慢性腎臟病人生活行為、藥物使用及憂鬱狀況　

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(1)中. 國. 醫. 藥. 大. 學. 碩士論文編號：IEH-1754. 慢性腎臟病人生活行為、藥物使用及憂鬱狀況 Life style, medication behavior and depression among chronic kidney disease patient 所別：環境醫學研究所指導教授：宋鴻樟教授學生：楊郁 Yang,Yu 學號：9465954. 中華民國. 九十八. 年. 七. 月.

(2) 誌謝趕完討論最後一段，雖不盡理想，論文好不容易完成了！不由回想這四年來，因功課、事業、家庭，多麼混亂呀！論文的完成，第一個要謝的是宋老師的誨人不倦，及他的多方容忍我的疏懶，欲仍堅持期望我完成論文，二要謝廖建彰博士對統計的支援與建議，三要謝我周邊的同事與同學的鼓勵與打氣，四要謝我的助理慧怡，耐心的幫我打字，校搞與尋找文獻，最後要感謝我慈愛的老母親與兒女對我的充分無言支持與諒解，謹以此文給我的母親楊王雅禧女士。. 楊郁謹誌中國醫藥大學環境醫學研究 2009/06. i.

(3) 中文摘要本論文有兩個子題：(一)以醫院病人為對象進行末期腎臟病病例對照研究相關危險因子(二)以 91 年「台灣地區國民健康促進知識、態度與行為調查」之全國抽樣問卷調查資料檔，進行橫斷分析，觀察腎臟病患憂鬱狀況。台灣末期腎臟疾病之發生率與盛行率從 2001 年起名列世界第一，不但造成健保之重大負擔，也引起許多家庭社會的衝擊。台灣居民的生活型態，藥物服用偏好行為與腎臟病之相關性少有人著墨，慢性腎臟病進入尿毒症，由原發性生理疾病或生活壓力，容易引發憂鬱症，嚴重影響日後追蹤治療與預後。本研究的目標即(一)著重於生活行為與傳統中西藥或偏方使用與末期腎臟病之相關及門診規則追蹤之高血壓糖尿病患之狀況。本案研究設計是採個案對照研究與結構性問卷做基本資料調查，由訓練過的門診與透析護士做會談收案。本研究經過中部兩家醫學中心之人體試驗委員會批准，自兩家醫院腎臟科，收錄 2005 年元月至 12 月開始透析並已取得健保透析重大傷病卡之末期腎臟病病患為病例組，以腎臟科門診追蹤之高血壓與糖尿病患且肌酐酸少於 1.5mg/dL 者為對照組。(二) 觀察國人慢性腎臟病患罹患憂鬱症的盛行狀況與探討相關因子。利用國健局之 2002 年「台灣地區國民健康促進知識、態度與行為調查」之資料檔，進. ii.

(4) 行橫斷分析所抽樣調查臺灣人憂鬱量表分析，比較一般人口，慢性腎臟病及透析病患之差異。結果(一)共收入 174 位透析個案，186 位非末期腎臟個案，顯示心血管疾病與腎臟病史明顯與末期腎臟病有關。高社經地位與身體質量指數反而與末期腎臟病較無關聯。與單獨使用西藥者比較，經調整年齡、性別、心血管疾病與腎臟病史後，接受中西醫藥合併治療者和末期腎臟疾病的相關最大 Odd ratio (OR) = 4.06, 95% 可信限 = 1.38-12.0，次為使用偏方(OR = 2.85, 95% 可信限= 1.32-6.19, p < 0.01)，與單獨使用中藥(OR = 2.74, 95% 可信限= 1.22-6.18)。止痛劑與偏方使用者也與末期腎臟疾病顯著相關。(二)憂鬱症在慢性腎臟病之盛行率為 12.7%，末期腎臟病為 22.1% ，明顯高於一般民眾之 4.4%。慢性腎臟病罹患憂鬱症的風險比 (OR)為 2.88 倍於常人，末期腎臟疾病透析罹患憂鬱症的風險比為 5.23 倍於常人，腎臟病與透析患者之憂鬱症傾向女性比男性高，大於 70 歲者低收入與抽煙之慢性腎臟病都易罹患憂鬱症。慢性腎臟病就是罹患憂鬱症之之獨立危險因子。. 結論：慢性腎臟病病史與心臟病為末期腎臟病之獨立危險致病因子。中西醫藥物合併治療慢性末期腎臟病仍是需仔細評估的獨立危險因子。憂鬱症在慢性腎臟病與末期腎臟病患中的盛行率極高，而且腎臟病 iii.

(5) 本身即是憂鬱症的獨立危險因子。關鍵字：慢性腎臟病、末期腎臟疾病、止痛藥、中藥治療、中西醫療、生活行為、憂鬱症、社經地位、透析. iv.

(6) Abstract Background: Both the chronic kidney disease (CKD) and end-stage renal disease (ESRD) in Taiwan are among the most prevalent worldwide. Patients may shop for medications. Few studies have compared the effectiveness among types of medication. Purpose: Two studies were conducted. (A) A case-control study was conducted to compare the uses of Western medicine, traditional Chinese medicine (TCM) and folk medicine between patients with ESRD and patients with hypertension and/or diabetes. (B) Another study was to investigate whether of depression is associated with the chronic kidney disease using a secondary data. Methods：(A) This study recruited 174 ESRD patients and 186 non-ESRD patients with hypertension and/or diabetes receiving regular care as controls from the Nephrology out-patients at two medical centers in central-Taiwan, January-December 2005. Information on patient characteristics and medication uses were collected using questionnaire interview in person. (B) A comparism study was performed between patients with CKD, dialysis and general populations, based on the year 2002 data of a national random sample. v.

(7) survey obtained from the Bureau of Health Promotion of Taiwan with 25165 persons interviewed. Results : (A) Cardiovascular diseases and/or CKD history were significantly associated with ESRD, while higher BMI and socioeconomic level appeared to decrease the association with ESRD. Compared with using Western medicine alone, the estimated risk of ESRD, after controlling for age and sex, was the highest for those preferred to using both Western medicine and TCM (OR = 3.74, 95% CI = 1.41- 9.96, p < 0.01), followed by using the folk medicine alone (OR = 2.85, 95% CI = 1.32- 6.19, p < 0.01), and Chinese medication alone. Data analyses also showed that the risk associated with ESRD increased further for lower BMI patients using both the Western medicine and TCM (OR = 4.06, 95% CI = 1.38- 12.0, p < 0.01). The uses of analgesics and multiple drugs were also more prevalent in ESRD cases. (B) The point prevalence of depression was the highest in dialysis patients (22.1% ), followed by CKD (12.7 %) and normal population (4.4%). The depression scores were significantly higher in the elderly and women ; After controlling for age, gender, education, income and smoking, alcohol and obesity, logistic regression analysis showed that CKD and uremia had significant association with depression (OR = 2.88, 95% CI = 2.35- 3.53 vs. OR = 5.23, 95% CI =. vi.

(8) 2.82-9.71), respectively, compared with normal population. The risk of depression in association with chronic kidney disease was higher for older persons( ≥ 70 years) than for younger persons (< 50 years)( OR = 1.62, 95 % CI = 1.35-1.94), and higher in females than males (OR = 2.71, 95 % = 2.313.19). Conclusions: (A). Cardiovascular disease and CKD history are highly associated with ESRD. There is an urgent need to investigate the specific drug interaction between the western medicine and herbs used by the ESRD patients. (B). The prevalence of depression among patients with ESRD is very high in Taiwan. Chronic kidney disease itself is an independent risk factor of depression. It is important to detect depression status among patients with CKD and ESRD and to provide care for these patients.. Keywords: end-stage renal disease, folk medicine, traditional Chinese medicine. chronic kidney disease. depression , dialysis.. vii.

(9) 【目錄】頁次誌謝-------------------------------------------------------------------------------------------. Ⅰ. 中文摘要-------------------------------------------------------------------------------------. Ⅱ. 英文摘要-------------------------------------------------------------------------------------. Ⅴ. 目錄-------------------------------------------------------------------------------------------. Ⅷ. 表目錄-------------------------------------------------------------------------------------. Ⅹ. 圖目錄-------------------------------------------------------------------------------------. XII. 第一章、緒論--------------------------------------------------------------------------------. 1. 第一節、研究背景與研究動機-----------------------------------------------------. 1. 第二節、研究重要性-----------------------------------------------------------------. 3. 第三節、研究目的及問題-----------------------------------------------------------. 4. 第二章、文獻探討--------------------------------------------------------------------------. 5. 第一節、末期腎臟疾病盛行率與發生率-----------------------------------------. 5. 第二節、慢性腎臟病與基本特質的關聯性--------------------------------------. 8. 第三節、慢性腎臟病與社經地位、生活型態的關聯性-----------------------. 13. 第四節、慢性腎臟病與其他疾病的關聯性-------------------------------------. 22. 第五節、慢性腎臟病與藥物的關聯性-------------------------------------------. 29. 第六節、慢性腎臟病與憂鬱症的關聯性----------------------------------------. 33. 第三章、研究設計與方法----------------------------------------------------------------. 38. 第一節、研究架構-------------------------------------------------------------------. 38. 第二節、研究對象或資料來源----------------------------------------------------. 40. 第三節、分析方法-------------------------------------------------------------------. 44. viii.

(10) 第四章、研究結果--------------------------------------------------------------------------. 47. 第一節、病例對照研究描述性統計-----------------------------------------------. 47. 第二節、病例對照研究多變項分析-----------------------------------------------. 51. 第三節、病例對照研究分析社會經濟和抽菸的相關性-----------------------. 54. 第四節、探討慢性腎臟病與憂鬱症之關係--------------------------------------. 58. 第五節、分析比較一般族群與慢性腎臟病間憂鬱症各種--------------------. 61. 危險因子之重要性第六節、探討慢性腎臟病對憂鬱症的影響性-----------------------------------. 62. 第五章、討論--------------------------------------------------------------------------------. 64. 第六章、結論與建議-----------------------------------------------------------------------. 72. 第一節、結論--------------------------------------------------------------------------. 72. 第二節、研究限制--------------------------------------------------------------------. 73. 第三節、應用與建議-----------------------------------------------------------------. 74. 參考文獻-------------------------------------------------------------------------------------. 101. 附件一、-------------------------------------------------------------------------------------. 114. 附件二、-------------------------------------------------------------------------------------. 122. ix.

