高度近視併發症防治教育介入效果研究 --以國立台灣師範大學一年級高度近視學生為例

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系. 博士論文. 指導教授：陳政友. 博士. 高度近視併發症防治教育介入效果研究 -以國立台灣師範大學一年級高度近視學生為例. 研究生：曾國亮. 撰. 中華民國一○五年十二月.

(2) 致謝從事臨床醫療業務近三十年，深深體會到「預防勝於治療」的重要，要知道如何預防，就非倚重紮實深入的教育不可。所以，雖年過半百，懷抱著謙卑的心情，投入衛生教育的領域學習。這五年多來，感謝健康促進與衛生教育學系所有老師及學長的教誨與愛護，尤其是指導教授陳政友老師，陳老師從研究設計、資料處理及論文寫作都給了我莫大的幫助與鼓勵，沒有陳老師的指導與協助，我的論文不可能完成。同時要感謝口試委員黃松元教授、胡益進教授、劉秀雯教授及高郁秀副教授對論文的指導，特別是黃松元教授鉅細靡遺的更正，令人感佩。另外，感謝櫻珍學姊的幫忙，讓我得以順利進行論文發表。最後感謝家人五年多來的支持與鼓勵。感謝您們讓我的生命更充實。曾國亮 105 年 12 月.

(3) 國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系博士論文. 高度近視併發症防治教育介入效果研究 --以國立台灣師範大學一年級高度近視學生為例研究生：曾國亮. 指導教授：陳政友摘要. 本研究旨在研發與驗證一套運用健康信念模式做為研究理論基礎，加入成人教育的特殊元素來設計高度近視併發症防治教育介入課程，探討大學生高度近視併發症防治教育介入的效果。本研究採等組前後測及後後測真實驗設計，以國立台灣師範大學一年級高度近視學生為研究母群體，在 103 年度大學部新生體檢時，初步篩檢出近視度數(球面當量)600 度及以上的學生，願意參加研究者按照研究計畫隨機分派為實驗組與控制組，實驗組接受本研究研發之「高度近視併發症防治教育」課程，兩組學生於前測、後測及後後測時進行問卷調查。有完整三次問卷資料者始納入研究資料的統計，統計方式採單因子共變數分析來鑑別實驗組與控制組間的差異。本研究重要結果如下: 一、全體研究對象在高度近視併發症防治教育介入前，對於高度近視併發症防治知識的了解程度在及格邊緣，且欠缺防治行為概念。綜合自覺罹患性及自覺嚴重性的結果，全體研究對象對於高度近視併發症威脅性的感知相當高，而研究對象的自覺行動利益的價值可能沒 I.

(4) 有被釐清，存在「知易行難」的行動障礙。絕大多數的研究對象的周遭環境缺少行動線索，研究對象也很少主動搜尋媒體網路上的行動線索。對於切身相關的高度近視併發症防治知能略顯不足，只有制約式反應的自我效能，而預防性健康行為的自我效能不佳，健康行為偏向被動。二、針對大學高度近視新生實施「高度近視併發症防治教育」介入後的立即效果與延宕效果評估顯示，教育介入可有效增加學生對高度近視併發症防治知識，並可透過觀察學習、情境模擬、言語說服等課程，提高並維持自我效能，雖在整體行為意向中只見到立即效果，但是防治行為中的「自我檢查行為」具有延宕效果。表示教學介入對實驗組學生確實產生教育效果，產生了行為改變。目前台灣大學生的生活環境中，相關的高度近視併發症防治資訊相當不足，也沒有一套有效的課程與教材教具，本研究所設計的課程與特殊教具，針對提升高度近視併發症防治知識、自我效能與行為意向，經研究證實具有相當成效。日後於學校或相關衛生單位實施防治教育宣導時，應可多加運用推廣，建立高度近視族群健康自主管理概念，達成高度近視併發症「及早診斷、及早治療」的防治效果。關鍵詞:高度近視、高度近視併發症防治教育、健康信念模式、自我效能. II.

(5) Effectiveness of a high myopic complications preventive intervention program among high myopic freshmen in the National Taiwan Normal University A Doctoral Dissertation By Gow-Lieng Tseng ABSTRACT The purpose of this study was to create and evaluate the effectiveness of a high myopic complications preventive intervention program, based on Health Belief Mode, among high myopic freshmen. The study employed a true experimental design, based on the Health belief model and adult education special elements, at National Taiwan Normal University, Taipei, Taiwan. High myopia subjects (myopic spherical equivalence 6 D or more) were identified at routine freshmen physical examination program and were allocated randomly as experimental or control group if subject agree to join the study. Subjects in the experimental group were enrolled in the intervention program, while subjects in control group were not. Questionnaires were distributed at three time points and one-way analysis of covariance (one way-ANCOVA) was conducted. The main research findings are as follows: (1) At the baseline, all of the recruited subjects revealed insufficient knowledge about high myopia complications and concepts of prevention. Their perceived susceptibility and severity in respect to high myopic complications were high, and their perceived benefits and barriers about preventive behavior were high in the III.

