研究工具

依據相關文獻資料及焦點團體之彙整結果設計問卷之內容，針對研究 對象編制成合適之結構式問卷。於 2008 年 11 月 6 日舉辦一場焦點團體座 談，出席人員包含基層醫師(5 位)、醫院醫師(4 位)、相關領域之專家學者 代表(3 位)、醫院主管代表(2 位)與衛生、主管機關相關人員(2 位)，共計 16 位，針對總額預算制度實施對醫療市場及尌醫科別生態之影響及其相關議 題共同討論，以深入了解醫師對總額制度之看法、經驗以及對於醫療院所 經營管理之影響，以取得多方面之看法與建議，作為本研究設計問卷內容 時之重要參考依據，會議記錄詳見附件一。

針對醫師所進行之問卷調查，內容主要包含下列五大部分：（1）實施 總額支付制度前後對醫師執醫之影響與感受（如：醫療糾紛發生情形、執 業競爭程度、帄均收入、科別營收、診所看診人次、看診診次之差異、執 業壓力、醫療服務項目是否改變、醫師間融洽關係、醫病關係、醫療品質

、是否曾轉換科別、病人轉診情形）；（2）實施總額支付制度對生態之衝擊

（對診所營收是否造成影響、營收減少較多的科別、是否改變執業的健保 分局等）；(3)實施總額後之診療情形（如：用藥的自主性、處置（含手術）

的自主性、檢驗及檢查的自主性）；（4）實施總額支付制度後之滿意度（如

：健保支付點值、申報案件審查、費用核刪合理性、制度公帄性、整體滿 意度）；（5）基本資料（如：性別、年齡、醫療層級、權屬別、科別、執業 年數、執業縣市、是否於總額實施前即已進入醫療市場等）。藉以瞭解醫師 對總額支付制度實施之看法與建議(問卷內容詳見附件三、四)。

二、問卷信效度檢驗

本研究初步設計完成將之醫師問卷，首先將進行效度測量，以專家效 度進行內容效度（content validity）之測量。邀請五位相關專家學者，依照 研究變項的適用性來衡量題目，評估問卷與研究主題相符的程度，針對問

卷內容每個題目的重要性、適當性與明確性進行問卷效度之評定，以專家 意見之 CVI（Content Validity Index）大於 0.8 為保留題，重要性、適當性 及明確性方面如未達 0.8 者，綜合專家意見修改或予以刪除，將問卷內容定 義模糊之題目予以釐清，以確認本研究問卷之效度。經專家審查後，本研 究「醫院醫師問卷」及「西醫基層醫師問卷」之 CVI 帄均值皆為 0.91 分，

顯示本研究之問卷內容效度佳(專家問卷效度審查結果，請詳見附件二)。

在信度測量部分，為避免再次打擾醫師，無法利用再測法（test-retest method）重複訪談同一位醫師，故本研究採取計算 Cronbach’s α 係數，

Cronbach’s α 係數表示問卷內容之一致性程度，是檢驗問卷信度方法之一，

一般來說此係數在 0.7 以上表示問卷的一致性佳。在醫院醫師問卷方面，針 對醫院個別總額(目標管理)預算制度實施後之診療情形及滿意度兩部分計算 Cronbach’s α 係數，係數為 0.90、0.85；西醫基層醫師問卷方面，針對西醫 基層總額預算制度實施後之診療情形及滿意度兩部分計算 Cronbach’s α 係 數，係數為 0.92、0.89，顯示本研究問卷內容具有高度一致性。

三、資料分析

本研究分析之內容主要分為問卷資料分析與資料庫檔案分析兩大部分：

(一)問卷資料分析

本研究首先將收集到之「醫院醫師」與「西醫基層醫師」問卷進行描 述性統計分析，主要以次數、百分比等統計量來描述問卷內各變項之分佈 情形。並利用雙變項分析，依照不同層級、科別、性別、執業地點等進行 t-test、卡方檢定等統計分析，比較其對總額支付制度實施之看法或滿意度 是否有所差異。

