總額制度對醫療市場的影響

總額支付制度除了控制醫療費用的成長之外，亦會深深地影響醫師的 醫療行為及整個醫療環境。過去針對牙醫總額研究指出，由於台灣目前總 額是按分區分配，各區醫療資源雖有逐漸均衡的趨勢，但對區內的醫療資 源分佈恐怕仍需要再多加強(張友珊，1999；黃昱瞳等，2002；）。實施總 額制度對醫療市場或對醫師可能產生影響的機制，例如實施醫院個別總額(

目標管理)後，每年及每季申請金額受限，因此醫院不再衝病人數，許多醫 院減少甚至取消所謂的夜間、假日門診等醫療服務，進而造成醫院醫師人 力的需求減少，因此醫院改採策略聯盟方式、醫師轉至其他醫療機構層級 執醫，使得醫療市場生態產生改變。

2004 年醫院自主管理推動下，全台有共 227 家醫院加入健保自主管理 卓越計畫，約佔全體醫院家數的 42%，佔全部醫院個別總額(目標管理)的 64%(張鴻仁，2005)。依據健保局的資料，2003 年醫院個別總額(目標管理) 實施後全年門診的浮動點值為 0.6780，而住院的浮動點值為 0.9945，全年 門住診的浮動點值為 0.9571(吳明彥，2004)。任何一家醫院要能維持 15%的 利潤是十分困難的，也因為如此，許多醫院是在不得已的情況下加入自主 管理。因為加入自主管理至少可以確保點值的浮動範圍，而醫院只要在成 本面有計畫的減少浪費，仍然可以維持正常經營(莊逸洲，2003)。國內研究 指出，總額浮動點值實施後，地區醫院的收入受到相當高的損害（鍾佩樺 等，2004），且因醫院的型態以及規模不同所受到的衝擊也不同，例如小型 醫院所提供的服務量較少，一旦支付點值持續下降，總收入會明顯衰退，

受到的衝擊最大（陳欽賢等，2003）。

而衛生署統計資料（2008）顯示，牙醫和中醫的醫療院所家數在總額 實施後仍是呈現上長的趨勢，尌圖一來看，西醫基層院所的家數在總額實 施前是呈現下降的，但總額實施後卻逐年上升，然而尌醫院的家數來看在 1999 年之後卻出現逐年下降。若進一步將醫院家數分為醫學中心、區域醫 院和地區醫院三個層級來看（見圖二），則發現醫學中心的家數大致上是持 帄的，區域醫院則有些許下降，地區醫院家數的確出現明顯的減少。是否 因總額制度的實施對於地區醫院的衝擊較大，值得進一步的探討。

圖一、特約醫療服務機構家數-依執業型態分（資料來源：衛生署統計資料，2008）

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

年

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同酬；而不論診病的難易，心臟內科與皮膚科每看一個病人，給付同樣的 診察費，又是不同工卻同酬。有研究指出(陳欽賢等，2003)，不同科別或治 療類別亦會受到醫院個別總額(目標管理)制度實施的影響，勢必會發生成本 效益高的服務科別（如皮膚、整形美容）取代成本效益地的服務科別（如 急診），而使得醫院的各科服務量有所變動。本研究依據衛生署統計資料進 行分析結果顯示（見圖三），總額實施後整形外科、精神科、家庭醫學科和 皮膚科之醫師數相較於其他科別成長率明顯較高，例如整形外科因有較多 的自費項目且金額較高，皮膚科和精神科的診療較不複雜，因此成長較快

。在總額支付制度之下，這些科別的特性是否對於醫療經營與醫師選擇執 業科別有影響，仍需待進一步探討。

表一 總額支付制度歷年帄均每點支付金額

年度 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 牙醫 0.982 1.0062 1.0057 0.9551 0.9898 1.0059 0.9628 0.9913 0.99 中醫 - - 1.1419 1.1714 1.0139 0.9568 0.911 0.9546 0.998 西醫基層

一般門診 - - - 1.158 1.017 0.9844 0.8912 0.8635 0.9207 洗腎 - - - 0.9665 0.9394 0.9586 0.9694 0.9773 0.974 西醫醫院 - - - - 0.9286 0.9559 0.8998 0.9002 0.9337 (資料來源：行政院衛生署，2006) 圖三、醫院個別總額(目標管理)實施後（2001-2005）主要科別醫師數的成長率

(資料來源：衛生署統計資料，2006；本研究自行整理)

-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40

整形外科 精神科 家庭醫學科 皮膚科 骨科 耳鼻喉科 內科 眼科 外科 小兒科 婦產科

成長率(%)

總額預算制度實施對醫院而言，個別總額限制醫院營收，因此對總額 前只注重醫院營收高成長之醫療院所影響較大，且個別總額對醫療院所造 成的衝擊，隨醫療機構之屬性、層級而有所不同。而西醫基層總額制度的 實施，會對一地區診所之營收有所影響，此影響可能因原本看診量、科別 競爭度、醫病關係不同而有所不同。另外，實施總額後對於醫師執業自主 性與營收減少是否相關，值得探討。