探討慢性腎臟病患者症狀困擾、壓力源、調適方法與生活品質之相關因素; The exploration of the relationships among symptoms disturbances, stresses, stress coping and quality of life for patients with chronic kidney disease

全文

(1)中國醫藥大學護理學系碩士班碩士論文. 中文題目探討慢性腎臟病患者症狀困擾、壓力源、調適方法與生活品質之相關因素. 英文題目 The exploration of the relationships among symptoms disturbances , stresses, stress coping and quality of life for patients with chronic kidney disease. 研究生：陳光慧指導教授：劉淑娟教授中華民國九十八年七月.

(2) 致謝終於畢業了！回想就讀碩士班的生涯裡走走停停，經歷各種煎熬，若背後沒有強大的支持力量定無法堅持到最後，總算讓論文誕生。因此，最要感謝指導教授淑娟教授，她不斷的在我論文學習過程中耐心釜正與指導，讓我的論文內容更加充實；同時還須感謝兩位導師綽娟及欣欣副教授，她們在我學業及工作夾擊下，總是不厭其煩的關心與鼓勵我。另外，還有立琦教授、玉敏、淑月、曼玲副教授等各位師長們的細心講授，讓光慧能順利完成各類學識，以奠定日後我獨立執行研究之能力；還要謝謝兩位口試委員郭憲文教授及龍紀萱助理教授們的細心指導，除讓我概念更清楚外也讓我論文內容更趨臻備，特在此獻上我最誠摯的敬意與感謝。當然，在研究所修業期間還須感謝我母親、老公榮華、大姊光華、小妹光蓉、兒子瑋逸及女兒宛嫆等，有親人們對我工作與生活上的支持、陪伴與體諒，讓我無後顧之憂，全力以赴完成學業；在論文進行過程中經歷了諸多重大事情如職業的異動、醫院新制教學評鑑，及面對慈母辭世的世間最心痛難捨之情，在傷痛之餘曾一度燃起放棄的念頭，所幸在院長徐千剛醫師、徐鈺美執行長、邱淑芬主任及張淑銘督導等好友與同仁、另外還有同學敏玲、芝菁的安慰與鼓勵以及學妹佩芸、芸玫相互砥礪與支持下，讓我收拾傷痛之心，再重新出發才能堅持到最後。 I.

(3) 然我最應感謝的是同意我收案的病友們，有他們的參與才能使論文順利完成，特此一併誌謝。最後，願將本論文獻給我最摯愛偉大的母親，同時也希望能與關心我及我所關心的人共同分享之。. 光慧謹誌中國醫藥大學護理研究所碩士班中華民國九十八年七月. II.

(4) 中文摘要本研究目的旨在探討慢性腎臟病患者的症狀困擾程度、壓力源影響程度、壓力調適方法與生活品質之關係。研究方法採用橫斷面研究設計，研究對象為苗栗市一所地區醫院慢性腎臟病的患者(N=113)。研究工具包括身體症狀困擾量表、壓力源及調適方法量表和 SF-36 台灣版生活品質量表，以描述性統計、皮爾遜相關、獨立樣本 t 檢定、單因子變異數和逐步複迴歸分析。研究結果顯示慢性腎臟病患者最常見之身體症狀困擾為疲倦、身體搔癢和失眠。身體症狀困擾與壓力源影響程度有顯著的相關性，與壓力調適方法之消極面對、尋求協助有高度之相關性，壓力源影響程度則與壓力調適方法之消極面對、尋求協助和宿命有最顯著的相關性。家庭總收入、有無洗腎和罹患其他疾病總數與生活品質之生理組成層面的關係達到顯著差異性，教育程度、家庭總收入和罹患其他疾病總數則與生活品質之心理組成層面的關係達到顯著差異性。生活品質之生理組成層面可以由壓力源影響程度、罹患多種其他疾病和高家庭總收入預測之，總解釋力為 40%；心理組成層面則可以由壓力源影響程度、罹患多種其他疾病、高家庭總收入和消極面對預測之，總解釋力為 42%。本研究建議護理人員於照顧過程，能提早評估疾病所造成的壓力與不適，以期改善日後的生活品質。關鍵字：慢性腎臟疾病、身體症狀困擾、壓力源影響程度、壓力調適方法、生活品質. III.

(5) Abstract The purpose of this study is to explore the relationships among symptom disturbance, stress level, distress coping, and quality of life (QOL) for the patients with chronic kidney disease. A Cross-sectional study was applied to be the research design. The samples who come from a district hospital in the middle Taiwan (N= 113). The Symptom Disturbances Scale, The Stress Scale, The Distress Coping Scale and The SF-36 Taiwan Vision were to be the reliable instruments of research. Descriptive statistics, Pearson correlation, independent t-test, oneway ANOVA, and stepwise regression were used to analyze the data. Result showed: 1.The most disturbances of symptom were “fatigue”, “Physical itch”, and “insomnia”. 2. The Total score of symptom disturbance was significantly correlated with stress level. 3. “Inactive coping” and “search support” were significantly correlated with symptom disturbance. 4. Stress level was significantly correlated with “inactive coping”, “search support” and “fatalism”. 5. The total income of family, hemodialysis and the number of other diseases were significantly different on physical element of QOL. 6. Educational level, the total income of family, and the number of other diseases were significantly different on mental element of QOL. 7. Stress level, the number of other diseases and high income of family can effectively predict the physical element of QOL, the total explained various is 40%. 8. Stress level, the number of other diseases, high income of family, and Inactive coping can effectively predict the mental element of QOL, the total explained various is 42%. This study suggests that nursing staffs can assess symptom disturbance and stress related the disease situation earsily during the nursing process, in order to improve the quality of life for patients who has chronic kidney disease. Key word: chronic kidney disease, symptom disturbances, Stress level, stress coping, quality of life IV.

(6) 目. 錄. 致謝---------------------------------------------------------------------------------------------. Ⅰ. 中文摘要---------------------------------------------------------------------------------------. Ⅲ. 英文摘要---------------------------------------------------------------------------------------. Ⅳ. 目錄---------------------------------------------------------------------------------------------. Ⅴ. 圖表目次---------------------------------------------------------------------------------------. Ⅶ. 第一章. 1. 緒論--------------------------------------------------------------------------------. 第一節. 研究動機與研究背景--------------------------------------------------------. 1. 第二節. 研究的重要性-----------------------------------------------------------------. 3. 第三節. 研究目的-----------------------------------------------------------------------. 5. 第四節. 研究問題-----------------------------------------------------------------------. 5. 第五節. 名詞界定-----------------------------------------------------------------------. 6. 文獻查證--------------------------------------------------------------------------. 9. 第二章第一節. 慢性腎臟病的定義、原因、種類與身心反應--------------------------. 9. 第二節. 慢性腎臟病患者的身體症狀困擾-----------------------------------------. 13. 第三節. 慢性腎臟病患者的壓力源與壓力調適方法-----------------------------. 17. 第四節. 慢性腎臟病患者的生活品質-----------------------------------------------. 23. 研究方法--------------------------------------------------------------------------. 30. 第三章第一節. 研究設計-----------------------------------------------------------------------. 30. 第二節. 研究對象與研究場所--------------------------------------------------------. 31. 第三節. 研究步驟-----------------------------------------------------------------------. 31. 第四節. 研究工具與信效度-----------------------------------------------------------. 35. 第五節. 資料處理與分析方法--------------------------------------------------------. 40. 研究結果--------------------------------------------------------------------------. 41. 第四章第一節. 慢性腎臟病患者基本資料分析--------------------------------------------. 第二節. 慢性腎臟病患者之身體症狀困擾量表、壓力源影響程度量表、壓力調適方法量表和 SF-36 台灣版生活品質量表得分分佈情形-----. 第三節. 45. 慢性腎臟病患者症狀困擾、壓力源影響程度、壓力調適方法及生活品質在基本資料的差異性分析-----------------------------------------. 第四節. 41. 52. 慢性腎臟病患者身體症狀困擾、壓力源、壓力調適方法和生活品質之相關性分析-------------------------------------------------------------V. 74.

(7) 慢性腎臟病患者之生活品質預測情形-----------------------------------. 77. 討論--------------------------------------------------------------------------------. 80. 第五節第五章第一節. 慢性腎臟病患者基本資料現況之討論-----------------------------------. 第二節. 慢性腎臟病患者身體症狀困擾、壓力源影響程度、壓力調適方法及生活品質得分分佈和於基本資料差異性之討論--------------------. 81. 慢性腎臟病患者生活品質預測情形之探討-----------------------------. 90. 結論與建議-----------------------------------------------------------------------. 92. 第三節第六章. 80. 第一節. 結. 論-----------------------------------------------------------------------. 92. 第二節. 護理上之應用-----------------------------------------------------------------. 93. 第三節. 研究限制-----------------------------------------------------------------------. 97. 參考資料---------------------------------------------------------------------------------------. 98. 中文資料------------------------------------------------------------------------------------. 98. 英文資料------------------------------------------------------------------------------------. 102 114. 附錄一. 受訪者同意書---------------------------------------------------------------------. 附錄二. IRB 通過書------------------------------------------------------------------------- 115. 附錄三. 慢性腎臟病患者之身體症狀困擾、壓力源、壓力調適方法與生活品質問卷------------------------------------------------------------------------------. 116. 附錄四. 身體症狀困擾量表同意書------------------------------------------------------. 125. 附錄五. 壓力源及調適方法量表同意書------------------------------------------------. 126. 附錄六. SF-36 台灣版生活品質量表同意書-------------------------------------------. 127. VI.