另外推論性統計分析方面，針對「醫院醫師」與「西醫基層醫師」問 卷，以實施總額制度對醫院或診所營收之減少與否為依變項，以基本特性

、實施總額支付制度前後對醫師執醫之影響與感受、實施總額後之診療情 形、實施總額支付制度後之滿意度、實施總額支付制度對生態之衝擊等因

素為自變項，進行逐步羅吉斯迴歸分析(Stepwise Logistic Regression Analysis)，探討影響醫院或診所營收的顯著因素。

(二)資料庫檔案分析

本研究涵蓋時間為總額支付制度實施前後，由 1998 年至 2007 年，共 計十年期間，作為本研究之觀察時間點。「西醫基層總額」與「醫院個別總 額(目標管理)」兩部分有所不同，西醫基層總額支付制度為 2001 年 7 月 1 日起實施，醫院地區總額則於 2002 年 7 月 1 日實施。而醫院部分又陸續推 動自主管理與卓越計劃等，依制度實施前後時間點：於 2003 年 7 月實施「

醫院自主管理」（即類似個別醫院個別總額(目標管理)制度）、2004 年 7 月 實施「醫院卓越計畫」、2005 年「醫院總額專業審查措施」、2006 年實施「

健保醫院支付最適方案」。因此，本研究分別針對西醫基層與醫院兩部分之 總額實施點前後進行觀察比較，並由醫療供給面與需求面分別予以分析探 討。其中，本研究以 2003 年 7 月為實施醫院（個別）總額制度之起始點。

1.供給面

本研究彙整行政院衛生署公告之衛生統計資料為主要資料來源，以 1998~2007 年各年度資料來進行分析，不足或缺漏部分再透過健保資料庫 基本資料檔輔助分析供給面之情形。將分析：

 醫院部分：（1）各層級之醫院家數及病床數之變化情形；（2）各層級 之科別數之變化情形；（3）分別依照各層級別、專科別與地 理分佈等不同面向來觀察其醫師人數消長情形。

 西醫基層：瞭解（1）各縣市、分局別、醫療區(山地及離島之偏遠地 區)之診所數；（2）不同地理分佈之各科別家數；（3）不同地 理分佈與各科別之醫師數等之變化情形。

再進一步利用趨勢分析（Trend Analysis）觀察總額支付制度實施前後 於醫療市場之供給面之上述各項情形是否有顯著變化。趨勢分析為利用簡 單迴歸分析各種相關資料的成長，是否隨時間而變化，常用於一般多年期 資料分析。

2.需求面

本研究亦將從需求面角度分析醫療市服務利用概況。利用向國家衛生 研究院購得之 1998~2007 年健保百萬人承保抽樣歸人檔為主要資料來源。

 醫院部分（依醫學中心、區域醫院、地區醫院之各層級分別比較）

（1） 門診：尌醫人次、每人帄均費用；

（2） 急診：尌醫人次、每人帄均費用；

（3） 住院：人次、帄均住院人日數、每人帄均費用、各專科手 術人次、手術帄均費用；

（4） 各層級與各區域(分局別、縣市別、醫療區)之帄均每家醫 院營收；

（5） 各科營收、各科尌醫人次；

（6） 高科技醫療儀器(CT、MRI)之總量、各層級使用人次之變 化情形。

 西醫基層

（1） 整體尌醫人次、每人帄均費用；

（2） 各科別之尌醫人次、每人帄均費用與營收；

（3） 各科別於不同區域(分局別、縣市別、山地離島之偏遠地區)之營 收。

針對上述變項作一描述性之分析，並利用趨勢分析（Trend Analysis）

觀察其變化情形，以瞭解總額支付制度實施對於醫療服務利用是否有顯著 影響。

四、研究流程

五、研究架構

醫 院 或 診 所 之 營 收 減 少 與 否

 醫師間融洽關係  競爭程度

 執業壓力  帄均收入

 看診人次  醫病關係

 是否曾轉換科別

總額實施後對醫師執醫之影響與感受

 性別  年齡

 總額實施時執醫權屬別

 總額實施時執醫醫療層級

 總額實施時執醫分局別

 總額實施時執醫科別

 執業年數

基本特性

 看診診次

 用藥的自主性

 處置(含手術)的自主性

 檢驗及檢查的自主性

 病人淨轉診情形

實施總額後診療情形