(11) 表目錄頁次. 表 1.. 世界各國末期腎臟病盛行率--------------------------------------------------. 76. 表 2.. 世界各國末期腎臟病發生率--------------------------------------------------. 77. 表 3.. 透析病例與對照的基本資料--------------------------------------------------. 78. 表 4.. 比較透析病例與對照的身體質量指數和疾病史--------------------------. 79. 表 5.. 透析病例與對照的主就醫習慣和生活形態之比較-----------------------. 80. 表 6.. 透析病例組與對照組的藥品及保健食品等使用--------------------------. 81. 表 7.. 透析相關因子的多變項與逐步羅吉斯迴歸分析--------------------------. 82. 表 8.. 透析相關因子的多變項與逐步羅吉斯迴歸分析--------------------------. 83. (加上藥物服用因子) 表 9.. 中西醫就醫及服藥狀況與透析之相關性----------------------------------. 84. 表 10.. 透析與相關因子之危險比及 95%可信限---------------------------------------. 85. 表 11.. 社經地位分數計分--------------------------------------------------------------. 86. 表 12.. 不同社經地位之研究對象的特徵--------------------------------------------. 87. 表 13.. 社經地位與透析的危險比及 95%可信限-----------------------------------. 88. 表 14.. 有無抽菸習慣之研究對象的特徵--------------------------------------------. 89. 表 15.. 抽菸習慣與透析的危險比及 95%可信限-----------------------------------. 90. 表 16.. The characteristics of study participants in the depression study----------. 91. 表 17.. The comparison of depression scores between men and women----------. 92. by age group 表 18.. Odds ratio and 95% confidence interval of depression in-----------------association with chronic kidney disease and dialysis. x. 93.

(12) 表 19.. Odds ratio and 95% confidence interval of depression in------------------. 94. association with CKD stratified by age 表 20.. Odds ratio and 95% confidence interval of depression in------------------. 95. association with CKD stratified by gender 表 21.. Factors associated with risk of depression in patients with chronic kidney disease and hemodialysis compared with general population. xi. 96.

(13) 圖目錄頁次圖 1、生活型態、藥物服用- 個案對照研究研究統計過程圖--------------------. 97. 圖 2、憂鬱症研究統計分析過程圖------------------------------------------------------. 98. 圖 3、憂鬱症量表得分在研究對象的分布---------------------------------------------. 99. 圖 4、一般人口、慢性腎臟病患者和洗腎患者憂鬱症量表得分累積曲線------. 100. 的性別比較. xii.

(14) 第一章第一節. 緒論. 研究背景與研究動機. 醫學進步使壽命延長、老年人口比例增加與慢性病盛行，使慢性腎衰竭也成為新興慢性疾病之一，透析治療的費用更是世界各國醫療經濟沉重負擔。台灣在2005年全民健康保險(以下簡稱健保) 花在透析治療的費用是260億元，在2006年的花費為277億元；以2006年為例，因慢性腎臟疾病需要透析治療的患者只有五萬人左右，總花費占健保核定總額(4 千2百億元)的6.5%，這是所有單一治療項目中，百分比最高、也是成長最快的項目之一(林 2007)。美國末期腎臟疾病登錄系統( The United States Renal Data System, USRDS) (以下簡稱 USRDS) 2008 年發表，台灣末期腎臟病之年發生率，從 2002 年之每百萬人 395 人，增至 2006 年之每百萬人 418 人，一直均名列世界第一位，遠高於第二位美國之 363 人，第三位日本之 346 位。以盛行率而論，台灣由 2002 年之每百萬人 1792 人增加到 2006 年之每百萬人 2226 人，都站在世界第一位。日本盛行率在 2002 年為 1727 人；2006 年為 1956 人則為第二，美國則為第三位在 2002 年為 1452 人；而 2006 年則為 1641 人(USRDS 2008)。若依USRDS 2000年發表之健康白皮書推估在2010年，末期腎臟病發生率與盛行率會更加速成為2000年時的兩倍(Xue et al., 2001)。推估台灣. 1.

(15) 慢性腎臟疾病也將以每年6% 之成長率，快速成長，將使健保與社會經濟負擔更為艱鉅。台灣慢性腎臟病自2000年起，即為衛生署公佈之十大死因之第八位。因此如何預防腎臟病，及早日診斷治療，與如何減少健保負荷，應是目前健保醫療政策首要目標之一。如今腎臟病防治已不只是三段五期之後段治療，為病人透析只做救急的動作，現將工作提升至早日預防防患未來，最重要的是應進行教育防治的工作，因此流行病學醫療研究應著重於與日常生活行為對此病之影響，針對缺點加強長期慢性病的教育，以及生活行為的改正，從根本防治才是正途。除了對腎臟病加強防治，對於患有腎臟病的病患也要注意後續的憂鬱症的關係，有研究指出憂鬱症在末期腎衰竭和住院與死亡機率上昇有關(Hedayati et al., 2008)，憂鬱症之病識感與追求治療的態度可改變末期腎臟病的預後(Sacks et al., 1990)，顯示憂鬱症與腎臟病之間有重要的關係。由於許多行為面因素與慢性病間有重要關聯，由此探討我國民眾生活型態、就醫行為、服藥習慣等對腎臟病之影響及腎臟病與憂鬱症之關係，因此成為重要研究議題。. 2.

(16) 第二節. 研究重要性. 台灣末期腎臟病之年發生率佔世界首位，為了解此現象之原因，可藉由本研究探討腎臟病人必須接受透析治療的相關因素、慢性腎臟病與憂鬱症之關係，並建議衛生主管機關根據本研究的相關因素，進行民眾衛教，以降低慢性腎病的罹患，減少健保及社會經濟的費用，提升民眾的健康及生活品質。. 3.

(17) 第三節. 研究目的及問題. 本研究擬利用病例對照研究進行。想了解疾病、藥物及行為對於慢性腎臟病之相關因素。針對以下的問題進行研究：一、探討腎臟病人接受透析治療的相關因素。二、探討慢性腎臟病與憂鬱症之關係。. 4.

(18) 第二章第一節. 文獻探討. 末期腎臟疾病盛行率與發生率. 慢性腎臟病的定義是不論何種病因之下，腎絲球過濾率(glomerular filtration rate, GFR)小於 60ml/min/1.73 m2，持續 3 個月以上。腎臟功能損害嚴重度可能分為 5 個階段，第一期腎絲球過濾率為 120-90 ml/min/1.73 m2 併有蛋白尿者；第二期為 89 – 60 ml/min，且併有蛋白尿者；第三期為 59-30ml/min 為輕度腎衰竭；第四期為 29 – 16 ml/min 為中度腎衰竭，第五期則為重度腎衰竭，腎絲球過濾率為 15 ml/min 以下，且須接受透析治療者(Levey et al., 2005)。根據楊、黃在台灣腎臟醫學會(Yang et al., 2008) 的回溯性世代研究報告，末期腎臟疾病年度發生率從 1990 年起即不斷增加，由每百萬 126 人起一直增加到 2004 年之 331 人，一共增加 2.6 倍；透析盛行率也由 1990 年每百萬人 382 人增加 3.4 倍至 2004 年之 1322 人。Hsu 等人研究報告指出上升轉折點是為 1995 年，即健保實施的那年，大於 65 歲以上的老年族群與低社經族群者，均蜂湧而出，接受此一昂貴卻免費之治療，從此盛行率逐漸上升 (Hsu et al., 2006)。台灣的每年新發生率與盛行率高居世界第一，不但遠高於歐美洲各國，也高於位於亞洲之紐西蘭與澳洲(USRDS 2008)。在上海之末期腎臟疾病之發生率與盛行率亦逐年漸漸上升，香港則保持穩定未見上升速度. 5.

(19) 加快，反觀北歐之挪威、芬蘭，奧地利等已開發國家與其他亞洲韓國、非洲等國家之盛行率和發生率均遠低於中、美、日三個國家(表 1、表 2)。在各個已開發國家，無論美、日、歐洲各國，末期腎臟疾病均有逐漸增加的趨勢；但因各國資料定義收集方法不同，及社會差異及文化背景與醫療保險狀況而有所不同，不易比較。台灣與日本均極相似，末期腎臟疾病都有高盛行率，老人接受透析機率高，及低腹膜透析接受度；兩者文化背景、身材相似，但日本的年度新發生率就遠低於台灣。Zhang 等人 (2008)在北平依地區抽樣調查 13925 位北平居民，抽血與驗尿檢查，結果發現慢性腎臟病盛行率為 13.0% (95% 可信限 = 11.9-14.2)。Wen 等人 (2008)以台灣 462,293 位大於 20 歲以上接受檢康檢查者自 1994 年至 2006 年 12 月 31 日止共 13 年平均 7.5 年之世代追蹤研究，發現台灣有 11.93% 的慢性腎臟病盛行率，即每 8 人就有一人有腎臟病，60-64 歲的人為 26.1%，65 歲以上的老人高達 37.2%，可見老年人罹患腎臟病的問題嚴重性。 Caskey 等人(2006)研究德國之末期慢性腎臟疾病發生率與盛行率均遠高於英國威爾斯，乃因德國之缺血性心臟病肥胖，糖尿病較多，然而慢性腎臟病引發之心血管疾病治療的成功率高，以致病患逃過死亡進入末期腎臟疾病患機率增加，與台大 Chiu 等人(2008)研究相同。台灣人不易因心血管疾病死亡，但易發展成末期腎臟疾病，造成台灣末期腎臟疾. 6.

