慢性腎臟病與其他疾病的關聯性

高血壓已經多方證實其與慢性腎臟病之因果關聯。高血壓可導致慢 性腎臟病是第二大致病原因，僅次於糖尿病，慢性腎臟病也可引發高血 壓；而且只要高血壓控制良好可使腎絲球過濾率的惡化減緩，減輕蛋白 尿，減少心血管疾病與微小血脈(microvascular)病變(Lewis et al., 2001;

Parving et al., 2001)；故而高血壓的防治在腎臟病防治占絕大的一環。

在慢性腎臟疾病第三、四期的人中有高血壓的約占 50-75% 左右 (K/DOQI 2002)，高血壓也隨慢性腎臟疾病腎絲球功能愈差而越多，而且 是為慢性腎臟疾病的重要成因與症狀，卻非診斷慢性腎臟病的必要條件 (K/DOQI 2002)。

以世代追蹤美加州凱撒保險分析從1964 至 1985 年 316675 人，腎功 能在60 ml/min/1.73 m²以上，且無蛋白尿血尿者，追蹤比較日後末期腎 臟疾病發生狀況，竟發現血壓正常120/80-84 mmHg 者，相對危險比(adjust RR)竟達 1.62 (95% 可信限 = 1.27-2.07)，130-139/ 85-89 mmHg 直到 210/>120 mmHg，其風險由 2.59 倍增至 4.25 倍；不論各年齡層均有相同 的血壓愈高，風險性愈高的現象(Hsu et al., 2005)。由此可見高血壓是為 慢性腎臟病的獨立危險因子，不但不受其他種族、糖尿病、膽固醇、原 發腎病因素的影響(confounding)，而且即使輕微高血壓也都有危險性。

Haroun 等人(2003)於美國馬利蘭洲華盛頓特區居民研究慢性腎臟病 的世代研究中，就明白顯示高血壓與慢性腎臟病及末期腎臟疾病有關，

尤其女性風險性比男性更高，女性之發生率與累積盛行率均明顯高於男 性，Halbesma (2008)的研究也得到相似的結果。就平均收縮血壓而言男 女就有 10 mmHg 之差別，但女性尤其對血壓高低差距影響極為敏感 (Juonala et al., 2004 ; Primatesta et al., 2006)。Tozawa 等人(2003)在日本大 阪執行98759 人之篩檢與 18 年的世代追蹤研究，發現高血壓是發生末期 腎臟疾病的獨立因子，收縮壓每上升10 mmHg，發生末期腎臟疾病的相 對危險性，在男性是1.29 (95% 可信限 = 1.22-1.38，p < 0.0001)，女性則 高過男性為1.34 (95% 可信限 = 1.25-1.43，p < 0.0001)。舒張壓每上升 10mmHg，相對危險性男性為 1.56 (95% 可信限 = 1.40-1.74)；女性 1.69 (95% 可信限 = 1.49-1.91)。舒張壓引起末期腎臟疾病之危險性明顯高過 收縮壓。

Yamagata 等人(2007)則發現男性高血壓增加慢性腎臟病風險 39%，

並發現女性患高血壓，發生蛋白尿之危害比男性更高 (HR = 2.28 ; 95%

可信限 = 2.07-2.52 vs. HR = 1.85 ; 95% 可信限 = 1.66-2.07，p< 0.0001)。

高血壓與慢性腎臟病、糖尿病腎臟病及末期腎臟疾病密切相關性已 經成為定論，不但是為危險因子，亦是併發症；但早期介入與會良好的 高血壓控制，亦可控制延緩慢性腎病之惡化 (Krol et al., 2008 ; Lewis et al.,

2001; Parving et al., 2001)。

由1983 到 2000 年，日本的末期腎臟病變發生率日益增加，1990 年 末期，80 歲以上末期腎臟病老年人發生率逐年增加。慢性腎絲球腎炎在 1980 年中期開始逐漸下降，代之而起的是以糖尿病腎病變與高血壓引起 的腎絲球硬化症為主(Wakai et al., 2004)，且在歐洲、北美與太平洋國家，

亦有相同的趨勢(McDonald et al., 2002 ; Stengel et al., 2003；USRDS 2003)。

低社經狀態也與約 85% 的慢性腎臟病病患有高血壓及末期腎臟病 患者之高血壓直接有關(Klag et al., 1997)。高血壓可引發腎臟病，而良好 的高血壓控制，可延緩腎功能的惡化。入球小動脈在高血壓時會收縮，

以防止系統性高壓傷害腎絲球。血壓下降時，入球動脈鬆弛，以防腎絲 球內缺血，此正謂腎絲球自主性調整。日久造成蛋白尿與腎絲球硬化與 腎間質纖維化(Nakajima et al., 2002)。

高血壓可惡化蛋白尿也使腎臟腎絲球功能加速惡化。許多報告均指 出許多高血壓藥物，如 ARB、ACEI 藥物，透過控制腎素-血管張力素-皮質醛酮系統(renin-angiotensin-aldosterone)，將血壓控制在 120-130/80 mmHg 以下時，可以減緩腎功能的惡化(Lewis et al., 2001 ; Parving et al., 2001)，並可減少因高血壓、慢性腎臟病所造成之心血管疾病之死亡率 (Chobanian et al., 2003)。

