生理機能障礙者就醫環境品質與滿意度調查; Disabled Patients'' Satisfaction of Medical Care Environment
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(2) 本論文乃蔡文正教授主持之國科會研究計劃 『身心障礙者就醫環境品質指標之建立、評估與 滿意度調查』（NSC90-2614-B039-001M47） 之部分研究.
(3) 致. 謝. 時光飛逝，二年艱苦的研究所生涯總算隨著論文的大功告成而劃 上了一道美麗的休止符。 論文能夠順利完成，首先最要感謝的人是我的指導教授蔡文正教 授，向他敬上十二萬分的謝意！回首二年的研究所生活及做論文的日 子，這一路走來雖然辛苦，卻也充滿了許多歡笑和淚水，老師就有如 母雞一般，帶領著我們這一群小雞逐漸成長茁壯；當我遇到挫折或困 難的時候，老師總是會適時地伸出援手，不厭其煩地指導我直到我明 白為止。在大夥挑燈夜戰的時候，甚至還陪伴著我們至深夜才回家， 令人感動不已！同時也感謝我的口試委員何清松老師及龔佩珍老師 盡心盡力地指導我的論文，提供許多寶貴的建議使我的論文內容更加 完整及充實。 其次，非常感謝一起參與研究的身心障礙相關協會，在發放及回 收問卷的工作上熱心幫忙，使我不必擔憂，若是沒有您們這些默默付 出耕耘的無名英雄鼎力幫忙，憑我一個人的力量是很難完成這個艱鉅 的任務，再次謝謝您們！ 再來要感謝凱平學長、怡如學姊傳授統計方法，使我得以順利進 行統計分析；娓吟學姊在論文編排上的協助；杭霓學姊不斷地幫我加 油打氣；同窗好友菁蘭、佳瑤、青慧、雅惠、舒音、曉芬、文鈺、大 川、峻泓、玉豐、室友仁棟、榕浚、孝其陪我渡過研究所這段日子； 還有對我極為照顧的雪芬姊、安娜姐、于大哥、蘇大哥以及班上其他 的大哥大姐，謝謝您們！ 最後感謝我的家人，爸爸、媽媽、兄弟姊妹及姐夫對我的關懷與 付出，在我做論文的時候無後顧之憂，尤其姐夫在百忙之中還幫我修 改英文摘要，謝謝您！. 謹誌 2003 . 6 ..
(4) 摘 要 根據內政部統計資料顯示台灣近年來身心障礙者人數持續增加 中，截至民國九十二年五月底身心障礙者人口數為 831,266 人，佔總 人口比率為 3.69﹪。近年來台灣醫療市場競爭激烈，民眾對醫療服務 要求品質的提昇，各醫療院所為了吸引病患就醫，以及為了維持高度 的競爭力，不斷地改善醫院之硬體設備，以提昇醫療服務水準。隨著 醫療環境品質的提昇，對屬於社會中弱勢團體之身心障礙者而言，其 就醫環境品質是否也有所改善，值得去探討。因此本研究欲探討生理 機能障礙者就醫環境品質之需求與滿意度。 以內政部統計處民國九十一年六月底公佈之臺閩地區身心障礙 者人數資料，依各縣市不同障礙別之生理機能障礙者人口比率抽樣， 再依立意取樣的方法選出 67 個身心障礙相關協會，以選出之各縣市 身心障礙相關協會會員為問卷調查對象，共回收有效問卷 661 份。本 研究除進行描述性統計分析外，還應用複迴歸分析方法探討影響生理 機能障礙者就醫滿意度之相關因素。 研究結果顯示，生理機能障礙者（一）在就醫過程中，認為主要 的障礙，前三名依序為停車問題、批價掛號或領藥問題及廁所或盥洗 室設計不當。（二）在醫院硬體設施使用方面，最滿意的前三名依序 為各項服務輔以語音叫號設備、重視對生理機能障礙者的服務及建築.
(5) 物設置殘障電梯；最不滿意的前三名依序為設置殘障專用停車位、設 置殘障服務窗口及標示與設置殘障使用廁所。（三）在醫護人員服務 態度方面，最滿意的前三名依序為就醫若需要協助時有醫院人員之協 助、醫師的看病態度及醫師與病人之關係。 影響生理機能障礙者對醫院整體醫療服務滿意度之因素，除了生 理機能障礙者個人特性之外，還包含了「就醫時遇到的環境障礙程 度」 、 「是否有定期維護修繕無障礙環境」 、 「是否有醫院週遭環境設置 無障礙設施」 、 「護士與藥師的服務態度」 、 「醫師對用藥的解說」與「就 醫需協助時有醫院人員之協助」之滿意度為顯著影響因素。 依據結果本研究提出建議如下： 一、對政府方面之建議：加強醫療院所對無障礙環境之重視，定期適 度修正相關法規，以健全身心障礙福利政策。 二、對醫院機關之建議：強化醫院無障礙就醫硬體設施，改善醫護人 員服務態度，提高醫院整體醫療服務之就醫滿意度。. 關鍵字：身心障礙者、生理機能障礙者、醫療品質、無障礙環境、病 人滿意度. ii.
(6) Abstract According to the statistical data provided by ministry of the interior, the number of disabled is continuously increasing in recent years. There are 831,266 disabled people up to May 2003, which is 3.69 percent of population. Due to high competition in the medical market and the need of medical service quality, many hospitals have improved their quality of medical service and facilities to maintain the good competitive ability. By improvement of medical quality, it is worth exploring if the quality of medical care environment for the disabled, a minority in our society, has been improved. Therefore, this study investigated the needs and satisfaction of physical-disabled for the medical care environment in Taiwan. This study selected 67 municipal disabled related associations by the method of purposive sampling and used questionnaires to survey the members of these associations. The sample selection is based on the proportion of the physical-disabled population in each city/county from the data published by statistical department of ministry of the interior in 2002. Besides the analysis of descriptive statistics, this study also utilized the method of multiple regression analysis to analyze the related factors that affected physical-disabled people’s satisfaction with medical care environment. The study had three important results. First, physical-disabled faced three main inconveniences for hospital services that are the problems of parking, registration and toilets. Second, there are three hospital facility services that are most satisfied physical-disabled. They are calling systems, disability-free services and elevators. There are also three hospital facility services that are most dissatisfied physical-disabled. They are handicapped parking spaces, special service windows for the disabled and toilets for the disabled. Third, in respect of the service attitudes, the most three satisfied services are in-time assistance services when patients needed, attitudes of physicians and relationship between physicians and patients.. iii.
(7) Besides the individual characteristics of physical-disabled, the associated factors that affected the satisfaction with medical services for the physical-disabled include “degree of inconvenience of medical services environment”, “maintenance of the disability-free facilities periodically”, “creation of the disability-free environment around the hospital”, and the satisfactions of “nurses and pharmacists service attitudes”, of “illness explanation of physician” and of “in-time assistance services when patients needed”. The following are our suggestions based on the research results: 1. Suggestions for our governments are that encourage the health service organizations to build the disability-free environment, modify the related laws periodically, and implement the policies of disability-free environment. 2. Suggestions for hospitals are that enhance the facilities and improve the service attitudes for the disabled. These actions will increase the quality of medical services and patient satisfaction.. Keyword：Disabled , Physical-disabled , Medical Quality , Disability-free Environment , Patient Satisfaction. iv.
(8) 目. 錄. 第一章 緒論 ...............................................................................................1 第一節 研究背景及動機...................................................................... 1 第二節 研究目的 ................................................................................. 4 第二章. 文獻探討 ...................................................................................5. 第一節 身心障礙者 ............................................................................. 5 第二節 無障礙環境 ........................................................................... 10 第三節 醫療服務品質........................................................................ 18 第四節 病患滿意度 ........................................................................... 27 第五節 病患選擇就醫之相關因素..................................................... 42 第三章 研究設計與方法 ..........................................................................45 第一節 研究架構................................................................................. 45 第二節 研究假設................................................................................. 47 第三節 研究變項................................................................................. 48 第四節 資料來源與問卷設計 .............................................................. 55 第五節 資料處理與分析方法 .............................................................. 59 第四章 研究結果 .......................................................................................61 第一節 描述性統計分析...................................................................... 61 第二節 推論性統計分析...................................................................... 74 第三節 整體醫療服務滿意度影響因素之複迴歸分析......................... 87 第五章 討論.............................................................................................136 第一節 生理機能障礙者之就醫情形 ................................................. 136 第二節 對醫院硬體設施使用滿意度之探討...................................... 141 第三節 對醫院醫護人員服務態度滿意度之探討 .............................. 144 第四節 影響生理機能障礙者對醫院整體醫療服務滿意度之因素.... 147 第六章 結論與建議..................................................................................151 第一節 結論 ...................................................................................... 151 第二節 建議 ...................................................................................... 152 第三節 研究限制............................................................................... 156 參考文獻 ..................................................................................................157. i.
