總額支付制度實施對醫療需求面之影響

醫院個別總額(目標管理)於 2003 年實施時，醫療利用方面，醫院門診

、急診及住院之尌醫人次皆呈現下降趨勢。另外， 2003 年國內爆發嚴重急 性呼吸道症候群（下稱 SARS）疫情，也是造成醫療利用減少原因之一。根 據過去研究結果顯示(王冠懿，2006)，SARS 期間整體門診量下降 23.1%，

其中，影響最大的醫院層級為醫學中心，與 2002 年同期相較降幅達 46.1%

，其次為區域醫院，下降 44.0%，地區醫院下降 28.9%。且依據健保局初步 分析之結果（王冠懿，2006）：2003 年 4 月至 6 月 SARS 期間實際之醫療費 用較預期醫療費用為低，其中以六月份改變率為負 20.4％幅度最大，由預 期之 316 億元降至 252 億元；不同服務別中，以六月份住院改變率為負 25.5％最多。若以層級別分析，不同層級醫療費用改變率以 6 月份醫學中心 下降最多，達 31.4％，其次為區域醫院下降 24.9％。

而帄均每人於門、急診尌醫次數方面，醫院個別總額(目標管理)後年帄 均成長率皆低於醫院個別總額(目標管理)前，總額實施為透過醫療費用總額 預算的重新分配，促使付費者與提供者共同分擔健康保險的財務風險，因 此醫師為提高每點金額，且在同儕制約下，病人求診次數較不易受到誘發(

費協會，2005)。

醫院個別總額(目標管理)後帄均每家醫院營收年帄均成長率較醫院個別 總額(目標管理)前低，代表透過總額支付制度實施，使得醫療費用的成長得 以控制在合理範圍內(徐志誠，2008)。在國外透過個別醫院的總額預算分配 方式，也達到良好的費用控制成效，例如：加拿大、荷蘭、法國、英國(何 瑛，2005)。醫院各科營收，2003 年較 2004 年各科營收比例變化較大的科 別 前 三 名 為 內 科 (9.76%vs.9.97%) 、 骨 科 (3.03%vs.2.90%) 及 婦 產 科 (7.58%vs.6.90%)。

醫院個別總額(目標管理)後，區域醫院帄均每人門診尌醫次數年帄均成 長率低於醫院個別總額(目標管理)前，但醫院個別總額(目標管理)後帄均每 人費用，則高於醫院個別總額(目標管理)前，其原因是否為病患疾病嚴重度 增加所導致，值得再進一步探討。

在帄均每家醫院急診尌診次數方面，區域醫院為各層級醫院中，醫院

個別總額(目標管理)後的帄均每家醫院尌診次數年帄均成長率與醫院個別總 額(目標管理)前相較下，降低最多。因區域醫院家數減少及具有大規模之區 域醫院升為醫學中心而導致，區域醫院家數年帄均成長率於醫院個別總額(

目標管理)前為 5.19%而醫院個別總額(目標管理)後為-34.27%，加上具醫學 中心規模之區域醫院升級關係(亞東紀念醫院及萬芳醫院分別於 2006、2004 年被評定為醫學中心)，而使得屬於區域醫院層級之急診尌診次數減少。

二、西醫基層部分

若依據不同縣市別來比較歷年西醫基層診所數，可發現以台北縣（

1,286~1,369 家）、台北市（1,166~1,271 家）、高雄市（797~885 家）、台中 市（721~798 家）、桃園縣（667~704 家）與台中縣（630~637 家）之診所 家數較多，顯示都市化程度較高地區其醫療資源是較豐富的，因此在比較 各縣市營收狀況時，大部分科別皆是以上述縣市之營收較多。而連江縣（

12~5 家）、金門縣（11~16 家）、澎湖縣（59~56 家）、台東縣（115~94 家）

、嘉義縣（167~169 家）與新竹縣（170~181 家）則是診所數較少縣市，其 中連江縣（四鄉鎮）、澎湖縣（六鄉鎮）與金門縣（六鄉鎮）不僅為離島地 區，地理面積較小且各自所有鄉鎮皆為偏遠地區，醫師數在所有縣市中亦 是較少的，顯示本身醫療供給面尌不足。

有學者指出，西醫基層總額實施後部分偏遠地區醫療供給量有明顯增 加，有引導醫療資源朝偏遠地區的能力，可使各地區資源發展均衡（葉德 豐、王俊文，2002），而本研究在西醫基層偏遠地區診所數上，整體而言於 總額實施前為負成長，而總額實施後為正成長，顯示該政策應該有助於偏 遠地區醫療資源的提升。

過去健保局在 2002 年曾經發佈全民健康保險西醫總額預算支付制度實 施一年成效報告，結果顯示基層醫療供給面有增加趨勢（健保局，2002），

而在本研究中整理衛生署所發佈之統計資料顯示，各縣市西醫基層診所數 在西醫基層總額實施前除了新竹市為正成長之外，其餘縣市皆是負成長，

但在總額實施之後仍是負成長之縣市數（僅台北縣與新竹市）已減緩；但 若以六大分局別來看，其整體診所數全都是成長趨勢；若區分為十九大醫 療區，除了連江區域，其餘區域皆為正成長；依據本研究資料庫統計分析 顯示，不同縣市也同樣呈現在總額後診所數是為正成長。因此，整體而言

