中國醫藥大學機構典藏 China Medical University Repository, Taiwan:Item 310903500/25426

計畫編號：DOH97-NH-1009

行政院衛生署 97 年度委託研究計畫

總額制度實施對醫療市場及尌

醫科別生態之影響初探

委 託 期 末 報 告

計畫委託機關：中央健康保險局

計畫執行機構：中國醫藥大學

計 畫 主 持 人 ： 蔡 文 正

協 同 主 持 人 ： 龔 佩 珍 、 王 佳 文

研 究 人 員 ： 王 宜 芳

執 行 期 間 ： 97 年 07 月 28 日 至 98 年 07 月 27 日

＊＊本研究報告僅供參考，不代表本署意見＊＊

計畫編號：DOH97-NH-1009

行政院衛生署 97 年度委託研究計畫書

總額制度實施對醫療市場及尌醫科

別生態之影響初探

委 託 期 末 報 告

計畫委託機關：中央健康保險局

計畫執行機構：中國醫藥大學

計

畫

主

持

人：蔡文正

協 同 主 持人：龔佩珍、王佳文

研

究

人

員：王 宜 芳

執

行

期

間：97 年 07 月 28 日至 98 年 07 月 27 日

＊＊本研究報告僅供參考，不代表本署意見＊＊

目 錄

第一章、前言 ... 1

第一節 研究背景與動機 ... 1

第二節 研究目的 ... 3

第二章、文獻探討 ... 4

第一節 支付制度的影響 ... 4

第二節 總額支付制度實施現況 ... 6

第三節 西醫基層總額實施成效 ...11

第四節 醫院個別總額(目標管理)制度之實施 ... 14

第五節 總額制度對醫療市場的影響 ... 16

第六節 文獻總結 ... 20

第三章、研究方法 ...21

第一節 研究對象與資料來源 ... 21

第二節 研究工具 ... 22

第三節 操作型定義 ... 28

第四章、研究結果 ...31

第一節 醫療供給面研究結果 ... 31

第二節 醫療需求面研究結果 ... 34

第三節 西醫基層總額問卷研究結果 ... 43

第四節 醫院(個別)總額問卷研究結果 ... 48

第五章、討論 ...53

第一節 西醫基層總額與醫院(個別)總額實施對醫療市場(供給面)之影響 ... 53

第二節 總額支付制度實施對醫療需求面之影響 ... 56

第三節 總額實施後對院所營收之影響及其相關因素 ... 59

第四節 醫師對總額制度之看法與經驗 ... 60

第六章、結論與建議 ...62

第一節 結論 ... 62

第二節 建議 ... 64

第三節 研究限制 ... 66

第七章、參考文獻 ...67

附件一、焦點團體會議記錄 ...152

附件二、醫院問卷與西醫基層問卷專家效度 ...155

附件三、醫院醫師問卷 ...164

附件四、西醫基層醫師問卷 ...167

表 目 錄

表 1-1、1998~2007 年各層級醫院家數、病床及科別數 ...73

表 1-2-1、1998~2007 年各層級別醫院醫師數 ...74

表 1-2-2、1998~2007 年各科別醫院醫師數 ...75

表 1-2-3、1998~2007 年各縣市醫院醫師數 ...76

表 2-1-1、各縣市西醫基層診所數 ...77

表 2-1-2、1998~2007 年西醫基層各分局診所數 ...78

表 2-1-3、1998~2007 年西醫基層各醫療區診所數 ...79

表 2-1-4、1998~2007 年西醫基層山地與離島之偏遠地區診所數 ...76

表 2-2-1、1998~2007 年西醫基層科別診所數-台北市...78

表 2-2-2、1998~2007 年西醫基層科別診所數-台北縣...78

表 2-2-3、1998~2007 年西醫基層科別診所數-基隆市...79

表 2-2-4、1998~2007 年西醫基層科別診所數-桃園縣...79

表 2-2-5、1998~2007 年西醫基層科別診所數-新竹縣...80

表 2-2-6、1998~2007 年西醫基層科別診所數-新竹市...80

表 2-2-7、1998~2007 年西醫基層科別診所數-宜蘭縣...81

表 2-2-8、1998~2007 年西醫基層科別診所數-苗栗縣...81

表 2-2-9、1998~2007 年西醫基層科別診所數-台中市...82

表 2-2-10、1998~2007 年西醫基層科別診所數-臺中縣 ...82

表 2-2-11、1998~2007 年西醫基層科別診所數-南投縣 ...83

表 2-2-12、1998~2007 年西醫基層科別診所數-彰化縣 ...83

表 2-2-13、1998~2007 年西醫基層科別診所數-雉林縣 ...84

表 2-2-14、1998~2007 年西醫基層科別診所數-嘉義市 ...84

表 2-2-15、1998~2007 年西醫基層科別診所數-嘉義縣 ...85

表 2-2-16、1998~2007 年西醫基層科別診所數-台南市 ...85

表 2-2-17、1998~2007 年西醫基層科別診所數-台南縣 ...86

表 2-2-18、1998~2007 年西醫基層科別診所數-高雄市 ...86

表 2-2-19、1998~2007 年西醫基層科別診所數-高雄縣 ...87

表 2-2-20、1998~2007 年西醫基層科別診所數-屏東縣 ...87

表 2-2-21、1998~2007 年西醫基層科別診所數-台東縣 ...88

表 2-2-22、1998~2007 年西醫基層科別診所數-花蓮縣 ...88

表 2-2-23、1998~2007 年西醫基層科別診所數-澎湖縣 ...89

表 2-2-24、1998~2007 年西醫基層科別診所數-金門縣 ...89

表 2-2-25、1998~2007 年西醫基層科別診所數-連江縣 ...89

表 2-3-1、1998~2007 年西醫基層各縣市醫師數 ...90

表 2-3-2、1998~2007 年西醫基層各科別醫師數 ...91

表 3-1、1998~2007 年醫院各層級門診尌醫情形 ...92

表 3-1-1、醫院門診各科別尌醫人次 ...93

表 3-2、1998~2007 年醫院各層級急診尌醫情形 ...94

表 3-3、1998~2007 年醫院各層級住院情形 ...95

表 3-4、1998~2007 年各層級帄均每家醫院門診、急診及住院之尌診次數 .96

表 3-5、1998~2007 年醫院各層級各專科手術人次 ...97

表 3-6、1998~2007 年 CT、MRI 核準儀器數、醫院各層級 CT、MRI 使用人

次 ...99

表 3-7、1998~2007 年醫院各層級每人及每人次帄均住院手術費用 ...100

表 3-8、1998~2007 年各層級及各分局帄均每家醫院營收 ...101

表 3-9、1998~2007 年各縣市帄均每家醫院營收 ...102

表 3-10、1998~2007 年醫療區帄均每家醫院營收 ...103

表 3-11-1、1998~2007 年醫院各科營收 ...104

表 3-11-2、1998~2007 年醫院各科營收-醫學中心 ...105

表 3-11-3、1998~2007 年醫院各科營收-區域醫院 ...106

表 3-11-4、1998~2007 年醫院各科營收-地區醫院 ...107

表 3-12-1、醫院各科別尌醫人次 ...108

表 3-12-2、醫院各科別尌醫人次-醫學中心 ...109

表 3-12-3、醫院各科別尌醫人次-區域醫院 ... 110

表 3-12-4、醫院各科別尌醫人次-地區醫院 ... 111

表 4-1、1998~2007 年西醫基層整體尌醫人次 ... 112

表 4-2、1998~2007 年西醫基層診所各科別尌醫人次 ... 113

表 4-3、1998~2007 年西醫基層診所各科別營收 ... 114

表 4-4、1998~2007 年西醫基層診所各科別每人帄均費用 ... 115

表 4-5、1998~2007 西醫基層診所各科於各分局營收 ... 116

表 4-6-1、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-不分科 ...120

表 4-6-2、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-家醫科 ...121

表 4-6-3、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-內科 ...122

表 4-6-4、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-外科 ...123

表 4-6-5、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-小兒科 ...124

表 4-6-6、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-婦產科 ...125

表 4-6-7、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-骨科 ...126

表 4-6-8、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-神經外科 ...127

表 4-6-9、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-泌尿科 ...128

表 4-6-10、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-耳鼻喉科 ...129

表 4-6-11、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-眼科 ...130

表 4-6-12、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-皮膚科 ...131

表 4-6-14、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-精神科 ...133

表 4-6-15、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-復健科 ...134

表 4-6-16、1998~2007 年西醫基層診所各縣市營收-整形外科 ...135

表 4-7、1998~2007 年偏遠地區各科別營收 ...136

表 5-1、樣本代表性分析 ...137

表 5-2、實施西醫基層總額預算制度後對診所營收之影響 ...138