二、慢性腎臟病與糖尿病的關聯性

糖尿病的發生多與遺傳基因有關，糖尿病可分為第一型與第二型糖 尿病。臨床上糖分的嚴格控制在HbA₁C 7 以下，血壓控制在 125/75 mmHg 以下，改變生活形態，例如運動、減肥、戒菸等，均有助益(Brenner et al., 2001)於糖尿病腎病變之預防與治療。

第一型糖尿病患通常在發病15 年後大約有 20-30% 的人有微白蛋白 尿出現(Orchard et al., 1990)，其中有 50 % 進而衍生腎病變，其他則因良 好的血糖、血壓控制而使病情穩定。病理研究中顯示20 年後有 4-17%，

30 年後有 16% 進入末期腎臟病(Matsushima et al., 1995)。瑞典則發現良 好血壓控制，HbA₁C 由 8.1% 降至 7.1%，可使蛋白尿發生率降至 8.9%。

芬蘭由 1965 至 1999 追蹤 20,005 人，經 17 年之世代研究(Finne et al., 2005)，糖尿病發生末期腎臟疾病之累積發生率(cumulative incidence)，20 年與 30 年分別為 2.2% 與 7.8%；20-25 年後，若無蛋白尿者，發生嚴重 腎病者約只有1% 左右(Costacou et al., 2007)。

1990 年代 Nelson 等人，發表美國印第安 Pima 族罹患第二型糖尿病 者之研究，20 年後有 50% 產生腎病變，15%成為末期腎臟疾病。表示特 殊族群易產生末期腎臟疾病(Nelson et al., 1993)。Pavkov 等人(2006)則發 現現代醫療的效應，使得 Pima 族之糖尿病腎病變發生率，由 1991-1994 年的32/1000 人降到 1999-2002 年的 15 人/1000 人(Pavkov et al., 2006)。

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 收錄了 5000 名 糖尿病第二型的病人，研究各種治療與併發症(Adler et al., 2003)，診斷糖 尿病 10 年後，25% 出現微蛋白尿與蛋白尿，5% 肌酐酸大於 2.0 mg/dl 者，0.8% 進入末期腎臟病需要透析。

美國大規模的第三次國家營養健康流行病學調查 NHANESⅢ顯示，

非糖尿病患若依胰島素阻抗性HOMA-IR 值均分為 4 群，則 HOMA-IR 值

≥ 3.15 者有 4.1%具有慢性腎臟病，HOMA-IR<1.49 者則只有 0.9% 發生 慢性腎臟病；多變項分析調整年齡、性別、種族、吸菸、血壓、膽固醇 等因素後發現，非糖尿病患的 HOMA-IR 值每增加 1.93 則慢性腎臟病的 風險也增加到1.3 倍，顯示 HOMA-IR 指標可做為非糖尿病患發生慢性腎 臟病的預測因子，也透露出IR 與慢性腎臟病間存在相關性(Coresh et al., 2007)。

在日本末期腎臟病登錄中，日本糖尿病腎衰竭也從1983-2000 年逐漸 上升， 2000 年已取代慢性腎絲球腎炎(CGN)成為日本末期腎臟疾病首要 致病疾病(Wakai et al., 2004)。

在歐洲9 個國家中，末期腎臟疾病接受透析的年發生率由 1990 年之 91.6/100 萬升至 1991 年之 144.8/100 萬，發病原因也是以糖尿病、高血壓 及腎血管疾病為主。糖尿病發生率由每百萬人10.2 增到 39.3，增加最多；

高血壓由每百萬人 5.8 增加到 21.0 ；心血管疾病由每百萬人 1.0 增加到

15.5 (Costacou et al., 2007)。

在台灣糖尿病(Chang et al., 2000)由 1985 年到 1996 年間盛行率由 4.9

% 上升到 9.2%，血糖不耐症平均有 15.5% (男性 15%，女性 15.9%)，糖 尿病腎病變在糖尿病患之盛行率為12.9%；罹患糖尿病時間愈長者，需要 胰島素治療、高血壓，高血糖為糖尿病腎病變重要危險因子。如今台灣 糖尿病已躍居透析患者之每年新發生率之首，約占 42% 左右(USRDS 2008)。而糖尿病腎衰竭病患每年醫療費用平均約須 27000 美元，比非糖 尿病病者之 24200 美元多出 11.8% 來治療併發症。更大警訊則在 2025 年後，糖尿病將增至全世界 300 億，為開發國家將會有 150 億的糖尿病 (Wild et al., 2004)可能造成醫療經濟與社會更大衝擊與負擔。

血 壓 藥 物 中 血 管 收 縮 素 轉 換 酵 素 抑 制 劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)，與血管張力素接受器阻斷劑(angiotensin receptor blocker，ARB)可改善內皮細胞功能，降低腎絲球內壓，與制衡血管收縮 素轉換酵素基因(Boright et al., 2005 ; Hadjadj et al., 2007)，且能降低白蛋 白尿由34% 降至 21% ; 並且降低末期腎臟疾病死亡率 20%，肌酐酸上升 2 倍機率的風險降低 28% (Lewis et al., 2001; Parving et al., 2001)，在美國 衛署全國聯合委員會第七屆學會報告(The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, ans Treatment of High Blood Pressure)中建議適用於糖尿病腎病變治療與血壓控制。

糖尿病腎病變最終常死於心血管疾病，預後普遍較差，而且年增新 發生率高，耗費健保資源高，不但在台灣，也是多個開發國家與開發中 國家腎衰竭之首要原發病，而且此病早期治療極有成效，因此須特別注 意防治。

第五節 慢性腎臟病與藥物的關聯性