病）正在成為一個日益嚴重的全球問題，連已開發 國家中都無法倖免，傳染病仍佔第三大死因，學者推估成本約佔高度開發國家健 康支出的15%。 59英國的Wellcome Trust 是全球最大的醫藥慈善機構，其最主要的項目是人類基因組的研究，並 長期關注發展中國家的麻疹和糖尿病等疾病。 60蓋茨基金會資產達218 億美元，主要致力於幫助開發中國家的疾病防治。例如兒童免疫計畫， 主要幫助對抗兒童時期經常易患的疾病如呼吸道疾病、腹瀉等。這一計畫在開發中國家遠比已開 發國家重要，因為已開發國家兒童免疫保護較為普遍。 61開放社會研究所是著名的金融家索羅斯設立的基金會，該基金會與世界衛生組織以及哈佛大學 醫學院共同進行抗藥性肺結核治療方法的研究計畫。
62最早由法國醫生成立的「無國界醫生」（Mdecins Sans Fronti rs，簡稱 MSF ）專門為遭受戰亂、
美國醫學協會（IOM ）在 1997 年報告便已指出：「區分國內健康問題和國 際健康問題正在失去其意義，並且常常會產生誤導。」傳染病的全球化，使得其 對國家安全和國際關係均產生了深遠的影響，而防治傳染病全球化，依賴於各國 之間深入和有效的合作。美國國家基金會（US. National Science Foundation）亦 稱：「病原並不帶有護照」(Pathogen do not carry passports.)傳染病屬於全球性問
題 需要全球性的共同努力。63人類無法改變自然趨勢的變遷，但是透過全球的 努力，就算無法防止災難發生，至少儘量加以控制。64 其中，新興人畜共通傳染病具有從動物感染人類的能力、快速地從局部地區 擴散到國際的潛能，更有需要跨部門合作機制應變的急迫性的特性。以SARS疫 情為例，2002 年末中國廣東區域首先出現病例，2003 年 2 月時，疾病已蔓延到 中國大陸本土外的香港地區，接下來的4 個多月，陸續在 27 個國家，累計超過 八千多個病患，其中有近八百個死亡病例。根據世界衛生組織之統計，2003 年 至2007 年 11 月期間，高病原性家禽流行性感冒累積 335 件確診病患，其中高達 206 位不幸死亡。高病原性禽流感患者多仍以直接接觸禽類為主要感染途徑，感 染後可造成五成以上的致死率，亦使得病毒在人類間傳播的機會偏低，故迄今人 傳人的案例很少，不過，一旦發生可於人類之間快速傳播的變異株，則可能發生 全球性流行疫情。65 從SARS與禽流感經驗中，學者歸納的多項經驗教訓包括：快速及公開的通 報的必需性、新興傳染病能夠快速地從地區擴散至全球、風險溝通的困難、國際 合作的益處，以及相關領域人員（科學診斷臨床公共衛生人員）的密切合作之重 要性等。66
第4項新興人畜共通傳染病控制邁向全球健康治理架構
全球化對於公共衛生和全球健康治理有很重大的影響，特別是因全球化導入 與擴大跨境的健康風險。前述風險可能包括新興和再興傳染病、全球環境惡化、 食品安全等等。對於新興傳染病或再興傳染病全球性的災難傷害，例如：2003 年到2003 年的SARS，在中國南部發生後短短幾個月內就擴散到超過二十五個其 他國家，造成八千名以上感染病患與至少七百七十四個死亡。感染地區並承受顯 著的經濟和政治影響。爾後2003 年起，全球復籠罩在人類和家禽禽流感疫情升 高的風險下。這兩個例子都顯示出國家健康與國際健康有著不可分的連結。既是63 Caballero-Anthony, supra note 44,at 123. 64 Caballero-Anthony, supra note 44,at 123.
