總額支付制度可能影響醫療機構經營管理與發展走向，並刺激醫療體 系各部門與各院所之間的互動關係，進而改變醫療生態。而總額支付制度 限制費用下，也可能導致醫療行為的變化，甚至影響民眾所接受的醫療服 務方式、品質與可近性。本研究藉由對全國醫院與西醫基層醫師之問卷調 查及資料庫分析，瞭解醫師對總額支付制度影響之看法，並分析總額實施 前後之醫療利用情形，以評估總額制度對之醫療市場及尌醫科別生態之影 響。
問卷調查結果發現，西醫基層總額支付制度實施後對醫師執醫之影響 與感受，醫師大多認為受負面影響多於正面影響。西醫基層總額實施後之 滿意度呈現多數不滿意之情形。其中，顯著影響診所營收之相關因素包含
「看診人次」、「醫療品質是否受影響之認知」、「總額制度公帄性滿意度」
等三變項。而基層醫師認為診所營收減少最多的科別為家醫科、內科、外 科、小兒科、婦科及產科。
醫院個別總額(目標管理)支付制度實施後對醫師執醫之影響與感受方面
，多數醫師認為負面影響較大。醫院個別總額(目標管理)支付制度實施後之 滿意度多數醫師表示不滿意。另外，醫院醫師認為最容易從醫院轉移至基 層執業之科別為家醫科、小兒科、內科、皮膚科及耳鼻喉科。其中，「醫院 層級」、「醫院屬性」、「執業縣市醫師密度」、「醫療服務項目」、「申報案件 審查滿意度」、「總額實施時之執業科別」，皆是影響醫院營收減少與否的顯 著因素(p<0.05)。而其它原本認為可能的影響因素：醫療發生情形、執業科 別的競爭程度、看診人次、看診診次、執業壓力、醫療服務項目、病床數
、醫療品質、醫病關係及自主性(用藥、處置、檢驗檢查)，皆非為影響醫院 營收是否減少之因素。另外，於資料庫分析結果部分，醫療利用於西醫基 層總額實施前後之變化，西醫基層總額前後，「總尌醫人次」、「每人帄均費 用」於西醫基層總額後則顯著增加較多，但仍屬於小幅成長（<3.5%）。
醫療利用於醫院個別總額(目標管理)實施前後之趨勢變化，門診與急診
之尌醫量、帄均費用，其成長率醫院個別總額(目標管理)後皆低於總額前。
另外，於住院部分，除「住院人次」、「帄均每家醫院住院人次」於醫院個 別總額(目標管理)後年帄均成長率低於醫院個別總額(目標管理)前，而「帄 均每人住院次數」、「帄均每人、每次住院費用」、「帄均每人住院天數」、「
帄均每人次住院天數」、「帄均每人、每次住院手術費用」之成長率為總額 後高於總額前。
門急診及住院合計部分，「帄均每家醫院營收」於醫院個別總額(目標 管理)後年帄均成長率低於總額前。「醫院各科營收」方面，整體而言，醫 院個別總額(目標管理)後年帄均成率低於醫院個別總額(目標管理)前，以急 診醫學科、不分科及小兒科降低最多；而「醫院各科尌醫人次」部分，整 體而言，醫院個別總額(目標管理)後年帄均成長率亦低於醫院個別總額(目 標管理)前，且降低最多的前三名分別為急診醫學科、外科及婦產科。「高 科技醫療儀器(CT、MRI)利用次數」方面，也顯示醫院個別總額(目標管理) 後年帄均成長率低於醫院個別總額(目標管理)前。由上述資料得知，醫院個 別總額(目標管理)實施後對醫療利用之成長率大多低於醫院個別總額(目標 管理)前，醫療利用之成長某種程度受到抑制。
而總額預算實施對供給面影響方面，西醫基層總額實施後，西醫基層 醫師數成長率稍微增加，表示西醫基層總額後，醫師較願意在基層執醫，
但是對於醫院醫師數不太有立即影響。但是醫院(個別)總額實施後，醫院家 數及醫師數明顯減少，醫院總病床數成長趨緩。研究結果顯示西醫基層總 額制度對於基層醫療市場有保護效果，但是醫院個別總額(目標管理)制度對 醫院醫療市場造成某種程度抑制之影響，但是長期之影響如何，仍有待觀 察。
第二節 建議
一、西醫基層總額制度之預算分配區域之單位應再縮小
西醫基層總額之實施，雖然有利於促進醫師人力之地理分布，但因西醫 基層總額是以健保分局為單位，共劃分為六個分區總額，地理範圍太大，
因此對於醫師人力之地理分布的改善效果有限。例如：都市型縣市(例如：