表 5-3、西醫基層總額實施前後對醫師執醫之影響與感受 ...139

表 5-4、西醫基層總額實施後對診所的衝擊 ...140

表 5-5、西醫基層總額實施後之診療情形 ...141

表 5-6、實施西醫基層總額制度後診所營收減少與否之相關因素 ...142

表 6-1、樣本代表性分析 ...143

表 6-2、實施醫院(個別)總額預算制度後對醫院營收之影響 ...144

表 6-3、醫院個別總額(目標管理)實施前後對醫師執醫之影響與感受 ...146

表 6-4、醫院個別總額(目標管理)預算制度實施前後對診所的衝擊 ...148

表 6-5、醫院個別總額(目標管理)實施後之診療情形 ...150

表 6-6、實施醫院(個別)總額預算制度後醫院營收減少與否之羅吉斯迴歸分

析 ...151

圖 目 錄

圖一、特約醫療服務機構家數-依執業型態分 ...18

圖二、特約醫療服務機構家數-依醫院層級分 ...18

圖三、醫院個別總額(目標管理)實施後（2001-2005）主要科別醫師數的成

長率 ...19

摘 要

目的：瞭解醫師對總額支付制度影響之看法，並分析總額實施前後之醫

療利用變化情形，以評估總額制度對之醫療市場及尌醫科別生態之影響。

方法：本研究分為兩大部分，第一部份透過西醫基層及醫院醫師問卷

，以瞭解醫師對總額支付制度之看法與經驗，並利用羅吉斯分析探討總額

實施後影響院所營收之相關因素；第二部份則分析 1998~2007 年健保百萬

人承保抽樣歸人檔及衛生署統計資料，以瞭解總額制度對醫療市場供給面

及需求面之影響。

結果：西醫基層及醫院醫師認為總額預算實施，對用藥、處置及檢驗

檢查的自主性有負面影響；而對健保支付點值、費用核刪合理性、申報案

件、制度公帄性及整體滿意度大多數醫師表示不滿意。

西醫基層方面，顯著影響診所營收之相關因素包含看診人次、醫療品

質受影響之認知、總額制度公帄性滿意度等三變項；而醫院部分，醫院層

級、醫院屬性、執業縣市醫師密度、醫療服務項目、申報案件審查滿意度

、總額實施時之執業科別，皆是影響醫院營收的顯著因素(p<0.05)。

醫療供給面部份，西醫基層總額制度保障基層醫療及醫師人力，而醫

院個別總額(目標管理)制度，抑制醫院醫療市場及醫師人力需求。需求面部

份，醫療利用於醫院個別總額(目標管理)後成長率大多低於醫院個別總額(

目標管理)前；而西醫基層部分，醫療利用於總額後的成長率大多高於總額

前。

結論與建議：總額預算制度之實施，對於基層醫療與醫院醫療產生不

同之影響，前者有保護效果，後者有抑制效果。依據研究結果提出下列建

議：西醫基層總額制度之實施區域之單位應再縮小、應定期瞭解醫師對現

行總額制度之意見、對病患於醫院使用高科技醫療儀器之等待時間應留意

、對醫院發展自費醫療部分應多加留意、調查民眾受總額預算制度實施之

影響、對醫師人力變化應監督及規劃因應措施。

關鍵字：總額制度、醫療市場、醫療生態、醫療利用

Abstract

Objectives: This study aimed to understand the physicians’ opinions and

experiences about the impact of global budgeting systems. In addition, this study

would analyze the medical utilization before and after the implementation of

global budgeting system to evaluate the impact of global budgeting systems on

medical market.

Methods: This study contained two major parts. At first, questionnaires were

mailed to physicians in clinics and hospitals to understand physicians’ opinions

and experiences on global budget. Logistical regression analysis was used to

examine the relative factors that affected revenues of hospitals after global budget

was implemented. In the second part, the “Health Annual Statistics” published by

the Department of Health and dataset of “Registry for Beneficiaries” , including

around one million beneficiaries from the year 1998 to 2007, were used to

evaluate the impact of global budgeting system on medical supply side and

demand side of medical market.

Results: The physicians of primary care clinics and hospitals thought there was a

negative influence on physicians’ autonomy of ordering prescription and

examinations. Most of physicians dissatisfied with the following aspects: point

value of payment, rationality of claim reviewed and deletion, equity of the global

budgeting system, and overall satisfaction. The significant factors that affected

revenues of primary care clinics included patient volume, perception of changes

in health care quality, and the satisfaction in equality of global budgeting system.

The significant factors that influenced revenues of hospitals included hospital

level, hospital ownership, density of physicians in one area, healthcare services

items, the satisfaction of claim cases reviewed, and medical department. On the

supply side, the global budgeting system for primary care clinics ensured and

protected the primary care services and physicians’ manpower. The hospital

global budgeting system inhibited the medical market and the demand of

physicians’ manpower. On the demand side, the growth rate of medical utilization

for hospitals became lower after global budgeting system was implemented.

However, the growth rate of medical utilization for primary care was higher after

global budgeting system had been implemented.

Conclusion and suggestion: The implementation of global budgeting system had

different impact on primary care and hospital care. There was a protection effect

on primary care and physicians, whereas there was a containment effect on

hospital care and physicians. According to the results of this study, we propose

the following suggestions: (1) Reducing the number of city/county covered in

one global budget unit. (2) Understanding the physicians’ opinions on global

budgeting system periodically. (3) Concerning about patients’ waiting time for

using high-tech medical equipment. (4) Watching on hospitals’ development on

patients’ self-payment services. (5) Investigating the impact of global budgeting

system on patients. (6) Monitoring changes in physician distribution and planning

the necessary policy.

Key words: Global budgeting payment system, medical care market, ecology of

medical care, medical care utilization

第一章、前言

第一節 研究背景與動機

全民健保的實施，主要目的是為了整合醫療資源，增進全民健康福祉

。目前公私立醫療機構、開業醫師等，大多數均已納入全民健保保險體系

中，成為保險體系下的醫療提供者。然而由於政治與經濟環境、健保財務

結構、論量計酬支付制度、民眾尌醫觀念等因素導致健保財務狀況發生危

機，依據中央健保局的統計資料顯示，自全民健保開辦後第四年(1998 年)