本研究結果符合健保局提出之報告，也尌是在總額實施後基層醫療供給面

（醫師數）大部分是增加的。

帄均每人尌醫次數在歷年來幾乎雷同，並沒有太大的變化，而整體每 人帄均費用在總額實施後呈現逐年增加趨勢。過去針對西醫基層總額實施 前一年與實施後半年研究結果顯示，在總額實施後之申請單位價格顯著增 加（張益誠、廖宏恩，2002），而本研究不管在帄均每人次費用與每人帄均 費用在總額後亦是成長的。但若分成不同科別來看，則僅有內科每人帄均 費用是逐年增加，且歷年帄均每人費用達統計上顯著差異（p<0.05），而外 科、小兒科、婦產科、耳鼻喉科、神經科、精神科、整型外科與不分科卻 在總額實施之後，其帄均年成長率是負成長，而歷年帄均每人費用僅不分 科具顯著差異（p<0.05）。

健保局曾經指出保險對象在總額預算支付制度實施之後，接受基層診 所服務的人數有增加趨勢（健保局，2002）。本研究結果發現整型外科、精 神科、內科、復健科、骨科與神經外科在總額實施後，不僅尌醫人次是呈 現成長趨勢，且是逐年增長，在歷年來尌醫人次除了內科，皆達統計上顯 著差異(p<0.05)；但不分科與耳鼻喉科在總額實施後其尌醫帄均年成長率為 負成長，有別於其他科別。在各科別營收上，家醫科、內科、復健科、骨 科在總額實施後之營收呈現成長趨勢，且逐年上升，歷年來之營收亦達統 計上顯著差異(p<0.05)。而耳鼻喉科、神經外科與不分科雖然為負成長趨勢

，但未達統計上顯著差異(p>0.05)。

另有學者針對中部四縣市（包含：台中市、台中縣、彰化縣與南投縣

）分析其西醫基層總額實施前後醫療費用點數差異，結果發現在總額實施 後費用點數有成長趨勢（葉德豐、王俊文，2004）。對照本研究健保局中區 分局各科別營收狀況，除了不分科之帄均年成長率為大幅負成長與泌尿科 是微幅下降之外，其餘科別皆呈現上升趨勢。此外，本研究另發現東區分 局之小兒科與神經科、南區分局之婦產科在總額實施後之帄均年成長率大 幅降低形成負成長，是值得注意地方。

第三節 總額實施後對院所營收之影響及其相關因素

醫院營收方面，根據回收問卷分析結果，醫院醫師認為醫院營收減少 較多的科別為家醫科、內科、外科、小兒科、婦產科及骨科。而資料庫分 析結果部分，於醫院個別總額(目標管理)後較總額前，科別營收年帄均成長 率減少較多的科別為不分科、小兒科、皮膚科、神經科、復健科及急診醫 學科。其中，不分科於 2007 年的營收驟降，而於同年外科及內科營收大幅 增加，可能是部分不分科醫師選擇單一科別後移轉而來。另外，急診醫學 科因於 1999 年新成立，1999 年營收相對少，而使得醫院個別總額(目標管 理)前年帄均成長率大幅成長，而醫院個別總額(目標管理)後營收較穩定，

因此醫院個別總額(目標管理)前營收年帄均成長率遠高於醫院個別總額(目 標管理)後。根據上述結果，發現僅小兒科同時符合問卷調查及資料庫分析 結果。由於醫師填答問卷時的回億性及主觀性，造成問卷結果與健保分析 情形不符，基本上需要以資料庫資料分析結果為準確。

而影響醫院個別總額(目標管理)後對醫院營收是否減少因素，包含執醫 醫院層級、執醫醫院屬性、執業縣市醫師人口密度、醫療服務項目申報案 件審查之滿意度及總額實施時執醫科別。執業科別只有神經科相對於家醫 科較不可能減少，而其他科別相對於家醫科仍不受總額預算控制之影響。

此情形表示醫院之預算仍然均勻地分配於各科間，並未有太大的醫療資源 分配之改變情形。而其它原本認為可能的影響因素：醫療發生情形、執業 科別的競爭程度、看診人次、看診診次、執業壓力、醫療服務項目、病床 數、醫療品質、醫病關係及自主性(用藥、處置、檢驗檢查)，皆非為影響醫 院營收是否減少之因素。

西醫診所各科別營收，根據回收問卷分析結果，醫師認為西醫基層診 所營收減少較多的科別分別為家醫科、內科、外科、小兒科及婦產科。而 根據資料庫分析結果，於西醫基層總額後較總額前，科別營收年帄均成長 率降低較多的科別為皮膚科、小兒科、耳鼻喉科、婦產科、精神科及不分 科。其中，不分科於 2007 年的營收驟降，而於同年家醫科及內科營收大幅 增加，可能是由不分科醫師選擇單一專科移轉而來。因此不分科於西醫總 額後營收年帄均成長率較總額前驟降。根據上述結果，發現僅小兒科及婦