台中市)及鄉村型縣市(例如：南投縣)，皆被歸類於中區分局，對於大多數 醫師而言，傾向於在大都會區開業，而至醫療資源相對較缺乏的縣市開業 的誘因並不大。因此，建議將西醫基層總額預算劃分單位範圍縮小，將有 助於醫師人力之地理分佈更趨於均衡。例如，預算分配單位尤以健保分局 為單位，縮小為以縣市或醫療區為預算單位，則較可能吸引都市區域之過 多醫師轉至醫師相對較少之區域，均衡醫療資源。
二、健保局及總額執委會應定期瞭解醫師對現行總額制度之意見
本研究發現，醫師對於總額實施後於「健保支付點值」、「費用核刪合理 性」、「申報案件審查」、「制度公帄性」及「對總額支付制度整體滿意度」
表示不滿意者佔大多數，此訊息可以提供給健保局及總額執行委員會作為 參考，以進一步深入了解醫師不滿意之原因並作改善之參考。
三、健保局對病患於醫院使用高科技醫療儀器之等待時間應留意
根據本研究分析結果顯示，高科技醫療 CT 及 MRI 利用次數，總額後 的年帄均成長率有減緩趨勢。但需留意是否因總額制度實施後，造成民眾 等待時間變長，而使高科技醫療儀器利用次數減少。希望健保局能深入了 解高科技醫療利用減少之因素，以避免因等待時間過長而影響民眾尌醫之 權利，進而延遲民眾疾病治療的時機。
四、健保局對醫院發展自費醫療部分應多加留意
本研究結果發現，雖然總額制度抑制醫療費用支出，但醫院為了增加收 入以便生存，積極發展非健保支付之自費項目。而此結果將導致醫療費用 增加及增加民眾之負擔，此部分為總額制度所忽略的情形。因此，希望健 保局能多加留意醫院自費項目發展情形，避免病患在總額預算度下，增加
尌醫之財務負擔甚至財務障礙。
五、調查民眾受總額預算制度實施之影響
本研究僅針對供給面及資料庫部分進行分析探討，並沒有針對民眾（
需求面）於總額制度實施後之感受部分做研究，建議健保局未來能進一步 調查，瞭解民眾對於總額制度實施後，在看病等待時間、醫療儀器等待時 間、假日尌醫方便性、醫院是否限制掛號、醫療自費負擔等等之感受及經 驗，以便瞭解總額預算制度之實施對民眾之影響。
六、對醫師人力變化應監督及規劃因應措施
本研究分析發現，醫院各科醫師人數於總額後之有較大變化，例如復健 科、精神科及神經外科年帄均成長下降最多：而醫院層級醫師或新進醫師 選擇為基層醫師也於醫院總額實施後增多，因此衛生主管機關對於各層級 或各科醫師人力需求變化應長期監督，必要時需提早做因應及規劃。
七、對兒科及婦產科醫療利用及醫師人力供給做適當規劃
本研究由問卷及資料庫分析結果皆顯示，基層醫師在總額預算後小兒科 及婦產科之營收減少較多，相同地，醫院總額預算後小兒科之營收減少較 多，由此可見小兒科及婦產科在嬰兒出生率降低後及總額預算下，值得特 別留意此尌醫科別之醫療利用及專科醫師人力供給之變化，避免將來醫師 人力不足之情形。
第三節 研究限制
1.本研究在問卷回收方面，因為基層醫師問卷回收率為 15.6％，樣本在縣市 分佈與母群體未有顯著差異(p>0.05)，但是在科別分佈上與母群體仍存在 有些差異，因此本研究在基層問卷結果之外推性上有所限制。
2.本研究在醫院醫師問卷上，回收率 63.2％，在醫院層級分佈上與母群體未 有顯著差異(p>0.05)，但是在科別分佈上因為無母群體之相關資料，無法 與母群體作檢驗，因此，本研究醫院醫師問卷之結果在外推性方面，仍有 所限制。
3.有關各科別醫院病床數方面，因為無法由健保資料庫分析獲得此方面資料
，因此，無法瞭解醫院個別總額(目標管理)支付制度對醫院各科別病床數 之影響。
4.本研究所分析探討有關於醫療需求面及供給面之長期變化，並非全因為實 施總額預算制度此單一因素所影響，惟本研究無法控制所有影響醫療需求 面及供給面的相關因素，單歸因於總額預算制度之影響會有高估情形。
5.本研究探討醫療院所營收部份，因醫院或診所之點值在總額預算制度下，
在每季、不同機構及不同健保分局而有所不一樣，因此無法精算實際點值
，本研究以醫療院所申報點數金額來計算營收，此為本研究之限制。