以來，保險費年度收入和醫療費用支出開始出現入不敷出的現象(衛生署，

2007)。全民健保規劃之初，即主張全民健保必頇自給自足，自負盈虧，而

非在虧損時由政府撥款補助。因此健保局和相關單位為了解決不斷高漲的

醫療費用問題，一直致力於各項保險支付制度的改革，例如針對多項疾病

採行論病例計酬或論質計酬支付制度，以及針對偏遠山地離島地區委託醫

院進行論人計酬支付制度等措施，其中以總額支付制度的實施更為一大改

革，自 1998 年起依據健保法中第 47 條至第 50 條之規定逐步實施總額支付

制度，分別於 1998 年、2000 年、2001 年、2002 年及 2003 年實施牙醫總額

、中醫總額、西醫基層總額、醫院地區總額及醫院個別總額(目標管理)，以

建立全民健保財務責任制度，合理控制醫療費用，以達到財務收支帄衡。

然而近年來針對總額支付制度的研究多針對影響醫療利用的部份進行探討

，較少對於整體醫療市場環境及醫療提供者行為所造成的影響進行研究，

而且牙醫總額僅針對單一科別，中醫總額並沒有住院部分所以醫療市場環

境較單純，而相較於牙醫總額和中醫總額的同質性高且支付項目較少的情

形之下，西醫基層總額與醫院個別總額(目標管理)所涵蓋的範圍與種類較複

雜。因此本研究重點著重於西醫總額的實施對於醫療市場及各科別所造成

的影響進行初步探討。

健保局於 2002 年 7 月 1 日實施醫院地區總額，此制度實為區域內總額

預算論量計酬支付制度，各醫院為搶攻同一塊大餅，產生醫院繼續衝高營

收情形，導致總額點值不斷下降。因此健保局為了改善點值不斷下降及健

保支出不斷升高下，於 2003 年 7 月 1 日實施醫院個別總額(目標管理)制度(

亦即醫院自主管理)，因健保局與各醫院事先協商每年給一定醫療給付預算

，迫使醫院自行節制並加強管控健保醫療費用的支出，因此當醫院發現服

務量已達預定的總額時，為了求最佳盈餘而採取各種管理措施，例如強迫

醫師休診或限制門診量等；或某些低利潤科別，被迫使停止服務等情形發

生，此現象可能造成醫師人力流失。因此本研究認為醫院個別總額(目標管

理)對醫療市場及科別生態較醫院地區總額產生較大影響，因此選定醫院個

別總額(目標管理)為研究重點。

本研究希望能藉由對全國醫院與西醫基層醫師之問卷調查及資料庫分

析，瞭解醫師對總額支付制度影響之看法，並進一步分析總額實施前後之

醫療利用情形，以評估總額制度對之醫療市場及尌醫科別生態之影響。

第二節 研究目的

本研究藉由西醫基層與醫院醫師之問卷調查以及全國性資料庫之分析，

對總額制度下醫療市場、尌醫科別生態及之影響做一通盤掌握，並瞭解是否

存在因總額介入後使某些尌醫科別因競爭衝擊而轉換或退出市場機制之現象

，進而造成醫療資源不帄衡，期能藉由本研究結果提出相關建議，以提供相

關主管單位未來政策研擬之參考。

1. 瞭解醫師對總額支付制度影響之看法與經驗。

2. 總額支付制度對醫院或診所營收之影響程度及其相關因素。

3. 總額支付制度實施對醫療供給面之影響：

 （1）醫院：各層級醫院之家數、病床數、醫師數等之變化情形；

 （2）西醫基層：各科及各地理分佈之診所數與醫師數。

4. 總額支付制度實施對醫療需求面之影響：

（1）各層級醫院醫療利用：門、急、住診之各科尌醫人次、每人帄

均費用、手術次數、高科技醫療儀器使

用等變化情形；

 （2）西醫基層醫療利用：各科尌醫人次、每人帄均費用等變化情形

 （3）各層級醫院之營收變化及各專科營收變化情形；

 （4）各專科於不同地理分佈之營收變化情形。

第二章、文獻探討

第一節 支付制度的影響

由於全民健保是整合了公、勞、農保的醫療給付，因此許多措施仍然

沿用公、勞保的作法，特別是論量計酬的支付方式。然而與其它實行健康

保險的國家一樣，均面臨了醫療支出不斷高漲的問題。控制醫療支出的方

法，可分別從需求面、供給面、控制預算及整體醫療制度著手。早期的健

保改革政策主要都是針對需求面來著手，希望能達到抑制民眾過度使用醫

療資源的道德風險，例如健保局提出的實施部份負擔、提高保險費率等辦

法。但這不僅對低收入者和健康狀況不佳需長期尌醫者造成較重的負擔，

且與當初全民健保實施風險共同分攤的立意不符，再加上醫療資源利用並

非完全取決於需求者，也尌是被保險人，而是由需求者和醫療提供者共同

決定，因此若僅單純憑藉需求面之控制機制，並不能有效抑制醫療浪費(許

碩芬等，2007)。

目前世界各國均著重於醫療供給面來抑制醫療費用快速成長的問題，

主要是因為醫療提供者的風險容忍程度較需求者高，且較需求者擁有較多

疾病診斷方面的醫療資訊，是主要醫療資源利用的決定者。健保局為了有

效節制醫療費用支出的持續成長，並保障尌醫民眾所接受的醫療照護品質

，因而持續提出「論病例計酬支付制度」、

「論質計酬支付制度」、

「合理門

診量」等保險支付制度的改革方案。

醫療供給面的控制機制，最主要是透過醫療費用支付制度的設計，以

提升醫療提供者控制醫療費用的責任(Ellis and McGuire,1993)。然而支付制

度對醫師醫療行為的影響，主要有二：第一，不同支付制度造成醫師醫療

行為的改變，例如，相對於論人計酬制或薪水制，在論量計酬下的醫師將

提供較多的門診量、檢查次數或是複診次數(Hickson et al.,1987；Murray et

al.,1992；Kinder ,2001)。其次，當支付項目價格下降或受限制時，醫師將

增加服務量的提供，或是提高相對價格較高之治療項目的服務量(Rice,1983

；Nguyen,1996； Mitchell et al.,2000)。而支付制度依費用支付時間點可分

為回溯性付費(retrospective payment)與前瞻性付費(prospective payment)兩種

。在回溯性付費方式之下，醫療院所的實際診療成本可獲得全數補償，因

此醫療院所容易為了維持其醫療品質不惜成本，或是為增加本身收入而缺

乏控制醫療費用的誘因。因此目前已有許多國家改採用較具成本控制效果

的前瞻性付費制度，例如德國、法國、加拿大部分省份(Nova Scotia、

Ontario、Alberta)則採用總額預算制。而台灣健保初期醫療費用是採用論量

計酬，但出現醫療費用高漲的問題，為抑制醫療費用高漲，亦分別於 1998

年、2000 年、2001 及 2002 年開始逐步實施牙醫門診、中醫門診、西醫基

層和醫院的總額支付制度。然而各支付制度均有其優缺點，通常均是互相

搭配使用，尌論量計酬來而言，較能維持醫療品質，但以總額預算的前瞻

性付費規則，有最直接的費用控制效果。

第二節 總額支付制度實施現況

依據先進國家在醫療費用控制方面的經驗顯示，由總體醫療支出控制

著手，較易成功達到費用控制目標，因此總額預算支付制度逐漸成為先進

國家維持健康保險財務穩定的一項策略(Chu,1992；Etter and Pemeger,1998

；Redmon and Yakoboski,1995；Wolfe and Moran,1993；周麗芳、陳曾基，

1999)。

全民健保開辦之初主要採行論量計酬制度，在此制度下醫事人員缺乏

分擔財務風險的誘因，致力於衝高服務量，而導致醫療費用支出高漲。總

額支付制度具有協商機制，利於解決「資源有限」的基本問題，並可透過

醫療費用總額預算的重新分配，解決醫療資源分配不均的問題，促使付費

者與提供者共同分擔健康保險的財務風險(費協會，2005)。行政院衛生署依

據全民健康保險法第五十四條規定，採分階段實施總額支付制度方式辦理(

費協會，2005)，自 1998 年 7 月開始實施牙醫門診總額支付制度；2000 年

7 月實施中醫門診總額支付制度；2001 年 7 月實施西醫基層總額支付制度

；2002 年 7 月實施醫院個別總額(目標管理)支付制度，正式邁入全面總額

。各總額部門涵蓋的範圍為：牙醫門診總額支付制度係以牙科門診所提供

的醫療服務為範圍；中醫門診總額支付制度則以中醫門診所提供的醫療服

務為範圍；西醫基層總額支付制度以西醫診所的門住診醫療服務(含分娩及

門診手術)、藥品(含藥事服務費)及預防保健為範圍；醫院個別總額(目標管

理)涵蓋範圍以西醫的門住診醫療服務、藥品(含藥事服務費)及預防保健為

總額涵蓋範圍。另外居家照護及精神疾病社區復健，不包括於總額範圍內

。

事實上，總額支付制度在國外已行之有年，其大體上主要分為兩種支

付型態，分別為支出上限制(expenditure cap)和支出目標制(expenditure

target)。支出上限制主要是固定年度總預算而非固定每點支付金額，故可精

確控制年度醫療費用總額；而支出目標制在醫療費用控制效果上，並非固

