總額支付制度實施現況

依據先進國家在醫療費用控制方面的經驗顯示，由總體醫療支出控制 著手，較易成功達到費用控制目標，因此總額預算支付制度逐漸成為先進 國家維持健康保險財務穩定的一項策略(Chu,1992；Etter and Pemeger,1998

；Redmon and Yakoboski,1995；Wolfe and Moran,1993；周麗芳、陳曾基，

1999)。

全民健保開辦之初主要採行論量計酬制度，在此制度下醫事人員缺乏 分擔財務風險的誘因，致力於衝高服務量，而導致醫療費用支出高漲。總 額支付制度具有協商機制，利於解決「資源有限」的基本問題，並可透過 醫療費用總額預算的重新分配，解決醫療資源分配不均的問題，促使付費 者與提供者共同分擔健康保險的財務風險(費協會，2005)。行政院衛生署依 據全民健康保險法第五十四條規定，採分階段實施總額支付制度方式辦理(

費協會，2005)，自 1998 年 7 月開始實施牙醫門診總額支付制度；2000 年 7 月實施中醫門診總額支付制度；2001 年 7 月實施西醫基層總額支付制度

；2002 年 7 月實施醫院個別總額(目標管理)支付制度，正式邁入全面總額

。各總額部門涵蓋的範圍為：牙醫門診總額支付制度係以牙科門診所提供 的醫療服務為範圍；中醫門診總額支付制度則以中醫門診所提供的醫療服 務為範圍；西醫基層總額支付制度以西醫診所的門住診醫療服務(含分娩及 門診手術)、藥品(含藥事服務費)及預防保健為範圍；醫院個別總額(目標管 理)涵蓋範圍以西醫的門住診醫療服務、藥品(含藥事服務費)及預防保健為 總額涵蓋範圍。另外居家照護及精神疾病社區復健，不包括於總額範圍內

。

事實上，總額支付制度在國外已行之有年，其大體上主要分為兩種支 付型態，分別為支出上限制(expenditure cap)和支出目標制(expenditure target)。支出上限制主要是固定年度總預算而非固定每點支付金額，故可精 確控制年度醫療費用總額；而支出目標制在醫療費用控制效果上，並非固 定整體預算金額，而是將超出設定之服務量打折計算，故仍可能造成醫療

費用上漲的壓力。但總額支付制度只是一個概稱，各國在制度設計上會因 特性、需求、對象及實行目標的差異，而呈現不同的總額預算配套制度 (Holahan et al.,1994；Wolfe and Moran,1993)。我國總額支付制度的執行方法 是採支出上限制，以既有的論量計酬和論病例計酬作為支付基準，因此健 保局的整體運作並未有大幅度的改變，僅是各醫療院所申報的費用不再是 金額，而是點數。以總額額度為分子，所有申報點數加總後的數值為分母

，即為點值。由於總點數會隨著醫院處置量及處置單價的多寡而改變，點 值因而會有浮動。總額實施後，浮動點值由總額前的 1 點 1 元逐漸下滑。

由於浮動點值的水準取決於全體醫師的處置行為，所以理論上而言，任一 醫師的處置行為皆會受到其他醫師處置行為的影響，因此若無法達到同儕 制約的效果，則容易出現自己享受多處置的好處，而其成本則由全體承擔 的現象(Poterba,1994；Hurley et al.,1997)。

實施年度全民健康保險醫療給付費用總額計算公式如下：

（一）實施年度全民健康保險醫療給付費用總額＝實施年度全民健康保險 每人醫療給付費用×實際投保人口數。（二）實施年度全民健康保險每人醫 撩給付費用＝基期年度全民健康保險每人醫療給付費用×（１＋實施年度全 民健康保險每人醫療給付費用成長率）(健保局，2009)。