(20) 病盛行率居高的原因(Chiu et al., 2008)。美 NHANES 1999-2000 慢性腎臟病占研究人口之 11.7%，中國慢性腎臟病之盛行率為 13%，高於美國 11% NHANES，70 歲以上盛行率則為 30.5%，高於 NHAENS 之 23% (Coresh et al., 2007)，但美國有 4.5% 的老年待在養老院，並未計入。挪威則占 10.2%，美國跟挪威盛行率相去不遠；但因美國之缺血性心臟病、肥胖及糖尿病盛行率均較挪威高，但心血管治療成功率高死亡少易進入末期腎臟疾病，美國人與挪威慢性腎臟病比較惡化至末期腎臟疾病之相對危險性為 2.5 倍(Hallan et al., 2006)。 Yamagata 等人(2007)，在日本大阪以 123764 人(男性 41012 人，女性 82752 人) 做 10 年世代追蹤研究，期間為 1993 年至 2003 年，40 歲以上例行年度健康檢查，利用驗尿、驗血、血壓、身體質量指數等檢查其危險因子，慢性腎臟病盛行率為總人數之 19.2%。在歐洲 9 國歐洲腎臟聯盟 ERA-EDTA (European Renal Association European Dialysis and Transplant Association) 之比較 1990-1999 世代追蹤 (Stengel et al., 2003) ，隨著年齡增長，末期腎臟病發生率也逐年逐漸增加。各國發生率均與日俱增，奧地利約每年增加 3.1%，丹麥增加 6.4%，各國間的差距也愈來愈大，其中芬蘭最低約 91.6 人/每百萬人，比利時最高 144.8 人/每百萬人。由上可見慢性腎臟病已逐年增加成為各國的重大負擔。. 7.

(21) 第二節. 慢性腎臟病與基本特質的關聯性. 一、慢性腎臟病與年齡的關聯性台灣已進入高齡化社會，65 歲以上老人人口數增加，許多慢性疾病盛行，更影響健保支出，包括檢驗、醫療品質與住院率及長期照護機構之負荷。台灣三高調查為在台灣全省抽樣之橫斷性研究，發現慢性腎臟病盛行率，愈是年長，慢性腎臟病期別愈高，發生比例愈多(Hsu et al., 2006)。楊等人分析 1990 至 2001 年台灣末期腎臟疾病發現經人口年齡校正後， 65-74 歲與大於 75 歲之族群，盛行率與發生率均急速上升，其新發生率與盛行率均明顯高於年輕族群，致使台灣末期腎臟疾病之平均年齡由 1990 年之 50.8 歲，上升至 2001 年之 57.9 歲(Yang et al., 2008)。台灣美兆健診 46 萬人研究慢性腎臟病盛行率也隨年齡增加而遞增，年齡分層中 60-64 歲與大於 65 歲年齡層之盛行率是 55-59 歲之 2-3 倍(26.1% ；36.1%； 13.1%)；而且大於 65 歲者約有三分之一患有慢性腎臟病(Wen et al., 2008)，故而 55-59 歲是極重要之年齡轉折點。在台灣慢性腎臟病中，年齡愈大者愈易罹患末期腎臟疾病，尤其中年族群(45-64 歲)與老年族群( > 65 歲者)其新發生率與盛行率除明顯高於年輕族群之外，且在世界各國均明顯高於年輕族群，更在世界各國佔第一位，遠高於美國與日本(USRDS 2008)。. 8.

(22) Coresh 等人(2007)分析 NHANES 1988-1994 及 1999-2004 年的兩次美國營養健康調查資料，也發現年齡愈大者慢性腎臟病的盛行率愈高，也隨年代增加。例如 70 歲以上慢性腎臟病第三、四期者，在 1988-1994 為 27.8%，在 1999-2004 年之調查中就昇高到 37.8% ；而 20-39 年齡層則分別為 0.2% 與 0.7%；至於 70 歲以上所有各期慢性腎臟病之總盛行率，則由 37% 增加至 48%。美國由 2000 年到 2006 年末期腎臟疾病的發生率，年齡層愈高，增加愈多。75 歲以上增加 11.0%，是 20-44 歲增加率 6.1% 的 1.8 倍以上；75 歲以上之盛行率增加 23.6% 更是 20-44 歲 7.2 % 增加率之 3.3 倍。換言之 75 歲以上者每 200 人就有 1 人就是末期腎臟疾病。以年齡調整後之點盛行率，也是以 65 歲以上年齡層為最高，盛行率中之總人數以 45-64 歲為最多，雖然其百分比比例不高，但其總人數相對最高，乃因戰後嬰兒潮正在此年齡層，且已逐漸老化，進入慢性腎臟病之危險年齡。 Wakai 等人(2004)研究，日本人也是年齡愈大愈易產生腎功能不全。中國慢性腎臟病研究(Zhang et al., 2008) 抽樣調查 13925 位北平居民，抽血與驗尿檢查，亦提出年齡是為慢性腎臟病之獨立危險因子(年齡每增加 10 年，增加勝算比 OR = 1.83 (95% 可信限 = 1.51-2.22)；慢性腎臟病盛行率為 13.0% (95% 可信限 = 11.9-14.2)，與台灣差不多; 依年齡分布 18-39，40-59，60-69，與大於 70 歲者盛行率分別為 10% (95% 可信限 =. 9.

(23) 8.9-11.3)，14.2% (95% 可信限 = 13.0-15.4)，20.8% (95% 可信限 = 18.1-23.9) 與 30.5% (95% 可信限 = 26.6-34.7)，慢性腎臟病之危險因子為老年，OR = 1.83 (95% 可信限 = 1.51-2.22)。 1996 年至 2000 年，美國社區研究追蹤 1,120,295 人，發現第 5 期腎臟病死亡率比正常人高 5.9 倍風險，第 4 期高 3.2 倍，第 3 期有高 1.8 倍的風險。心血管疾病機率也比正常人高，分別為第 5 期 3.4 倍(95% 可信限 = 3.1-3.8)，第四期 2.8 倍(95% 可信限 = 2.6-2.9)，第 3 期為 2.0 倍(95% 可信限 = 1.9-2.1)(Go et al., 2004)。老年人仍是脆弱易受傷害的族群，年齡增長之影響，腎絲球過濾率之下降，約略每 10 年下降 10%，且腎血流亦隨之減少，不只包括年齡增加使腎絲球硬化與腎絲球缺血(ischemia)，並因此導致蛋白尿，腎絲球高血壓與高過濾率，逐漸引發腎功能惡化。. 二、慢性腎臟病與性別的關聯性男女腎臟病模式不同，可能仍與不同賀爾蒙(Hutchens et al., 2008)，及腎絲球小動脈對各種血管擴張素氧化反應不同而異(Ahmed et al., 2007)。慢性腎臟疾病方面，在台大醫院慢性腎病個案管理收案中(Chiu et al., 2008)，第三、四、五期均為男多於女，台灣(Wen et al., 2008)美兆健康檢. 10.

(24) 查資料亦顯示台灣慢性腎臟病罹患率男性佔 12.9 %，女性為 11.0 % 。反之，台灣腎臟醫學會的報告男女性之末期腎臟疾病盛行率比例由 1990 之 1：087，在 1995 年反轉，2001 年成為男女比為 1：1.15；發生率也由 1990 之男女比為 1：0.98 昇到 2001 年之女多於男 1：1.06 (Yang et al., 2008)。表示健保實施使女性就醫機會增加，加上女性平均壽命高於男性，因而使女性慢性腎臟病之盛行率與發生率在中晚年時均相對增加。日本全國性篩檢(Iseki et al., 1996)就發現男性之盛行率，好發率均高於女性，且女性開始透析的平均年齡比男性老。日本大阪由 1983 年開始追蹤共 107,192 人大於 18 歲健診民眾，以社區健診方式，包括驗尿、血壓檢查，追蹤 10 年後，有 193 人進入透析，其中男比女機率大，其勝算比為 OR = 1.41 (95% 可信限 = 1.04-1.92)，蛋白尿的發生率除與年齡成正比外，男性亦比女性多；發現男女末期腎臟疾病發生率(incidence rate)在日本經年齡調整後，可見慢性腎絲球腎炎(chronic glomerulonephritis； CGN)，糖尿病腎臟病變(diabetic nephropathy；DN)與腎硬化症(p < 0.001) 均為男多於女(Wakai et al., 2004)。 Haroun 等人(2003)於美國馬利蘭洲華盛頓特區抽樣調查慢性腎臟病的研究中則有女性多於男性的結果。根據以慢性腎臟病之進行速度分析，男性明顯比女性快速，其中許多研究分析 IgA 腎病變、膜性腎病變，顯性遺傳多囊腎病變，結果也發. 11.

(25) 現男性預後比女性不佳(Neugarten et al., 2000)。 Hutchens 等人(2008)指出男性容易在多種手術後產生急性腎臟損傷 (acute kidney injury)；但發現術後急性腎衰竭中，占 16-22% 之血管手術，女性發生機率仍比男性多。 Katz 等人(1997)以 47,000 病人動脈瘤開刀或冠狀動脈繞道手術等研究，同樣是女性多於男性易發生術後腎衰竭(Katz et al., 1997)。Thakar 等人(2003)分析 22589 位 Cleveland 診所病人女性術後發生急性腎衰竭風險也比男性大，勝算比為 1.6。在 PREVEND(白人社區前瞻性追蹤性研究)長達 6.5 年的研究發現，收縮性高血壓與高血糖為兩性腎功能退化之獨立危險因子(Halbesma et al., 2008)。預測腎功能下降的因子男性則以白蛋白尿為最顯著之危險因子，女性則不然，須在調整年齡後，才見顯著。男性高腰圍尺寸、高膽固醇/高密度膽固醇之比與腎功能逆向下降有關；在女性則反向上升，在此表示性別是一個強烈的干擾因子。在腎臟移植方面，女性捐腎給男性受腎，未來移植腎臟存活率較差，若男性捐給女性受腎者，則有較佳的腎臟存活率(Ekberg et al., 2007)。以上可知男女性別因賀爾蒙分泌不同，生理構造大不相同，生活環境與社會教育社經地位之不同，造成許多腎臟疾病致病機轉迴異，發生率、存活率均產生大不相同的結果。. 12.

