第二章、 文獻探討
第六節、 慢性腎臟病與憂鬱症的關聯性
慢性腎臟病由於其病情是緩慢漸進惡化，須要長期藥物治療與生活 行為的調整保持，而在第三期而至第四、五期，隨著病情逐漸惡化，症 狀愈來愈明顯，包括倦怠、貧血、代謝性酸中毒、噁心、嘔吐、食慾不 振、全身虛弱無力、嗜睡；或免疫力降低，容易感染、營養不良等等，
均使病人狀況每況愈下。到末期腎臟病為延續生命，只得進入透析，其 狀況可能因仰賴長期透析，除非移植，否則終身無法脫離此種生活，因 而使其生活功能無法自由發揮、就業就學及生活品質與心理健康均有極 大影響。
臨床上憂鬱症診斷極為困難，因為憂鬱症常併發於原有病症，症狀 與某些神經學或心血管疾病症狀混淆，造成診斷困難延遲治療時機。 Son 等人(2009)於 2006 年 10 月至 12 月以貝氏問卷做訪視調查研究韓國血液 透析病人，計146 人，發現憂鬱傾向者有 25.34%，且其生活品質也較正 常者差。主要收入低者，無宗教信仰者且無職業者較易有憂鬱傾向。而 憂鬱所引發的症狀，例如噁心、嘔吐、氣喘不適、胸部鬱悶與失眠，皮 膚乾癢、脾氣暴躁等，均與尿毒症症狀相似無法區分。而且無憂鬱症者 其身心狀況與生活品質比有憂鬱症的人比較，明顯好得多。憂鬱症之異 質性很高，因此憂鬱症盛行率各地差異性很大，其範圍約由5% - 20% 不 等。根據美國心理衛生研究院的研究報告指出，一般人口中憂鬱症終生
盛行率為15%，其中女性較多，約為男性的兩倍；可發生於任何年齡層，
而平均發病年齡為40 歲，正值人生的精華時期(Nolen-Hoeksema., 2000)。
就國內的調查資料顯示，由於社會變遷導致家庭結構重大改變，老 年期的憂鬱症盛行率亦高達12.9% 到 21.7%，通常與鰥寡孤獨、低社經 地位、身體疾病密切相關，再加上老人家悲觀論調作祟，與子女發生爭 執、衝突是導致老年人罹患憂鬱症主因，其次為長年痼疾體弱多病，城 市老人的鬱卒是鄉村老人的1.4 倍
。
值得注意的是，老年憂鬱症常因社會 偏見而被低估。普通患者在極度不舒服的情況下影響工作情緒與人際關 係，甚至因而失去就業機會，造成家庭極大負擔 (李 2009)。根據世界衛 生組織的估計，全世界得到憂鬱症的點盛行率是3%，若由 2002 年衛生 署國民健康局訪問全台兩萬多名樣本所作的調查，結果發現15 歲以上民 眾8.9% 有中度以上憂鬱，5.2% 有重度憂鬱 (高於 WHO 估計 3%)； 65 歲以上8.4% 達重度憂鬱，其次 15-17 歲 6.8% 達重度憂鬱，估計憂鬱人 口逾百萬。一般女性6.88%，是男性 3.84% 的 1.8 倍，但憂鬱症就診率 偏低，只有2.3% (健康 123 2009)。女性之憂鬱症趨勢主要是因為女性社 交地位差、每天生活羈絆、性別期望不同、生理反應不同、自我意識、與適應生活能力不同，影響女性易受挫而憂鬱(Nolen-Hoeksema., 2000)。
< 70 歲之年輕者，在每一年齡層，女性憂鬱分數皆高於男性(但無明顯差 異)，女性在身體症狀自覺良好之意識比男性敏感。
但美國男女差異已逐漸縮小，NHANES 與 BLAS (Baltimore
Longitudinal Study of Ageing)長期追蹤研究即發現憂鬱症雖隨年紀而多，
70 歲以上卻會隨年紀增長，體力減少而調整適應標準，因而降低憂鬱程 度。且憂鬱症與許多身體症狀及缺乏健康感(well being)有關，而情感反趨 穩定(Nguyen et al., 2006)。
在美國普通人約有 10% 有憂鬱症，至於透析的末期腎臟病則高達 20-30% 憂鬱症。通常透析病患有憂鬱症，若未治療死亡率會增加，及住 院日增加，並導致病人縮短透析時間，減少透析次數，並使病人減少攝 取藥物。憂鬱症可定義為即使感情上盡力也無法使情緒與生理狀況改 善，通常由貝氏憂鬱量表，the illness effect questionnaire 可以檢測 (Sacks et al., 1990)。由於文化背景迥異、語言不同，有各種版本的憂鬱評量表出 現，2000 年李氏等人發表台灣人憂鬱問卷評量表，適合 18 歲以上之成年 人使用。以19 分為憂鬱診斷切點，信度(Cronbach’s index)達 0.90，特異 度(specificity)為 0.92，敏感度 sensitivity 為 0.89，ROC curve 含括面積達 0.92，適用於台灣的憂鬱評估(Lee et al., 2000)。
憂鬱症在末期腎衰竭可引起住院與死亡率機率上昇(Hedayati et al., 2008)。在許多研究也更明確顯示憂鬱症與發炎、營養不良及死亡率、住 院率息息相關(Hedayati et al., 2008)。而罹患憂鬱症之尿毒症病患有 2 倍 以上機率有住院及死亡機會。慢性腎臟病憂鬱症會因年齡而惡化，女性
趨勢也比男性差。其他包括失業、低教育程度、低社經地位，都使生活 品質惡化(Mingardi et al., 1999)，而且透析病人比健康人的生活品質差，
並更憂鬱(Walters et al., 2002)。
憂鬱明顯影響透析前後慢性腎臟病的生活品質(Kalender et al., 2007 ;
Singh-Manoux & Marmot 2005 ; Vazquez et al., 2005 ; Watnick et al., 2003)。
Kalender 等人(2007)在 2001 年 10 月到 2003 年 6 月間在土耳其以 BDI 與 CDI 和生活品質 SF-36 問卷，進行生活品質與憂鬱調查。研究對象分 為健康族群，血液透析與腹膜透析及慢性腎臟病族群，結論是 SF-36 生 活品質與憂鬱程度為負相關，憂鬱症比例占總數之24.1%，以血液透析病 人明顯最多，次之為未透析的慢性腎臟病，腹膜透析最少。生活品質測 驗中心理層面以健康控制組最佳，次為腹膜透析病人，其次為慢性腎臟 病，最差的是血液透析病人。血液透析之所以心理品質最差乃因每週三 次須到血液透析中心接受治療，完全須依靠透析中心的機器，無法自由 脫離；在中心又目睹一些死亡或醫療併發症，造成多重的心理障礙所致。
因此無論任何慢性腎臟病期數，保持良好的生活品質與情緒是預防致病 與致死率的重要因子(Lopez et al., 2004)。
Sacks (1990) 比較透析病患與慢性腎臟病患者，可發現憂鬱沉重度其 實是與疾病認知度有關，而非疾病嚴重度。但是對憂鬱症之病識感與追 求治療的態度都可改變末期腎臟病的預後。所以，憂鬱症能否及早診斷
並接受適當專業治療，是當今十分重要的課題。