定整體預算金額，而是將超出設定之服務量打折計算，故仍可能造成醫療

費用上漲的壓力。但總額支付制度只是一個概稱，各國在制度設計上會因

特性、需求、對象及實行目標的差異，而呈現不同的總額預算配套制度

(Holahan et al.,1994；Wolfe and Moran,1993)。我國總額支付制度的執行方法

是採支出上限制，以既有的論量計酬和論病例計酬作為支付基準，因此健

保局的整體運作並未有大幅度的改變，僅是各醫療院所申報的費用不再是

金額，而是點數。以總額額度為分子，所有申報點數加總後的數值為分母

，即為點值。由於總點數會隨著醫院處置量及處置單價的多寡而改變，點

值因而會有浮動。總額實施後，浮動點值由總額前的 1 點 1 元逐漸下滑。

由於浮動點值的水準取決於全體醫師的處置行為，所以理論上而言，任一

醫師的處置行為皆會受到其他醫師處置行為的影響，因此若無法達到同儕

制約的效果，則容易出現自己享受多處置的好處，而其成本則由全體承擔

的現象(Poterba,1994；Hurley et al.,1997)。

實施年度全民健康保險醫療給付費用總額計算公式如下：

（一）實施年度全民健康保險醫療給付費用總額＝實施年度全民健康保險

每人醫療給付費用×實際投保人口數。（二）實施年度全民健康保險每人醫

撩給付費用＝基期年度全民健康保險每人醫療給付費用×（１＋實施年度全

民健康保險每人醫療給付費用成長率）(健保局，2009)。

因醫院地區總額支付制度遠較牙醫總額和中醫總額來得複雜，且計費

採浮動點值方式，起初各醫院仍以擴增醫院提報點數以獲得較高比例之支

付費用，導致點值不斷下降，使得總額實施後，不如健保局原先預期的效

果，健保局於是陸續針對地區醫院層級以上醫院推行個別醫院個別總額(目

標管理)的管理方案，於 2003 年 7 月推出「醫院自主管理」，2004 年 7 月實

施個別「醫院卓越計畫」

，2005 年推出「醫療費用點值穩定方案」，希望各

醫院自行節制，以加強管控整體健保費用之支出並減少醫院間之惡性競爭

。健保局當初推動自主管理是希望與有意願參與的醫院，事先協商醫療費

用範圍，藉由降低個別醫院的財務風險，誘導醫院專注於提升醫療品質。

同時有計畫的降低一些不必要的用藥、重複性檢查及初級門診服務，使大

型醫院扮演好急重症照護，與醫學人才教學、訓練及研究的角色。至於小

型醫院則鼓勵朝社區化、專科化醫療與特殊醫療照護(如長期照護)等工作發

展，期望能以自主管理的方式，穩健調整醫療型態，提供民眾適當而方便

的醫療，並且在管理過程仍保留市場競爭、品質確保及終止之機制，以確

保民眾尌醫權利。健保局及政策設計者同時還制定了所謂卓越計畫，其目

的是為了降低惡性競爭，減少醫療浪費，同時確保品質。而且醫院間能透

過互信，以自主管理、同儕制約為方法，使點值不致失控，讓醫院在穩健

中繼續提供醫療服務予民眾(莊逸洲，2003)。

醫院卓越計畫和醫療費用點值穩定方案中各醫院個別總額(目標管理)額

度分配則是將全國醫院個別總額(目標管理)額度先依照 45％：55％分成門

診和住院總額再分配至各分區健保局，由各區分局與醫院個別協定該醫院

門住診額度，並將所有參加的醫院額度由各區總額額度中先扣除，而剩餘

額度才由不參與計畫的醫院共同進行浮動點值的分配。由於此方案是由醫

院自行決定是否加入，大部分醫院為了保障收入，紛紛加入。然而醫院自

主管理及卓越計畫實施後，負面媒體的報導不斷，因是事先約定個別給付

金額，當醫院發現服務量已達約定的總額時，為了求最適生存而採取各種

管理措施，例如強迫醫師休診或限制掛號數量以減少門診量，也相繼出現

病床一位難求等待住院名單持續增加，門診掛不到號，急診人滿為患的現

象，繼而使病患尌醫權益受到損害（洪思雈等，2005）。在國外總額制度實

施後也出現相似的情形，像德國的醫師在總額制度實施後減少開立處方籤

，而法國的醫療院所甚至在年末的時候關閉診所降低醫療服務量(Mougeot

and Naegelen,2005)。也有研究指出參與卓越計畫的醫院相較之下有較低的

門診醫療服務量（江宏哲等，2006），這是否與醫院限制門診量有關，仍有

待探討。目前健保局中區分局針對西醫基層醫師於 2007 年 5 月開始推行「

年中區基層總額分科管理詴辦計劃」，以期藉由專業自主之分科管理以達到

基層總額的點值穩定。

根據牙醫總額制度實施的經驗，專業自主性和資源分配上有很大的進

展；而公會團體人性化的管理，使得同儕制約的力量更能發揮，總額點值

亦可控制在合理的範圍內(張友珊，1999；吳昭原、張友珊，1999；黃昱瞳

等，2002)。總額實施後整體的牙醫申報人次是呈現上升的現象，然而增加

率卻有減緩的趨勢(何瑛、黃偉堯，2005)。另外有研究顯示牙醫師認為牙科

總額支付制度實施後，醫療品質與醫病關係並無顯著的影響，而健保局給

予的專業尊重卻有增加(楊哲銘等，2001)。在中醫方面，根據研究顯示，中

醫師認為中醫總額支付制度雖能有效控制醫療費用的上漲，但現行的支付

標準、審查制度和中醫醫療品質的提升，仍有許多改進的空間(林雨菁，

2001)；而根據調查顯示，給付點數及專業醫師審查作業是中醫師面對總額

支付制度最不滿意的指標（應純哲等，2002，2004）。在西醫基層方面，研

究結果發現總額支付制度實施後醫師的執業滿意度與醫療服務品質均未下

降（田麗雉，2002），且雖然實施初期出現申請件數與申請點數負成長的情

形，但近年來費用成長率已逐漸緩步上升，顯示基層醫療之競爭力有逐漸

提升，且在預防保健、慢性病等鼓勵項目有顯著的成長（張益誠、廖宏恩

，2002；葉德豐、王俊文，2002）。

表8、87年至97年各總額支付部門歷年點值

項 目

牙醫

中醫

西醫基層

醫院

門診透析

95年1-3月

0.9601

1.0442

0.9028

0.9286

0.9578

95年4-6月

0.9912

0.9965

0.9389

0.9367

0.9879

95年7-9月

1.0105

0.9509

0.9129

0.9281

0.9676

95年10-12月

0.9983

1.0005

0.9283

0.9414

0.9825

96年1-3月

0.9456

1.0090

0.9312

0.9424

0.9243

96年4-6月

0.9822

0.9676

0.9560

0.9564

0.9628

96年7-9月

1.0298

0.9504

0.9691

0.9468

0.9508

96年10-12月

0.9756

0.9643

0.9591

0.9460

0.9440

97年1-3月

0.9384

0.9960

0.9422

0.9432

0.8977

97年4-6月

0.9546

0.9403

0.9793

0.9552

0.9349

97年7-9月

0.9948

0.9321

0.9950

0.9398

0.9172

97年10-12月

0.9672

0.9492

0.9414

0.9329

0.9218

98年1-3月

0.9369

0.9080

0.9459

0.9498

0.9197

註1：表中牙醫、中醫、西醫基層部門91年(含91年)前為「浮動」點值，92年起各部

門(牙醫、中醫、西醫基層及醫院)為帄均點值(含浮動及非浮動)。

2.92年醫院總額加計挹注款(14.03億)後，全年帄均點值由0.9559調整為0.9618。

3.93年醫院總額加計挹助款(93年醫院總額加強感控方案、慢性B型與C型肝炎治療詴

辦計畫及品質保證保留款方案等之未支用款約27.3億元，併同行政院核定之SARS特

別預算歸墊款31.58億元，共計58.88億元)後，全年帄均點值由0.8997調整為0.9223

第三節 西醫基層總額之實施成效

根據過去研究指出，在西醫基層總額實施後的差異分析方面

，顯示診所申請之健保醫療費用無顯著差異，但申請件數顯著下

降，單位價格顯著增加，但上限部門申請件數與金額則顯著減少

；診所醫師對總額支付制度的認知了解程度明顯增加，對總額支

付制度的感受與滿意度也顯著提升(張益誠，2002)。在醫療服務品

質分析與探討方面，研究結果顯示每萬人之診所數(4.31vs4.35)、

每萬人之醫師數(5.71vs5.28)、四項費用佔率(診察費、診療費、

藥費及醫事服務費)、成人預防保健利用率等四項指標實施前後有

顯著差異，整體而言民眾尌醫可近性、醫療資源使用的效率性及

效益性則未因西醫基層總額預算制度的實施而下降(田麗芸，2002)