(8) 圖表目錄圖 3-1. 研究架構圖-------------------------------------------------------------------------- 30. 圖 3-2. 研究步驟流程圖-------------------------------------------------------------------- 33. 表 3-1. 資料處理與分析方法-------------------------------------------------------------- 40. 表 4-1. 慢性腎臟病患者人口學特性分佈情形----------------------------------------- 43. 表 4-2. 慢性腎臟病患者疾病屬性分佈情形-------------------------------------------- 44. 表 4-3. 身體症狀困擾量表得分分佈情形----------------------------------------------- 46. 表 4-4. 壓力源影響程度得分分佈情形-------------------------------------------------- 48. 表 4-5. 壓力調適方法得分分佈情形----------------------------------------------------- 50. 表 4-6. SF-36 台灣版生活品質量表得分分佈情形-----------------------------------. 表 4-7. 慢性腎臟病患者身體症狀困擾在基本資料的差異性分析----------------- 54. 表 4-8. 慢性腎臟病患者壓力源影響程度在基本資料的差異性比較-------------- 57. 表 4-9. 慢性腎臟病患者壓力源影響程度之生活改變在基本資料的差異性----- 58. 51. 表 4-10 慢性腎臟病患者壓力源影響程度之生理不適在基本資料的差異性----- 59 表 4-11 慢性腎臟病患者壓力源影響程度之血管問題在基本資料的差異性----- 60 表 4-12 慢性腎臟病患者壓力源影響程度之獨立衝突在基本資料的差異性----- 61 表 4-13 慢性腎臟病患者壓力源影響程度之基本需要受限在基本資料的差異性分析--------------------------------------------------------------------------------. 62. 表 4-14 慢性腎臟病患者壓力源影響程度之角色衝突在基本資料的差異性----- 63 表 4-15 慢性腎臟病患者壓力源影響程度之性生殖困擾在基本資料的差異性分析-----------------------------------------------------------------------------------. 64. 表 4-16 慢性腎臟病患者壓力調適方法之接受挑戰在基本資料的差異性-------- 66 表 4-17 慢性腎臟病患者壓力調適方法之消極面對在基本資料的差異性--------- 67 表 4-18. 慢性腎臟病患者壓力調適方法之尋求協助在基本資料的差異性------. 68. 表 4-19. 慢性腎臟病患者壓力調適方法之逃避行為在基本資料的差異性------. 69. 表 4-20. 慢性腎臟病患者壓力調適方法之宿命在基本資料的差異性------------. 70. 表 4-21. 慢性腎臟病患者生活品質之生理組成層面在基本資料的差異性------. 72. 表 4-22. 慢性腎臟病患者生活品質之心理組成層面在基本資料的差異性------. 73. VII.

(9) 表 4-23. 慢性腎臟病患者身體症狀困擾、壓力源、壓力調適方法及生活品質之相關矩陣圖------------------------------------------------------------------. 表 4-24. 75. 慢性腎臟病患者身體症狀困擾、壓力源、壓力調適方法及生活品質之相關性--------------------------------------------------------------------------. 76. 表 4-25. 慢性腎臟病患者之生活品質生理層面之迴歸分析模式一 -------------- 78. 表 4-25. 慢性腎臟病患者之生活品質生理層面之迴歸分析模式二（續）--------- 78. 表 4-26. 慢性腎臟病患者之生活品質心理層面之迴歸分析模式一 -------------- 79. 表 4-26. 慢性腎臟病患者之生活品質心理層面之迴歸分析模式二（續）--------- 79. VIII.

(10) 第一章緒論第一節. 研究動機與背景. 近年來，文明國家民眾生活水準和物質享受提升，加工改造食品種類亦趨於繁多，使得飲食習慣趨向精緻化，導致生理機能負荷增加。同時，也在醫療科技的進步之下發現慢性腎臟病患者人數有逐年增加的趨勢。根據統計，各國慢性腎臟病人口正以7%年成長率增加中，預估到西元2010 年時，全世界的末期腎臟病人口將達200萬人(Lysaght et al., 2002)。美國因罹患慢性腎臟病人口有192萬人，估計至公元2010年腎臟病人口將達65 萬壹仟人，每年醫療照護負擔也將達283億美元（Coresh, Astor, Greene, Eknoyan, & Levey, 2003），現代的一份研究更指出因末期腎臟病造成死亡的比率更甚於男性的前列腺癌和女性的乳房癌（ Kiberd & Clase, 2002）。此一世界性的公衛問題，已造成全球健康照護支出上的嚴重負擔，台灣腎臟學會（2006）針對台灣地區各級醫院進行普查的結果顯示，慢性腎臟病患者逐年增加的原因包括人口增加和老化、醫療科技的進步、低死亡率、糖尿病人口的增加、非類固醇抗發炎藥的濫用、以及全民健保的普遍實施有關，我國罹患慢性腎臟病人數正快速增加中。西元1,984年來，台灣地區每年腎臟病變及腎病症候群皆位居十大死因內（行政院衛生署，2009），每年慢性腎臟病末期患者增加至少有6,000人之多，另因慢性腎臟病接受透析治療病患人數自西元1997年的19,297人，攀升至2004年的39,441人，每年成長率約10％左右，而八年期間的總成長病患人數幾乎 1.

(11) 增加一倍（中華民國腎臟基金會，2001；台灣腎臟學會，2006）。更甚的是，美國腎臟資料庫（USRDS）統計各國腎臟疾病比例，西元2006年台灣末期腎臟病的發生率為404人/百萬人口，世界最高，盛行率則居世界第二，為1,830人/百萬人口，該年台灣地區民眾血液透析病患總數為46,232 人，占91.6％；而西元2007年因慢性腎臟病接受透析病患更高達50,055人，其中行血液透析病患45,894人，占91.7％（財團法人中華民國腎臟基金會， 2007），2008年因慢性腎臟疾病而接受血液透析新增加的個案約有8,525 人，較2007年透析人數增加了4.6%。可見台灣地區罹患慢性腎臟病人數幾乎為世界之最，在全球個案年增加率排名僅次於日本，並以接受血液透析治療為最常見的治療方式 (台灣腎臟醫學會，2008)。由上列歷年來的數據顯示，慢性腎臟病患者人數不僅沒有因為生活水準提高和醫療科技的進步而有所改善，人數反而日漸攀升，成為重大慢性病的大宗族群，同時也是我國醫療健保給付沈重負擔之一。由上述與慢性腎臟病相關之盛行率數據發現，慢性腎臟病已經成為威脅國人健康的重大疾病，隨著病情的演進病患體力日漸衰退，及自我照護能力下降，若不接受治療，就會面臨死亡的威脅，尤其，慢性腎臟病末期患者必須長期藉由每星期進行三次血液透析，或者一日進行 2-3 次腹膜透析的過程來維持生命，透析雖然能作為挽救生命的重要方法，但是其存活率仍比一般民眾來的低，並且會影響透析日後的存活品質（林，2002；楊、吳、蘇、王、鍾，2006；廖、蔣、陳，2006；Levy, Morgan, & Brown, 2.

(12) 2004）。慢性腎臟病患者在身體、心理承受很大的壓力和衝擊之下，容易抱持悲觀、憂鬱等負面生活態度，長久下來，在生活適應和社會層面上，多會仰賴家人、朋友等的支持與照顧(馬、謝，2008；陳、顧，1998)。筆者於臨床工作經驗多年，常見慢性腎臟病患者為了病情和治療所衍生的身體症狀困擾、壓力和生活品質問題所苦，雖然國內外已經有部份探討慢性腎臟病患者生理、心理和社會層面的相關研究，但就文化性而言，國內同時探討慢性腎臟病患者的身體症狀困擾、壓力因應以及生活品質的研究. 仍然有限，故本研究期能透過調查方法瞭解影響慢性腎臟病患者的身體症狀困擾、壓力因應以及生活品質的相關因素，以增加實證的支持，並提供護理人員在照護病患時的參考，協助病患減少壓力與痛苦。. 第二節. 研究的重要性. 慢性腎臟病是指腎臟有功能上或結構上的異常超過三個月以上，此異常乃指病理或腎臟病標記，如血液、尿液、影像上的異常上，不論腎絲球過濾率(glomerular filtration rate; GFR)是否下降(K/DOQI NKF, 2002)。腎臟組織長期受損達數月或數年之久，腎臟無法恢復原有的功能，造成不可恢復的腎絲球過濾率減少，腎絲球過濾率降低，將會導致慢性腎臟病產生。到了末期腎衰竭（end stage renal disease, ESRD）階段，此時的腎臟功能幾乎已喪失95%，因而產生許多的症狀，如貧血、水腫、高血壓等，俗稱尿毒症（uremia）（Levin, 2006; Lederer, & Ouseph, 2007）。長期透析病 3.