(9) 圖表目錄 表 2-1 無障礙環境相關法令規章....................................................................... 14 表 2-2 P.Z.B 五構面 22 個項目之「SERVQUAL」量表 .................................... 19 表 2-3 美國健康照護組織聯合評鑑委員會品質監測與評值流程十大步驟....... 23 表 2-4 病患滿意度衡量構面之相關文獻 ........................................................... 33 表 2-5 國內影響病患滿意度因素之相關研究.................................................... 39 表 2-6 有關醫療服務品質與病患滿意度之相關研究......................................... 41 表 2-7 病患選擇醫院就醫主要考慮之因素相關研究......................................... 43 表 3-1 變項操作型定義：生理機能障礙者方面 ................................................ 51 表 3-2 問卷回收率統計表.................................................................................. 56 表 3-3 有效問卷回收統計表-分區 ..................................................................... 57 表 4-1 生理機能障礙者特性之描述性統計分析-按障礙別................................ 90 表 4-2 生理機能障礙者就醫困難度之描述性統計分析-按障礙別..................... 95 表 4-3 生理機能障礙者就醫困難情形之描述性統計分析................................. 97 表 4-4 生理機能障礙者就醫困難情形之描述性統計分析-按障礙別............... 100 表 4-5 生理機能障礙者對就醫環境品質評價之描述性統計分析-肢障 ........... 102 表 4-6 生理機能障礙者對就醫環境品質評價之描述性統計分析-聽障 ........... 105 表 4-7 生理機能障礙者對就醫環境品質評價之描述性統計分析-視障 ........... 108 表 4-8 生理機能障礙者對就醫環境品質評價之描述性統計分析-語障 ............111 表 4-9 生理機能障礙者對就醫環境品質評價之描述性統計分析.....................114 表 4-10 生理機能障礙者對就醫環境品質評價之描述性統計分析-按障礙別.....117 表 4-11 生理機能障礙者對就醫環境品質評價之描述性統計分析 .....................119 表 4-12 生理機能障礙者對醫院硬體設施使用評價之雙變項分析.................... 121 表 4-13 生理機能障礙者對醫院醫護人員服務態度評價之雙變項分析............. 124 表 4-14 生理機能障礙者對醫院整體醫療服務評價之雙變項分析.................... 127 表 4-15 生理機能障礙者認為醫院提供無障礙環境或就醫協助重視程度之雙 變項分析.............................................................................................. 130 表 4-16 四類生理機能障礙者對就醫環境品質的評價....................................... 133. ii.
(10) 表 4-17 生理機能障礙者對醫院整體醫療服務評價之逐步迴歸分析................ 135 表 5-1 四類生理機能障礙者對就醫環境品質滿意度之排行 ........................... 150 圖 2-1 醫院服務品質之內涵.............................................................................. 22 圖 2-2 病患滿意度之架構.................................................................................. 32 圖 3-1 研究架構................................................................................................. 46. iii.
(11) 第一章 第一節. 緒論. 研究背景及動機. 長久以來，大多數的人並不會刻意排斥身心障礙者，但是往往會 採取敬而遠之的態度，甚至覺得眼不見為淨，由過去設立教養院在住 家附近而招致激烈抗爭的事件，可知身心障礙者一直遭受到社會大眾 之誤解、輕視與冷落態度，屬於社會中的弱勢團體。近年來台灣醫療 市場競爭激烈，民眾對醫療服務要求品質的提昇，各醫療院所為了吸 引病患就醫，許多醫院開始學習美國的醫療業，引用品質改善方法（如 QIT、CQI、QCC、TQM、ISO9000、5S 等）來改善服務品質，以提 高本身的競爭力（楊錦洲，沈勝至，1999），同時為了維持醫院本身 高度的競爭力，不斷地改善醫院之軟、硬體設備，以提昇醫療服務水 準。隨著醫療環境品質的提昇，對屬於社會中弱勢團體之身心障礙者 而言，如何增進身心障礙者在就醫、就業等層面之福利措施，如何協 助他們可以在就醫等各方面無障礙，是相當重要的課題，對於身心障 礙者的服務，已從以前排除、隔離的觀點，轉換成包含的觀點（周月 清，1998a）；也就是把身心障礙者視為社會中的一份子。 根據內政部統計資料顯示台灣近年來身心障礙者人數持續增加 中，截至民國 92 年 5 月底止身心障礙者人口數為 831,266 人，極重 度者為 100,536 人、重度者為 176,465 人，中度者為 299,523 人，輕. 1.
(12) 度者為 254,742 人，身心障礙者佔總人口比率為 3.69﹪（內政部， 2003）。對於身心障礙者的人口統計，是以領有身心障礙者(殘障)手 冊的人數為依據，而過去殘障福利極度短缺的年代裡，申請鑑定以領 取手冊的人口相當少，且申請手續繁雜，再加上政府各地通報系統未 能發揮功能，因此，過去身心障礙者的統計人數明顯偏低。然而隨著 身心障礙人口的增加，必定帶來許多的社會成本（如就醫需求增加） 。 我國於民國七十九年一月二十三日修正通過之殘障福利法，其中 第二十三條明文規定：「各項新建和舊有之公共設施、建築物和活動 場所需設置便於殘障者行動及使用之設備與設施」。該條文之訂定， 使我國於無障礙環境之推動上，終於有了正式的法律保障。而醫療機 構是照顧人類生命健康之機構，其主要功能與目的在於疾病的預防、 診斷與治療、減輕疼痛、延長生命，並提昇民眾的健康，使人生更具 有積極的意義，且本質上應具有醫療服務的可近性特質，因此在建構 「無障礙空間」的努力上更應不遺餘力。 根據陳顯昌（民 82 年）研究發現：醫院可能是在所有公共建築 物設施中可以見到最多殘障病人的地方，因此面對未來身心障礙人口 的增加，醫院無障礙環境規劃更為迫切需要。醫院對於無障礙環境的 重視，除了是關心身心障礙者的人權外，更可以降低病患就醫時可能 發生的危險因子。如此一來，不僅病患的就醫安全，可以直接得到充. 2.
(13) 分的保障；也使病患在就醫時能更順利方便，而且間接的提昇服務品 質（張偉洲，民 85 年） 。由此可知無障礙的環境設置，不但提供一般 病患就醫安全，相信對國內生理機能障礙者而言，也是一項福利措 施，且在無形當中可增加生理機能障礙者就醫之可近性，進而增加生 理機能障礙者就醫的滿意度。 如前面所述，自民國七十九年修正通過之殘障福利法，對醫院設 置無障礙環境有了法律依據，然而在平日的觀察中可以發現，有許多 醫院的無障礙空間仍有改善之處（如未設置殘障專用停車位或殘障專 用停車位被佔用等等），而目前醫院這些無障礙設施之設置是否真正 符合各種身心障礙者之需求。此外隨著醫療環境品質的提昇，對身心 障礙者而言，其就醫環境品質是否也有所改善，值得去探討。因此本 研究欲探討生理機能障礙者就醫環境品質之需求與滿意度，希望可以 為政府有關單位作為制定身心障礙者福利政策之參考依據。. 3.
(14) 第二節. 研究目的. 本研究目的有四個： 1.瞭解生理機能障礙者之就醫情形。 2.瞭解生理機能障礙者特性對就醫環境品質指標評價是否有差異。 3.探討生理機能障礙者特性是否會影響生理機能障礙者就醫滿意度。 4.探討影響生理機能障礙者對醫院整體醫療服務滿意度之因素。. 4.
(15) 第二章. 文獻探討. 本研究之文獻探討，首先整理對身心障礙者之定義、鑑定與分類 及人口特性，其次瞭解無障礙環境之定義、國內相關法規及現況，然 後探討國內醫療服務品質與病患滿意度，並進一步找出影響滿意度之 因素，最後探討病患選擇就醫之相關因素，以作為生理機能障礙者對 就醫環境品質與滿意度調查之研究之參考。. 第一節. 身心障礙者. 一、身心障礙者之定義 聯合國於一九九四年將「殘障」定義為「參與一般人相同之社區 生活的機會喪失或受到限制」，強調障礙者與環境間之互動關係，因 為資訊、教育、溝通等各方面環境之限制，使得障礙者未能擁有平等 參與的機會（周月清，1998）。 根據聯合國殘障宣言第一條規定，所謂殘障者係指「任何人由於 體能或心智缺失原因，無法全部或部分確保其個人或社會正常生活之 需要」。概括而言，殘障是由於先天或後天的生理缺陷，或是因為心 智不健全，導致其無法完全適應工作以穩定而持續的獲致報酬（袁芳 榮，1981）。. 聯合國世界衛生組織（The World Health Organization） （1997）將 5.
(16) 身心障礙者細分為三種類型：損傷（impairment） ：指任何生理、心理 方面的結構及功能有所缺失或不正常；失能（disability）：指由於受 傷而限制或缺乏人們正常思考及活動的能力；殘障（handicap） ：指因 損傷或失能，以致限制或妨礙個人在社會中角色的正常扮演。 國際勞工局一九三三年頒佈《殘障福利公約》，將「殘障」 定義為「由於一般性不能勞動，以至於不能獲得相當報酬」，所謂不 能獲得相當報酬即意謂不能獲得殘障前所得之三分之一（石真瑛， 1992）。國際勞工組織由第九十九號建議書對殘障者的定義：「由於 身心受傷使得工作安全、保障與進步的期望具體減少」，擴展到第一 五九號與一六八號建議書的定義：「殘障者對就業安全、保障與進步 的期望，因身心損傷而明顯降低。」且「損傷必須被一般合格的醫療 單位所認定」（內政部編印，1997）。 根據身心障礙者保護法中所定義的身心障礙者係指個人因生理 或心理因素致其參與社會及從事生產活動功能受到限制或無法發揮 ，經鑑定符合中央衛生主管機關所定等級之障礙並領有身心障礙手冊 者為範圍。內政部營建署（1998）對於身心障礙者之定義，區分為暫 時性行動不便者和絕對行動不便者。暫時性行動不便者如孕婦、病 患、心智退化之老年人等。絕對行動不便者如肢體殘障者、視覺殘障 者等。. 6.