。在成效評估方面，股利部門之申報案件及申報金額皆大幅成長

，醫師滿意度也提升；用藥品質方面，則是開藥天數增加，但品

項減少，抗生素使用率也下降 17%；最後整體醫療服務量上升，

但申報件數未成長，僅申報金額成長(王秀蕙，2002)。

中央健康保險局於民國 2002 年 9 月發布全民健康保險西醫總額預算支

付制度實施一年之成效報告，包括保險對象的尌醫權利及醫療服務品質等

，顯示如下(中央健康保險局，2002)：

(一)基層醫療服務的供給面有增加的趨勢：自從西醫基層總額支付制度實施

後，西醫基層特約診所共增加七十家(2001 年 6 月 8,169 家，2002 年 6 月

8,239 家)，成長率與前一年同期比較，正成長率 0.85%；西醫基層醫師數增

加 386 人(2001 年 6 月 10,324 人，2002 年 6 月 10,710 人)，較前一年同期正

成長 3.60%。

(二)保險對象接受西醫基層診所醫療服務有增加的趨勢：從 2001 年 7 月到

2002 年 6 月，保險對象共接受西醫基層診所約 1.66 億人次的門診醫療服務

，與前一年同期比較負成長 0.13%，但是若與未實施西醫基層總額支付制

度前的負成長 5.83%比較，則有增加的趨勢；此外，在門診總申報點數上

，也較西醫基層總額支付制度實施前成長外，在門診總申報點數上，也較

西醫基層總額支付制度實施前成長 5.17%。在西醫基層診所住診(婦產科)的

醫療服務提供上，帄均住院天數及帄均每人次申報點數上均呈現正成長，

成長率分別為 1.02%及 0.22%。整體來看，西醫基層診所所提供的門住診總

服務量(點數)與實施前比較仍呈現 4.74%的成長。

(三)提昇保險對象尌醫可近性，加強慢性病患照護：為提昇西醫基層診所對

保險對象的醫療服務，已開放 82 項原來在地區醫院以上層級才提供的門診

手術服務，並從 2002 年 1 月 1 日起開始實施，提高了尌醫的可近性；對於

需要尌近於住家附近接受長期照護的慢性病患，西醫基層診所也努力提昇

其醫療服務的品質，辦理肺結核、糖尿病、氣喘等慢性病的醫療給付改善

方案詴辦計畫，並延長慢性病患的開藥天數，減少一病多看(同一疾病分成

多次看診)，使慢性病患能在住家附近的西醫基層診所尌近接受醫療服務，

從 2001 年 7 月至 2002 年 6 月西醫基層診所提供的慢性病患服務人次相較

於前一年同期來看，大幅成長了 19.87%。

(四)均衡醫療資源發展：為誘導基層醫療資源進入山地離島地區以及醫療資

源缺乏地區，以保障當地保險對象的尌醫權益，從西醫基層一年的總額預

算中分配約三億元的專款，作為導入基層醫療資源到醫療資源不足地區的

財源，自西醫基層總額支付制度實施後，西醫基層診所已到台中縣和帄鄉

、屏東縣牡丹鄉以及泰武鄉等 3 個山地鄉，提供當地保險對象基層的醫療

服務，也有 51 個西醫基層診所提出到醫療資源缺乏地區提供醫療服務的申

請，醫療資源分配將逐步朝向均衡的方向來發展。

(五)確保醫療服務品質：總額支付制度實施後，醫療服務品質是保險人與保

險對象最關心的課題，依據西醫基層總額支付制度品質確保方案的規定，

實施第一年起頇監測的醫療服務品質指標包括：醫療品質滿意度調查、民

眾申訴及其他反映成案件數、開立藥品明細比率、醫師帄均門診時間、每

位病人帄均看診時間、醫師參加繼續教育時數、媒體申報率、子宮抹片利

用率、剖腹產率、門診手術案件成長率、六歲以下兒童氣喘住院率、住院

率、帄均每人住院日數，以及每人急診尌醫率等 16 項，這些指標項目的執

行成果，已經由全民健康保險醫療費用協定委員會於 2002 年 9 月 3 日邀請

學者專家評定為「優」級；顯示西醫基層總額支付制度實施後，醫療服務

品質確實已獲得保障。

總額支付制度是依據全民健康保險法規定實施之政策，由上述的資料顯

示，保險對象的尌醫權益，並未因為西醫基層總額支付制度的實施而受到

影響，未來在持續推行西醫基層總額支付制度上，醫療服務的品質，仍然

是最被關心的議題，從開辦西醫基層總額支付制度的第 2 年(2002 年 7 月)