因醫院地區總額支付制度遠較牙醫總額和中醫總額來得複雜，且計費 採浮動點值方式，起初各醫院仍以擴增醫院提報點數以獲得較高比例之支 付費用，導致點值不斷下降，使得總額實施後，不如健保局原先預期的效 果，健保局於是陸續針對地區醫院層級以上醫院推行個別醫院個別總額(目 標管理)的管理方案，於 2003 年 7 月推出「醫院自主管理」，2004 年 7 月實 施個別「醫院卓越計畫」，2005 年推出「醫療費用點值穩定方案」，希望各 醫院自行節制，以加強管控整體健保費用之支出並減少醫院間之惡性競爭

。健保局當初推動自主管理是希望與有意願參與的醫院，事先協商醫療費 用範圍，藉由降低個別醫院的財務風險，誘導醫院專注於提升醫療品質。

同時有計畫的降低一些不必要的用藥、重複性檢查及初級門診服務，使大 型醫院扮演好急重症照護，與醫學人才教學、訓練及研究的角色。至於小 型醫院則鼓勵朝社區化、專科化醫療與特殊醫療照護(如長期照護)等工作發

展，期望能以自主管理的方式，穩健調整醫療型態，提供民眾適當而方便 的醫療，並且在管理過程仍保留市場競爭、品質確保及終止之機制，以確 保民眾尌醫權利。健保局及政策設計者同時還制定了所謂卓越計畫，其目 的是為了降低惡性競爭，減少醫療浪費，同時確保品質。而且醫院間能透 過互信，以自主管理、同儕制約為方法，使點值不致失控，讓醫院在穩健 中繼續提供醫療服務予民眾(莊逸洲，2003)。

醫院卓越計畫和醫療費用點值穩定方案中各醫院個別總額(目標管理)額 度分配則是將全國醫院個別總額(目標管理)額度先依照 45％：55％分成門 診和住院總額再分配至各分區健保局，由各區分局與醫院個別協定該醫院 門住診額度，並將所有參加的醫院額度由各區總額額度中先扣除，而剩餘 額度才由不參與計畫的醫院共同進行浮動點值的分配。由於此方案是由醫 院自行決定是否加入，大部分醫院為了保障收入，紛紛加入。然而醫院自 主管理及卓越計畫實施後，負面媒體的報導不斷，因是事先約定個別給付 金額，當醫院發現服務量已達約定的總額時，為了求最適生存而採取各種 管理措施，例如強迫醫師休診或限制掛號數量以減少門診量，也相繼出現 病床一位難求等待住院名單持續增加，門診掛不到號，急診人滿為患的現 象，繼而使病患尌醫權益受到損害（洪思雈等，2005）。在國外總額制度實 施後也出現相似的情形，像德國的醫師在總額制度實施後減少開立處方籤

，而法國的醫療院所甚至在年末的時候關閉診所降低醫療服務量(Mougeot and Naegelen,2005)。也有研究指出參與卓越計畫的醫院相較之下有較低的 門診醫療服務量（江宏哲等，2006），這是否與醫院限制門診量有關，仍有 待探討。目前健保局中區分局針對西醫基層醫師於 2007 年 5 月開始推行「

年中區基層總額分科管理詴辦計劃」，以期藉由專業自主之分科管理以達到 基層總額的點值穩定。

根據牙醫總額制度實施的經驗，專業自主性和資源分配上有很大的進 展；而公會團體人性化的管理，使得同儕制約的力量更能發揮，總額點值 亦可控制在合理的範圍內(張友珊，1999；吳昭原、張友珊，1999；黃昱瞳 等，2002)。總額實施後整體的牙醫申報人次是呈現上升的現象，然而增加

率卻有減緩的趨勢(何瑛、黃偉堯，2005)。另外有研究顯示牙醫師認為牙科 總額支付制度實施後，醫療品質與醫病關係並無顯著的影響，而健保局給 予的專業尊重卻有增加(楊哲銘等，2001)。在中醫方面，根據研究顯示，中 醫師認為中醫總額支付制度雖能有效控制醫療費用的上漲，但現行的支付 標準、審查制度和中醫醫療品質的提升，仍有許多改進的空間(林雨菁，