(17) 本研究所採用生理機能障礙者定義乃是依據復健醫學對於殘障 的定義中屬於能力障礙者，係指因機能障礙所衍生的能力障礙，對空 間環境使用有障礙者，再輔以身心障礙者保護法中所規定之十六類身 心障礙者中視覺障礙者、聽覺機能障礙者、聲音機能或語言機能障礙 者、肢體障礙者等四類之身心障礙者。. 二、身心障礙者之人口特性 摘錄自 2000 年「臺閩地區身心障礙者生活需求調查提要報告」， 從基本資料、生活狀況、就醫及就業方面來看身心障礙者的處境，對 身心障礙者做初步的認識。分述如下： （一）基本資料 身心障礙人口男性與女性比為六比四；年齡方面有 34.3％障礙者 為 65 歲以上，其中視障及聽障多為中高齡。障別以肢體障礙者所占 比例最高，而教育程度在國中小以下者占 74.4％，可見身心障礙教育 機會依然是障礙重重。. （二）生活狀況 居住家宅的身心障礙者佔 92.5﹪，而住公私立教養機構者佔 7.5 ﹪，其中有半數之障礙者可以獨立自我照顧。身心障礙者家中主要照. 7.
(18) 顧者以女性居多，其中以配偶最多，其次是母親。身心障礙者家庭的 每月開支以三萬至四萬元最多，佔約三成；入不敷出者佔四成六。身 心障礙者認為政府應優先辦理的生活福利措施，主要為生活補助，其 次是老年安養。 在就業方面，15 歲以上的身心障礙者中就業者僅占 19.1％，且 半數以上從事服務業，其平均月薪資為 25,581 元，一週工作 49.1 小 時，有 46.1％的身心障礙者有領取居家生活補助。此外身心障礙者認 為應優先辦理的生活福利措施主要為生活補助，其次為老年安養。 （三）醫療服務與衛生保健 絕大多數的身心障礙者有加入健保，仍有少數（約 0.3%）身心 障礙者沒有加入健康保險，持有健保卡者平均一年使用 4.7 張健保 卡，住院過的比例是 27.0％。平均年住院次數是 2.6 次。有四成三的 人覺得自己的健康狀況不好。 身心障礙者過去一年的主要就診科別為內科，占 52.3%，其次為 精神科占 7.1%、神經內科占 6.2%。而逾四成身心障礙者就醫時擔心 醫療費用無法負擔，或無法獨立完成掛號手續；也有四分之一身心障 礙者擔心交通問題難以解決，或不知道該去那家醫院或看那位醫師 身心障礙者過去一年發生意外需要就醫的的比例是 22.1%，主要 為擦傷占 12.3%；聽覺障礙者發生意外的比例最高，占 28.1%，其次. 8.
(19) 是視覺障礙者占 26.6%。此外，身心障礙者認為政府應優先辦理的醫 療照護，主要為提供醫療補助，其次是定期免費健康檢查（四） 、就 業服務與職業訓練 身心障礙者最希望從事的職業，55.0％認為是「事務工作人員」 最高；工作上最大的主觀困擾是感到工作沒有保障。職場中，無障礙 設施的比例以輪椅斜坡道及扶手（占 16.9%），與電子語音播報系統 （10.0%）較常見，其他的設置比例皆低於 10%。有 7.52%的身心障 礙者曾接受職業訓練，知道參加職業訓練有優惠補助措施的只占 14.8%。 由上述結果可知，身心障礙者對就醫、就學、就養及就業等各方 面之現況與需求，而本研究依照研究目的，只針對生理機能障礙者在 就醫的部份做更深入的探討。. 9.
(20) 第二節. 無障礙環境. 一、無障礙環境之定義 無障礙環境即是指在規劃或是設計公共設施時，能考慮殘障者之 特性，讓他們能夠像一般人一樣，可到達、可進入、可使用各項的公 共建築物、公共設施、活動場所及交通工具等等（萬明美，1996）。 無障礙環境包括無障礙建築環境和無障礙交通環境。目標係使個 人在使用人造環境時，不因個人的生理條件或能力而受到限制，可以 獨立到達、進出和使用各種人造環境（內政部營建署，1998）。殘障 者對於使用生活環境，通常會產生三種不便和障礙：一為資訊障礙、 二為行動障礙、三為巧緻動作障礙（曾思瑜，1995；林一勤，1999）。 林淑玟（2001）認為在所謂的 e 世代「無障礙」觀中，至少應包 括下列五個條件： (一)資訊獲得的「無障礙」 e 世代是一個資訊發達的時代，身為 e 世代的現代人不得不面對 與學習如何有效掌握與運用急速增加的各項資訊。身心障礙者一直被 視為社會中的弱勢團體，其特殊需求未獲得應有的重視，反而因此常 被排除在外。因此若能利用電腦與科技的進展來解決身心障礙者獲取 各項資訊的困境，不失為一個具有前瞻性及可行性的好方法。. 10.
(21) (二)溝通的「無障礙」 溝通能力可以讓人表達出個人需要、想法及感受外，也使個人有 與他人互動的可能（Romski＆Sevcik,1999），但身心障礙者因身體機 能或感官功能可能受到某些限制（如聽覺障礙等），使得溝通能力會 受到影響，因此藉由輔助儀器可以減少溝通障礙的產生。. (三)物理環境的「無障礙」 在建築設施上，除了平面空間的無障礙以外，進出建築物及不同 樓層上下移動的無障礙設施也要一併考慮。在交通設施上，已有特殊 交通運輸工具（如復康巴士）提供障礙者「到宅」的個別服務，對於 無障礙物理環境來說，加強公共交通工具與設備的「無障礙」設施， 更為重要。. (四)社會環境的「無障礙」 以教育方面來說，除了法令政策保障入學機會及取消不合理的入 學限制之外，教室、設備、學習輔具、甚至教師的專業知識與態度， 都要能夠「無障礙」。在參與社會活動方面，應考量障礙者的特殊需 求，使其順利參與活動，如大學聯考設有專為障礙者準備考試用的特 殊考場，以符合個人的需求。. (五)心理環境的「無障礙」 11.
(22) 由障礙者與非障礙者之態度觀念的改變來著手。在障礙者方面， 鼓勵他們接納無法改變的傷殘事實，走出陰霾。在非障礙者方面，讓 他們瞭解社會環境與制度是造成障礙者無法參與社會的主要限制。因 此每個人有責任藉由無障礙環境的建設，讓障礙者平等參與社會與共 享社會資源。. 二、國內無障礙環境之相關法規 無障礙環境設計的理念起始於 1950 年代。北歐史坎第亞半島為 了解除對精神薄弱者從一般社會隔離的制度，主張讓殘障者也能和一 般人一樣在社會中過普通的生活，回歸社會主流以達到社會整合、統 合的目的，即所謂正常化理念的抬頭，因而正式產生（曾思瑜，1996） 。 我國於民國六十九年六月公佈實施「殘障福利法」，並於民國七 十年配合國際殘障年，訂定「殘障福利法施行細則」。但所謂殘障者 的福利仍非常俠義，僅限於教育、職業訓練、醫療等方面的措施而已， 民國八十六年此法已修訂為「身心障礙者保護法」。民國七十七年內 政部「建築技術規則」中，建築設計施工篇第十章，發布「公共建築 物殘障者使用設施」條文，為我國實施無障礙環境的重要法制依據。 醫院設置無障礙設施之規定主要依據內政部「建築技術規則-建 築設計施工篇」第一百七十條規定。民國九十年九月二十五日內政部 修正公布第一百六十八條、第一百六十九條、第一百七十二條、第一 12.
(23) 百七十四條至第一百七十五條、第一百七十七條、並自九十年十月一 日起施行。 針對身心障礙者專用停車位的問題，已於民國八十八年六月十六 日公佈實施，並於民國九十一年十二月十三日修正發布全文十五條， 並自發布日施行。而身心障礙者保護法於民國九十二年六月二十五日 修正第 48 條，修正後內容為「公共停車場應保留百分之二比例做為 身心障礙者專用停車位，車位未滿五十個之公共停車場，至少應保留 一個身心障礙者專用停車位。非領有專用停車位識別證明之身心障礙 者或其家屬，不得違規佔用。前項身心障礙者專用停車位之設置地 點、空間規劃、使用方式、識別證明之核發及違規佔用之罰則等由中 央主管機關會同交通、營建等相關單位定之。」 目前國內有關醫院無障礙環境的相關法令包括有身心障礙者保 護法、醫療法、醫療機構設置標準等，摘錄自林一勤（1999）之研究 結果，歸納如表 2-1 所示。. 13.