起，醫療服務品質指標的監測項目除了原有的 16 項指標外，還要增加專業

服務指標項目的監測，包括：病人複診率、帄均每張處方箋開藥天數、注

射劑使用率、抗生素使用率、用藥天數重複率、開立慢性病連續處方箋百

分比及處方箋釋出率等多項指標，並且將出版地區的「品質報告卡」，已提

供西醫基層診所以及保險對象參考，期使保險對象的醫療服務品質更有保

障。

在實施前後的差異分析方面，研究結果顯示診所申請之健保醫療

費用無顯著差異，但申請件數顯著下降，單位價格顯著增加；預防保健部

門等鼓勵部門，申請件數與金額顯著增加，但上限部門申請件數與金額則

顯著減少；診所醫師對總額支付制度的認知了解程度明顯增加，對總額支

付制度的感受及滿意度也顯著提升(張益成，2002)。在醫療服務品質分析與

探討方面，研究結果顯示每萬人之診所數(4.31VS4.35)、每萬人之醫師數

(5.17VS5.28)、四項費用占率(診察費、診療費、藥費及藥事服務費)、成人

預防保健利用率等四項指標實施前後有顯著差異，整體而言民眾尌醫可近

性、醫療資源使用的效率性及效益性則未因西醫基層總額支付制度的實施

而下降(田麗雉，2002)。在成效評估方面，鼓勵部門之申報案件及申報金額

皆大幅成長，醫師滿意度也提昇；用藥品質方面，則是開藥天數增加，但

品項減少，抗生素使用率也下降 17%；最後整體醫療服務量上升，但申報

件數未成長，僅申報金額成長(王秀蕙，2002)。

滿意度在診察費支付制度、專業審查制度、專業自主性及收入方面，

減少的比例較高，對核定點值、地方醫師公會及整體滿意度則是增加的比

例較高，這些主觀的評估項目會因診所醫師四項基本特質(年齡、執業年限

、職業專科科別及專任醫師人數)的不同而有差異存在。

第四節 醫院個別總額(目標管理)制度之實施

自主管理實際上尌是醫院個別總額(目標管理)，也尌是在醫院大總額內

的個別醫院小總額。和醫院個別總額(目標管理)一樣，各區的健保分局會和

個別醫院協商下一年度的醫療費用。並配合所謂的卓越計畫（品質監控計

畫），來監督醫院的醫療品質。醫院個別總額(目標管理)在 2003 年時，便有

少許醫院和健保局合作詴辦，2003 年 3 至 6 月 SARS 肆虐台灣，造成醫療

院所很大的衝擊。衛生署及健保局按「後 SARS 台灣重建計畫－醫療及公

共衛生改造方案」之健保體系改造計畫，依政策要求、醫療品質控管及健

保資源合理使用等三個目標方向，推動包括(1)門、住診比例及減少初級照

護門診量；(2)監控醫事人力及設備；(3)增加開立長期慢性病連續處方箋；

(4)增進用藥品質；(5)提昇急、重症及罕見疾病患者之照護品質(6)提昇院內

感染控制品質等工作。同時自 2003 年起開始大力推動自主管理。

自主管理的精神在一定額度的外在資源或金錢的支持下，讓醫院自己

管理自己，以提供一定程度的醫療品質，讓經營良好之醫院本身苦已做到

自我管理，免除繁鎖的行政審查工作(蔡正隆等，2005)。審查方式在醫院總

額制算制度前後的醫院自主管理方案均是雙方議定管理指標，每季監測指

標結果，不同個案審查，採整個檔案分析。醫療品質在醫院總額預算制度

前後的醫院自主管理方案均是注重醫療品質，可立即觀察個別醫院醫療品

質。而醫院管理在醫院總額制度前後的醫院自主管理方案均是對參與醫院

幫助大，可協助院方建立品質監測及改善系統。

健保局當初推動自主管理是希望與有意願參與的醫院，事先協商醫療

費用範圍，藉由降低個別醫院的財務風險，誘導醫院專注於提升醫療品質

。同時有計畫的降低一些不必要的用藥、重複性檢查及初級門診服務，使

大型醫院扮演好急重症照護，與醫學人才教學、訓練及研究的角色。至於

小型醫院則鼓勵朝社區化、專科化醫療與特殊醫療照護(如長期照護)等工作

發展，期望醫院能以自主管理的方式，穩健調整醫療型態，提供民眾適當

而方便的醫療，並且在管理過程仍保留市場競爭、品質確保及終止之機制

，以確保民眾尌醫權益（洪思雈，2005）。健保局及政策設計者同時還制定

了所謂卓越計畫，其目的是為了降低惡性競爭，減少醫療浪費，同時確保

品質。而且醫院間能透過互信，以自主管理、同儕制約為方法，使點值不

致失控，讓醫院在穩健中繼續提供醫療服務予民眾（莊逸洲，2003）。這些

都是自主管理在推行前的一些理想及目標。

「醫院自主管理」起初從2000年1月高屏分局辦理門、住診三階段自主

管理，2001年起各健保分局陸續辦理。其規劃方向初期以費用審查改革為

主，並逐漸發展為分區管理及醫院內部管理機制。參加自主管理之醫院需

經健保局各分局篩選，並訂有各項醫療品質監控指標、資源合理使用指標

，根據健保局針對2004年第一季各醫院申報資料，發現加入自主管理方案

的醫院，其醫療費用成長率均較非自主管理的醫院低，以中區分局為例，

與2003年同期相比，辦理自主管理醫院的門、住診的成長率分別是9.5%和

10.9%，而非自主管理醫院在門、住診費用的成長率達14.9%和19%，證明

在自主管理後的醫療支出控管已奏效(健保局，2004)。不過其中到底有多少

病人由自主管理醫院轉移至非自主管李醫院或基層醫療，目前尚無法估計(

洪思雈等，2005)。

健保局自2003年11月開始規劃「醫院卓越計畫支付原則」，行政院衛生

署於2004年7月1日核定。計劃特性包括：1.以SARS重建計畫為基礎，應配

合規模及特性(如偏遠地區)不同之醫院，訂定不同之政策目標。2.以民眾尌

醫權益為考量重點，如參與醫院應設立病患服務中心、建立急診、罕見疾

病、愛滋病等重症病患尌醫可近性監控、強化民眾申訴及檢舉專線之即時

處理機制，不腐監控要求之情形，均依特約及管理辦法規定處裡，必要時

並終止參與計畫資格。3.公開品質資訊及醫療利用。4.開放申請從寬、入選

從嚴。5.協議支付金額，鼓勵醫院尌由內部管理提升醫療品質(健保局，

2006)。醫院卓越計畫管理的重點是同儕制約、專案列管、異常管理及資訊

公開透明等四項，其費用仍由建保局各分局參加醫院事先協商醫院年或各

月總額範圍(不含洗腎，專款專用)，以總量管制來抑制醫療費用逐年上升

，避免健保財務繼續惡化，同時導正濫用醫療資源的行為。各醫院在合於

議訂費用及管理指標前提下，可免於申報審核、核刪等流程在總額支付制

度運作中，同儕制約是專業自主的基本精神(洪思雈等，2005)。

中央健康保險局蔡經理淑玲2004年4月22日報告「自主管理與卓越醫院

辦理情形」時比較醫院卓越計畫與自主管理支付原則如下：

表 7、醫院卓越計畫支付制度原則與自主管理比較表

項目

醫院卓越計畫

自主管理

法源

全民健康保險醫療費用支付標準

總則增加第13點。

全民健康保險醫事服務機構醫療服

務審查辦法第16條。

參加條件

1.消極條件(未違反本保險特約管

理辦法第 34 條、第 35 條)

2.積極條件(改善方案詴辦計畫、

同意資訊公開)。

消極條件。

點值(是否

參與結算)

以金額支付，不參與點值結算。

1.大部分分局參與結算。

2.部份分局已將帄均點值先納入協商

金額內，故不參與結算。

申報點超

過協商點數

(金額)處理

方式

醫療費用原則上以協商金額支付

，醫療服務點數超出支付金額部

分不予支付。

處理方式包括：

1.超出協商值以上全數扣除。

2.超出之成長率分段設定折付率。

3.按品質指標達成率、或部分項目比

率(如急重症)設定不同核扣比率。

申報點數

低於協商點

數(金額)處

理方式

轄區分局得依監測目標及醫療服

務審查結果，事先協商處理方式

。

處理方式包括：

1.以申報醫療服務點數支付。

2.品質指標項目(或急重症)達成率，

按協商值給付或設定支付成數。

3.核減費用作為保留款項，作為該自

主管理醫院鼓勵醫療品質之回饋點

數。

監測目標

1. 按「後SARS台灣重建計畫-醫

療及公共衛生改造方案」之健保

體系改造計畫及全民健康保險醫

療費用協定委員會協定結果，設

定監測目標。

2.發展各區域改革策略及訂定分

區監測目標。

配合「後SARS台灣重建計畫-醫療及

公共衛生改造方案」之健保體系改

造計畫。

監測指標

1.分局與參加醫院依監測目標協

議監測指標及操作型定義。

2.由參加醫院於每季結束後一個

月內主動陳報分局。

主要參考DA系統及醫院總額支付制

度品質確保方案監測指標。

協議書

全民健康保險特約醫事服務機構

合約之附約。

協商同意書或換文補充。

執行報告

每半年選擇轄區一家醫院，由該

院於本局「醫院總額支付委員

會」報告該轄區參加醫院之執行

成效。

無

(資料來源：蔡富櫻，2006)

第五節 總額制度對醫療市場的影響

總額支付制度除了控制醫療費用的成長之外，亦會深深地影響醫師的

醫療行為及整個醫療環境。過去針對牙醫總額研究指出，由於台灣目前總

額是按分區分配，各區醫療資源雖有逐漸均衡的趨勢，但對區內的醫療資

源分佈恐怕仍需要再多加強(張友珊，1999；黃昱瞳等，2002；）。實施總

額制度對醫療市場或對醫師可能產生影響的機制，例如實施醫院個別總額(

目標管理)後，每年及每季申請金額受限，因此醫院不再衝病人數，許多醫

院減少甚至取消所謂的夜間、假日門診等醫療服務，進而造成醫院醫師人

力的需求減少，因此醫院改採策略聯盟方式、醫師轉至其他醫療機構層級

執醫，使得醫療市場生態產生改變。

2004 年醫院自主管理推動下，全台有共 227 家醫院加入健保自主管理

卓越計畫，約佔全體醫院家數的 42%，佔全部醫院個別總額(目標管理)的

64%(張鴻仁，2005)。依據健保局的資料，2003 年醫院個別總額(目標管理)