(26) 第三節. 慢性腎臟病與社經地位、生活型態的關聯性. 一、慢性腎臟病與社經地位的關聯性 Wen 等人(2008)之研究指出台灣低社經地位階層罹患慢性腎臟病機率比高社經地位階層高 3 倍，19.87% (95% 可信限 = 9.84-19.91) 對 7.33% (95% 可信限 = 7.31-7.35)，且慢性腎臟病引起的死亡率在低社經階層也相對增高且病識感低，只有 3.5% 而已。 Ward 等人(2008)發現美國白種女性末期腎臟疾病發生率在 4 分法最低社經階層(388.9/百萬人口)約兩倍高於最高社經階層(200.8/百萬人口)，相對危險比為 1.92 (95% 可信限 = 1.89-1.95)。美國糖尿病腎臟病變在最低社經地位相對危險率是最高階層的 2.84 倍，紅斑性狼瘡腎炎為 1.63 倍，多囊腎則為 1.27 倍，黑人為 1.22 倍，美國原住民則為 2.75 倍。另在 NHANES 世代追蹤調查中，慢性腎臟病的盛行率隨著年代逐漸上升，可看到非西班牙白裔人的慢性腎臟病由 10.5 % 上升到 13.8 %；非西班牙裔黑人由 10.2 % 增到 11.7 %，墨裔美人則由 6.3 % 增至 8.0 %(Schillinger et al., 2002 ; Singh-Manoux et al., 2005)。令人不禁懷疑，是否社經階層的差異與低教育程度種族歧視造成病人就醫困難，醫病互信不佳，或配合醫囑治療能力均有相當的困難。二、慢性腎臟病與生活型態的關聯性 1.嚼食檳榔. 13.

(27) 約有 10% 的台灣居民習慣嚼食檳榔，檳榔也是引發口腔癌、肥胖、代謝症候群、高血糖與白蛋白尿的危險因子，以 3552 位 65 歲以下民眾健康檢查資料分析，發現慢性腎臟病盛行率嚼檳榔比不嚼檳榔者高， 9.4 % 對 5.2% (p = 0.003)；經過多變量羅吉斯迴歸分析，發現以年齡、性別、高血壓與糖尿病校正，檳榔 (OR = 1.81，95% 可信限 = 1.07-3.06)與身體質量指數(OR = 1.04，95% 可信限 = 1.00-1.08)是慢性腎臟病之獨立因子 (Kang et al., 2007)。檳榔之腎毒性機轉，可造成動物細胞 DNA 破壞且嚼檳榔者生活型態大多不佳，多伴隨有抽菸、酗酒與肥胖狀況(Wary et al., 1988)。 2.肥胖許多研究均已證明肥胖與慢性腎臟病有關。如 2003 年 Morales 等 (2003) 收集身體質量指數大於 27 kg/m2 者，分為飲食控制之病例組及對照組各 20 位，5 個月後飲食控制組不但體重降低 4％，蛋白尿也明顯的降低 31%，p < 0.017。在瑞典的研究收集 18-74 歲，肌酐酸大於 3.4 mg/dl，共 923 位病例組，998 位對照組，以面談結構式問卷調查發現，20 歲時身體質量指數 ≥25 kg/m2，比≤ 25 kg/m2 者有 3 倍以上機率成為慢性腎臟病；不論何年齡男性身體質量指數≥ 30 kg/m2，女性≥ 35 kg/m2 以上者，則有 3-4 倍的危險，若再加上高血壓與糖尿病中影響更大，可見肥胖是重要的慢性腎臟. 14.

(28) 病危險因子(Hallan et al., 2006)。肥胖也和尿蛋白排泄及左心室肥大有關 (Flack et al., 1999; Mulyadi et al., 2001)，肥胖可導致腎功能惡化之機轉主要是局部腎素-血管張力素系統和交感神經活化，並導致腎臟鹽分再吸收增加，腎臟 Mesengial 細胞增殖，基質增生與腎絲球之超過濾上升 (Adelman et al., 2002)。肥胖增加 3-6 倍高血壓風險，也與糖尿病發生有關，(Kalantar et al., 2001; Pan et al., 1997)也與腎硬化有關(Kambham et al., 2001)，尤其女性更有此趨勢(Vupputuri et al., 2003)。 Chiu (2008)等人發現台灣慢性腎臟病人之 BMI 由第三~五期逐漸下降，低 BMI 正是進入末期腎臟病或死亡的危險因子之一。 BMI ≤ 30 不是慢性腎臟病之影響因子(Munkhaugen et al., 2009)。 Tokashiki (2009) 証明 BMI 降低程度(delta BMI)，與腎臟病程度呈反比，也證明 BMI 之改變是為末期腎臟病之重要獨立致病因子。 3.飲酒探討男性醫師喝酒與慢性腎臟病之相關的研究，發現平均每週喝上 7 份酒者比每星期只喝一份酒者有更好的保護作用(OR = 0.71，95 % CI = 0.55-0.92)(每份酒量為 50 公克) (Schaeffner et al., 2005)。 NHANES 以 9082 位美國成人的研究發現，飲酒對腎臟病無影響。至於 Knight 等人(2003)對 1658 位高血壓護士長達 11 年的研究則顯示，每. 15.

(29) 天喝酒 60g 以下者，腎絲球過濾率下降速度較小；IDNT 實驗中(Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)，也發現 28% 的糖尿病腎臟病患者雖然喝酒，但均無進入末期腎臟病或死亡與血中肌酐酸變成 2 倍以上之研究終點。且 Kubo 等人(2003)反而發現喝酒的人其腎絲球變化與小動脈血管硬化較少，反而表示酒精對心血管與腎功能有保護作用。以 65600 位中國人追蹤 10 年研究，證明完全禁酒者與每週喝酒量大於 21 份者比較，末期腎臟病之盛行率反較中度喝酒者稍高 (RR = 0.68 對 RR = 0.55)(Reynolds et al., 2008)。喝酒對身體影響重點在於酒量是否適度，大量喝酒即使是完全健康的人，可以引起心臟病、肝病、高血壓與腎臟病與其他許多內科疾病。酗酒同時會影響判斷力、記憶力失常，無法正常攝取藥物、飲食、水分。酒對身體有正反兩面，正面：酒精可減少心血管疾病，減少糖尿病機率，減少心理壓力、焦慮，產生更喜悅、無牽掛之態度。至於酒精的害處則可造成高血壓(其為腎臟病第二大原因)；酒會與降血壓藥物作用，影響血壓控制，影響體液與礦物質平衡，破壞腎臟細胞構造與功能。酒精在每天攝食>50g 有害腎臟。腎臟是一個多鏈不飽和脂肪酸的器官，容易受活化氧化傷害(Rodrigo et al., 2002)，腎臟可由紅酒內多酚（polyphenols）(即 ROS scavenger)(Araya et al., 2003)產生抗氧化保護。. 16.

(30) 4.抽菸菸酒均沾者比既不抽菸又不喝酒的人成為慢性腎臟病的危險性提升為 5 倍(OR = 4.93，95% 可信限=2.45-9.94)(Shankar et al., 2006)，菸對腎功能損害機轉為促進腎血管硬化，減少腎絲球血流，破壞內皮細胞等。回溯性個案對照以非糖尿病 65 歲以上之 4142 人的世代研究， Bleyer 等人(2000)發現腎功能下降與每天抽菸枝數成正比。另有明尼蘇達州之調查也發現 455 人的腎功能在曾抽菸與已戒菸者低於不抽菸者(Goetz et al., 1997)，上述兩個研究正不謀而合，去除年齡因素，抽菸仍是腎功能障礙之大患。抽菸在原發性高血壓者也是重要的危險因子，而且在高血壓適當的控制後，腎功能仍繼續惡化者，抽菸仍是罪魁禍首(Rostand et al., 1989 ; Sawicki et al., 1994)。在腎移植的世代研究也發現，每年抽 25 包以上者，比抽 25 包以下者增加 30% 的急性排斥與移植腎衰竭的危機。在戒菸 5 年後仍可見到抽菸所造成之傷害與較高致病性及致死率(Kasiske et al., 2000)。以 40,619 位年齡 28 歲至 75 歲之研究，發現抽菸可導致微量白蛋白尿之發生(Janssen et al., 2000)，即使在非高血壓，非糖尿病者，白蛋白尿形成也與抽菸數量成正比(Hillege et al., 2001)；另一 7476 位非糖尿病的研究也發現，以每天 20 支上下，產生微蛋白尿相對危險性為 RR = 1.92 對 2.15，具有劑量反應(dose-dependent)之影響(Pinto-Sietsma et al., 2000)。. 17.

(31) 抽菸也可能使老年人腎功能惡化，Halimi 等人(2000)研究 28407 人志願者，發現抽菸者(RR = 3.26)與戒菸者(RR = 2.69)之白蛋白尿明顯比不抽菸者高，表示菸對腎臟產生不可逆之損傷則發現抽菸者的肌酐酸清除率低於不抽菸者。在 11247 人的澳洲抽樣調查，發現終身抽菸者，腎功能都在第三期(尤其是在男性)；而且兩性均有明顯的蛋白尿產生，更有明顯的高收縮壓與血糖不耐症現象(Briganti et al., 2002)。第一個抽菸對腎功能影響的世代研究乃是 Bleyer (2000)等人發表之 4142 非糖尿病族群之 Cardiovascular Health Study Cohort 研究，發現每天多抽 5 支菸，3 年內肌酐酸增加之相對危險可增加 31%，血壓增加 10 mmHg 之機率也達 16% 以上，此正表示抽菸的劑量反應。 Haroun 等人(2003)所做社區 20 年追蹤調查死亡診斷書上主因為末期腎臟病與腎臟疾病者，對照抽菸習慣，發現男性有 2.4 倍危險性，女性也有 2.9 倍死亡的危險 (Verhave et al., 2005)。同樣是世代追蹤研究的 MRFIT (Ishani et al., 2006)也證明抽菸 25 年後成為末期腎臟病，在男性的危險比為 1.84。在挪威與日本也同樣顯示抽菸與成為慢性腎臟病 3、4 期是正向關係 (Caskey et al., 2006 ; Yamagata et al., 2007)。而最近更有東南亞的研究 (Joshi et al, 2006)與義大利的研究(Baggio et al., 2005)，證明菸是大於 65. 18.