(24) 表 2-1. 無障礙環境相關法令規章. 相關法令規章. 條款. 對象. 內容重點. 身心障礙者保 第二條第二項 建設、工務、國 ＊建設、工務、國民住宅 護法 第五款第六款 民住宅主管機關 主管機關：提供身心障 礙者申請公有公共場所 零售商店、攤位、國民 住宅、公共設施及建築 物無障礙生活環境等相 關事宜之規劃及辦理。 ＊交通主管機關：提供身 心障礙者公共交通工具 及公共停車場地優惠事 宜、無障礙公共交通工 具與生活通訊等相關事 宜之規劃及辦理。 身心障礙者保 第五十六條 各項新建公共建 應規劃設置便於各類身心 護法 築物、活動場所 障礙者行動與使用之設施 及公共交通工具 及設備。未符合規定者， 不得核發建築執照或對外 開放使用。 建築技術規則 第十章第一百 各類公共建築物 規定包含醫院等 16 類之 建築設計施工 七十條 公共建築物，其設置供行 篇 動不便者使用設施之種類 與適用範圍。 醫療法 第四十條 醫療機構 應依其提供服務之性質， 具備適當之醫療場所及安 全設施 醫療機構設置 第三條、第四條 綜合醫院、醫 建築物之一般設施與安全 標準 院、專科醫院、 設備，如走道、浴室、公 慢性醫院 共電話等，應有對行動不 便者提供特殊設計，而樓 梯、平台、浴廁等，亦應 有扶手、防滑措施、緊急 呼叫系統等安全設備。. 14.
(25) 表 2-1 無 障 礙 環 境 相 關 法 令 規 章 （ 續 ） 相關法令規章. 條款. 對象. 內容重點. 醫院無障礙就 設計內容 醫環境設計指 南. 新建醫院建築物 依據內政部「建築技術規 與現有醫院建築 則」第一百七十條內容， 物 規定醫院必須設置之無障 礙設施項目，以及各設施 設計原則。 公共建築物供 公共建築物 不限於建築技術規則現有 行動不便者使 條文之範圍，而是斟酌我 用設施與設備 國建築環境，提供正確且 設計施工手冊 符合實際需要之無障礙環 境設計觀念、技術和施工 方法。 資料來源：摘錄自林一勤，醫院就醫環境用後評估之研究－以門診部無障 礙設施為例，1999。. 三、國內無障礙環境之現況分析 有關國內無障礙環境之現況，以近十年來學者的研究進行分析， 分述如下： 陳顯昌等學者（1993）在中華民國台灣地區準區域以上醫院無障 礙環境之調查研究上顯示，台灣醫院在無障礙環境的設置上，行障環 境比視障環境略勝一籌，最好的項目是行障殘障電話，其次為坡道輔 助設施，最差的是盲障必備的入口觸覺地圖。若以視障者的需求而 言，大多數的醫療院所僅有一項勉強可用的無障礙設施。若以行障者 的需求而言，76﹪的醫療院所具有二至四項可用但安全性不足之無障 礙設施，其中較為缺乏的為殘障停車位及殘障廁所設備。. 15.
(26) 張伯勳（1995）在「無障礙環境改善之省思暨台北都會區大眾捷 運系統無障礙設施之探討」研究中，闡述各項無障礙設施之設置原則 及設置地點，簡述如下： （1）車站外周邊設施應設置：1.路緣斜坡、2.引導設施（導盲磚 及指引標誌）、3.無障礙坡道、4.無障礙汽、機車停車位、 5.地坪舖面。 （2）車站內設施應設置：1.乘客服務處、2.無障礙專用驗票柵門、 3.導盲磚、4.指引標誌、5.無障礙專用電梯、6.無障礙廁所、 7.殘障專用公共電話、8.樓梯扶手、9.資訊顯示系統、10. 月台層服務設施。 （3）車廂內設施應設置：1.輪椅專屬停靠區、2.博愛座、3.車廂 內資訊及廣播設備。 劉賢淑（1997）提出「輪椅患者之浴廁設計經驗談」，內容為提 出對下肢殘障且合併單側上肢功能障礙需輪椅代步患者，有關其如廁 和沐浴方面的設施要點，以及患者使用時應習得方法與要領，以分享 同好，希望能共同改善患者如廁、沐浴的功能，進而有助於復健護理 的實施。 我國當前民眾對無障礙環境的滿意度，根據黃旐濤（1999）之調 查研究發現，以身心障礙者而言，對於政府在無障礙設施方面的努. 16.
(27) 力，認為不到六十分者達 51.3﹪，障礙者隨著障礙年數的增加，對無 障礙設施的滿意度越來越少，而殘障情形愈嚴重者，對於當前無障礙 設施的滿意度愈差。障礙者認為最需要的項目，以居家無障礙環境為 最多，其次是社會大眾對障礙者的接納，再來是公共場所輪椅斜坡 道，最後是公共場所盥洗設施，此結果與黃旐濤 1997 年之調查結果 幾乎雷同。 就無障礙設施之使用方便性而言，使用最為方便者為機場、醫院 診所、高速公路休息站以及縣市政府。其無障礙設施做得最好的是殘 障專用公共電話；室外引導通道與殘障專用廁所為障礙者所詬病。最 差的是殘障專用停車場，所以殘障專用停車位的立法更是刻不容緩。 有關身心障礙者專用停車位設置管理辦法已於 1999 年 6 月 16 日公佈 實施，並於 2002 年 12 月 13 日修正（全國法規資料庫，2003）。 無障礙環境的設置對於醫院本身所能產生的效益不僅僅是針對 於生理機能障礙者，相對而言，一個完善的無障礙環境，對於一般就 診民眾、老人、孕婦等都可以相對的降低其在醫院發生危險的次數與 比例。以國外的無障礙設置規定來說，所考慮的對象較台灣為廣，對 於所有可能產生不便的對象都在其無障礙設計的考慮範圍內，因此我 國在無障礙環境設計上應該加以改善。. 17.
(28) 第三節. 醫療服務品質. 隨著科技的進步，醫療服務品質也達到一定的水準，但是醫療服 務的本質隨時都在改變，有時候更多的醫療服務反而會造成傷害，因 此近年來醫療品質變成相當重要。以下先探討服務品質之定義與衡 量，然後再進一步探討醫療服務品質之定義與衡量。. 一、服務品質之定義 服務品質觀念是由Parasuraman, Zeithaml and Berry 於1985 年提 出，他們對服務品質的定義：「對服務一種長期整體，可以以態度來 視之的評估」。服務品質的產生係由消費者本身對服務的預期心理和 實際感受到的服務知覺成果二者比較而來的。 Parasuraman,Zeithmal and Berry（1988）認為在市場快速變遷的 情況下，服務業要能有效率的傳遞服務品質，才能夠提高自己的競爭 力。又對服務品質的定義再加以補充，認為「服務品質是在服務傳遞 過程，以及服務提供者和消費者互動過程中，產生的服務優劣程度」。 並強調“服務品質是由消費者定義，而非由管理者定義”（蘇雲華， 1996）。 Bitner（1990）指出服務品質為「消費者於服務消費後，是否再 次購買服務的整體態度（general attitude）」。而翁崇雄（1998）認. 18.
(29) 為服務品質可概略定義為：「消費者主觀評斷一產品或服務的整體優 良或傑出程度」。. 二、服務品質之衡量 石川馨（1986）綜合服務業的特性，歸納出五類服務品質：(1) 內部品質，(2)硬體品質，(3)軟體品質，(4)即時反應，(5)心理品質。 有關最主要及常用的服務品質的衡量模式，分述如下： （一）、SERVQUAL方法 1988 年Parasuraman, Zeithaml and Berry 三位學者將服務品質決 定要素由十項構面，再縮減為五個構面，並發展出22 個問項，如表 2-2所示。 表 2-2 P.Z.B 五 構 面 22 個 項 目 之 「 SERVQUAL」 量 表 向 度 組 成 項 目 1. 該機構有現代化的設備 2. 該機構的各項設施應有吸引的外觀 有形性 3. 該機構的員工應有整潔的服裝和外表 4. 該機構的各項設施能與他們所提供的服務相配合 5. 該機構對您承諾要做的事，都能即時完成 6. 您有問題時，該機構能設身處地為您著想並解決問題 可靠性 7. 該機構是可信賴的 8. 該機構承諾要提供您的服務，都能即時完成 9. 該機構的記錄是精確的 10. 該機構在什麼時候提供什麼服務並不會告知顧客 11. 您無法從該機構的員工那裡迅速地享受到服務 即時性 12. 該機構的員工並不是總是願意幫助顧客 13. 該機構的員工因為太忙以致無法立即提供服務，滿足 顧客的需求 資料來源：Parasuraman, A., Zeithaml, V.A. & Berry, L.L., Journal of Retailing, 1988.. 19.