(13) 患則是指罹患慢性腎臟病至少三個月，並且必須長期接受規則且持續的透析治療病患（腎臟醫學會，2006）。根據統計，加拿大因為慢性腎臟病長期接受透析的病患平均年齡為75~79歲(Jassal, Trpeski. Zhu, & Fenton, 2007)，美國因為慢性腎臟病長期接受透析的患者平均年齡為65~79歲 (Kurella, Covinsky, Collins, & Chertow, 2007)，台灣的患者平均年齡則為60 歲（財團法人中華民國腎臟基金會，2007），老化趨勢不容忽視。儘管台灣地區長期接受透析病患的年齡比西方國家低，慢性腎臟病的發生率和盛行率分居全世界最高與第二名，導致透析費用佔台灣每年的健康保險的總預算7.21% (張，2006；Hsu, et.al., 2006)。因此，腎臟功能會隨著年齡老化而減退，未來台灣地區罹患慢性腎臟病的人數將有增無減。因此，在慢性腎臟病人數居高不下衍生的後續問題，即是個人、家庭和社會相關之壓力和生活品質問題接踵而至。慢性腎臟病患者本身受到長期症狀和治療所苦，雖然，現在的治療方法能夠延長病患的生命，例如透析和腎移植，但是無法降低因疾病和治療過程所帶來的身心症狀困擾，疾病復原程度最好的情形也僅能維持現狀。以民眾的認知而言，對疾病症狀和治療上所帶來的不適感，讓病患產生情緒起伏和壓力，嚴重者，擔心無法預期的疾病進展，容易有憂鬱和自殺傾向。另外，長期治療下，除了經濟負擔沉重和照顧人力單薄，其家庭結構會受影響，如果社會支持力不足，病患將造成嚴重的社會問題，整體而言，其生活品質會日趨惡化。因此，若能深入了解慢性腎臟病患者的疾病症狀 4.

(14) 嚴重度、壓力的程度和適應的狀況以及生活品質，減輕或避免惡化因素的產生，會更有利於改善慢性腎臟病患者的身心痛苦與煎熬。. 第三節. 研究目的. 經由文獻查證之分析，茲述本研究各項目的如下： 1.瞭解慢性腎臟病患者基本資料之分佈情形。 2.瞭解慢性腎臟病患者身體症狀困擾、壓力源、壓力調適方法及生活品質狀況。 3.分析慢性腎臟病患者身體症狀困擾、壓力源影響程度、壓力調適方法及生活品質在基本屬性上的差異性。 4.分析慢性腎臟病患者身體症狀困擾、壓力源影響程度、壓力調適方法及生活品質之相關性。 5.探討慢性腎臟病患者生活品質之預測情形。. 第四節. 研究問題. 根據上述研究目的，本研究的研究問題為： 1.慢性腎臟病患者身體症狀困擾、壓力源影響程度、壓力調適方法及生活品質為何? 2.慢性腎臟病患者身體症狀困擾、壓力源影響程度、壓力調適方法及生活品質在基本屬性之差異性為何？. 5.

(15) 3.慢性腎臟病患者身體症狀困擾、壓力源影響程度、壓力調適方法及生活品質之間的相關性為何? 4.慢性腎臟病患者生活品質之預測情形為何?. 第五節. 名詞界定. 一、慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease) 概念性定義：慢性腎臟病是指腎臟有功能上或結構上的異常超過三個月以上，此異常乃指病理或腎臟病標記，如血液、尿液、影像上的異常上，不論腎絲球過濾率 (GFR; glomerular filtration rate)是否下降(K/DOQI NKF, 2002)。操作型定義：本研究依據醫師診斷之慢性腎臟病患者，並依腎絲球過濾率降低的嚴重程度分類為五期，包括腎臟儲備機能減退、慢性腎機能不全、中度慢性腎臟病、重度慢性腎臟病(chronic renal failure)以及末期腎臟病。二、身體症狀困擾(Symptoms Disturbances) 概念性定義：身體症狀困擾（symptoms disturbances）是指病患因疾病的種類和過程感受到身體或功能上的改變，主觀表示身體、心理或社會層面的問題與不舒服，而這些問題不一定會被他人所察覺（Tishelman, Degener, & Muller, 2000）。 6.

(16) 操作型定義：本研究是以陳、顧（1998）所設計之身體症狀困擾量表之得分測量之。得分愈高，代表受試者症狀困擾愈嚴重。三、壓力源與壓力調適方法(Stress Level & Distress Coping) 概念性定義：壓力源是引起個體的感受、理解力和穩定狀態受到破壞的經驗，可能引發個人傷害、失落、挑戰和悲傷的內心反應（McKinney & Melby, 2002）。壓力調適方法是指個體因應外在環境壓力所用的習慣性行為方式（Lazarus & Folkman, 1984），也就說壓力因應是指慢性腎臟病患者因應外在環境壓力所使用的習慣性行為方式。操作型定義：本研究以葉淑娟（2005）所修編之壓力源及調適方法量表之得分測量之。壓力源得分愈高，嚴重程度愈大；調適方法得分愈高，表使用頻率愈高。四、生活品質概念性定義：生活品質為個人對幸福的感受，與個人自覺生活中各部份的滿意程度有關（Ferrans & Powers, 1985）；世界衛生組織定義為個人在其生活的文化價值體系中，對自己的目標、期望、標準和關心等方面的感受，包括個人在身、心理層面的狀態、社會關係、個人信念、獨立程度和環境等六大層面（ World Health Organization, WHO, 1995）。 7.

(17) 操作型定義：本研究以盧瑞芬教授（2001）之台灣版 SF-36 生活品質量表之得分測量之。得分愈高，代表受試者生活品質愈好. 8.

(18) 第二章第一節. 文獻查證. 慢性腎臟病的定義、原因、種類與身心反應. 一、腎臟的生理功能與失常人類的腎臟位於後腹腔脊椎，第 12 胸椎和第三腰椎間，左右各一顆，左高右低，蠶豆狀。其生理功能包括形成尿液並藉由尿液的排出以釋出食物代謝和肌肉活動與新陳代謝所分解的體內廢物，包括體液、尿素、肌酐酸、尿酸以及電解質，如鈉、鉀、氯、氫等元素，以維持體液和電解質之恆定與平衡，代謝藥物、重金屬、胰島素和甲狀腺素；腎臟也可以幫助骨髓造血、分泌荷爾蒙、調整人體血壓、製造維生素 D 和紅血球生成素，另外並且能活化維生素 D 以促進腸道對鈣離子的吸收，控制鈣、磷離子之間的平衡以促僅骨骼的密度與健康。因此腎臟一旦失去功能之後，不僅無法製造人體所需要的荷爾蒙和重要元素，最重要的是無法代謝和排除人體產生的多餘元素與廢物，結果造成體液和電解質恆定失常，囤積於體內產生中毒（(王、楊、黃，2007；Lederer, & Ouseph, 2007）。二、慢性腎臟病的病理變化慢性腎臟病為腎臟組織長期受損達數月或數年之久，腎臟無法恢復原有的功能，造成不可逆性的腎功能衰竭，所有長期的腎臟疾病損傷，造成可用的腎元減少，腎絲球過濾率降低，將會導致慢性的腎臟病產生，例如慢性腎絲球腎元炎、腎絲球硬化、糖尿病腎病變以及多囊性腎病（Levin, 2006; Lederer, & Ouseph, 2007）。學者指出導致慢性腎臟病形成的危險因 9.

(19) 素分為五類：1.慢性疾病，最常見有高血壓、糖尿病、心血管疾病和血脂症，其中高血壓、糖尿病更是佔據透析40%的原因，而心血管疾病也是惡化慢性腎臟病的重要主（Zoccali, Mallamaci, & Tripepi, 2002）。其中最常見主要導致慢性腎臟病必須接受透析治療的原發病因是糖尿病和腎絲球腎炎（台灣腎臟醫學會，2008）。2.生活型態因素，常見在抽菸、飲酒、缺乏運動者和肥胖者，3.家庭病史，曾經罹患慢性腎臟病和相關疾病的家族較容易罹患，4.胎兒階段相關因素，如曾經在胎兒階段罹患母性糖尿病、低體重兒、生長遲滯等現象，5.老化，年齡愈大，器官功能日漸衰退，較容易罹患慢性腎臟病(王、楊、黃，2007；Haroun, Jaar, Hoffman, Comstock, Klag, & Coresh, 2003; Lederer, & Ouseph, 2007; Szromba, Thies, & Ossman, 2002)。這些危險的因素會增加罹患慢性腎臟病和惡化疾病的風險性。慢性腎臟病依腎絲球過濾率降低的嚴重度分為五期：第一期：為腎臟儲備機能減退階段，此階段腎絲球過濾率 ≧90 ml/min/1.73m2，初期的慢性腎臟病並無明顯的症狀，其他相關之生化值也正常，因此並不容易發現腎臟功能已經開始衰退。第二期：又稱稱慢性腎機能不全(chronic renal insufficiency)，肌酸酐和尿素氮會輕微上升，而腎絲球過濾率也輕度下降，為 60~89 ml/min/1.73m2。在第一、二期的慢性腎臟病病患的腎臟功能約已降為正常人之 60%左右，病患無明顯生理症狀，但是排尿型態可能開始改變，例如夜尿、多尿、血尿以及蛋白尿。 10.