(32) 歲以上老年民眾腎臟傷害的獨立危險因子。在有名的 Diabetic Control and Complication Trial (DCCT) 就證明第一型與第二型糖尿病，抽菸者腎功能下降約 4.3 倍於常人(de Boer et al., 2007 ; Rossing et al., 2004) 。至於戒菸在腎功能方面有足夠的保護，例如 Sawicki 等人(1994)的前瞻性追蹤第一型糖尿病、高血壓與糖尿病腎病變 1 年，包括 35 個不抽菸者，34 個抽菸者，24 個戒菸者，抽菸者有 53%，戒菸者 33%，而不抽菸者只有 11% 腎功能逐漸下降。而在第二型糖尿病也發現 42%抽菸者，22%的戒菸者， 23%不抽菸者的腎功能惡化的差異顯著(Gambaro et al., 2001)。綜合上二節抽菸、酗酒均對腎功能有加成損害且依菸酒消耗量而遽增，但戒菸、戒酒均可使成為慢性腎臟病之危險性大量降低。 5.運動腎臟病因營養不良，代謝性酸中毒累積會愈加明顯，導致各種肌纖維萎縮，myofilament 排列錯置，與 Mitochondria 異常，同時有各種程度的發炎反應產生，例如 tumor necrosis factor-α ，與 proinflammatory cytokines，C-反應蛋白與 IL- 6 等之存在，而導致蛋白質-能量消耗性營養不良(Adams et al., 2006)。大部分慢性腎臟病病患因慢性疾病關係，體力衰弱，導致運動減少甚至完全無法行動，但正如常人一樣，愈是不動者愈是容易導致生活品. 19.

(33) 質變差或死亡(Sietsema et al., 2004)。不運動的生活行為是心血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性病的主要危險因子。適度運動可以降低血壓，減少體重及增加胰島素敏感度，降低血糖等，如此可減少代謝症候群出現，更可降低 30-40% 之糖尿病發生危險(Williamson et al., 2004)。故而肌肉耐力活動與適度持續運動可強化心血管系統，增進愉悅感覺與抗氧化作用，應可降低心血管死亡率，增進慢性腎臟病的存活率，並減少慢性腎臟病惡化速度。耐力訓練與心血管狀態是慢性腎臟病患者運動極須注意的，故而施行運動前須先由合格的復健師評估與訓練，每天運動時間與時程與方法均極重要。(Cheema et al., 2005 ; Sietsema et al., 2004)。 Padilla 等人(2008)收集 32 位即將進入透析病人，施以走路 6 分鐘、起坐運動，走路速度，運動心電圖(treadmil)與氧氣濃度測試，與 SF-36 表格測試，有 1/4 無法完成測試，大都有低血氧與低 SF-36 之運動功能報告，多因血壓異常，心電圖有心肌缺血異常現象，心律不整，生理不適 (使用高劑量降壓藥) ，而且事先不知其有心臟問題(Padilla et al., 2008)。多中心試驗 811 位 MDRD eGFR 32.5 ml/min/1.73m2 之受試者，1989 至 1993 追蹤至 2000 年，做戶內、戶外活動評估與運動三項評估 24.6% 死亡，結果：高度運動無法減少慢性腎臟病長期死亡率。運動者，社經地位高，受雇機會多，eGFR 高、低蛋白尿、貧血佳、營養高、膽固醇低、. 20.

(34) BMI 較佳(脂肪較少)，自覺狀況較佳(Chen et al., 2008)。因此鼓勵病人適度運動對生活品質與醫療成效是可預期的。. 21.

(35) 第四節慢性腎臟病與其他疾病的關聯性一、慢性腎臟病與高血壓的關聯性高血壓已經多方證實其與慢性腎臟病之因果關聯。高血壓可導致慢性腎臟病是第二大致病原因，僅次於糖尿病，慢性腎臟病也可引發高血壓；而且只要高血壓控制良好可使腎絲球過濾率的惡化減緩，減輕蛋白尿，減少心血管疾病與微小血脈(microvascular)病變(Lewis et al., 2001; Parving et al., 2001)；故而高血壓的防治在腎臟病防治占絕大的一環。在慢性腎臟疾病第三、四期的人中有高血壓的約占 50-75% 左右 (K/DOQI 2002)，高血壓也隨慢性腎臟疾病腎絲球功能愈差而越多，而且是為慢性腎臟疾病的重要成因與症狀，卻非診斷慢性腎臟病的必要條件 (K/DOQI 2002)。以世代追蹤美加州凱撒保險分析從 1964 至 1985 年 316675 人，腎功能在 60 ml/min/1.73 m2 以上，且無蛋白尿血尿者，追蹤比較日後末期腎臟疾病發生狀況，竟發現血壓正常 120/80-84 mmHg 者，相對危險比(adjust RR)竟達 1.62 (95% 可信限 = 1.27-2.07)，130-139/ 85-89 mmHg 直到 210/>120 mmHg，其風險由 2.59 倍增至 4.25 倍；不論各年齡層均有相同的血壓愈高，風險性愈高的現象(Hsu et al., 2005)。由此可見高血壓是為慢性腎臟病的獨立危險因子，不但不受其他種族、糖尿病、膽固醇、原發腎病因素的影響(confounding)，而且即使輕微高血壓也都有危險性。. 22.

(36) Haroun 等人(2003)於美國馬利蘭洲華盛頓特區居民研究慢性腎臟病的世代研究中，就明白顯示高血壓與慢性腎臟病及末期腎臟疾病有關，尤其女性風險性比男性更高，女性之發生率與累積盛行率均明顯高於男性，Halbesma (2008)的研究也得到相似的結果。就平均收縮血壓而言男女就有 10 mmHg 之差別，但女性尤其對血壓高低差距影響極為敏感 (Juonala et al., 2004 ; Primatesta et al., 2006)。Tozawa 等人(2003)在日本大阪執行 98759 人之篩檢與 18 年的世代追蹤研究，發現高血壓是發生末期腎臟疾病的獨立因子，收縮壓每上升 10 mmHg，發生末期腎臟疾病的相對危險性，在男性是 1.29 (95% 可信限 = 1.22-1.38，p < 0.0001)，女性則高過男性為 1.34 (95% 可信限 = 1.25-1.43，p < 0.0001)。舒張壓每上升 10mmHg，相對危險性男性為 1.56 (95% 可信限 = 1.40-1.74)；女性 1.69 (95% 可信限 = 1.49-1.91)。舒張壓引起末期腎臟疾病之危險性明顯高過收縮壓。 Yamagata 等人(2007)則發現男性高血壓增加慢性腎臟病風險 39%，並發現女性患高血壓，發生蛋白尿之危害比男性更高 (HR = 2.28 ; 95% 可信限 = 2.07-2.52 vs. HR = 1.85 ; 95% 可信限 = 1.66-2.07，p< 0.0001)。高血壓與慢性腎臟病、糖尿病腎臟病及末期腎臟疾病密切相關性已經成為定論，不但是為危險因子，亦是併發症；但早期介入與會良好的高血壓控制，亦可控制延緩慢性腎病之惡化 (Krol et al., 2008 ; Lewis et al.,. 23.

(37) 2001; Parving et al., 2001)。由 1983 到 2000 年，日本的末期腎臟病變發生率日益增加，1990 年末期，80 歲以上末期腎臟病老年人發生率逐年增加。慢性腎絲球腎炎在 1980 年中期開始逐漸下降，代之而起的是以糖尿病腎病變與高血壓引起的腎絲球硬化症為主(Wakai et al., 2004)，且在歐洲、北美與太平洋國家，亦有相同的趨勢(McDonald et al., 2002 ; Stengel et al., 2003；USRDS 2003)。低社經狀態也與約 85% 的慢性腎臟病病患有高血壓及末期腎臟病患者之高血壓直接有關(Klag et al., 1997)。高血壓可引發腎臟病，而良好的高血壓控制，可延緩腎功能的惡化。入球小動脈在高血壓時會收縮，以防止系統性高壓傷害腎絲球。血壓下降時，入球動脈鬆弛，以防腎絲球內缺血，此正謂腎絲球自主性調整。日久造成蛋白尿與腎絲球硬化與腎間質纖維化(Nakajima et al., 2002)。高血壓可惡化蛋白尿也使腎臟腎絲球功能加速惡化。許多報告均指出許多高血壓藥物，如 ARB、ACEI 藥物，透過控制腎素-血管張力素皮質醛酮系統(renin-angiotensin-aldosterone)，將血壓控制在 120-130/80 mmHg 以下時，可以減緩腎功能的惡化(Lewis et al., 2001 ; Parving et al., 2001)，並可減少因高血壓、慢性腎臟病所造成之心血管疾病之死亡率 (Chobanian et al., 2003)。. 24.

(38) 二、慢性腎臟病與糖尿病的關聯性糖尿病的發生多與遺傳基因有關，糖尿病可分為第一型與第二型糖尿病。臨床上糖分的嚴格控制在 HbA1C 7 以下，血壓控制在 125/75 mmHg 以下，改變生活形態，例如運動、減肥、戒菸等，均有助益(Brenner et al., 2001)於糖尿病腎病變之預防與治療。第一型糖尿病患通常在發病 15 年後大約有 20-30% 的人有微白蛋白尿出現(Orchard et al., 1990)，其中有 50 % 進而衍生腎病變，其他則因良好的血糖、血壓控制而使病情穩定。病理研究中顯示 20 年後有 4-17%， 30 年後有 16% 進入末期腎臟病(Matsushima et al., 1995)。瑞典則發現良好血壓控制，HbA1C 由 8.1% 降至 7.1%，可使蛋白尿發生率降至 8.9%。芬蘭由 1965 至 1999 追蹤 20,005 人，經 17 年之世代研究(Finne et al., 2005)，糖尿病發生末期腎臟疾病之累積發生率(cumulative incidence)，20 年與 30 年分別為 2.2% 與 7.8%；20-25 年後，若無蛋白尿者，發生嚴重腎病者約只有 1% 左右(Costacou et al., 2007)。 1990 年代 Nelson 等人，發表美國印第安 Pima 族罹患第二型糖尿病者之研究，20 年後有 50% 產生腎病變，15%成為末期腎臟疾病。表示特殊族群易產生末期腎臟疾病(Nelson et al., 1993)。Pavkov 等人(2006)則發現現代醫療的效應，使得 Pima 族之糖尿病腎病變發生率，由 1991-1994 年的 32/1000 人降到 1999-2002 年的 15 人/1000 人(Pavkov et al., 2006)。. 25.