65 Craig Murray, Implementing the New International Health Regulations: The Role of the WTO’s
Sanitary and Phytosanitary Agreement, 40 GEO. J. INT’L. 625, 628-629 (2009)
全球化的時代，各國政府必須增加國際合作以達成本國公共衛生目標，而全球健 康治理並不是有關於建構一個世界政府，而是與促進主權國家間多層次的合作有 關之組織性與法律性實務。67
第5節新興人畜共通傳染病控制之問題
傳統傳染病控制的方法早已不足，亦難稱實用。使用抗生素方面，因為濫用 與誤用，產生具有抗藥性「超級病菌」（super bugs）。68隔離與檢疫措施固然可以 防止傳染病傳播，但不能有效地保護所有條件下的人們，例如：季節性流感潛伏 期平均約2 天，但已讓病毒有相當時間在公共衛生官員察覺之前進行地區性或全 球性傳播。再者，隔離檢疫措施僅對於接觸性傳染疾病有效，若像是蚊蟲叮咬傳 播之西尼羅病毒等非接觸性傳播疾病，便不適用於隔離檢疫措施。69若從人畜共 通傳染病來看，傳播方式以動物傳給人方式為主的狂牛症與禽流感等，其控制措 施便須雙軌執行動物及其產品檢驗檢疫有關規範，因此各種傳染病的特性皆影響 控制措施的有效性。 疫苗是病毒性傳染病主要的控制預防工具，但是發生新的疾病時，要在實驗 室找出準確之病毒株並驗證出可用之疫苗，至少需要5 至 6 個月以上，這段製造延遞時間(manufacturing lag time)強化使用隔離(isolation)與檢疫(quarantine)措施
之需求性。70不過，從SARS防疫經驗發現，個體隔離與檢疫措施仍不足以有效 防堵重大傳染病的流行疫情，可能需要配合更多的群體防疫手段，例如取消大型 人群聚集之活動等。71 除了傳統控制方法不足以應付新興傳染病危機外，還有資源與能力之不足、 健康與資源配置不均、違反通報義務、撲滅與疫苗措施的執行問題、組織效能不 彰、缺乏整合性合作機制與藥物可近性等控制措施的問題，分別於以下各節敘述。
第1項資源與能力之不足
許多發展中國家因為健康基礎設施的不足，影響當地提供疾病監測系統之能 力，特別是偏遠地區缺少能通報疫情之流行病學專家，更是監測體系的嚴重缺 口。以爆發禽流感的東南亞地區為例：泰國相對具備較佳之公共健康體制，但是67Allyn L. Taylor, Governing the Globalization of Public Health, 32 J.L.MED.ÐICS,500, 500 (2004)
68 超級細菌係指具有多重抗藥性之細菌。
69 Thompson, supra note 38, at 146.
70 Rick D. Hogan, Pandemic Influenza Preparedness and the Law, 35 J.L.MED.ÐICS 17,17 (2007)
八個國家認可實驗室中，只有一個符合國際標準，而於境內疫區內進行監測禽流 感爆發之流行病學工作人員不超過十位；印尼則需仰賴香港病毒研究中心協助確 診禽流感病例；在柬埔寨與寮國方面，世衛組織調查報告中指出，兩國在沒有足 夠獸醫人員、沒有便捷交通以運送檢體、以及沒有合格診斷實驗室等情形下，實 在無法提供正常監測體系功能。72世衛組織西太平洋地區主任Shigeru Omi指出， 鄉村地區缺乏足夠監測機能與人員缺少教育訓練等問題，不只是增加防疫工作之 困難，而是讓第一線之農民與市場作業者暴露於感染風險之中，像是在傳統市場 現場屠宰雞隻的人員完全未著手套，如果處理到感染雞隻，人員直接受感染的可 能性很高。73 許多發展中國家缺乏足夠的基礎健康設施是長久以來一直存在之問題，新興 傳染病的發生更突顯此項問題的嚴重性。若以東南亞各國公部門健康支出所佔 GDP%比重來看，與日本(6.3%GDP)與南韓(2.9%GDP)相較，過去近十幾年東南 亞國家在健康方面投入資源很少(1%~2%)，往往重國防輕健康，這樣不當資源配 置配置方式，造成這些國家基礎健康設施嚴重不足。74 從上述資源投入情形的情形，可以了解到東南亞地區國家為何長久存在缺乏 足夠應變新型傳染病專家與人員的問題。在對抗禽流感疫情時，國家通常對感染 禽流感家禽隻採行撲殺政策，但是，印尼與越南等國家，既缺少執行撲殺政策緊 急資金，也沒有指導與監督合乎衛生標準撲殺過程之專家。應變資源有限的問題 還包括疫苗藥物的不足，像是發展中國家相關抗禽流感藥物(Tamiflu)的存量，是 否能應付發生更大規模人類禽流感疫情時的需求，更是世衛官員與學者憂心的問 題。75 Rushton與Upton對於當地動物疾病狀況未知或不確定的政府和獸醫主管部 門顯示效能的弱勢，這些地區對於跨境疾病的控制的困境包括：761. 動物接種疫 苗的困難：許多的畜主並不確定擁有多少隻動物，疫苗計劃的費用估算失真或追 加；2. 疾病控制措施經濟回收不佳；3. 獸醫服務供應不足；4. 獸醫資源的投入 不足。
第2項健康與資源配置不均
全球存在著健康不均(global health disparities)的問題，讓最貧困的國家卻有
72 Caballero-Anthony, supra note 44,at117. 73 Caballero-Anthony, supra note 44,at 117. 74 Caballero-Anthony, supra note 44,at 118-119. 75 Caballero-Anthony, supra note 44,at 119.
76 J. Rushton & M. Upton, Investing in Preventing and for Biological Emergencies and Disasters:
Social and Economic Costs of Disasters versus Costs of Surveillance and Response Preparedness, 25