(30) 表 2-2 向. P.Z.B 五 構 面 22 個 項 目 之 「 SERVQUAL」 量 表 （ 續 ） 度. 保證性. 關懷性. 組 成 項 目 14. 您可以信任這些機構的員工 15. 您在和這些機構員工接洽有安全感 16. 該機構的員工有禮貌 17. 該機構的員工可從公司那裡得到適當的支持，去做好 他們的工作 18. 該機構不會針對不同顧客提供個別服務 19. 該機構員工不會給予顧客個別關照 20. 不能期望該機構員工瞭解您的需求 21. 該機構並沒有把您最佳的利益放在心上 22. 該機構提供服務的時間並不能符合所有顧客的需求. 資料來源：Parasuraman, A., Zeithaml, V.A. & Berry, L.L., Journal of Retailing, 1988.. （二）修正SERVQUAL方法 Parasuraman, Zeithaml and Berry 等人，在1991 年進一步重新研 究修訂SERVQUAL 量表，提出「修正SERVQUAL」量表，將原來 的SERVQUAL 量表內，把部分負面字句的問項改為正面字句，並在 用語上做適度修正以使「修正SERVQUAL」量表具有更高信度和各 種效度。此兩種量表本質上均以消費者知覺和期望服務之間的差距作 為衡量基礎。 （三）SERVPERF 方法 Cronin 和Taylor（1992） 強調以服務執行之成果（績效）為服 務品質衡量的基礎，稱之為SERVPERF 方法。在執行方法上， SERVPER 方法大致承襲SERVQUAL 方法問卷中的變項來衡量服. 20.
(31) 務品質，不經過加權程序，也沒有和消費者期望作比較，只有針對服 務執行結果加以衡量，是一種非常簡單衡量服務品質的方法。. 三、醫療服務品質之定義 醫療服務業的定義是「主管機關核可得執行醫療行為之行業」 。 醫療行為依中央衛生主管機關之解釋是指「凡以治療、矯正或預防人 體疾病、傷害、殘缺或保健為直接目的，所為之診察、診斷及治療， 或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為的處方或用藥等行為的 全部或一部份的總稱」。（張煥禎，張威國，1999）。 石曜堂（1978）認為醫療品質包括兩方面：一方面是醫療服務技 術，另一方面是醫療服務藝術，前者是指適當的診斷與治療，後者包 括病人滿意度、醫療人員與病人溝通、醫護人員的行為等等。張正二 （1985）認為醫療服務品質其涵蓋範圍甚廣，舉凡醫療技術、醫療服 務藝術、及環境衛生與安全等層面皆是。倪嘉慧（1994）指出醫療服 務品質是運用現有的醫療知識和資源，結合與醫療品質有關的機構， 促進醫療結構、過程及結果等三構面的品質，以期減少不當照護結果 的發生。翁承泰（1993）綜合多位學者的觀點指出醫療品質應包括醫 療設備、醫療服務的技術與醫療服務的藝術。 韓揆（1994）認為醫療服務品質由廣義而言就是醫院的臨床品質 加上服務品質。臨床品質指以醫師為主的醫事人員對臨床作業規範及 21.
(32) 行為規範的奉行狀況，服務品質指臨床周邊設施與工作，包括硬體環 境、規章制度、行政手續、醫療費用及服務態度等之品質並以病人滿 意度為依歸，如圖2-1所示：。 醫事人員對作業規範之奉行狀況 臨床醫療工作品質 醫療服 務品質. 醫事人員對行為規範之奉行狀況 臨床周邊工作品質. 圖 2-1. 醫院硬體、軟體設施及執行狀況. 醫院服務品質之內涵. 資料來源：韓揆，中華衛誌，1994。. 有關醫療服務品質的定義，最常被引用的是 Donabedian（1996） 提出的結構（Structure） 、過程（Process）及結果（Outcome）之架構。 其對醫療品質所下的定義為「醫療品質是包含結構、過程及結果的複 雜物，期能以最小的危險及最少的成本來平衡最適當的健康狀態。」 ， 結構是指提供服務的機構是否恰當；過程是指服務方法；結果是指消 費者行為。. 四、醫療服務品質之衡量 美國健康照護組織聯合評鑑委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO）在 1990 年通過將醫 療品質保證轉變為持續醫療品質改善，於 1991 年推出一套廣泛而有. 22.
(33) 系統的品質監測與評值流程，共含十大步驟（如表 2-3 所示），以做 為提供醫療機構實施持續性品質改進計劃之方針（JCAHO,1992）。 表 2-3 美國健康照護組織聯合評鑑委員會品質監測與評值流程十大步驟 1.職權分派 6.收集與整理資料 2.描述照顧範圍 7.評值品質 3.界定重要照護層面 8.採行措施 4.確認指標 9.評值成效 5.設定閾值 10 溝通訊息 資料來源：本表摘錄自謝淑芳等人，國防醫學，1996。. 醫療管理部門必須先找出病患之需求，並且定義明確的品質以符 合顧客的需要才能改善醫療服務品質（18）。政府於民國六十七年開 始辦理醫院評鑑，以確保民眾就醫之醫療服務品質，評鑑重點由「結 構面」轉移至「結果面」，而評估結果面的指標之一為病人接受醫療 服務後的滿意度。在醫院評鑑標準對醫療服務品質的要求下，促使醫 院建立持續性品質保證監控制度，以確保民眾的醫療服務品質（王美 芳，1993）。 醫療服務品質是屬於一種高接觸性的服務業，其服務特性和一般 服務業較不同（湯玲郎，2001），有關醫療服務品質的研究很多，用 來衡量品質的方法大多從服務業而來，最常使用 PZB 的 SVERQUAL 方法（Bowers et al＆Dansky et al＆Jun et al ＆Youssef et al） 。Bowers et al 使用 SVERQUAL 調查醫院服務品質的滿意度，研究結果顯示 SVERQUAL 不能完全包含醫療業的所有構面，建議還要再加入看護 及醫療結果二構面。而 Zifko-Baliga et al（1997）亦認為醫院不應該 23.
(34) 延用一般服務品質的衡量方法，而應該採用 Donabedian（1988）提出 的結構（structure）、過程（process）、結果（outcome）三構面來探討 醫療服務品質。 在醫療費用持續提高等各種因素影響之下，使得病患、家屬或是 第三付費者期望醫療品質也能夠不斷地提昇（謝淑芳，1996）。近年 來醫療界引進「全面品質管理」 （TQM）的管理理念，在醫療機構中 以系統性和持續性的方式，改變組織文化、管理方法和工作團隊，使 每個人都能夠有效率地提昇醫療照顧品質（Walcefield,1994；Matherly ＆Casater,1992） 。Ziegenfuss＆O’Rourke（1995）指出，醫院在執行「全 面品質管理」時，評估病患滿意度與監測病患的抱怨相當重要。 醫療品質的評估方法有很多，其中以 Donabedian（1980）的結構、 過程及結果的品質之評估模式最常被採用。結構是指良好醫療服務進 行場所中應具備性質穩定的環境條件，包括人員、設備、空間、經費、 組織及管理。過程是指依醫療過程和醫療結果已知的知識，檢視醫療 人員於醫療過程中是否有適當或不適當的行為或活動（如診斷、手術 等等），來評估醫療品質的好壞，如利用病歷、檔案資料或直接觀察 的方式作醫療服務利用的審查。結果是指病人受可歸因於醫療照護所 致的目前及未來健康狀況的改變，包括病因消除的程度、器官功能回 復或保持的程度、心理及社會功能的進步、對疾病及健康知識的增. 24.
(35) 進，以及健康有關行為態度的改變。此三項之間是以因果關係聯繫 著，意即良好的結構有助於提供良好的醫療過程，而良好的醫療過 程，將產生較好的醫療結果。因此良好的評估策略是同時採取這三項 的最適指標，以增加評估的正確性。Robert H. Brook（1987）認為在 評估醫院服務品質時，應將醫療結構、過程及結果三者合併評估考 慮，才能真正了解服務品質的全貌。 Donabedian（1988）指出醫療品質是可以察覺，但是卻不容易予 以衡量的未知物。Terner et al 認為衡量醫療服務品質時可採用四個構 面，包括 1.可接近性。2.醫療看護。3.臨床結果。4.病患滿意。 Lynch（1993）認為長久以來醫療界及不斷地發展客觀的指標以 評估醫療品質及作為持續改善品質的依據。自美國 HCFA 於 1986 年 公佈醫院死亡率後，醫療品質指標逐漸獲得各界的重視，促使國外相 關機構紛紛發展指標測量系統，如美國 JCAHO 的 Indicator Measuremenet System（IMSystem） ，HCFA 的 Quality Indicator System （HQIS），馬里蘭州醫院協會的 21 項品質指標（Maryland Hospital Association’s Quality Indicator） ，澳洲醫療照護標準委員會（Australian Council on Healthcare Standard, ACHS）的七項全院性醫療品質指標 （Hospital-Wide Medical Indicators,HWMIs）等。. 25.
(36) 此外，Nadzam（1991） 、Nadzam et al.（ 1993） 、Bernstein＆Hilborne （1993）等認為要成為有效偵測品質的指標，必須符合效度、信度、 敏感度、精確性及可行性等準則。Jencks（1995）曾利用上述準則以 比較醫療過程及結果面指標間的優缺點。效度即能正確指出醫療品質 與照護服務何處需要改善的程度，一般指內容效度與效度標準，信度 表示指標的穩定性；敏感性即可正確指出在醫療照護過程及結果面發 生問題的能力，即能偵測大部份醫療品質有問題的案例；精確度能偵 測出少部份醫療品質沒有問題的案例；可行性即指是否容易取得相關 品質資料及資料的正確性等。. 26.