(20) 第三期：為中度慢性腎臟病，腎絲球過濾率中度下降為 30~59 ml/min/1.73m2，病態的生理症狀越來越明顯。第四期：腎絲球過濾率重度下降，範圍為 15~29 ml/min/1.73m2，此時，開始出現貧血、鈣磷不平衡以及產生代謝性酸中毒。在第三和第四期慢性腎臟病患者的腎臟功能僅約為正常人 15%~59%，腎臟功能已經嚴重受損，出現的症狀明顯，包括 1.因為腎臟製造的紅血球生成素(EPO)缺乏引起貧血，產生頭暈、疲累、虛弱和性功能減退。2.腎臟組織與血管受損，會引起高血壓和血管硬化，嚴重者會有高血脂症。3.水分囤積容易造成肢體水腫和心衰竭的相關症狀，例如體重上升、走路會喘。4.當腎臟無法將體內電解質經由尿液排出時，體內鈣、磷不平衡，導致骨頭關節病變和皮膚搔癢。第五期：則是末期腎臟病(end-stage renal failure; ESRD)，為慢性腎臟病的最後階段，又稱尿毒症(uremia)。此階段的腎臟功能幾乎已全部喪失，無法有效的清除體內代謝物和維持體液的酸鹼平衡，腎絲球過濾率僅＜15 ml/min/1.73m2，此期的慢性腎臟病患者的腎臟功能已低於正常人之15%以下，隨著腎臟功能的衰退，慢慢出現尿毒症狀。體內毒素堆積，病患會有許多不適的症狀，包括疲倦、肌肉無力；腸胃症狀如噁心、嘔吐、胃炎和胃潰瘍；電解質異常如高血壓症、高血鉀症、高血磷症和低血鈣症；內分泌系統代謝 11.

(21) 異常如貧血、出血傾向、副甲狀線機能亢進、骨病變、高血脂症；過多水分囤積體內造成末梢肢體水腫、肺水腫和心衰竭。尿毒性腦病變早期有輕微注意力無法集中、情感呆滯、躁動，嚴重時會導致意識不清、妄想、木僵，最後產生昏迷，這時患者就必須接受血液透析、腹膜透析或腎臟移植治療。（Coresh, Astor, Greene, 2003; K/DOQI-NKF, 2002; McClellan, Aronoff,& Bolton, 2004; Tommas, Kanso, & Sedor, 2008；方、鍾，2001；李，2002；曾、洪、彭、馮、楊，2004）。研究指出早期慢性腎臟病的患者多數無明顯症狀，但對腎臟傷害是緩慢進行的，因此許多罹患慢性腎臟病的患者病情和進展是被低估的（楊，2007）。學者並指出台灣地區第3~5期慢性腎臟病的盛行率高達6.9% （Hsu et al., 2006），目前多數國民或罹患慢性腎臟病的患者，對疾病的預防或治療知識不足，甚至採用不當的治療及行為，是加速其進入末期腎臟病的階段的最重要因素。三、慢性腎臟病患者的透析治療透析俗稱洗腎，目的在藉由人工血液交換儀器排除人體內多餘的體液容積和代謝廢物和毒素，是慢性腎臟病患者在病進展中最常利用也是最重要的治療方式（吳，2001）。許多慢性腎臟病患者必須接受透析治療是因為內科性疾病引發腎功能破壞或是合併有其他慢性病所致。透析種類分為血液透析以及腹膜透析，血液透析 (hemodialysis) 是指利用半滲透膜 12.

(22) （ semi-permeable membrane ）的原理進行擴散 (diffusion) 和超過濾 (ultra-filtration)的作用，移除尿毒素和過多的水分，血液透析為俗稱的洗腎，洗腎地點為醫療院所，一週至少必須進行 3 次，每次約 3~5 小時；腹膜透析(peritoneal dialysis)則是利用人體腹膜的毛細血管為半透膜，注入透析液於腹腔中，藉此清除體內過多的體液和代謝廢物及毒素，患者可以於家中進行自我腹膜透析(Automated Peritoneal Dialysis)的居家治療，不需到醫療院所中，一日則是進行 2~3 次（楊，2007；Levy, Morgan, & Brown, 2004; Tong & Nissenson, 2002）。. 第二節. 慢性腎臟病患者的身體症狀困擾. 一、身體症狀困擾的定義身體症狀困擾（symptoms distress）是指病患因疾病的種類和過程感受到身體或功能上的改變，主觀表示身體、心理或社會層面的問題與不舒服，而這些問題不一定會被他人所察覺。身體症狀困擾發生的因素與罹患的疾病、發病時間、治療過程有關，而症狀困擾的程度則是與年齡、症狀發生總數相關（Stausbøl-Grøn & Overgarrd, 1999; Yi, Vitaliano, Smith, Yi, & Weinger, 2008），另外某些研究則指出慢性病和面臨壓力源的病患，其症狀困擾程度則與精神狀況和身體健康情形有關(Connor, Davidson, & Lee, 2003; Humphreys, 2003)。. 13.

(23) 二、慢性腎臟病患者常見的的身體症狀困擾與再適應狀況隨著慢性腎臟病病情階段性的進展和週而復始的接受透析治療，患者承受的身心壓力衝擊是龐大且明顯的。根據研究顯示，慢性腎臟病患者容易出現身體症狀困擾、自我照顧效能偏低、憂鬱的情緒和生活品質偏低的現象（李、王，2001）。雖然透析治療是維持病患生存重要的治療方式，但是卻也無法根除因慢性腎臟病所帶來的生理障礙，而且長期接受治療的過程中，同時也容易產生因為透析治療所帶來不同的生理症狀反應，除了因疾病產生的身體症狀困擾外，透析過程當中或剛透析完後，患者最早被注意到的併發症是不平衡徵候群，包括頭痛、全身無力、反胃、嘔吐，進而發生感覺異常、抽筋、意識障礙、甚至於痙攣（洪，2002; Danesh & Ho, 2001）。研究亦顯示，慢性腎臟病患者的身體困擾症狀，特別容易發生在高齡、高血壓和糖尿病族群，這些個案容易產生透析治療結束後的疲累感、肌肉和筋骨的酸痛、難以入眠、貧血和心血管疾病（洪，2003； Shayamsunder, Patel, Jain, Peterson, & Kimmel, 2005; Tislér, Logan, Akócsi, Tornóci, & Kiss, 2008）。根據林（1995）探討 123 位慢性腎臟病長期接受血液透析治療患者的疾病反應，發現前五名最困擾的生理症狀為：皮膚搔癢、疲勞、肌肉痙攣、血壓上升和頭暈。李、郭、孫和陳（2003）研究中部某醫學中心慢性腎臟病血液透析患者皮膚搔癢及處置的探討中指出在 88 位參與者中，有皮膚癢者佔 61.4%，透析後 3 個月內才開始發生者有 31 人，其次是血液透析 14.

(24) 一年以上者有 10 人，其中 32 人主訴因皮膚搔癢而影響睡眠品質，可見因透析產生的皮膚搔癢為患者最困擾的生理症狀之一，並且在透析初期就有可能發生，不會隨著時間減輕或消除症狀。綜合其他相關性研究也指出，慢性腎臟病患者長期透析治療之下容易出現的生理症狀包括：1.體液、電解質不平衡；2. 血液生化異常；3.心血管變異，如血壓下降、胸悶；4.腎性骨病變、5.貧血和出血、6.肝臟病變； 7.透析血管廔管的感染和阻塞問題；8.體力變差、疲倦；9.體重喪失；10. 失眠、無法集中注意力等（林、李、洪、李，2006；周、葉、黃，2004；洪，2003；劉、黃，2002；Ross & Keamey, 2000）。除了因為疾病和治療過程所帶來的生理症狀困擾之外，在心理反應方面，病患在長時間痛苦的接受各種治療和檢查、身體的改變、外觀的受損和生理功能減退，容易導致多種負面的情緒反應，出現包括不安、恐懼、哀傷、焦慮、憂鬱、沮喪、生氣等主訴，甚至對於面對慢性腎臟病的進展、必須長期服藥和透析治療方能維持身體功能，無法掌握自我控制能力，感到自尊心降低和挫敗與失落；從其發病到透析起始，就知道疾病本身和透析治療過程的合併症就有可能瞬間面臨生存的威脅，死亡對透析病患而言可能近在咫尺但又不可預期，更容易加深其恐懼和焦慮(孫、徐、楊、廖、林、李，2005；陳、郭、張、劉、許，2007；楊、吳、蘇、王、鍾，2006； Polaschek, 2003; Tyrrel, Paturel, Cadec, Capezzali, & Poussin, 2005)。學者研究末期腎衰竭，並長期使用血液透析維生的病患生活經驗中指出，因為食 15.

(25) 物和水分的限制會加重病患內心害怕、焦慮和憂鬱的反應程度（陳、郭、張、劉、許，2007；Tossani, Cassano, & Maurizio Fava, 2005, Wang & Watnick, 2004），疾病和透析治療與末期腎臟病病患的死亡率息息相關（Tossani, Cassano, & Maurizio Fava, 2005; Wuerth, Finkelstein, Kliger, & Finkelstein, 2003）。在社會層面的衝擊中，研究指出角色功能和自我概念是影響慢性腎臟病患者社會生活的重要因素，而長期透析治療的病患與洗腎機器、工具和藥水是共存亡，但是也因長期必須依賴維生機器之下，造成社交型態的劇烈改變（柯、李、施，2007）。多篇研究中提及因為身體症狀困擾多，造成家庭社會方面的衝擊，包括：家庭生活、工作型態及經濟收入的改變、社交活動減少、成就感和自尊心的降低（李、王，2001；陳、顧，1998）。由上述國內外的文獻查證中顯示，慢性腎臟病是一種慢性病，其特徵是永久的疾病和必須長時間治療、監測與照顧。從罹患慢性腎臟病到末期腎衰竭階段，長期面對的生理反應和心理反應從未間斷過，病患常因為病情及身體狀況變化，出現壓力性情緒反應，除了必須忍受多樣症狀和透析合併症的困擾、日常生活必須限制液體和飲食、面對死亡的威脅，內心容易有恐懼、哀傷、害怕、焦慮和憂鬱等負面的情緒反應，甚至一直到死亡來臨時，這些痛苦似乎才真正結束。同時家庭和社會的生活型態可能有明顯的改變，這些身、心、社會層面的反應可能是相互影響的，因此護理人. 16.