(39) United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 收錄了 5000 名糖尿病第二型的病人，研究各種治療與併發症(Adler et al., 2003)，診斷糖尿病 10 年後，25% 出現微蛋白尿與蛋白尿，5% 肌酐酸大於 2.0 mg/dl 者，0.8% 進入末期腎臟病需要透析。美國大規模的第三次國家營養健康流行病學調查 NHANESⅢ顯示，非糖尿病患若依胰島素阻抗性 HOMA-IR 值均分為 4 群，則 HOMA-IR 值 ≥ 3.15 者有 4.1%具有慢性腎臟病，HOMA-IR<1.49 者則只有 0.9% 發生慢性腎臟病；多變項分析調整年齡、性別、種族、吸菸、血壓、膽固醇等因素後發現，非糖尿病患的 HOMA-IR 值每增加 1.93 則慢性腎臟病的風險也增加到 1.3 倍，顯示 HOMA-IR 指標可做為非糖尿病患發生慢性腎臟病的預測因子，也透露出 IR 與慢性腎臟病間存在相關性(Coresh et al., 2007)。在日本末期腎臟病登錄中，日本糖尿病腎衰竭也從 1983-2000 年逐漸上升， 2000 年已取代慢性腎絲球腎炎(CGN)成為日本末期腎臟疾病首要致病疾病(Wakai et al., 2004)。在歐洲 9 個國家中，末期腎臟疾病接受透析的年發生率由 1990 年之 91.6/100 萬升至 1991 年之 144.8/100 萬，發病原因也是以糖尿病、高血壓及腎血管疾病為主。糖尿病發生率由每百萬人 10.2 增到 39.3，增加最多；高血壓由每百萬人 5.8 增加到 21.0 ；心血管疾病由每百萬人 1.0 增加到. 26.

(40) 15.5 (Costacou et al., 2007)。在台灣糖尿病(Chang et al., 2000)由 1985 年到 1996 年間盛行率由 4.9 % 上升到 9.2%，血糖不耐症平均有 15.5% (男性 15%，女性 15.9%)，糖尿病腎病變在糖尿病患之盛行率為 12.9%；罹患糖尿病時間愈長者，需要胰島素治療、高血壓，高血糖為糖尿病腎病變重要危險因子。如今台灣糖尿病已躍居透析患者之每年新發生率之首，約占 42% 左右(USRDS 2008)。而糖尿病腎衰竭病患每年醫療費用平均約須 27000 美元，比非糖尿病病者之 24200 美元多出 11.8% 來治療併發症。更大警訊則在 2025 年後，糖尿病將增至全世界 300 億，為開發國家將會有 150 億的糖尿病 (Wild et al., 2004)可能造成醫療經濟與社會更大衝擊與負擔。血壓藥物中血管收縮素轉換酵素抑制劑 (angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)，與血管張力素接受器阻斷劑(angiotensin receptor blocker，ARB)可改善內皮細胞功能，降低腎絲球內壓，與制衡血管收縮素轉換酵素基因(Boright et al., 2005 ; Hadjadj et al., 2007)，且能降低白蛋白尿由 34% 降至 21% ; 並且降低末期腎臟疾病死亡率 20%，肌酐酸上升 2 倍機率的風險降低 28% (Lewis et al., 2001; Parving et al., 2001)，在美國衛署全國聯合委員會第七屆學會報告(The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, ans Treatment of High Blood Pressure)中建議適用於糖尿病腎病變治療與血壓控制。. 27.

(41) 糖尿病腎病變最終常死於心血管疾病，預後普遍較差，而且年增新發生率高，耗費健保資源高，不但在台灣，也是多個開發國家與開發中國家腎衰竭之首要原發病，而且此病早期治療極有成效，因此須特別注意防治。. 28.

(42) 第五節. 慢性腎臟病與藥物的關聯性. 一、慢性腎臟病與止痛藥的關聯性止痛藥引起之慢性間質性腎炎已因加拿大、澳洲等各國將 phenacetin 下架而減少，只有醫生開藥方才可使用，此類藥造成間質性腎炎，與服用累積量高度有關。某研究中在病例個案與對照組每天服用 Acetaminophen 病例組腎臟機能受損大於對照組，平均風險危險比 OR = 2.5 (95% 可信限 = 1.7-3.6)，風險亦隨服用累積用量為 1-99 公克，100-499 公克和> 500 公克，而呈級數增加為 1.2，1.3 和 3.3 (Fored et al., 2001)。 Curhan 等(2004)之研究，以服用少於 100 公克 phenacetin 為病例組與服用超過 3000 公克者為對照組，以多變項分析發現，腎絲球過濾率下降 30 ml/分/1.73m2 的風險增為 2 倍(95% 可信限 = 1.3-3.2)。 Kuo 等人(2006)研究台灣居民因服用非炎性止痛劑(NSAIDS)可增加 1.2 倍之危險成為尿毒症，且台灣的止痛藥也不但可在醫院以處方開出，並且可在藥房上架，因而增加更多風險。. 二、慢性腎臟病與中草藥的關聯性自從 1991 年比利時發現馬兜玲酸混雜於減肥藥中，引起腎小管間質性腎炎而導致末期腎病變(Depierreux et al., 1994 ; Vanherweghem et al., 1993)，以後台灣又連續有許多案例報告出現(Wu et al., 2005 ; Yang et al.,. 29.

(43) 2000)，雖然不一定為馬兜玲酸成分造成，但卻證明中草藥在民間使用極為普通。草藥型腎病變因人而異，且女性腎臟較易受損，毒性也可引起間質性腎纖維化，且腎臟也會產生尿道表皮細胞惡性變化，容易產生移行性上皮細胞癌(Vanherweghem et al., 2000)。 Wen 等人(2008) 研究台灣 40 歲以上成人健檢報告中，46 萬人世代追蹤研究發現中草藥可以增加末期腎臟疾病 20%之發生率(Wen et al., 2008)。分析台灣 1996 年至 2001 年的 20 萬人健保歸人檔，62.5% 的人已使用過中醫治療，每年增加 29.2% 使用者。平均每位使用者有 11.5 中醫診次。腎臟泌尿道系統疾病也包含在 10 大常見使用傳統中醫疾病之一 (Kang et al., 2007)。 Lai 等人(2009)以 1997 年 1 月 1 日到 2002 年 12 月 31 日之健保申報資料 20 萬歸人檔分析：中草藥申報與慢性腎臟病及末期腎臟病之關聯；結果發現累積使用 30-60 公克不等之木通，或 60 公克以上之黃杞有較高之危險成為末期腎臟病，而且以年輕女性更容易受到影響。 Guh 等人(Guh et al., 2007)在 1993 至 1996 年，台灣營養與健康調查抽樣 1740 人中，全部使用藥物之盛行率為 26.7%，發現草藥使用盛行率為 21.6% ，止痛劑為 13.2%，止痛劑使用是慢性腎臟病之獨立相關因子. 30.

(44) (OR = 2.2；95% 可信限 = 1.4-3.5，p = 0.003)，未使用止痛劑而使用草藥也增加 39% 成為慢性腎臟病之危險 (OR = 1.39%，95% 可信限 = 1.1-1.7；p = 0.004)。中草藥在台灣是以生藥或科學成藥，可由中醫診所、門診以健保給付，或是以成藥在藥房與市集自行購買。草藥的毒性，包括本身毒性，服用的西藥與草藥交互作用、添加品、污染、加工過程產生問題，共病症作用、過敏、替代品或錯誤用藥、藥物過量等 (Ko et al., 2004)。中草藥引起腎臟變化為急性腎小管壞死，急性腎間質腎炎，髓質壞死，慢性腎間質腎炎與纖維化，及泌尿道移形上皮細胞癌。高磷、高鉀和腎臟病變也有致命相關危機。另有研究指出 83% (95% 可信限 = 72-94)中度腎機能不全與 68% (95% 可信限 = 54-83) 重度腎機能障礙者曾用過上架藥品；有 9% 使用過絕對禁忌的藥物，中重度腎機能不良，分別有 22% (95% 可信限 = 10-34%) 與 29% (95% 可信限 = 15-43)購買過生藥材藥品。只有 49% 病人與醫療專業人員討論過自行購買之上架藥品，而 19% 討論過使用的生藥材成分，可見自行購買藥品問題之嚴重(Laliberte et al., 2007)。中藥腎損害已引起世界對中草藥安全性的懷疑，甚至有的不敢用中藥。其實這些藥源性腎損害除藥物本身藥理效應外，與劑量過大，使用時間過長以及不是在中醫指導下用藥有關。因此，必須了解劑量和配方關係，禁止確有腎損害的藥物如關木通、馬兜玲等中藥及其製劑在市場. 31.

(45) 上流通，進一步研究可能引起腎損害的機制，尋找有效的防治方法，為臨床提供治療腎臟病安全有效的中藥(諶 2002)。康等人(1994)於 1989 年 8 年至 10 月間，在全台 13 家教學醫院門診病人，以系統性抽樣與結構式問卷，調查訪問同時利用中西醫門診的相關現象，結果發現年齡在大於 60 歲以上與少於 39 歲者易尋求中醫，民間宗教者、從事農林漁牧工業者，較可能尋求中醫，而且在中醫門診複向(中西醫藥雙向)求醫者占 64.7%，而西醫門診中複向求診者只占 32.4% (康 1994 )。可見尋求中醫常在有慢性疾病或病灶症狀明顯時多以西醫為優先，唯在西醫無效後，會嘗試用中醫或民俗療法(吳 1981)。. 32.