(37) 第四節. 病患滿意度. 一、顧客滿意之定義 有關「顧客滿意」的研究最早起於 Cardozo（1965） ，近三十年來 許多學者們對滿意度有各種不同的解釋及定義。Howard and Sheth （1969）定義為顧客於付出後所獲得之報酬是否有足夠的心理感受。 Andrews and Withey（1976）則定義為是以初始標準和數種來自內在 認知差異所形成的函數。Hunt（1977）指出「顧客滿意」是藉由經驗 與評估所產生是否滿意的過程。Hempel（1977）則指出「顧客滿意」 是顧客所期望之產品利益的實現程度，它能反映出預期與實際結果之 一致性程度。Churchill and Surprenant（1982）認為「顧客滿意」是由 消費者（顧客）比較預期結果之報酬與投入成本所產生的，屬於一種 購買與使用產品的結果。Peter and Olson（1990）則認為是顧客購買 前的預期被實現或超過的程度，作為顧客滿意的解釋。。 Kotler（1994）則歸納各學者意見，指出「顧客滿意」乃所知覺 的功能與期望兩者間差異的函數，因此顧客滿意度是來自於對產品之 功能特性或結果的知覺，以及個人對產品的期望，兩者比較後形成其 感覺愉悅或失望的程度。也就是說功能特性遠不如期望者，則顧客將 感到不滿意；如功能特性符合期望，則顧客感到滿意。. 27.
(38) 二、顧客滿意度之衡量 Larsen 等人（1979）指出，若未考慮顧客的意見，則對服務品質 的評價會不完整，甚至有可能會有偏差。有許多學者提出不同的顧客 滿意衡量模式，但是其理論基礎是建立在「期望-不一致 （Expectation-Disconfirmation）」理論下。因此綜合學者的研究結果， 摘錄自郭德賓（2000）的研究結論，將影響顧客滿意度的主要因素歸 納如下： （一）顧客期望（Customer Expectation） 消費者可能會使用「理想的」 、 「預期的」 、 「最低容忍限度的」 及「渴望的」四種不同類型的期望，來反應出其預期的績效。 （二）產品績效（Product Performance） 消費者會在購買產品後，以產品的績效與購買前的期望相比 較，視為一種比較標準。 （三）不一致（Disconfirmation） 「不一致」被視為一種主要的中介變數，當一項產品之績效與 他的期望一致，一個人的期望被確認；當一項產品之績效比他 的期望高，一個人的期望會產生正向的差距；當一項產品之績 效比他的期望低，一個人的期望會產生負向的差距。. 28.
(39) （四）顧客滿意（Customer Satisfaction） 當產品之績效大於或等於事前的期望，消費者（顧客）會感到 滿意；當產品之績效小於事前的期望，消費者（顧客）會感到 不滿意。因此顧客滿意為一種購買後的產出。. 三、病患滿意度之定義 隨著病患自主性的增加，以及越來越多健康照護組織採用品質管 理模式，病患滿意度調查就成為一種慣例及重要的工具。藉由病患滿 意度調查，可以提供管理者瞭解服務品質的缺失及病患之間的差異與 特質，作為服務品質改善的參考。滿意度是病人在接受醫療服務後所 產生的主觀態度，通常醫療品質評估可經由結構、步驟、結果三方面 進行評量，而病人滿意度是一種醫療照護結果的評價（行政院研考 會，1983）。 病患滿意度為病患對理想照顧之期望與實際獲得照顧彼此間的 一致程度（Risser,1975）。當病患所期望與實際經驗達成一致時，才 會有較高的滿意度（Miller Bander,1988）。Charska（1980）把病患滿 意定義為病人對醫療服務與照顧之期望以及實際感受到的服務與照 護之間一致性的程度。Linder-Pelz（1982）則把病患滿意定義為病人 對不同層面醫療保健所做的正向評估。Woodsid et al（1989）對病患 滿意度的定義為經由接受醫療服務後，病患對其所接受的醫療服務所 29.
(40) 表現出喜歡或是不喜歡的判斷行為，所以是一種醫療照護結果的主觀 評價。 病患滿意度是服務品質重要指標之一，Bertakis（1994）引用 Pendleton（1991）所提出的醫病溝通模式，指出病患滿意度是看診後 重要的立即成果（immediate outcome），並與病患順從度及病患健康 狀態的改善有明顯相關。Palmer（1991）為醫療品質下的定義是將政 府、醫師及病患等的觀點包括在內；其中病患滿意度是病患觀點中一 種可測量的指標，也是持續醫療品質改進（continuous quality improvement）的重要環節。 Larsen 等人（1979）則指出，若顧客的意見未被考慮，則服務品 質的衡量是不完整的，甚至會有偏差。Gottlieb（1988）曾提出病人 或家屬對醫院服務的評價報告是品質評估及品質保證的一項要素；品 質保證旨在提高健康照護的有效性，其目標在改進病人照護及臨床實 務的品質。Wagner（1988）則提到由於病人或家屬消費者意識覺醒， 對服務品質的需求提高，健康專業人員已學得必須直接由病人或家屬 處得到對服務品質的期望。王運昌和高森永（1997）指出醫療服務滿 意度為病人對不同層面健康服務的正向評價，而病人就醫滿意度不但 是測量醫療品質的重要指標，也是其將來選擇醫療機構的一個主要考. 30.
(41) 慮因素。病患或家屬對醫療服務之滿意度為醫院實施全面品質管理過 程和成果的重要指標（黃芷苓、陳彩鳳，1998）。 周鴻儒等人（1997）認為病人對醫療服務滿意度即為病人主觀態 度對其所接受醫療服務的評價結果。許多學者都指出，病患滿意度是 一個多向度（multi-dimensional）的概念，例如 Green（1976）提到病 人之滿意度不是一種單一的現象，因此許多研究的重點皆放在醫療體 系中不同的層面上。 也有人認為病人滿意度是強調醫療過程中的互動關係，把病人的 知覺考慮在內，它是評估醫療行為的一種重要標準，是目標、績效及 職業判斷的調和（Stufflebeam,1971）。Miller Bader（1988）提到當 顧客（病患）期望與實際經驗一致時，才會有較高的滿意度。由以上 可得知病患滿意度是由病患主觀認知來探討服務品質之評估方法。 Thomas 等人（1984）認為病患滿意度是病人決定醫療服務的一 項重要因素，Andersen（1973）及 Mckinlay（1972）亦指出經由滿意 度可以瞭解人為什麼去或不去尋求醫療照護，而 Vuori（1987）曾指 出「病人滿意度是決定醫療品質的屬性之一，沒有它就沒有好的照護 服務。基於醫學倫理、民主價值、消費者權利的考慮，都必須將病人 感受納入品質評估中。」，Donabedian 亦認為病人滿意度可以用來評 估醫療照護之品質，此外，亦有研究指出病人滿意度測量可用以評價. 31.
(42) 醫療機構內工作人員、病人與工作人員互動，客觀測量醫療設施的品 質，因此病人滿意度在健康及醫療服務研究上是一個極重要的指標。 John（1992）認為「病患滿意度」是指病患之期望與實際所感 受的服務間的差距。除了實際與期望之差距外，也受病患當時之需要 的影響，且認為良好的服務品質包括產品與服務兩個層面，且會受醫 病關係的影響（Tantipoonwinai，1994）（如圖 2-2 所示）。 病患滿意度 需要. 期望. 良好的服務品質. 產品. 服務 醫病關係 圖 2-2. 病患滿意度之架構. （ 資料來源：Tantipoonwinai,1994） 四、 病患滿意度之衡量 Miller Bader（1988）提到當病患期望與實際經驗一致時，才會有 較高的滿意度，若不能達到病患的期望，會帶來不滿意，可見病患滿 意度為病患主觀認知來探討服務品質之評估方法。 病患對護理服務品質之滿意度，更是評估醫院整體醫療照護品質中， 32.
(43) 重要的指標之一（Doering,1983），醫院應該定期進行病患滿意度調 查，做為提供服務品質改善的參考。 此外，在周瑞玲等（1996）整理多篇文獻指出病人之社會、人口等特 性與滿意度的關係時發現：病人之年齡、性別、種族、收入與婚姻狀 況等特質與滿意度間，有正向、負向或無相關等不同之差異。例如 Hall 與 Dornan（1988）在分析 221 種病患滿意度的研究後，提出一 般研究所包括的十二項向度為：整體滿意度、人情味、專業能力、病 情相關資料的提供、對心理社會問題的注意、整體品質、行政程序、 可近性、金錢花費、硬體設備、醫療照護的結果、醫療照護的連續性。 有關病患滿意度之衡量構面，摘錄自郭德賓（2000）研究及加上本研 究整理，如表 2-4 所示： 表 2-4. 病患滿意度衡量構面之相關文獻. 學者（年代）. 研究主題. 衡量構面. 可近性與方便性、照顧的連續 Linder-Pelz 病 患 滿 意 的 社 會 心 理 決 性、照顧的效果與結果、醫療費 （1982） 定因素 用、醫療人員態度、環境的舒適 與品質 照顧的藝術、技術品質、方便性、 Ware,Avery and 病患滿意的評量與意義 財務、實體環境、服務的可用性、 Stewart（1987） 照顧的延續性、醫療照顧績效 Handelsman 影 響 醫 療 保 健 病 患 滿 意 是否注重病患需求、醫療人員態 （1991） 的決定因素 度、醫療人員能力、有效溝通 機 動 車 意 外 傷 害 住 院 病 急診政策、就診手續、環境設施、 曹天芳（1984） 人 對 急 診 醫 療 服 務 之 滿 等待時間、醫師特質、護士特質、 意度 醫療輔助人員特質、醫療費用. 33.