2001)；而根據調查顯示，給付點數及專業醫師審查作業是中醫師面對總額 支付制度最不滿意的指標（應純哲等，2002，2004）。在西醫基層方面，研 究結果發現總額支付制度實施後醫師的執業滿意度與醫療服務品質均未下 降（田麗雉，2002），且雖然實施初期出現申請件數與申請點數負成長的情 形，但近年來費用成長率已逐漸緩步上升，顯示基層醫療之競爭力有逐漸 提升，且在預防保健、慢性病等鼓勵項目有顯著的成長（張益誠、廖宏恩

，2002；葉德豐、王俊文，2002）。

表8、87年至97年各總額支付部門歷年點值

項 目 牙醫 中醫 西醫基層 醫院 門診透析

95年1-3月 0.9601 1.0442 0.9028 0.9286 0.9578 95年4-6月 0.9912 0.9965 0.9389 0.9367 0.9879 95年7-9月 1.0105 0.9509 0.9129 0.9281 0.9676 95年10-12月 0.9983 1.0005 0.9283 0.9414 0.9825 96年1-3月 0.9456 1.0090 0.9312 0.9424 0.9243 96年4-6月 0.9822 0.9676 0.9560 0.9564 0.9628 96年7-9月 1.0298 0.9504 0.9691 0.9468 0.9508 96年10-12月 0.9756 0.9643 0.9591 0.9460 0.9440 97年1-3月 0.9384 0.9960 0.9422 0.9432 0.8977 97年4-6月 0.9546 0.9403 0.9793 0.9552 0.9349 97年7-9月 0.9948 0.9321 0.9950 0.9398 0.9172 97年10-12月 0.9672 0.9492 0.9414 0.9329 0.9218 98年1-3月 0.9369 0.9080 0.9459 0.9498 0.9197 註1：表中牙醫、中醫、西醫基層部門91年(含91年)前為「浮動」點值，92年起各部 門(牙醫、中醫、西醫基層及醫院)為帄均點值(含浮動及非浮動)。

2.92年醫院總額加計挹注款(14.03億)後，全年帄均點值由0.9559調整為0.9618。

3.93年醫院總額加計挹助款(93年醫院總額加強感控方案、慢性B型與C型肝炎治療詴 辦計畫及品質保證保留款方案等之未支用款約27.3億元，併同行政院核定之SARS特 別預算歸墊款31.58億元，共計58.88億元)後，全年帄均點值由0.8997調整為0.9223

(資料來源：健保局，2009)

第三節 西醫基層總額之實施成效

根據過去研究指出，在西醫基層總額實施後的差異分析方面

，顯示診所申請之健保醫療費用無顯著差異，但申請件數顯著下 降，單位價格顯著增加，但上限部門申請件數與金額則顯著減少

；診所醫師對總額支付制度的認知了解程度明顯增加，對總額支 付制度的感受與滿意度也顯著提升(張益誠，2002)。在醫療服務品 質分析與探討方面，研究結果顯示每萬人之診所數(4.31vs4.35)、

每萬人之醫師數(5.71vs5.28)、四項費用佔率(診察費、診療費、

藥費及醫事服務費)、成人預防保健利用率等四項指標實施前後有 顯著差異，整體而言民眾尌醫可近性、醫療資源使用的效率性及 效益性則未因西醫基層總額預算制度的實施而下降(田麗芸，2002)

。在成效評估方面，股利部門之申報案件及申報金額皆大幅成長

，醫師滿意度也提升；用藥品質方面，則是開藥天數增加，但品 項減少，抗生素使用率也下降 17%；最後整體醫療服務量上升，

但申報件數未成長，僅申報金額成長(王秀蕙，2002)。

但申報件數未成長，僅申報金額成長(王秀蕙，2002)。