(46) 第六節慢性腎臟病與憂鬱症的關聯性慢性腎臟病由於其病情是緩慢漸進惡化，須要長期藥物治療與生活行為的調整保持，而在第三期而至第四、五期，隨著病情逐漸惡化，症狀愈來愈明顯，包括倦怠、貧血、代謝性酸中毒、噁心、嘔吐、食慾不振、全身虛弱無力、嗜睡；或免疫力降低，容易感染、營養不良等等，均使病人狀況每況愈下。到末期腎臟病為延續生命，只得進入透析，其狀況可能因仰賴長期透析，除非移植，否則終身無法脫離此種生活，因而使其生活功能無法自由發揮、就業就學及生活品質與心理健康均有極大影響。臨床上憂鬱症診斷極為困難，因為憂鬱症常併發於原有病症，症狀與某些神經學或心血管疾病症狀混淆，造成診斷困難延遲治療時機。 Son 等人(2009)於 2006 年 10 月至 12 月以貝氏問卷做訪視調查研究韓國血液透析病人，計 146 人，發現憂鬱傾向者有 25.34%，且其生活品質也較正常者差。主要收入低者，無宗教信仰者且無職業者較易有憂鬱傾向。而憂鬱所引發的症狀，例如噁心、嘔吐、氣喘不適、胸部鬱悶與失眠，皮膚乾癢、脾氣暴躁等，均與尿毒症症狀相似無法區分。而且無憂鬱症者其身心狀況與生活品質比有憂鬱症的人比較，明顯好得多。憂鬱症之異質性很高，因此憂鬱症盛行率各地差異性很大，其範圍約由 5% - 20% 不等。根據美國心理衛生研究院的研究報告指出，一般人口中憂鬱症終生. 33.

(47) 盛行率為 15%，其中女性較多，約為男性的兩倍；可發生於任何年齡層，而平均發病年齡為 40 歲，正值人生的精華時期(Nolen-Hoeksema., 2000)。就國內的調查資料顯示，由於社會變遷導致家庭結構重大改變，老年期的憂鬱症盛行率亦高達 12.9% 到 21.7%，通常與鰥寡孤獨、低社經地位、身體疾病密切相關，再加上老人家悲觀論調作祟，與子女發生爭執、衝突是導致老年人罹患憂鬱症主因，其次為長年痼疾體弱多病，城市老人的鬱卒是鄉村老人的 1.4 倍。值得注意的是，老年憂鬱症常因社會偏見而被低估。普通患者在極度不舒服的情況下影響工作情緒與人際關係，甚至因而失去就業機會，造成家庭極大負擔 (李 2009)。根據世界衛生組織的估計，全世界得到憂鬱症的點盛行率是 3%，若由 2002 年衛生署國民健康局訪問全台兩萬多名樣本所作的調查，結果發現 15 歲以上民眾 8.9% 有中度以上憂鬱，5.2% 有重度憂鬱 (高於 WHO 估計 3%)； 65 歲以上 8.4% 達重度憂鬱，其次 15-17 歲 6.8% 達重度憂鬱，估計憂鬱人口逾百萬。一般女性 6.88%，是男性 3.84% 的 1.8 倍，但憂鬱症就診率偏低，只有 2.3% (健康 123 2009)。女性之憂鬱症趨勢主要是因為女性社交地位差、每天生活羈絆、性別期望不同、生理反應不同、自我意識、與適應生活能力不同，影響女性易受挫而憂鬱(Nolen-Hoeksema., 2000)。 < 70 歲之年輕者，在每一年齡層，女性憂鬱分數皆高於男性(但無明顯差異)，女性在身體症狀自覺良好之意識比男性敏感。. 34.

(48) 但美國男女差異已逐漸縮小，NHANES 與 BLAS (Baltimore Longitudinal Study of Ageing)長期追蹤研究即發現憂鬱症雖隨年紀而多， 70 歲以上卻會隨年紀增長，體力減少而調整適應標準，因而降低憂鬱程度。且憂鬱症與許多身體症狀及缺乏健康感(well being)有關，而情感反趨穩定(Nguyen et al., 2006)。在美國普通人約有 10% 有憂鬱症，至於透析的末期腎臟病則高達 20-30% 憂鬱症。通常透析病患有憂鬱症，若未治療死亡率會增加，及住院日增加，並導致病人縮短透析時間，減少透析次數，並使病人減少攝取藥物。憂鬱症可定義為即使感情上盡力也無法使情緒與生理狀況改善，通常由貝氏憂鬱量表，the illness effect questionnaire 可以檢測 (Sacks et al., 1990)。由於文化背景迥異、語言不同，有各種版本的憂鬱評量表出現，2000 年李氏等人發表台灣人憂鬱問卷評量表，適合 18 歲以上之成年人使用。以 19 分為憂鬱診斷切點，信度(Cronbach’s index)達 0.90，特異度(specificity)為 0.92，敏感度 sensitivity 為 0.89，ROC curve 含括面積達 0.92，適用於台灣的憂鬱評估(Lee et al., 2000)。憂鬱症在末期腎衰竭可引起住院與死亡率機率上昇(Hedayati et al., 2008)。在許多研究也更明確顯示憂鬱症與發炎、營養不良及死亡率、住院率息息相關(Hedayati et al., 2008)。而罹患憂鬱症之尿毒症病患有 2 倍以上機率有住院及死亡機會。慢性腎臟病憂鬱症會因年齡而惡化，女性. 35.

(49) 趨勢也比男性差。其他包括失業、低教育程度、低社經地位，都使生活品質惡化(Mingardi et al., 1999)，而且透析病人比健康人的生活品質差，並更憂鬱(Walters et al., 2002)。憂鬱明顯影響透析前後慢性腎臟病的生活品質(Kalender et al., 2007 ; Singh-Manoux & Marmot 2005 ; Vazquez et al., 2005 ; Watnick et al., 2003)。 Kalender 等人(2007)在 2001 年 10 月到 2003 年 6 月間在土耳其以 BDI 與 CDI 和生活品質 SF-36 問卷，進行生活品質與憂鬱調查。研究對象分為健康族群，血液透析與腹膜透析及慢性腎臟病族群，結論是 SF-36 生活品質與憂鬱程度為負相關，憂鬱症比例占總數之 24.1%，以血液透析病人明顯最多，次之為未透析的慢性腎臟病，腹膜透析最少。生活品質測驗中心理層面以健康控制組最佳，次為腹膜透析病人，其次為慢性腎臟病，最差的是血液透析病人。血液透析之所以心理品質最差乃因每週三次須到血液透析中心接受治療，完全須依靠透析中心的機器，無法自由脫離；在中心又目睹一些死亡或醫療併發症，造成多重的心理障礙所致。因此無論任何慢性腎臟病期數，保持良好的生活品質與情緒是預防致病與致死率的重要因子(Lopez et al., 2004)。 Sacks (1990) 比較透析病患與慢性腎臟病患者，可發現憂鬱沉重度其實是與疾病認知度有關，而非疾病嚴重度。但是對憂鬱症之病識感與追求治療的態度都可改變末期腎臟病的預後。所以，憂鬱症能否及早診斷. 36.

(50) 並接受適當專業治療，是當今十分重要的課題。. 37.

(51) 第三章. 研究設計與方法. 參考過去文獻並納入臨床觀察經驗，提出本研究之研究架構，並對架構中之各研究變項提出測量之操作定義。接著說明本研究之資料來源及統計分析方法。. 第一節. 研究架構. 本研究分為兩部分，在第一部分中，以台中和彰化兩個教學醫院腎臟科病人為對象的病例對照研究，探討慢性腎臟病人接受透析治療的生活行為、就醫習慣相關因素。此部分依變項為是否進行透析。本研究將是否成為透析病人的相關因素分為三個面向，分別是(1)社會人口學因素，包括年齡、性別、教育程度、結婚狀況、家庭成員、職業、收入、宗教信仰、每月收入；(2)身體健康因素，包括 BMI、糖尿病病史、高血壓病史、高血脂病史、心臟病病史、慢性腎臟病病史、慢性病數量；(3) 生活型態因素，包括主要的就診情況、抽菸、喝酒、嚼檳榔、運動習慣或勞力工作、不健康的生活習慣、習於中醫或西醫就醫或中西混合就醫、現在或過去是否吃止痛藥、類固醇、曾經吃減重藥、含馬兜鈴酸中藥、服用過民間偏方及藥物副作用、服用中式或西式保健食品。此部分的研究架構如圖 1。在第二部分中，我們取得 2002 年國民健康局健康調查以台灣人憂鬱 38.

(52) 問卷評量表為診斷憂鬱症相關資料，探討慢性腎臟病與憂鬱症之關係。故此部分依變項為是否憂鬱症。本研究將是否為憂鬱症的相關因素分為三個面向，分別是(1)社會人口學因素，包括年齡、性別、教育程度、收入；(2)身體健康因素，包括 BMI、CKD、透析、肥胖；(3)生活型態因素，包括抽菸習慣、喝酒習慣。此部分的研究架構如圖 2。. 39.

(53) 第二節. 研究對象或資料來源. 第一部分探討腎臟科病人必須接受透析治療的相關因素，研究設計採病例對照研究(case-control study)，樣本來自於台灣的中部兩家醫學中心，其中一家醫院為中西醫兼具的醫學大學附設醫院，另外一家則為基督教醫院。在 2005 年一月到十二月間，本研究在這兩家醫院收集研究個案。本研究經由此兩家醫院「人體試驗委員會」審查通過且對參與研究的患者解釋研究的目標和程序並簽署同意書。本研究的病例組為自 2005 年一月至十二月間開始在這兩間醫院接受透析的末期腎臟疾病(end-stage renal disease)患者，且這些患者皆經過中央健康保險局(Bureau of National Health Insurance)核准持有重大傷病卡。本研究的對照組為經過腎功能檢測中的血清肌酸酐(serum creatinine) 低於 1.5mg/dL 且定期在腎臟科門診檢查的高血壓及糖尿病患者，與病例組同期間招募。在執行問卷(附件一)訪問前，受過訪問訓練的護理師或研究助理先向病患解釋問卷調查的目的及內容，經過病患同意後才進行問卷訪問。問卷內容包含了人口社經資料(年齡、性別、職業、收入、宗教信仰等)生活型態(身高、體重、抽菸習慣、喝酒、嚼檳榔、運動習慣或勞力工作)、就診情況(中醫或西醫)、藥物及健康食品的使用民俗療法的經驗及過去病. 40.