(44) 表 2-4. 病患滿意度衡量構面之相關文獻（續）. 學者（年代）. 研究主題. 衡量構面 掛號時間、掛號人員態度、候診 中醫門診初診病人滿意 曾淑貞（1986） 領藥時間、醫師服務態度、醫療 度與相關因素之研究 費用、藥局人員態度 得到五個構面：醫院方便性、醫 研 究 病 人 選 擇 醫 院 時 所 師醫德、醫師聲譽、醫師服務態 張文瑛（1987） 考慮的因素 度及醫院設備的完備性與現代化 程度 醫 院 住 院 病 人 醫 療 保 健 醫院環境、醫療行政、教育活動、 陳金記（1989） 服 務 滿 意 度 相 關 因 素 之 醫事人員的行為、診療的結果 研究 實體環境、等待時間、醫療費用、 醫 院 服 務 知 覺 品 質 與 病 醫師態度、護士態度、科別與醫 朱詠華（1995） 患滿意度之關係研究 師足夠性、醫院服務結果、紅包 收受 門 診 病 患 滿 意 度 調 查 與 醫院作業流程、專業人員提供的 黃素丹（1997） 服務品質相關因素探討 服務、環境設備、候診服務 賴文恩等 「門診病患對看診醫師 整體滿意度、同理心表現、診療 （1997） 滿意度」測量工具建立的 行為、尊重、外表自信、草率、 研究 時間問題 曾倫崇、陳正男 台 南 地 區 醫 院 門 診 服 務 醫療服務結構、醫療服務過程和 （1998） 品質之評估 結果 某 區 域 醫 院 推 行 全 面 品 硬體設備、住院環境、醫療專業、 黃芷苓、陳彩鳳 管 下 之 病 患 與 家 屬 滿 意 服務態度及其他相關服務 （1998） 度之探討 門 診 病 患 對 醫 院 滿 意 度 硬體結構、醫療過程、醫療結果 謝明娟等 與重視度之調查 -以台灣 （1998） 地區區域醫院為例 台 灣 中 部 地 區 急 診 病 患 生理、安全、歸屬感與愛、自尊 林貴滿（1999） 需 求 滿 意 度 及 影 響 因 素 及自我實現需求滿意度五個次量 之探討 表 醫 療 服 務 業 顧 客 滿 意 與 醫院形象、醫療設備、醫護人員、 郭德賓（2000） 競爭策略之研究 便利性與醫療費用 環境設備、舒適與清潔、工作人 醫院服務品質與住院病 郭宜中，湯玲郎 員服務態度、護理照護、醫師照 患滿意度之研究 -以二區 （2001） 護、飲食、住院/收費、信仰、醫 域教學醫院為例 療結果 資料來源：摘錄自郭德賓，2000；本研究整理. 34.
(45) 五、影響病患滿意度之因素 針對病患滿意度，由過去國內、外所做研究中發現其影響因素， 如下所述： （一）國外方面 Reekie（1970）提出以病人為觀點之醫療品質之評估標準，包括 1.互信關係。2.技術專業能力。 Penchansky & Thomas（1981）依據十六個項目以因素分析法歸 為五個層面，來探討病人滿意度。 1.可用性（availability）-醫療照護之有無；當地現有醫療資源的數 量與分布。 2.可近性（accessibility）-獲得就醫之方便性；供給的位置與患者 的位置之間的關係，如：交通工具、往返距離、往返花費、往返 所需時間。 3.便利性（accommodation）-就醫環境之可接受性。 4.經濟性（affordability）-醫療費用能否負擔。 5.可親性（acceptability）-整體服務之可接受性。 Cleary and Delbanco（1992）提到以下五項醫療照護因子將影響 病人滿意度： 1.醫護人員的態度和協助情形. 35.
(46) 2.護理人員之有效性 3.醫療人員的組織 4.醫療服務的組織 5.診室的清潔與舒適 此外，Mansour AA, AI-Osimy MH（1993）針對基層照護之病人， 測量病人滿意度六個面向：1.服務可近性。2.照護連續性。3.照護之 人性化。4.服務完整性。5.資訊提供充分性。6.服務有效性。而 Ross & Steward & Sinacore（1993）針對退伍軍人醫院門診病人，以 PSQ 問 卷測量 6 個面向之照護可近性：1.服務可獲得性。2.照護的技術品質。 3.人際間照護品質。4.溝通品質。5.照護的財源。6.整體滿意度。. （二）國內方面 陳金紀（1989）研究中亦指出病人滿意度之概念與求醫行為有顯 著相關，對醫療利用具有某種程度預測作用，所以病患滿意度為有效 評估醫療照顧品質的重要變項。洪百勳（1990）研究指出對農保醫療 服務滿意者，其就醫頻率亦高。曾惠明（2001）研究指出病人滿意度 與醫療工作人員工作滿意度之間有統計上的相關性。護理人員、病房 清潔人員及輸送帶領檢查人員的工作滿意度能顯著的預測病人住院 及門診經驗的滿意度。. 36.
(47) 黃鴻基（1991）針對利用橫山鄉及新埔鄉之群醫中心滿意度研 究，研究結果如下： 1.橫山鄉居民對群醫中心滿意度高於新埔鄉居民之項目為： （1）行 政人員之態度。 （2）技術人員之態度。 （3）醫護人員之技術。 （4） 醫療設備。（5）醫師與患者之間的互動。 2.新埔鄉居民對群醫中心滿意度高於橫山鄉居民之項目為： （1）地 理上可近性。（2）候診、領藥所花費之時間。 此外，王泰隆（1993）評估台北市醫院之醫療品質，研究發現如 下： 1.病人特質、疾病特質與醫院特質對病人滿意度之迴歸分析都有顯 著的影響力。 2.病人特質中以性別的影響力較顯著。 3.醫院特質中以病房等級的影響力較顯著。 在洪百勳（1994）針對農民健康保險者之醫療服務滿足感研究 中，研究結果如下所述：農民對農民健康保險醫療服務滿意度之影響 因素為： （1）加保時間。 （2）農保的認知與態度。 （3）居住地區。 （4） 當地醫療資源。 （5）近 3 個月曾否就醫。 （6）疾病種類。 （7）自覺健 康狀況。另外，李安仁學者在 1994 年對官兵利用軍醫院醫療服務之 滿意度研究發現：1.滿意度高的項目為： （1）掛號程序。 （2）醫療技. 37.
(48) 術。 （3）醫療服務。2.滿意度低的項目為：（1）等候時間。 （2）行政 管理。 潘靜雲（1996）研究中發現：滿意度較高之前五項為：（1）醫師 的服務態度親切。 （2）護理人員的儀表端莊。 （3）醫師對檢查及治療 的解釋。 （4）醫師對病人不適之因的回答。 （5）護理人員的交談用語 適當、態度親切與穩重。而滿意度較低之前五項為： （1）醫院的伙食。 （2）公用電話的設置。（3）病室的噪音防治。（4）業務人員的工作 效率。（5）X 光電腦斷層掃描工作效率。 謝淑芳（1996）等人研究中發現，病患滿意度最高之前三項為（1） 護理人員態度溫和可親（2）執行護理工作時技術純熟（3）當病患按 呼叫鈴時，會即時前來回應；滿意度最低之前三項（1）協助病患連 繫其他相關醫療人員的服務（2）維持病室的安寧（3）注意到病患清 潔照顧方面的需求。 此外，陳怡潔（1997）研究發現：電話服務態度的滿意度最高， 醫院停車場便利性的滿意度最低。而謝明娟等人（1999）研究發現門 診病患對醫師滿意度依序為： （1）關心態度、 （2）服務態度等。侯毓 昌等人（1999）研究發現：1.滿意度最高的前三項為：（1）醫師之服 務態度。 （2）醫師之治療能力。 （3）醫師對病情之解釋。而郭德賓（2000） 研究發現影響醫療服務業病患滿意的主因，可歸納為： （1）醫院形象。. 38.