(26) 員要有評估和協助病患解決問題的能力，維持慢性腎臟病患者的生活品質。. 第三節. 慢性腎臟病患者的壓力源與壓力調適方法. 一、壓力源的定義與調適策略壓力源是影響人體身心健康的重要因素，特別是面臨長期或嚴重疾病之時，會影響個體的自尊心、自我認同、個人和社會功能、婚姻和家庭（Mok & Tam, 2001）。McKinney及Melby（2002）說明壓力源是個體的感受、理解力和穩定狀態受到破壞的經驗，可能引發個人傷害、失落、挑戰和悲傷的內心反應。壓力因應策略(Stress Coping Strategy)是指個體因應內在和外在環境壓力問題時所採用的解決方法，以減輕該壓力可能超出其個人資源所能處理之狀況；調適則是由個人所付出的認知與行為的努力所組成應付模式，人類對壓力採用的調適策略因人而異 (Lazarus & Folkman, 1984)。認為壓力因應策略分兩種類型因應策略：「問題焦點因應」及「情緒焦點因應」。當採用問題焦點因應時，個體會試著做某事以改善壓力情境或減少壓力的影響。例如個體可能想出某些想法以解決問題。個人執行情緒焦點因應策略，試著管理由壓力事件所引發的困擾，諸如向自己的朋友或是家庭成員，表達出自己的情緒，透析病患經常採取的壓力因應策略便是問題焦點因應法。「情緒焦點因應」則是認為事件是否構成壓力，端視個人是否能對該事件加以控制而定，例如家庭或是工作相關的壓力，可 17.

(27) 能會導致個人採取問題焦點因應策略，相反地，個人會使用更多情緒焦點因應策略以管理未可控制的壓力，諸如重大的創傷事件或個人健康問題 (Lazarus & Folkman, 1984; Lok, 1996; Mok & Tam, 2001)。研究證明慢性病和長期治療常帶給病患不同程度的壓力負荷，並且會對身體、心理及社會支持等造成影響，出現的身心壓力反應通常情緒起伏不定、憂鬱、做事缺乏動機、罪惡感、擔心個案自殺、擔心社會烙印而隔離社交活動 ((Lazarus & Folkman, 1984; Mok & Tam, 2001)。一、慢性腎臟病病患常見的壓力源與反應慢性腎臟病的壓力是多層面的，會受身體不適、心理負擔和社會角色三層面因素所影響。在身體不適方面，慢性腎臟病和治療過程所引起的身體症狀不適是常見的壓力反應與行為，當壓力因素持續累積一段長時間後，個人身體忍受度會逐漸耗竭，因應能力下降後可能會引起心身疾病（Cimete, 2002）。常見的身體不適症狀有搔癢、疲累、腸胃道症狀、失眠、神經性病變、關節症狀等，有些症狀則是在治療過程或之後才表現出來，如頭痛、低血壓和抽筋、失眠。不舒適感尤其容易發生在高年齡層及糖尿病的腎友，例如洗後疲累、貧血、血管疾病、酸痛等狀況，尤其在面對頻繁且日復一日的透析生活（Liu 2006; Mok & Tam, 2001; Welch & Austin, 2001）。在心理負擔方面，慢性腎臟病病患多半來對於威脅生命合併症、死亡及對無法預期未來產生害怕和無力感。因疾病嚴重程度的變化，個案失去自我控制能力，內心無法承受和面對無法預期的結果，可能 18.

(28) 會增加對外界尋求依賴的反應和行為。在社會角色方面，病患因為長期的疾病與治療所擾，出現多重與家庭和社會功能的壓力相關問題，例如角色功能改變，生活、工作和經濟受影響，問題、社交生活減少、不容易有長時間出外旅遊的機會、頻頻住院等（李，1999；洪，2003；林，2002；邱， 1988；陳，2006；Welch & Austin, 2001）。林愛真（2002）探討慢性腎臟病患者其壓力源排序為渡假時間與地點受到限制、水分或液體攝取受限、顯示未來的不確定感、長時間的治療以及經常出入透析單位接受血液透析；Mok 和Tam （2001）探討香港地區罹患慢性腎臟病，並接受透析治療時間已經六個月以上的患者，發現其重要的壓力源依序為液體限制、食物限制、搔癢、疲憊和經濟因素；周學智、葉淑娟和黃月研（2004）研究慢性腎臟病患者在疾病和長期治療的壓力下，發現最常見壓力源排序為飲水限制、睡眠困擾、接受動靜脈廔管手術、疲倦和飲食限制。由上述研究文獻顯示，慢性腎臟病病患的壓力源多來自疾病和透析時身體的不適所導致，這是因為病患身體症狀困擾太多，不間斷且不定時的出現，解決基本身體需求問題是當務之急，故多數研究顯示對慢性腎臟病患者的最重要壓力源為身體不適、其次心理負擔的壓力，最後方是社會角色與功能的壓力。. 19.

(29) 二、慢性腎臟病病患的壓力調適方法慢性腎臟病患者倘若因應壓力失當或調適方法不佳，可能更增加疾病的嚴重度和行為偏差，並且不同背景的族群有不同的壓力因應與策略。周、葉、黃、朱（2005）探討慢性腎臟病血液透析患者其壓力調適的方法和成效中指出，慢性腎臟病患者年齡越小，越常使用逃避的行為、宿命論或是接受挑戰的心態因應壓力需求，因為年紀越小，其人生歷練和相關資源越薄弱，處理壓力事件的能力有限，所以容易想要逃避或是認了問題，另外，年紀小者容易有挑戰的心態，無法瞭解自己已經面臨了人生重大的難題；女性患者的消極面對、宿命論、逃避行為和尋求協助等因應方式明顯高於男性患者；另外，有宗教信仰者其尋求協助的頻率高於無宗教信仰者，已婚、高學歷者和有職業者的接受挑戰心態較高。研究中同時探討慢性腎臟病患者使用的壓力調適方法中，最常見的依序為既然無能為力不如接受事實、一切從好處著眼、試圖尋求妥協方法、按步就班處理問題及嘗試瞭解問題所在；最少使用的壓力調適方法為藉喝酒來放鬆，同樣的，病患也會使用不同調適方法，如接受挑戰、消極面對、尋求協助、逃避行為、宿命。壓力反應嚴重度是否會增加患者採用更多不同因應的策略，是研究者希望探討的問題，但此部分的相關研究並不多。二、慢性腎臟病病患的家庭、社會支持力與壓力調適之相關性社會支持的概念具有多面向定義及其複雜性，要將其加以定義確有其困難度。盡管如此，社會支持一般都被認為在社會網絡中人與人之間善 20.

(30) 意與服務的施與得，此社會網絡中的人包括父母、同儕及朋友等人(Cohen & Syme, 1985; House, Landis, & Umberson, 1988)。所以社會支持力是指社會支持網絡所提供的社會支持功能，包括家人親友和醫護人員，是一種持久連續的與他人和團體間的關係，提供的支持功能包括：1.尊嚴的支持：可被定義為，提供個人他們自己在極度受重視之情況下，被接納的訊息，這也包含了個人用以提供情緒支持或表達性支持的行為，亦即照顧與關注、同理心、愛與信任；2.資訊性支持：藉由提供建議與回饋，所給予他人的建議、評估與協助，亦或是提供他人指引與建議，提供他人可用以解決問題或壓力情境之知識；3.經濟協助或具體的資源與服務：幫助性支持，也就是直接給予他人所需要的經濟協助或具體的資源與服務；4.社會統整或隸屬感，這包含了與他人共同從事愉快事物，以及在社會網絡中與他人共度快樂時光等，藉由社會性的支持可以幫助人類處理生活上的壓力，特別是處在長期壓力的情境下，可給予特別的幫助，例如慢性腎臟病和和長期接受透析的患者（陳、顧，1998；Janevic et al., 2004; Uchino, 2004）。社會支持也被描述為個人獲得他人或整體的資源（獲得社會支持），或是僅覺察到某人所能做到的概念（知覺社會支持）( Moren-Cross & Lin, 2006)。社會支持力對慢性腎臟病患者的壓力調適會有顯著的影響力，部分國內外研究顯示即使在不同的人口學環境、種族和社經地位，發揮社會支持力對健康照護的結果有著一致的正向效果(林、梁、黃、賴，2004； 21.

(31) Krishnasamy, 1996; Kutner, Zhang, McClellan, & Cole, 2002)。社會網絡愈多愈好，即社會網絡愈多，可獲得的支持就愈多，所能獲得所提供的資源就愈多；長時間而言，社會支持會隨著時間拓展開來，以便因應長期的要求，並且大的社會網絡將會減少限制失能病患日常生活活動的發展 (Krause, 2006; Moren-Cross & Lin, 2006)。部份研究顯示，有較多社會資源者，會比較少的社會資源者之壓力調適更好，而健康情況也更好(Cohen & Wills, 1985; Krause, 2001)。然而更重要的是給予適度的社會支持，將會與健康、幸福感有最強的關連性，部份研究也說明適度的支持是更有益，因為某些類型的社會支持可能是無益或是不適當的，例如尋求他人的協助可能會降低自尊心(Hyduk, 1996; Uchino, 2004)。李、王（2001）研究慢性腎臟病長期透析患者的無助感、社會支持與自我照顧行爲的研究結果中便指出，醫護人員的支持高於家人親友的支援。如果長期缺乏家庭、社會人際關係的支持系統者，壓力無法適度的處理之下，其生理和心理的健康狀況、社會功能、解決問題能力和自我照護品質都會受到不同程度的影響，同時也會出現社交隔離的現象（林，2005；黃、陳，2005）。. 22.

