西醫基層總額與醫院(個別)總額實施對醫療市場(供給面)之影響

西醫基層總額支付制度於 2001 年 7 月實施，在醫師數部分，在西醫基 層總額實施後，西醫基層醫師數 2001 年為 11,108 人，至 2002 年為 11,334 人，增加 226 人，而 2000 年至 2001 年則增加 145 人，顯示基層總額後基 層醫師增加。而同時期醫院醫師數則由 2000 年至 2001 年增加 968 人，西 醫基層總額後，2001 年至 2002 年醫院醫師數增加 1170 人，顯示醫院醫師 數並未受西醫基層總額制度之實施而立即受影響。但是值得留意的是西醫 基層診所數由 2001 年 9,425 家至 2002 年減少為 9,287 家，在醫師數增加但 是診所數減少下，表示部分基層醫療院所之經營型態可能轉型為聯合診所

；由上述資料顯示，西醫基層總額實施後，醫師數稍微成長增加，表示西 醫基層總額後，醫師可能較願意在基層執醫，但對醫院無立即之影響。劉 容華、江東亮（2004 年）的研究發現，醫院醫師人力的成長以及醫院門診 服務量的成長，與診所醫師人力的增加呈顯著負相關，此現象與本研究之 結果不完全相似，顯示西醫基層總額制度將醫院層級與基層診所之市場作 某種程度切割。

醫院(個別總額)於 2003 年 7 月實施，醫院家數由 2003 年 504 家至 2004 年減少為 492 家，而西醫基層診所數則由 2003 年 9,565 家增加為 2004 年 9,819 家；在醫師數部分，醫院醫師數 2003 年為 21,355 人至 2004 年為 21,137 人（減少 218 人）；而西醫基層醫師數 2003 年為 11,912 人至 2004 年 為 12,509 人（增加 597 人）。由上述資料顯示，醫院(個別)總額實施後，醫 院家數及醫師數明顯減少，表示醫院個別總額(目標管理)制度之實施抑制了 急性醫療市場之發展，使醫院大量減少醫師人力，而這些醫院醫師大量轉 移至基層醫療；而問卷調查部分，醫院個別總額(目標管理)實施後，92.1%

醫師沒有轉換不同層級醫院執醫，7.9％有轉醫院層級，其中從醫院轉換至 基層佔 26.2％，由醫院轉換至醫院佔 73.8% (表 6-3)。此情形應該與 2003 年同時發生 SARS 傳染病造成加成之效應有關。醫院病床數方面，2003 年 醫院總病床數為 117,874 床，而 2004 年為 121,654 床（增加 3780 床）。觀

察多年後醫院總病床數於醫院(個別)總額實施後，呈現成長趨緩，2007 年 甚至減少病床數，將來若實施 DRG 制度，醫院急性病床數勢必會再減少。

研究結果顯示醫院個別總額(目標管理)支付制度之實施對醫療市場生態造成 影響，醫院醫師數成長受控制，醫療利用也受抑制，但是長期而言，醫院 必思考如何繼續發展，對健保醫療市場如何影響，則有待進一步觀察。

醫院家數及醫師數等供給面方面，可能因醫院升級而改變醫院層級之 家數，因此有關總額影響醫院各層級家數之變化方面，非實施總額單一因 素，因此本研究重點置於實施總額對總醫院數及總醫師數之變化。

西醫基層各科別診所數，依各縣市區分，其中，大都會區縣市(例如：

台北市、台中市等)，於西醫基層總額後年帄均成長率較西醫基層總額前高 的科別為復健科、耳鼻喉科、骨科、精神科、整型外科、皮膚科；而醫療 資源相對較缺乏縣市(例如：南投縣、雉林縣等)，於西醫基層總額後年帄均 成長率較西醫基層總額前高的科別為復健科、耳鼻喉科、骨科、皮膚科、

家醫科、眼科(表 2-2)，比較之下，家醫科及眼科在醫療資源較缺乏地區較 會增加，而精神科及整型外科在都市型縣市較易發展。根據世界衛生組織 (WHO)定義，65 歲以上的人口的 7%，稱為高齡化社會。台灣老年人口占 總人口的比例，已經從 1993 年的 7.09% ，至 2007 年已超過 10.21%，所以 台灣稱得上為高齡化社會(詹典穎，2008)。老人常見疾病，如骨質疏鬆、退 化性關節炎、痛風等退化性疾病，使得復健科、骨科、及眼科需求增加(許 安倫，2005)。而整形外科因有較多的自費項目且金額較高，皮膚科和精神 科的診療較不複雜也較容易開業，因此較其他科別成長率較高。

若依各科別醫院醫師數來看，2003 年較 2004 年醫師數比例變化較大的 科 別 前 三 名 為 內 科 (25.37%vs.22.55%) 、 外 科 (10.44%vs.8.64%) 及 婦 產 科 (7.14%vs.5.88%)。而西醫基層各科別醫師數部分，2001 年較 2002 年醫師數 比 例 變 化 較 大 的 科 別 前 三 名 為 耳 鼻 喉 科 (9.17%vs.9.73%) 、 不 分 科 (32.95%vs.32.68%)及內科(12.85%vs.12.61%)。

目前國內外常用於醫師人力地理分布之評估指標，主要為吉尼係數(Gini Coefficient)，當吉尼係數的指標值越小表示醫師人力地理分布越趨均衡。

回顧過去國內研究顯示(蔡文正等，2007)，2001 年西醫基層總額實施時西 醫師吉尼係數為 0.246，至 2002 年稍微降低為 0.243；2003 年醫院個別總額 (目標管理)實施時西醫師吉尼係數為 0.656，而 2004 年稍微降低為 0.652。

根據此研究結果顯示，西醫基層總額及醫院(個別)總額支付制度的實施，促 使醫師人力地理分布趨於均衡。

第二節 總額支付制度實施對醫療需求面之影響