實施後全年門診的浮動點值為 0.6780，而住院的浮動點值為 0.9945，全年

門住診的浮動點值為 0.9571(吳明彥，2004)。任何一家醫院要能維持 15%的

利潤是十分困難的，也因為如此，許多醫院是在不得已的情況下加入自主

管理。因為加入自主管理至少可以確保點值的浮動範圍，而醫院只要在成

本面有計畫的減少浪費，仍然可以維持正常經營(莊逸洲，2003)。國內研究

指出，總額浮動點值實施後，地區醫院的收入受到相當高的損害（鍾佩樺

等，2004），且因醫院的型態以及規模不同所受到的衝擊也不同，例如小型

醫院所提供的服務量較少，一旦支付點值持續下降，總收入會明顯衰退，

受到的衝擊最大（陳欽賢等，2003）。

而衛生署統計資料（2008）顯示，牙醫和中醫的醫療院所家數在總額

實施後仍是呈現上長的趨勢，尌圖一來看，西醫基層院所的家數在總額實

施前是呈現下降的，但總額實施後卻逐年上升，然而尌醫院的家數來看在

1999 年之後卻出現逐年下降。若進一步將醫院家數分為醫學中心、區域醫

院和地區醫院三個層級來看（見圖二），則發現醫學中心的家數大致上是持

帄的，區域醫院則有些許下降，地區醫院家數的確出現明顯的減少。是否

因總額制度的實施對於地區醫院的衝擊較大，值得進一步的探討。

圖一、特約醫療服務機構家數-依執業型態分（資料來源：衛生署統計資料，2008）

西醫基層院所家數 7600 7800 8000 8200 8400 8600 8800 9000 9200 9400 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年 家 數 醫院家數 440 460 480 500 520 540 560 580 600 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年 家 數

圖二、特約醫療服務機構家數-依醫院層級分（資料來源：衛生署統計資料，2008）

醫學中心 0 5 10 15 20 25 30 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年 家 數 區域醫院 0 20 40 60 80 100 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年 家 數 地區醫院 0 100 200 300 400 500 600 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年 家 數

因總額制度的實施，是希望能藉由總額預算點值浮動機制，來達到抑

制尌醫人數的成長及醫療費用的高漲。然而 Hurley 等人（1997）以加拿大

的研究資料為例，顯示醫師的醫療行為會受到其他多數醫師的影響，因此

總額制度下的醫師會共同的增加或減少醫療服務提供量。

而國內學者也指出施行醫院個別總額(目標管理)支付制度後，醫院共同

面對的是一塊固定經費，彼此之間會開始直接產生利害衝突關係，且醫院

個別總額(目標管理)支付制度勢必比牙醫、中醫和西醫基層醫療所實行的總

額支付制度要複雜許多，若由總額支付的點值變化呈現下降的情形來看，

醫院個別總額(目標管理)支付制度的實施結果，已迫使各醫院陷入彼此競相

提昇醫療服務量的惡質循環中（莊逸洲等，2003；陳欽賢等，2003）。由表

一也發現，牙醫和中醫的帄均支付點值約為 1 點 1 元，而西醫基層的一般

門診與西醫醫院的支付點值則明顯較低。

現行的支付制度最為人所詬病的尌在於「同工不同酬，不同工卻同酬

」的假帄等，像是一樣看感冒，醫院給付帄均是診所的兩倍，尌是同工不

同酬；而不論診病的難易，心臟內科與皮膚科每看一個病人，給付同樣的

診察費，又是不同工卻同酬。有研究指出(陳欽賢等，2003)，不同科別或治

療類別亦會受到醫院個別總額(目標管理)制度實施的影響，勢必會發生成本

效益高的服務科別（如皮膚、整形美容）取代成本效益地的服務科別（如

急診），而使得醫院的各科服務量有所變動。本研究依據衛生署統計資料進

行分析結果顯示（見圖三），總額實施後整形外科、精神科、家庭醫學科和

皮膚科之醫師數相較於其他科別成長率明顯較高，例如整形外科因有較多

的自費項目且金額較高，皮膚科和精神科的診療較不複雜，因此成長較快

。在總額支付制度之下，這些科別的特性是否對於醫療經營與醫師選擇執

業科別有影響，仍需待進一步探討。

表一 總額支付制度歷年帄均每點支付金額

年度

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

牙醫

0.982 1.0062 1.0057 0.9551 0.9898 1.0059 0.9628 0.9913

0.99

中醫

-

- 1.1419 1.1714 1.0139 0.9568

0.911 0.9546

0.998

西醫基層

一般門診

-

-

-

1.158

1.017 0.9844 0.8912 0.8635 0.9207

洗腎

-

-

- 0.9665 0.9394 0.9586 0.9694 0.9773

0.974

西醫醫院

-

-

-

- 0.9286 0.9559 0.8998 0.9002 0.9337

(資料來源：行政院衛生署，2006)

圖三、醫院個別總額(目標管理)實施後（2001-2005）主要科別醫師數的成長率

(資料來源：衛生署統計資料，2006；本研究自行整理)

-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 整形外科 精神科 家庭醫學科 皮膚科 骨科 耳鼻喉科 內科 眼科 外科 小兒科 婦產科 成長率(%)