(32) 第四節. 慢性腎臟病患者的生活品質. 一、生活品質的概念與定義「生活品質」概念最早於西元前古希臘哲學家亞里斯多德時代亞里斯多德認為幸福與圓滿是生活品質的重要象徵，認為上帝恩賜給越幸福的人，能夠把事情順利做好，並且生活過的順遂美滿。但是，他並未具體提出或定義「生活品質」的名詞，直到1976年才由Campbell正式提出「生活品質」的名詞(Lawrence, 1993; Zhan, 1992)。生活品質是一種相當程度的主觀抽象概念，因應著研究對象和環境的個人道德與價值觀、生存文化和宗教、以及研究者專業領域，各家學派會有不同的生活品質概念描述、解釋和相關性意義（Ferrans, 1996; Zhan, 1992）。經濟學家認為生活品質應以每位國民的每年平均生產毛額、經濟所得的相關指標和多層面的生活品質作為指標（陳，1998）；社會學家則認為生活品質是個人對其婚姻、財務、宗教信仰、家庭生活、社會關係各方面的滿意度（Campbell, Converse, & Rodger, 1976 ）；心理學家認為人類的生活品質是對生活的主觀認定、情緒反應和身心健康狀態的定義（張、黃，2000；姚，2002）；護理學家則以身體健康功能、心靈、家庭、社會經濟等四大層面定義生活品質，認為是個人對生活中重要部份的幸福感（well-being），是對生活滿意度之正向和負向特質的某種陳述，除了重視個人所經驗的滿意程度，同時也包含所經驗的範疇對個人的重要意義（張、黃，2000；Ferrans & Power, 1985; Grant, 1990）。 23.

(33) 生活品質為個人對幸福的感受，與個人自覺生活中各部份的滿意程度有關（Ferrans & Powers, 1985）。生活品質代表個人受自我生理和心理、外在的社會和環境所影響下，對生活經驗方面產生的主觀感受程度，涵蓋範圍廣泛。生活品質分為一般的生活品質(global quality of life)及與健康相關的生活品質(health-related quality of life)。與健康相關的生活品質主要評估病患的健康狀況，除參考臨床生理指標外，更重視病患主觀上對生理、心理和社會三個層面與健康有關的生活品質，被認為是增進健康認知、降低身心症狀、增強身體功能執行的依據，所以是醫療照護重要成果指標，例如因疾病、意外或治療導致個體身體功能改變，心理及社會層面的影響（曾、盧、蔡，2004；姚，2002a）。Patrick & Erickson (1993)認為與人類健康有關的生活品質則是生命存在的意義與價值，疾病、傷害、治療與政策都是改變生活品質的重要因素。此外，部份學者認為生活品質屬於一種動態活動過程，和人類本身的樂觀性、調適力、應付表現、自我概念、不確定的自我控制感有關，同時也受個人身體、心理健康狀態、獨立與依賴程度、人際關係和所處環境的優劣和支持力有關，亦有學者認為生活品質是個人和所存在環境給予的價值評斷，包括個人與生活經驗相關之人類經驗、狀態知覺與想法（林、姚、游、王，1997；Allison, Locker, & Feine, 1997）。而世界衛生組織（World Health Organization, WHO）則在西元1995 年基於跨文化、跨領域和跨疾病比較下，正式將生活品質概念性定義為： 24.

(34) 個人在其生活的文化價值體系中，對自己的目標、期望、標準和關心等方面的感受，包括個人在身、心理層面的狀態、社會關係、個人信念、獨立程度和環境等六大層面。二、慢性腎臟病患者與透析治療的生活品質慢性腎臟病和透析治療讓病患感受到生活品質明顯改變(Kalender, Ozdemir, Dervisoglu, & Ozdemir, 2006)。慢性腎臟病之長期透析患者認為洗腎機器、工具和藥水是與之共存亡的，透析治療帶給慢性腎臟病患者生活有多層面的影響與衝擊，包括生理、心理、社會和靈性層面（楊、王、吳、郭、蘇，2007；Sesso, Rodrigues-Neto, & Ferraz, 2003）。柯、李、施（2007）三位學者訪談十四位規則接受透析治療至少三個月以上的慢性腎臟病患者的主觀生活品質經驗探討，這些受訪者指出影響其生活品質共有五大事件：1.身體症狀干擾令其感覺虛弱、有氣無力；2.情緒低落、意志消沉，自覺自我形象殘缺不全；3.社交生活受限、角色功能依賴家人；4. 工作機會難尋、經濟受困，依賴健保給付；5.整體生活品質欠缺圓滿，但安於現狀、珍惜僅有。可見長期透析對病患的生活品質的影響是多層面時間且是重疊的。紐（2003）進行透析病患生活品質的研究，結果亦顯示中提出生理層面的症狀困擾越大，其主觀感受生活品質越差，同時也會影響疾病經驗和對本身整體生活品質的看法。學者指出，生活品質為預測慢性腎臟病患者死亡率的重要變項 (Kalantar-Zadeh, Kopple, Block, & Humphreys, 2001)。陳、顧（1998）研究血液透析患者生活品質及其相關 25.

(35) 影響因素中亦指出，研究對象的社會支持力與生活品質呈現顯著的正相關，也就是說透析病患的社會支持度愈高，代表生活品質愈好。另外，社會支持力是具有緩衝負面生活障礙，緩和生活壓力及挫折的辦法，因此對長期透析患者是非常重要的資源。由上述的文獻中得知，要延續慢性腎臟病患者的生活品質，透析治療是無法避免的，必須盡量減輕其生理層面的症狀困擾，接受完善的治療，減少合併症發生，給予正向的家庭與社會支持力，方能正常生活與工作，才有肯定自我能力與價值的空間，維持生活品質。三、生活品質的測量分類與工具生活品質的測量工具可分為主觀性和客觀性，因為生活品質是一種對生活經驗方面產生的主觀感受。主觀性測量可以較準確獲得生活品質的經驗；客觀性則是評量生活內容的本身，不容易反映在個體的感受上，所以主觀性測量方式是最能反映出個人生活品質的主觀經驗與感受（盧、曾、蔡，2002）。與健康相關的生活品質測量方法分為三大類：(一) 一般型測量 (generic measures)，測量一般民眾的健康狀態，並適用於各類疾病病患的健康狀況，所以可以用來比較不同族群間的差異，例如不同種族、文化或疾病。因此，一般型測量方法考量的測量範圍很廣，包括身、心、社會等功能狀況；(二) 特定疾病型測量(disease-specific measures)，主要測量特定疾病所造成特定性影響，會根據該類疾病身心功能的特殊性設計測量工 26.

(36) 具；(三)功能評估型測量(functional assessment measures)，評量個體因失能、殘障或疾病影響日常生活功能和角色功能執行的程度（Bonomi, Patrick, Bushnell, & Martin, 2000; Brooks, 1995; 曾、盧、蔡，2004；張、黃，2000）。在這些測量方法中，國內外有多種與健康相關的生活品質測量工具，最常使用的一般型測量方法生活品質測量工具有 SF-36 健康狀態調查表 (Short- Form Health Survey, SF-36 )和世界衛生組織生活品質量表(The World Health Organization Quality of Life; WHOQOL)。以下簡介這二種測量工具：（一）SF-36 生活品質量表 (Short- Form Health Survey, SF-36 ) SF-36 生活品質量表之最原始的量表是在 1984 年時，由 Dr. Ware 等人發展的 SF-18，在 1986 年經修改和新增為 SF-20，後在逐年的測試和評估研究族群的廣度及量表內容之深度後，於 1992 年完成 SF-36 生活品質量表。SF-36 量表是以病患對疾病進展的觀點監測為主，為多面向而簡短的題型。新的 SF-36 包含四個健康概念和八個次量表，共 36 個題目。四個健康概念為行為功能 (behavioral function) 、認知安寧 (perceived well-being)、社會與角色障礙(social and rule disability)和自我一般健康評估(personal evaluations of health in general)；八個次量表建構在身、心兩層面，為身體生理功能（physical functioning, PF）、因生理問題角色受限（role limitation due to physical problems, RP）、身體疼痛（bodily pain, BP）、 27.