(54) 史。(如圖 1) 第二部分探討慢性腎臟病與憂鬱症之關係，研究利用國民健康局在民國 91 年 10 月至 92 年 3 月間執行的「台灣地區國民健康促進知識、態度與行為調查」之資料檔(國民健康局)中台灣人憂鬱問卷評量表問卷，進行橫斷分析，比較慢性腎臟病患和非慢性腎臟病患者罹患憂鬱症的盛行狀況，進而將訪視人口分為有無罹患憂鬱症，進行分析，以鑑別慢性腎病患罹患憂鬱症相關因子。該問卷調查由國民健康局人口與健康調查研究中心負責規劃與執行。此外，各縣市衛生局、警察局與鄉鎮地區之公所、戶政事務所、派出所、衛生所及村里鄰長，在調查過程中，亦提供必要之行政或協助。本調查係一全台灣地區性抽樣調查，凡居住在台灣地區各縣市年滿十五歲以上之本國籍人口，均為調查對象。這次的調查是運用分層多階段的方式隨機抽選(stratified multistage sampling)。因此調查係以台灣地區各縣市年滿十五歲以上人口( 民國 76 年 6 月 30 日以前出生者)為研究母體，每一縣市均分別視為一獨立之母群，調查對象係根據戶籍登記資料，台灣省各縣市以人口比例調查權重，在每縣市中隨機抽選一樣本鄉鎮，再從此鄉鎮中隨機抽選一樣本鄰，最後從中抽出四位獨立個案；台北市與高雄市在每區中隨機抽選一樣本鄰，再從此鄰中隨機抽選四位獨立個案抽出之。合計全部樣本數為 32,660 41.

(55) 人。根據國民健康局的訪視說明資料，擷取之調查內容有以下列的幾項： (一) 社會人口學因素：受訪對象年齡、性別、教育程度、工作與經濟狀況、身高、體重。 (二) 身體健康因素： BMI、CKD、透析、肥胖 (三) 生活型態因素：抽菸習慣、喝酒習慣 (四) 憂鬱狀況：以董式基金會之台灣人憂鬱症量表(Taiwanese depression questionare)，以 19 分為憂鬱症診斷分界點，分數愈高表示憂鬱愈嚴重(附件二)。. 執行 : 以上問卷內容均由統一訓練良好之國民健康局特約訪員持問卷前往樣本個案住處，採面對面訪問方式進行。除了被選之樣本個案本人因意識不清、重病或聾啞等情形無法進行自行回答，可由暸解個案狀況之家人或照顧者代答外，一律由樣本個案本人接受訪問。調查資料之訪問時間約為九十一年十月至九十二年三月，至九十二年三月底調查結束時，總計完成 26,755 案，完成率為 81.92%。扣除 1590 名資料不全的居民，以 25,165 名以董氏基金會台灣人憂鬱量表評估之受訪者為憂鬱症盛行狀況的研究對象。此為病例對照研究分析，則以 24,020 無慢性腎病的群體當作對照組，而 1145 名有慢性腎病者當病例組的成員，包含 68 名有慢性腎病且透析的成員，評估其中罹患慢性腎病者與憂鬱症之關聯性。. 42.

(56) 台灣人憂鬱症量表(如附件二) 得分計算方法：勾選「沒有或極少」表示0分、勾選「有時候」表示1分、勾選「時常」表示 2 分、勾選「常常或總是」表示 3 分，將所有十八題選項的分數相加，就可知道情緒狀態了！分數在 8-14 分的人不算憂鬱症，分數在 15-18 分以上才有輕微的憂鬱症，以 19 分以上則有憂鬱症。. 43.

(57) 第三節. 分析方法. 第一部分探討腎臟科病人必須接受透析治療的相關因素，人口學的數據對於連續變數以平均數和標準差的方法來檢視，在類別變數以百分率呈現。首先比較透析病例組與對照組的人口資料特徵，包括年齡、性別、教育程度、結婚狀況、家庭成員、職業、收入、宗教信仰、每月收入；身體健康因素，包括 BMI、糖尿病病史、高血壓病史、高血脂病史、心臟病病史、慢性腎臟病病史、慢性病數量；生活型態因素，主要的就診情況、抽菸習慣、喝酒習慣、嚼檳榔習慣、習慣運動或勞力工作、不健康的生活習慣、中西醫或混合就醫、現在或過去是否吃止痛藥、現在或過去是否吃類固醇、曾經吃減重藥、用過含馬兜鈴酸中藥、服用過民間偏方、藥物副作用、服用中式或西式保健食品等。使用 t-test 以及 Chi-square test，找出末期腎臟疾病的風險因子。並在分析出可能危險因子後，以多變項分析與逐步羅吉斯迴歸(Logistic regression)，以年齡、性別、家庭成員、BMI、每月收入、疾病史、就診情況、習慣運動或勞力工作為等依變項分析，再加上藥物服用因子計算相對勝算比(odds ratio， OR) 及 95% 可信限(confidence interval, CI)，以檢視相關因子重要性。而後分為三個模式，模式一、未校正性別和年齡，模式二、校正性別和年齡，模式三、再加上校正 BMI、心臟病病史、慢性腎臟病病史。計算相對勝算比及 95% 可信限，以檢視相關因子重要性。另分析社經地位與末. 44.

(58) 期腎臟疾病的相關因子，以教育程度、每月收入、職業來計算分數，分為低中高三階層，以 ANOVA 比較分析年齡、性別、BMI、菸酒、肥胖、疾病史、就診情況、透析與否之異。分為三個模式，以逐步羅吉斯迴歸分析社經地位和透析勝算比及 95% 可信限，以檢視相關因子重要性。模式一、只校正性別和年齡，模式二、加上菸、酒習性，模式三、再加上 CKD，加以檢測。再則檢視抽菸與透析相關性。先檢測有否抽菸之基本人口特徵包括年齡、性別、BMI、喝酒、肥胖、疾病史、就診情況、透析與否之差異，再分為四個模式分析勝算比，模式一、只校正性別和年齡，模式二、加上喝酒習性，模式三、再加上 BMI，模式三、再加上 CKD 分層逐以校正。第二部分探討慢性腎臟病與憂鬱症之關係，首先比較透析組、CKD 組和一般對照組的人口資料特徵，包括性別、年齡、教育程度，BMI、肥胖分章，生活型態及憂鬱盛行狀況。憂鬱分數分布的性別年齡差異也加以分析，以 ANOVA 與 Chi-square 分析各基本資料，並找出有關憂鬱症之相關因子，資料分析進而以這些相關因子進行羅吉斯迴歸分析，以年齡、性別、教育、月收入，為依變數，加上菸、酒及肥胖等，計算慢性腎臟病和透析病人憂鬱勝算比及 95%可信限，以檢視相關因子重要性，以三個模式為之。模式一、只校正性別和年齡，模式二、加上教育程度和收入，模式三、再加上菸、酒習性和肥胖狀況，CKD 的部分也做. 45.

(59) 了年齡(和≤ 50；>50 歲)與性別差異比較。統計分析使用 SAS 8.0 版(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA )且在統計上有意義重要性的數值為 p < 0.05。. 46.

(60) 第四章研究結果本章分為六節，第一節末期腎臟病病例對照研究描述性統計，第二節病例對照研究多變項分析，第三節病例對照研究分析社會經濟和抽菸的相關性。本研究結果描述性統計各項的人數與百分比呈現。第四節探討慢性腎臟病與憂鬱症之關係，第五節分析比較一般族群與慢性腎臟病間憂鬱症各種危險因子之重要性，第六章探討慢性腎臟病對憂鬱症的影響性。. 第一節. 病例對照研究描述性統計. 一、受訪者人口地理社經資料之描述性統計分析本研究總共計收集了 360 位個案，其中 174 人(48.3%)為末期腎臟病透析受訪病例，186 人(51.7%)為無此病例的對照。兩組合計 50 歲以上的占多數，達 77.8%，年齡為 18-49 歲的受訪者有 79 人(22.2%)(表 3)。受訪者的教育程度以國小以下居過半(52.5%)，絕大部分已婚(95.3%)，過半受訪者家庭成員達 5 人以上，有 37.9% 的人無業或為家管者，大部分人有宗教信仰，但有 62.9% 的受訪者沒有收入。和對照組比較，病例組較年輕，18-49 歲者分別佔 30.1% 和 14.8% (p = 0.002)，性別差異不顯著，病例組女性較多數(p = 0.16)和家庭成員較多(p = 0.003)，多為無業或家管(p = 0.07)，月收入低(p = 0.014)。. 47.

(61) 二、受訪者身體狀況資料之描述性統計分析表 4 比較病例組和對照組的健康史，BMI 值為小於 24 的受訪者有 161 人(51.1%)，病例組佔多數(64.5% 對 38.7%，p＜0.0001)。病例組有糖尿病史的盛行率較對照低(36.4% 對 68.8%，p＜0.0001)。兩組過半的人有高血壓病史，但無顯著差異。病例組的高血脂病史相對較低(4.6% 對 11.8%，p = 0.013) ，但有心臟病史的盛行率明顯較高(18.4% 對 10.7%， p = 0.039)，有慢性腎臟病史者亦明顯不同(29.9% 對 4.8%，p＜0.0001)。慢性病史數量比較顯示為 0 項的受訪者有 39 人，其中 36 人在病例組，但有 3 項的慢性病受訪者有 44 人中有 28 人在病例組，病例組慢性病盛行率較對照組高(16.2% 對 8.7%)。. 三、受訪者生活型態比較本研究的就醫習慣以看西醫的較多有 285 人(84.1%)(表 5)，但對照組較傾向西醫(90.9% 對 76.8%)，病例組則較傾向中西醫同時就醫(10.4% 對 3.4%)或較多就看中醫(12.8% 對 5.7%，p = 0.002)。比較兩組個案的生活型態顯示，近約七成的人不抽菸，八成的人不喝酒，兩組差異不顯著，嚼食檳榔的習慣亦無顯著差異，約 64% 的人自訴無不良生活習慣，亦無明顯不同，但病例組明顯比對照組不運動(30.4% 對 19.8%，p = 0.04)。. 48.