(49) （2）醫療設備。（3）醫護人員。（4）便利性。（5）醫療費用五大構 面，其中以醫護人員對病患滿意度的變異解釋能力最高。 有關國內影響病患滿意度之相關文獻，整理如表 2-5 所示。 表 2-5. 國內影響病患滿意度因素之相關研究. 學者（年代）. 篇. 名. 謝明娟等 （1998）. 影響病患滿意度因素. 門診病患對醫院滿意度與重視 醫術品質、硬體規劃、作業 度之調查-以台灣地區區域醫院 服務、候診選擇及就醫便利 為例 性 病房空間規劃、醫師時常巡 黃芷苓、陳彩鳳 某區域醫院推行全面品管下之 視病房、醫師詳細說明病症 （1998） 病患與家屬滿意度之探討 及停車方便 林貴滿（1999） 台灣中部地區急診病患需求滿 教育程度、就醫經驗、留觀 意度及影響因素之探討 時數、年齡、看診科別及醫 院別 張秀如，陳光和 以滿意度調查探討門診病患對 現場掛號方式 （1999） 服務品質的主觀感受 侯毓昌，黃文鴻 中醫醫院門診病人選擇醫院之 醫師服務態度、醫師治療能 （1999） 考慮因素及就醫滿意度研究-以 力及醫師對病情之解釋 台中市七家中醫醫院為例 醫療服務業顧客滿意與競爭策 醫護人員、醫院形象、醫療 郭德賓（2000） 略之研究 設備、便利性及醫療費用 許偉信（2001） 血液透析病患選擇醫療機構要 提供免費餐點、親朋好友的 素及對現行血液透析機構滿意 推薦、醫護人員的推薦、提 度之研究－以台南市三家不同 供專車接送服務及停車方 類型私立醫療機構為例 便. 39.
(50) 綜合國內外滿意度相關文獻與研究結果顯示，影響醫院病患對醫 療服務滿意度有關的變項可以分為兩類：人口學變項與醫療資源變 項。人口學變項如：性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、家庭收入、 居住地、疾病嚴重度、固定就醫場所、有無保險等；醫療資源變項如： 離醫院距離的遠近、方便性、醫師聲譽、醫師服務態度、護理人員服 務態度、醫院的設備、等候時間、醫院層級、收費高低、預約掛號措 施、醫院內部與外部環境等。. 六、醫療服務品質與病患滿意度之關係 病患滿意度是病患在接受醫療服務之後，本身產生對醫院服務的 主觀態度（黃芷苓、陳彩鳳，1998）。Kleinsorge＆Koeing（1991）認 為醫院服務品質與病患滿意度為同義詞。但就兩者而言，病患為醫院 的顧客，其滿意程度是經由顧客本身比較消費前的期望與消費後的感 受所得到的結果（Ziegenfuss＆O’Rourke,1995）。 多位學者研究發現，病患滿意度與醫院服務品質兩者之間會相互 影響，有顯著的正向關係（O’Connor,1991；Woodside＆Shinn,1988； Cronin＆Taylor,1994） 。多位學者研究發現良好的服務品質會造成良好 的顧客滿意度，進而影響病患再來就醫的意願，因此病患滿意度與醫 院服務品質有顯著的正相關（Woodsid,et al.,1989；McAlexander, et al.,1994；陳倩妮，1999）。可作為醫院改善服務品質之依據。 40.
(51) 表 2-6. 有關醫療服務品質與病患滿意度之相關研究. 學者（年代） 篇名 研究結果 劉建中（1996） 省立豐原醫院門診病患對 重要的醫療服務品質要素有： 醫院的期望與認知為例 「醫療資訊、資料因素」 、 「作 業流程因素」 、 「病患感受因素」 及「服務技巧與態度」 陳怡潔（1997） 醫療服務品質與顧客滿意 整體醫療服務項目中滿意度最 之相關性研究-以彰化基督 高為「電話服務態度」 ；滿意度 教醫院為個案 最低為「醫院停車場的便利性」 曾倫崇（1997） 顧客選擇醫院就診因素之 服務品質項目中最重視的為 研究-以行銷觀點 「診療後病情改善」 ；最不重視 的為「空調、藥劑人員服務態 度」 郭德賓（2000） 醫療服務業顧客滿意與競 不同性別、年齡、學歷與家庭 爭策略之研究 所得的病患，在病患滿意度上 有顯著的差異。 郭宜中，湯玲郎 醫院服務品質與住院病患 住院病患對醫院服務品質滿意 （2001） 滿意度之研究-以二區域教 度最高為「醫院志工服務態度 學醫院為例 親切有禮貌」；滿意度最低為 「醫院能提供美食」 黃芷苓、陳彩鳳 某區域醫院推行全面品管 病患滿意度與住院天數呈負相 （1998） 下之病患與家屬滿意度之 關 探討. 41.
(52) 第五節. 病患選擇就醫之相關因素. 一、病患就醫之決策過程 病患在就醫前，有人會相信醫師的醫術而接受醫療服務，有人會 因為醫療設備好而選擇去就醫，各種原因或是理由都有可能由決策過 程所決定，而病患對於自己接受何種服務所經歷的過程，即為病患就 醫的決策過程。 Kotler 和 Clarke（1987）提出五階段消費者購買過程模式，分別 是需要的喚起、資訊蒐集、決策評估、執行決策和決策後評估。Engel et al.,（1994）提出消費者購買模式，其決策過程為問題確認、內部 搜尋及外部搜尋、方案評估、購買決策及購買後評估，兩者購買模式 極為相似。. 二、病患選擇醫院之因素 病患滿意度為測量醫療品質的重要指標之一，也是病患在選擇醫 療機構的主要考慮因素（Hansagi,1991；郭宜中，湯玲郎，2001） 。病 患選擇好醫院時優先考慮之因素依序為： （1）醫療設備完善。 （2）醫 師醫術高明。（3）良好的服務態度。（湯玲郎，2000） 有關病患選擇醫院之因素，整理國內外文獻如表 2-7. 42.
(53) 表 2-7. 病患選擇醫院就醫主要考慮之因素相關研究. 學者（年代） 國外文獻整理 William.C（1975）. 影響病患選擇醫院之因素. 經濟因素、時間性因素、方便因素、社會心理因素、 醫療服務品質 Yoram Wind（1976） 距離、醫師聲譽、醫院外觀、醫療成本 Robert H Fletcher 連續性、完整性、即時性、同情心、專業能力、協 （1983） 調性、成本、方便性 Lawarence S. Linn 技術品質、心理關懷、禮貌、相互參與 （1984） Handelsman（1991） 注意病患需求、醫療人員態度、醫療人員能力、有 效溝通 Rajshekhar（1991） 距離方便性、專業醫生、醫院聲譽、現代化設備等、 醫護人員的禮貌和態度. 國內文獻整理 尹衍樑（1983） 張文瑛（1987） 曾麗蓉（1988） 蘇斌光（1988） 季瑋珠（1990） 魏美珠等（1991） 張瑞麟（1993） 黃松共等（1994） 吳萬益（1994） 高明瑞等（1995） 王乃弘（1995） 朱永華（1995）. 醫院距離、醫院設備規模、醫院氣氛、醫院收費水 準、醫療時間方便性、醫院服務 醫院方便性、醫師醫德、醫師聲譽、醫師服務態度 及醫院設備的完備性與現代化程度 醫療保險、聲譽佳、交通便利、親友推薦、設備好、 醫術高明 醫院設備、醫師聲譽及態度、醫療費用、醫院內部 環境、護理人員態度 需要因素（自覺健康不佳等）、能力因素（保險因 素等） 待診及領藥耗費時間、醫療人員服務態度、與醫院 人員熟悉度 醫德、醫師服務態度、護理人員服務態度 醫術、醫德、醫療儀器、醫護人員服務態度 醫療設備、交通便利（離家近、停車方便） 、服務 態度、親戚朋友推薦 醫術、醫德、服務態度、現代化設備儀器、內部環 境空間設計與佈置 醫術、醫德 醫療設備、醫師醫術高明、親戚朋友推薦、交通便 利. 43.
(54) 表 2-7. 病患選擇醫院就醫主要考慮之因素相關研究（續）. 學者（年代） 影響病患選擇醫院之因素 侯毓昌，黃文鴻（1999）醫德、醫術、醫師服務態度 地點較近、設備較好、醫術高明、服務較好、親友 郭德賓（2000） 介紹、習慣醫生、價格較低 謝彗欣（2000） 醫師的專長、醫術及醫德 醫師的醫術與服務態度、護理人員技術與服務態 許偉信（2001） 度、有腎臟專科醫師、行政人員的服務態度及洗腎 設備新穎 郭宜中，湯玲郎（2001）醫療設備完善、醫師醫術高明、良好的服務態度 資料來源：摘錄自曾倫崇，1997；本研究整理. 44.
(55) 第三章. 研究設計與方法. 本研究採用橫斷面分析為主要的方法，由生理機能障礙者的角度 來探討其就醫需求和滿意度；本章分別依研究架構、研究假設、研究 變項、資料來源與問卷設計分析、資料處理與分析方法五方面來描述 本研究方法之設計與進行。. 第一節 研究架構 本研究架構參考 Donabedian (1988 )的醫療品質指標，分結構 （Structure）、過程（Process）和結果（Outcome）模式，但因研究目 的及需求，選取結構和過程兩部份，再加上生理機能障礙者特性及就 醫困難度兩部份來探討生理機能障礙者對就醫環境品質之滿意度，如 下圖 3-1 所示。. 45.
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