(37) 一般健康狀況（general health, GH）、活力（vitality, VT）、社會功能（social functioning, SF）、因情緒問題角色受限（role limitation45 due to emotional problems, RE）、心理健康（mental health, MH）和自評健康變化（reported health transition, HT）。台灣版之 SF-36 生活品質量表事由原始作者授權並委託盧瑞芬教授翻譯並負責台灣版之使用版權。盧教授等人所發展的台灣版之 SF-36 將八個次量表依順序分為：前四個次量表屬於生理健康層面，後四個屬於心理健康層面。目前正廣泛的使用於國內的醫學、健康照護、心理、精神、和社會等各領域之研究（李，1996；劉、盧、吳、黃，1999；盧、曾、蔡 2002；Mau, Chiu, Chang, Hwang, & Hwang，2008）。（二）世界衛生組織生活品質量表(The World Health Organization Quality of Life; WHOQOL) 世界衛生組織生活品質量表為一般性健康相關之生活品質調查量表，是由世界衛生組織(The World Health Organization; WHO)的精神健康部門（Mental Health Department）集合 15 個國家的研究成員，包括醫療、精神醫學和心理專家共同發展出來。1995 年時，原創量表包括生理、心理、獨立程度、社會關係、環境、心靈等六大範疇，共 24 個層面，為長篇版。因考量該量表在臨床實驗和流行病學上的研究所需，將量表簡化為簡明版，將獨立程度置入生理範疇，心靈則納入心理範疇中，共四大範疇， 26 題。台灣版的世界衛生組織生活品質量表則是由台灣版之問卷發展小 28.

(38) 組（2001）所翻譯及修編而成。除了前 26 題為 WHOQOL 的題目，再加上由 WHOQOL 的台灣長篇版中的「飲食」和「面子」兩題，共 28 題，包含四大範疇：生理健康範疇、心理健康範疇、社會關係範疇和環境範疇，稱為台灣簡明版的世界衛生組織生活品質量表，至今亦廣泛的使用於國內的各專業領域研究。因此，本研究考慮 SF-36 台灣版是以病患對疾病進展的觀點，評量健康和醫療的成果，並為多面向而簡短的題型，適合用於調查慢性腎臟病病患的生活品質，故採用之。. 29.

(39) 第三章. 研究方法. 本章共分為五節，分別為第一節研究設計；第二節研究對象與資料來源；第三節研究步驟；第四節研究工具；第五節資料處理與分析方法。第一節研究設計本研究為描述性橫斷面相關性研究設計（ Cross sectional study design），以了解慢性腎臟病患者之症狀困擾、壓力源、壓力調適方法與生活品質之相生活品質之相關性。本研究架構見圖 3-1。. 身體症狀困擾生活品質. 人口學特性. 一、生理健康層面. 壓力源. 1.身體生理功能 2.因生理問題角色受限 3.身體疼痛 4.一般健康狀況. 二、心理健康層面 5.活力 6.社會功能 7.因情緒問題角色受限 8.心理健康. 疾病屬性. 壓力調適方法. 圖 3-1：研究架構圖. 30.

(40) 第二節研究對象與研究場所本研究採立意取樣（purposive sampling），以苗栗市一所地區醫院為標的群體(target population)，符合下列取樣原則者方納入研究對象： 1.年滿 18 歲。 2.經醫師診斷為慢性腎臟病患者。 3.熟識國語或台語。 4.意識清楚且願意接收測試，並簽署同意書者。另外，決定樣本數要考慮信心水準 (confidence level)和抽樣誤差 (confidence interval) 。本研究選用 95％的信心水準，抽樣誤差在正負 3 個百分點內，所估算樣本數需 105 位(公式 n=Npq/I(N-1)D+pq)，但因母群體無法預測，另再假設其於常態分佈 95%信心水準下，以最大抽樣誤差在 10 以下時，透過 Determin Simple Size 版視窗軟體計算則需 96 位樣本數；為符合統計學者之建議(郭英調，2001)以及樣本流失之顧慮，故本研究樣本取數為 113 人。. 第三節研究步驟進行研究資料收集前，先取得該醫療機構相關部門主管口頭同意，經 IRB審查與行文後，予以收案，資料收集期間由研究者本人至現場向患者和家屬解釋問卷內容，並協助完成問卷之填寫。資料收集過程分兩階段進行，分述如下： 31.

(41) 一、預試階段自民國97年12月20日至97年12月31日。此預試階段主要目的在檢定研究工具之內容一致性、預估可能遭遇的問題及了解問卷施測所需時間，共收案30位。二、正式階段實際施測時間為98年4月11日至98年5月10日。共收案113位。研究者取得護理部主任和負責單位護理長同意後，先遴選符合選樣標準的名單與以造冊，再會同主護護士向患者自我介紹和解釋研究過程以取得信任。經病患同意後填寫參與研究的同意書（附錄一），接著進行問卷訪談和資料收集。資料收集和訪談選擇於患者。針對問卷的填答細節部分，訪談前研究者先予詳細解釋問卷作答方式，個案完全明白問卷說明後，才開始填答。鼓勵參與者若有任何不適或不希望作答者可隨時提出終止回答問題。若為不識字者，由研究者逐題念出，僅就字面上意思解釋，不做暗示的動作，以防影響答案正確性。因此，本研究之進行步驟如下（見圖3-2）：一、擬定研究計畫書，包括設立研究問題、進行研究文獻之蒐集及取得量表同意書。二、先以電話詢問護理主管是否能至該院腎臟科門診進行收案，主管同意後親訪並向護理主管親自遞交研究計劃書，說明本研究的目的、研究方法和研究過程，再行文予預收案單位之行政部門及相關單位。 32.

(42) 三、將研究計畫書送交預收案的醫療場所之人體試驗委員會進行審查，並通過IRB之審查通過後開始進行收案和進行預測。若該機構未設有人體試驗委員會者，則在行文後該醫院同意予以收案後，即進行收案。四、收案的研究對象必須應符合選案標準者，納入收案考慮，並向研究對象說明、解釋研究相關事宜同意後，填寫參與研究同意書及問卷。五、收集資料過程中，在自然的情境（in naturalistic situation）下，由研究者收集問卷資料。六、進行問卷的資料統計和分析。七、最後進行研究成果撰寫。擬定研究計畫書. 行文至預收案單位之行政部門及相關單位. 將研究計畫書送交並通過 IRB 之審查. 通過後，開始收案 1.符合選案標準者，納入收案考慮 2.向研究對象說明、解釋研究相關事宜 3.同意後，填寫參與研究同意書及問卷. 問卷資料統計及分析. 撰寫研究成果. 圖 3-2 研究步驟流程圖 33.

(43) 因此，本研究過程中，所需注意研究倫理重點包括下列五項：一、本研究為橫斷式研究以結構式問卷方法調查，本研究經通過該醫院醫學倫理暨人體試驗委員會（IRB 編號：09-0311-004-C）（附錄二）審查及行政程序取得收案許可之後，方正式進行資料之收集，IRB 通過證書見附錄五。收案過程從預測開始到執行正式研究。二、凡符合本研究收案條件者，研究者會向其說明研究目的、方法、過程與研究進行之時間，讓參與研究個案均充分了解，並徵得其同意後方進行收案。同意書見附錄六。三、向研究對象說明為求研究資料之保密性，特將所有資料以編碼方式呈現，並保證所得資料僅提供研究者學術研究參考，不會外流或公佈研究者的個人資料。四、告知研究對象參與本研究不會影響其日後在醫院裡之權益，使其能安心作答以確保研究個案之隱私。五、告知研究對象在研究過程中，個案可選擇拒絕或退出本研究，亦不會因此而影響其治療和護理品質。. 34.

(44) 第四節. 研究工具與信效度. 研究工具研究者徵得原作者同意後使用之。研究工具擬成一份命名為「慢性腎臟病患者之身體症狀困擾、壓力源、壓力調適方法與生活品質問卷」（附錄三），內容依序介紹如下：一、基本屬性資料表基本屬性包括人口學特性和疾病屬性兩部份。共十三題。人口學特性包括性別、年齡、目前婚姻狀況、教育程度、宗教信仰、職業、每月收入、主要經濟來源、家庭總收入共十題。疾病屬性則包括慢性腎臟病分期、罹患其他疾病總數、有無洗腎、洗腎種類、是否曾經腎移植共五題。二、身體症狀困擾量表本量表為研究者參考陳、顧（1998）發展之血液透析病患身體困擾量表和臨床觀察慢性腎臟病患者常見之生理症狀所編修而成。主要目的在測量慢性腎臟病五期中，不同期別的慢性腎臟病患者身體症狀困擾的程度。量表見附錄二。採 Likert scales 3 分法測量，依困擾程度分為沒有困擾、有點困擾、中等困擾、非常困擾。共有二十七題，包括食慾不振、噁心/ 嘔吐、常便秘或腹瀉、口腔金屬味、臉色蒼白、疲倦、軟弱無力、頭暈/ 頭痛、血壓高、胸悶/胸痛、走路呼吸喘、四肢或身體水腫、皮膚搔癢、骨頭酸痛、關節僵硬、手腳麻木刺痛、肌肉抽筋、夜尿、多尿、血尿、體重上升、體重下降、經常感冒、失眠、注意力不集中、視力減退、性功能. 35.

(45) 減退，每題最低分 0 分，最高分為 3 分。總分 0-81 分，分數愈高，困擾程度愈大。陳、顧（1998）發展之血液透析病患身體困擾量表量表信度 α 係數為 0.75。紐（2003）測試 160 位透析病患之身體症狀困擾程度與生活品質之探討，其 Cronbach´s α 值為 0.87。本研究的內容一致性檢定，Cronbach´s α 值為 0.93，顯示此量表適合用於檢視本研究慢性腎臟病患者的身體症狀困擾程度。三、壓力源及調適方法量表本研究以葉淑娟（2005）所修編之壓力源及調適方法量表測試慢性腎臟病患者壓力源及調適方法。原始量表為Mok ＆ Tam（2001）於臨床護理雜誌（Journal of Clinical Nursing）所發表之慢性血液透析病患的壓力源及調適方法中文問卷，使用語言為香港用語，故葉淑娟（2005）參考其量表，並依國情和文化差異作語言加以修編。本量表分二大部分：（一）壓力源量表：原始量表共二十九題，葉淑娟增修為三十二個題目，經因素分析後，區分成七個次量表，包括「生活改變」7題、「生理不適」7題、「血管問題」3題、「獨立衝突」5題、「基本需要受限」5題、「角色衝突」3 題和「性生殖困擾」2題。採Likert的3分法測量，依嚴重程度分為毫無影響、偶有影響、常有影響、嚴重影響。每題最低分1分，最高分為3分。總分0-96分，分數愈高，嚴重程度愈大。（二）調適方法量表：區分成五個次概念，包括「接受挑戰」14題、「消極面對」11題、「尋求協助」5題、 36.

