第一節 研究背景與動機
全民健保的實施，主要目的是為了整合醫療資源，增進全民健康福祉
。目前公私立醫療機構、開業醫師等，大多數均已納入全民健保保險體系 中，成為保險體系下的醫療提供者。然而由於政治與經濟環境、健保財務 結構、論量計酬支付制度、民眾尌醫觀念等因素導致健保財務狀況發生危 機，依據中央健保局的統計資料顯示，自全民健保開辦後第四年(1998 年) 以來，保險費年度收入和醫療費用支出開始出現入不敷出的現象(衛生署，
2007)。全民健保規劃之初，即主張全民健保必頇自給自足，自負盈虧，而 非在虧損時由政府撥款補助。因此健保局和相關單位為了解決不斷高漲的 醫療費用問題，一直致力於各項保險支付制度的改革，例如針對多項疾病 採行論病例計酬或論質計酬支付制度，以及針對偏遠山地離島地區委託醫 院進行論人計酬支付制度等措施，其中以總額支付制度的實施更為一大改 革，自 1998 年起依據健保法中第 47 條至第 50 條之規定逐步實施總額支付 制度，分別於 1998 年、2000 年、2001 年、2002 年及 2003 年實施牙醫總額
、中醫總額、西醫基層總額、醫院地區總額及醫院個別總額(目標管理)，以 建立全民健保財務責任制度，合理控制醫療費用，以達到財務收支帄衡。
然而近年來針對總額支付制度的研究多針對影響醫療利用的部份進行探討
，較少對於整體醫療市場環境及醫療提供者行為所造成的影響進行研究，
而且牙醫總額僅針對單一科別，中醫總額並沒有住院部分所以醫療市場環 境較單純，而相較於牙醫總額和中醫總額的同質性高且支付項目較少的情 形之下，西醫基層總額與醫院個別總額(目標管理)所涵蓋的範圍與種類較複 雜。因此本研究重點著重於西醫總額的實施對於醫療市場及各科別所造成 的影響進行初步探討。
健保局於 2002 年 7 月 1 日實施醫院地區總額，此制度實為區域內總額 預算論量計酬支付制度，各醫院為搶攻同一塊大餅，產生醫院繼續衝高營 收情形，導致總額點值不斷下降。因此健保局為了改善點值不斷下降及健
保支出不斷升高下，於 2003 年 7 月 1 日實施醫院個別總額(目標管理)制度(
亦即醫院自主管理)，因健保局與各醫院事先協商每年給一定醫療給付預算
，迫使醫院自行節制並加強管控健保醫療費用的支出，因此當醫院發現服 務量已達預定的總額時，為了求最佳盈餘而採取各種管理措施，例如強迫 醫師休診或限制門診量等；或某些低利潤科別，被迫使停止服務等情形發 生，此現象可能造成醫師人力流失。因此本研究認為醫院個別總額(目標管 理)對醫療市場及科別生態較醫院地區總額產生較大影響，因此選定醫院個 別總額(目標管理)為研究重點。
本研究希望能藉由對全國醫院與西醫基層醫師之問卷調查及資料庫分 析，瞭解醫師對總額支付制度影響之看法，並進一步分析總額實施前後之 醫療利用情形，以評估總額制度對之醫療市場及尌醫科別生態之影響。
第二節 研究目的
本研究藉由西醫基層與醫院醫師之問卷調查以及全國性資料庫之分析，
對總額制度下醫療市場、尌醫科別生態及之影響做一通盤掌握，並瞭解是否 存在因總額介入後使某些尌醫科別因競爭衝擊而轉換或退出市場機制之現象
，進而造成醫療資源不帄衡，期能藉由本研究結果提出相關建議，以提供相 關主管單位未來政策研擬之參考。
1. 瞭解醫師對總額支付制度影響之看法與經驗。
2. 總額支付制度對醫院或診所營收之影響程度及其相關因素。
3. 總額支付制度實施對醫療供給面之影響：
（1）醫院：各層級醫院之家數、病床數、醫師數等之變化情形；
（2）西醫基層：各科及各地理分佈之診所數與醫師數。
4. 總額支付制度實施對醫療需求面之影響：
（1）各層級醫院醫療利用：門、急、住診之各科尌醫人次、每人帄 均費用、手術次數、高科技醫療儀器使 用等變化情形；
（2）西醫基層醫療利用：各科尌醫人次、每人帄均費用等變化情形
（3）各層級醫院之營收變化及各專科營收變化情形；
（4）各專科於不同地理分佈之營收變化情形。