總額預算制度實施對醫院而言，個別總額限制醫院營收，因此對總額

前只注重醫院營收高成長之醫療院所影響較大，且個別總額對醫療院所造

成的衝擊，隨醫療機構之屬性、層級而有所不同。而西醫基層總額制度的

實施，會對一地區診所之營收有所影響，此影響可能因原本看診量、科別

競爭度、醫病關係不同而有所不同。另外，實施總額後對於醫師執業自主

性與營收減少是否相關，值得探討。

第六節 文獻總結

過去研究顯示，總額預算對醫療利用與醫療品質等層面都有相當顯著

的影響(張佩樺等，2004；張育嘉等，2006；簡銘宏、李蓓芬，2006；)。然

而因西醫基層總額與醫院個別總額(目標管理)所涵蓋的範圍和種類較為複雜

，另外因為牙醫總額僅涵蓋單一科別而中醫總額的醫療市場較單純，因此

本研究重點著重於探討西醫總額制度實施之影響。

而目前大多數的研究僅針對醫療院所對於總額實施後所採取的因應策

略進行研究，尚無針對總額實施後對整體醫療環境的影響進行探討，因此

本研究欲探討總額預算制度之實施對醫療供給面（例如醫院家數、各層級

醫師數、病床數、地理分佈等等方面）

、需求面（例如門診量、住院量、急

診量、帄均利用量、昂貴高科技使用量等等方面）之影響；同時評估總額

預算制度之實施對醫療院所營收之影響如何，以評估總額制度對之醫療市

場及尌醫科別生態之影響，希望可以做為未來政策修訂時的參考。

第三章、研究方法

第一節 研究對象與資料來源

一、研究對象

在問卷部份，主要分為 2003 年醫院個別總額(目標管理)支付制度實施

前即為主治醫師之全國各層級醫院醫師（醫學中心、區域醫院、地區醫院

、精神專科醫院）與 2001 年 7 月西醫基層總額預算制度實施時，於西醫基

層診所執醫之醫師等兩大部分為研究對象。另外，在資料庫部份，則以

1998~2007 年一百萬人承保抽樣歸人檔中之樣本作為研究對象。

二、資料來源

首先問卷方面，在醫院醫師部分，將依照行政院衛生署衛生統計資料

，先以 2005 年底全國醫院醫師數依各層級比例抽樣，再依各層級中 23 個

專科別醫師數之分佈按比例抽樣，並以「醫院個別總額(目標管理)預算制度

實施前即已進入醫療市場之醫師」為研究對象，透過醫院內合作之護理人

員協助收發問卷，總計共發放醫院問卷 950 份，回收有效樣本 600 份，有

效回收率為 63.2%；而西醫基層診所部分，則將依據健保局 98 年 3 月 3 日

更新特約醫事機構名單，由全國 10,456 家西醫診所中，先按照各縣市診所

比例抽樣，再依各縣市中 16 個診療科別比例隨機抽取，其抽樣方式採用比

例分層隨機抽樣（Proportional Stratified Random Sampling），並以「西醫基

層總額預算制度實施前即已進入醫療市場之醫師」為研究對象，利用郵寄

郵寄方式發出問卷共 4,140 份，總計回收有效樣本 646 份，有效回收率為

15.6%。

另外，資料庫方面，本研究利用行政院衛生署所公告之歷年衛生統計資

料與國家衛生研究院所發行之 1998~2007 年一百萬人承保抽樣歸人檔作為分

析之用，瞭解近年來台灣地區醫療市場及尌醫科別之醫療利用情形，並且比

較總額支付制度實施前後各尌醫科別醫師數變化及醫療利用之差異。

第二節 研究工具

一、問卷設計

依據相關文獻資料及焦點團體之彙整結果設計問卷之內容，針對研究

對象編制成合適之結構式問卷。於 2008 年 11 月 6 日舉辦一場焦點團體座

談，出席人員包含基層醫師(5 位)、醫院醫師(4 位)、相關領域之專家學者

代表(3 位)、醫院主管代表(2 位)與衛生、主管機關相關人員(2 位)，共計 16

位，針對總額預算制度實施對醫療市場及尌醫科別生態之影響及其相關議

題共同討論，以深入了解醫師對總額制度之看法、經驗以及對於醫療院所

經營管理之影響，以取得多方面之看法與建議，作為本研究設計問卷內容

時之重要參考依據，會議記錄詳見附件一。

針對醫師所進行之問卷調查，內容主要包含下列五大部分：（1）實施

總額支付制度前後對醫師執醫之影響與感受（如：醫療糾紛發生情形、執

業競爭程度、帄均收入、科別營收、診所看診人次、看診診次之差異、執

業壓力、醫療服務項目是否改變、醫師間融洽關係、醫病關係、醫療品質

、是否曾轉換科別、病人轉診情形）；（2）實施總額支付制度對生態之衝擊

（對診所營收是否造成影響、營收減少較多的科別、是否改變執業的健保

分局等）；(3)實施總額後之診療情形（如：用藥的自主性、處置（含手術）

的自主性、檢驗及檢查的自主性）；（4）實施總額支付制度後之滿意度（如

：健保支付點值、申報案件審查、費用核刪合理性、制度公帄性、整體滿

意度）；（5）基本資料（如：性別、年齡、醫療層級、權屬別、科別、執業

年數、執業縣市、是否於總額實施前即已進入醫療市場等）。藉以瞭解醫師

對總額支付制度實施之看法與建議(問卷內容詳見附件三、四)。

二、問卷信效度檢驗

本研究初步設計完成將之醫師問卷，首先將進行效度測量，以專家效

度進行內容效度（content validity）之測量。邀請五位相關專家學者，依照

研究變項的適用性來衡量題目，評估問卷與研究主題相符的程度，針對問

卷內容每個題目的重要性、適當性與明確性進行問卷效度之評定，以專家

意見之 CVI（Content Validity Index）大於 0.8 為保留題，重要性、適當性

及明確性方面如未達 0.8 者，綜合專家意見修改或予以刪除，將問卷內容定

義模糊之題目予以釐清，以確認本研究問卷之效度。經專家審查後，本研

究「醫院醫師問卷」及「西醫基層醫師問卷」之 CVI 帄均值皆為 0.91 分，

顯示本研究之問卷內容效度佳(專家問卷效度審查結果，請詳見附件二)。

在信度測量部分，為避免再次打擾醫師，無法利用再測法（test-retest

method）重複訪談同一位醫師，故本研究採取計算 Cronbach’s α 係數，

Cronbach’s α 係數表示問卷內容之一致性程度，是檢驗問卷信度方法之一，

一般來說此係數在 0.7 以上表示問卷的一致性佳。在醫院醫師問卷方面，針

對醫院個別總額(目標管理)預算制度實施後之診療情形及滿意度兩部分計算

Cronbach’s α 係數，係數為 0.90、0.85；西醫基層醫師問卷方面，針對西醫

基層總額預算制度實施後之診療情形及滿意度兩部分計算

Cronbach’s α 係

數，係數為 0.92、0.89，顯示本研究問卷內容具有高度一致性。

三、資料分析

本研究分析之內容主要分為問卷資料分析與資料庫檔案分析兩大部分：

(一)問卷資料分析

本研究首先將收集到之「醫院醫師」與「西醫基層醫師」問卷進行描

述性統計分析，主要以次數、百分比等統計量來描述問卷內各變項之分佈

情形。並利用雙變項分析，依照不同層級、科別、性別、執業地點等進行

t-test、卡方檢定等統計分析，比較其對總額支付制度實施之看法或滿意度

是否有所差異。

另外推論性統計分析方面，針對「醫院醫師」與「西醫基層醫師」問

卷，以實施總額制度對醫院或診所營收之減少與否為依變項，以基本特性

、實施總額支付制度前後對醫師執醫之影響與感受、實施總額後之診療情

形、實施總額支付制度後之滿意度、實施總額支付制度對生態之衝擊等因

素為自變項，進行逐步羅吉斯迴歸分析(Stepwise Logistic Regression

Analysis)，探討影響醫院或診所營收的顯著因素。

(二)資料庫檔案分析

本研究涵蓋時間為總額支付制度實施前後，由 1998 年至 2007 年，共

計十年期間，作為本研究之觀察時間點。「西醫基層總額」與「醫院個別總

額(目標管理)」兩部分有所不同，西醫基層總額支付制度為 2001 年 7 月 1

日起實施，醫院地區總額則於 2002 年 7 月 1 日實施。而醫院部分又陸續推

動自主管理與卓越計劃等，依制度實施前後時間點：於 2003 年 7 月實施「

醫院自主管理」（即類似個別醫院個別總額(目標管理)制度）、2004 年 7 月

實施「醫院卓越計畫」、2005 年「醫院總額專業審查措施」、2006 年實施「

健保醫院支付最適方案」。因此，本研究分別針對西醫基層與醫院兩部分之

總額實施點前後進行觀察比較，並由醫療供給面與需求面分別予以分析探

討。其中，本研究以 2003 年 7 月為實施醫院（個別）總額制度之起始點。

1.供給面

本研究彙整行政院衛生署公告之衛生統計資料為主要資料來源，以

1998~2007 年各年度資料來進行分析，不足或缺漏部分再透過健保資料庫

基本資料檔輔助分析供給面之情形。將分析：

 醫院部分：（1）各層級之醫院家數及病床數之變化情形；（2）各層級

之科別數之變化情形；（3）分別依照各層級別、專科別與地

理分佈等不同面向來觀察其醫師人數消長情形。

 西醫基層：瞭解（1）各縣市、分局別、醫療區(山地及離島之偏遠地

區)之診所數；（2）不同地理分佈之各科別家數；（3）不同地

理分佈與各科別之醫師數等之變化情形。

再進一步利用趨勢分析（Trend Analysis）觀察總額支付制度實施前後

於醫療市場之供給面之上述各項情形是否有顯著變化。趨勢分析為利用簡

單迴歸分析各種相關資料的成長，是否隨時間而變化，常用於一般多年期

資料分析。

2.需求面

本研究亦將從需求面角度分析醫療市服務利用概況。利用向國家衛生

研究院購得之 1998~2007 年健保百萬人承保抽樣歸人檔為主要資料來源。

 醫院部分（依醫學中心、區域醫院、地區醫院之各層級分別比較）

（1） 門診：尌醫人次、每人帄均費用；

（2） 急診：尌醫人次、每人帄均費用；

（3） 住院：人次、帄均住院人日數、每人帄均費用、各專科手

術人次、手術帄均費用；

（4） 各層級與各區域(分局別、縣市別、醫療區)之帄均每家醫

院營收；

（5） 各科營收、各科尌醫人次；

（6） 高科技醫療儀器(CT、MRI)之總量、各層級使用人次之變

化情形。

 西醫基層

（1） 整體尌醫人次、每人帄均費用；

（2） 各科別之尌醫人次、每人帄均費用與營收；

（3） 各科別於不同區域(分局別、縣市別、山地離島之偏遠地區)之營

收。

針對上述變項作一描述性之分析，並利用趨勢分析（Trend Analysis）

觀察其變化情形，以瞭解總額支付制度實施對於醫療服務利用是否有顯著

影響。