(46) 「逃避行為」4題、「宿命」5題，共三十九題。採Likert 的3分法測量，依使用頻率分為、從不使用、很少使用、常使用、很常使用。每題最低分 0分，最高分為3分。總分0-117分，分數愈高，使用頻率愈高。 Mok 及 Tam（2001）的壓力源及調適方法量表乃經語文老師和翻譯員縝密的查核與翻譯，並經諮詢臨床心理學家、腎臟顧問專家和資深臨床護理人員後，並請四位病患進行前測，所得信度 α 值為 0.87，其中壓力源量表為 0.89，調適方法量表為 0.86，而葉淑娟（2005）修編之壓力源量表為 0.93，調適方法量表為 0.92。本研究的內容一致性檢定，壓力源量表 Cronbach´s α 值為為 0.95，調適方法量表為 0.94，顯示此量表適合用於檢視本研究之慢性腎臟病病患的壓力源及壓力調適方法。四、SF-36 台灣版生活品質量表(SF-36 Taiwan version) 本研究以SF-36台灣版生活品質量表測試慢性腎臟病患者的生活品質。原始量表為Ware 和Sherbourne（1992）所發展之，盧等（1996）發展出台灣版，主要測量病患之生活品質。量表分為兩大部份，內容包括：（一）生理組成層面(PCS)：分別有身體生理功能（physical functioning, PF），有10個子題、因生理問題角色受限（role limitation due to physical problems, RP），有4個子題、身體疼痛（bodily pain, BP），有2個子題、一般健康狀況（general health, GH），有5個子題；（二）心理組成層面 (MCS)：活力（vitality, VT），有4個子題、社會功能（social functioning, SF），有2個子題、因情緒問題角色受限（role limitation45 due to emotional 37.

(47) problems, RE）有3個子題、心理健康（mental health, MH），有5個子題。 SF-36台灣版生活品質量表依照不同的層面有不同之記分方式：1~5分的「極好的到不好」、「比前一年好很多到差很多」、「一直都是到從不是」、「完全沒有妨礙到妨礙到極點」、「一直都會到從不會」、「完全正確到完全不正確」；1~3分的「會受到很多限制到完全不會收到限制」；1~6 分的「完全不痛到非常嚴重的痛」。每層面分開計算，計分步驟為各子題所得分數依各次量表分別加總後，減各次量表可能最低得分，之後再除以各次量表可能得分之間距，再將所得分數乘以100，轉換成1~100之得分，即為生活品質的得分。其轉換公式為：[（各層面的實際得分－各層面的最低得分） / 可能得分之間距] * 100 = 該層面之得分。總分0~100分，得分愈高，病患自覺該層面的健康狀況越好，生活品質愈佳。SF-36台灣版生活品質量表有正向與反向題，統計時一律換算成正向計分。量表信效度方面，李（1996）整理原始量表使用在國外已發表的十二篇研究結果顯示，每一篇每一個健康層面的內在一致性都達到0.6以上，其中，以生理功能的信度最高，α值平均為0.90，社會功能信度最低，平均為0.72。原作者授權予盧瑞芬教授進行台灣版的SF-36翻譯與發展，盧等於1995年起開始遵照IQOAL研究計畫準則進行翻譯、修正、反向翻譯、再修正等步驟，發展出SF-36 1.0版，並於1996年定稿。劉、盧、吳和黃（1999）以慢性病病患和健康檢查民眾為對象，以翻譯和測試台灣版SF-36，結果呈現八個健康層面與各子題間的區辨能力高達100％，八個健康層面 38.

(48) Cronbach´s α值皆大於0.7。盧、曾、蔡（2002）並於2001年人調查12歲以上人口之健康生活品質和檢測SF-36心理計量特質，完訪人數共25,464 人，結果顯示台灣版生活品質量表中，其PF 和RP的內部一致性高於 0.90，SF略偏低α係數為0.65，其餘層面的內部一致性α係數皆達可接受的信度水準（α>0.70），顯示台灣版SF-36適用於慢性病患者，同時證實在不同疾病患者身上會有不同的生活品質表現。此外，Mau, Chiu, Chang, Hwang,& Hwang（2008）亦使用台灣版SF-36量表針對244位末期腎衰竭的病患測量其健康生活品質之效應，亦有顯著的結果。至今台灣版SF-36授權超過150項研究計畫使用，可見SF-36台灣版生活品質量表已具有良好之信度和效度。本研究其內部一致性α係數為0.60，顯示此量表適合慢性腎臟病病患使用。. 39.

(49) 第五節資料處理與分析方法問卷回收後整理及以編碼處理後，以 SPSS15.0 套裝軟體進行統計分析，依據研究目的統計處理如下(表 3-1)：分析項目. 統計方法類別變項：次數、百分比. 人口學特性、疾病屬性之分佈. 連續變項：平均數、標準差. 症狀困擾程度、壓力源及壓力調適方法、生活品質狀況症狀困擾程度、壓力源及壓力調適方法、生活品質之相關性. 平均值、標準差、得分範圍. 皮爾森相關(Pearson correlation). 症狀困擾程度、壓力源及壓力調適方法、獨立樣本 t 檢定(Independent t-test) 生活品質在基本屬性之差異性. 單因子變異數分析(one-way ANOVA). 生活品質之預測情形. 逐步迴歸分析(Stepwise regression). 40.

(50) 第四章研究結果第一節. 慢性腎臟病患者基本資料分析. 本研究係針對慢性腎臟病患者進行收案，共收案113位，以人數、百分比、平均數和標準差進行統計和分析，探討慢性腎臟病患者基本資料的分佈情形。研究結果詳述如下。一、人口學特性資料分析慢性腎臟病患者人口學特質資料在性別方面，以女性較多60人（53.1%），平均年齡為57.3歲（SD = 14.10; range = 22~93歲），其中51~64 歲的中年人佔最多，有43人（38.1%）。目前婚姻狀況以已婚者佔最多86 人（76.1%）。教育程度方面，以國小者居多，有35人（31.0%），有宗教信仰者有74人(65.6%）。職業方面，以無職業者佔多數68人（60.2%），罹患慢性腎臟病後，個人每月收入方面，以無收入者居多數，共59人（52.2%），有收入者則以月收入30001~50000元者最多19人（16.8%），而家庭總收入在50,001 元以上者有34人（30.1%）。主要經濟來源多數靠子女供養，共40人（35.4%），其次為仰賴個人薪資者25人（22.1%）。統計結果見表4-1。二、疾病屬性資料分析慢性腎臟病期數中以第五期佔多數 95 人（84.1%），正接受洗腎治療有 93 人（82.3%），洗腎種類皆為血液透析。研究對象過去曾經接受過腎移植者僅 2 人（1.8%）。另外，多數研究對象同時罹患有其他疾病 41.

(51) 96 人（85.0%），其中以罹患 1~2 種者居多，有 68 人（60.2%），其次為 3~4 種者，佔 24 人（21.2%）。罹患疾病的種類中，仍以腎臟相關疾病為首 70 人（61.9%），其次為高血壓 50 人（44.2%）和糖尿病 32 人（28.3%），顯示慢性腎臟病患者仍有高比例罹患其他疾病的現象。統計結果見表 4-2。. 42.

(52) 表 4-1 慢性腎臟病患者人口學特性分佈情形 (N =113) 變項. 類別. 人數. 百分比. 性別. 男. 53. 46.9. 女. 60. 53.1. 57.3. 14.1. 年齡. a. 目前婚姻狀況. 教育程度. 宗教信仰職業個人每月收入. 30歲以下. 7. 6.2. 31~50歲. 27. 23.9. 51~64歲. 43. 38.1. 65歲以上. 36. 31.9. 未婚. 18. 15.9. 已婚. 86. 76.1. 喪偶. 9. 8.0. 不識字. 14. 12.4. 國小. 35. 31.0. 國中. 19. 16.8. 高中. 28. 24.8. 專科以上. 17. 15.0. 有. 74. 65.6. 無. 39. 34.5. 有. 45. 39.8. 無. 68. 60.2. 無. 59. 52.2. 1 萬元以下. 16. 14.2. 10001~30000 元. 11. 9.7. 30001~50000 元. 19. 16.8. 8. 7.1. 21. 18.6. 4. 3.5. 10001~30000 元. 30. 26.5. 30001~50000 元. 24. 21.2. 50001 元以上. 34. 30.1. 無. 12. 10.6. 積蓄. 23. 20.4. 薪資. 25. 22.1. 子女. 40. 35.4. 社會資助. 13. 11.5. 50001 元以上家庭總收入. 無 1 萬元以下. 主要經濟來源. a. ：連續變項以 Mean(SD)呈現. 43.