(6) same issues. Sources of “cues to action” for high myopia health education were limited. In addition, “self-efficacy” of prevention of high myopic complications was limited in conditioning reaction, “self-efficacy” of subjective preventive health behavior was poor. (2)Compared to the control group, high myopic freshmen in the experimental group performed better post-test in “knowledge”, “self-efficacy”, and “preventive health behavior” issues of high myopic complications prevention. While in the post post-test, experimental group performed better only in “self-efficacy” and part of “preventive health behavior” issues. In conclusion, this study demonstrated that high myopic complications preventive intervention program had immediate effective with respect to promote high myopic complications preventive knowledge, self-efficacy, and preventive health behavior. Also this program was proved to have prolonged effect in self-efficacy and self-examination behavior. There are lack of information and instruction course about high myopic complications prevention in our college and community. This program could be adopted by school or local governmental departments for high myopic students or residents, in the purpose of self-management of health and “early diagnosis and early treatment” of high myopic complications.. Key words: high myopia, high myopic complications preventive program, health belief model, self-efficacy. IV.

(7) 目第一章. 次. 緒論.....................................................................1. 第一節研究動機與重要性.....................................................1 第二節. 研究目的...………………………………………………………………4. 第三節. 研究問題...………………………………………….…………………..5. 第四節. 研究假設...………………………………………….…………………..6. 第五節. 名詞操作型定義.………………………………….……..………….7. 第六節. 研究限制..………………………………………….…………………..12. 第二章. 文獻探討 ..………………………………………….…………………..……13. 第一節高度近視流行病學 . .. … …… …… … … … …… … …… … …… … … …1 3 第二節高度近視併發症…………………………………………….…………14 第三節高度近視併發症防治行為介入課程相關理論基礎..…23 第四節高度近視併發症防治行為及相關因素 .................… ..33. 第三章. 研究方法 ……………………………………….…………………..…….….39. 第一節. 研究設計……………………………………….…………………...…….39. 第二節. 研究架構……………………………….....……….……………….…...…….41. 第三節. 研究對象……………………………………….…………………...…….42. 第四節. 研究工具……………………………………….…………………...…….46. 第五節. 研究步驟……………………………………….…………………...…….56. 第六節. 資料處理與統計分析….………………………………………..….….58. 第七節. 研究倫理................………………………………………..….……59. V.

(8) 第四章. 研究結果...............................................................61. 第一節. 新生屈光檢查結果……………………….…………………..…...….61. 第二節. 研究對象背景變項分布..............……………..…....….65. 第三節. 研究對象高度近視併發症防治知識、健康信念、行動線索、自我效能與防治行為的分布................................................69. 第四節. 實驗組與控制組背景變項及前測各項效標變項之比較...............................................................................................81. 第五節. 高度近視併發症防治教育立即效果............................92. 第六節. 高度近視併發症防治教育延宕效果............................101. 第五章. 綜合討論...........................................................115. 第一節新生屈光分布.................................................115 第二節研究對象在高度近視併發症防治知識、健康信念、行動線索、自我效能與防治行為之分布.......................117 第三節高度近視併發症防治教育介入效果評價...............120. 第六章. 結論與建議............................................................135. 第一節結論...............................................................................135 第二節建議...............................................................................137. 參考文獻...........................................................................140 附錄..................................................................................155 附錄一研究樣本取樣檢查及說明同意書 ........................... 155 附錄二. 研究說明書及研究參與者知情同意書.. .................. 157 VI.

(9) 附錄三. 高度近視併發症防治教育學習手冊................ ..........161. 附錄四. 高度近視併發症防治教育介入課程手冊....................184. 附錄五. 專家效度審查委員名單...............................................207. 附錄六. 專家審查函及內容效度審查表...................................208. 附錄七. 高度近視併發症防治教育評量問卷預試版本............233. 附錄八. 高度近視併發症防治教育評量問卷正式版本............249. 附錄九. 行為與社會科學研究倫理審查核可證明...................263. 附錄十高度近視併發症防治教育課程(高度近視知多少 PPT 檔).264. VII.

(10) 表目次表 2-1-1 各國中年人高度近視盛行率................................................14 表 2-2-1 高度近視併發症的種類、危險比率(發生率)、盛行率及嚴重性..................................................................................22 表 2-3-1 成人教育與兒童教育的不同.................................................32 表 2-4-1 文獻中健康行為相關因素.............................38 表 3-1-1 本研究之實驗設計.................................................................40 表 3-3-1 樣本數、檢定力與效果量對照表.........................................43 表 3-3-2 國立台灣師範大學組別科系分類表.....................................45 表 3-4-1 高度近視併發症防治課程內容....................................48-49 表 3-4-2 問卷調查表信度分析........................................................55 表 4-1-1 103 學年度全校大一新生與初檢新生性別分布..................62 表 4-1-2 103 學年度全校大一新生與初檢新生科系類組人數分......62 表 4-1-3 初檢學生全體近視/高度近視罹患率性別差異...................63 表 4-1-4 各科系類組初檢學生右眼球面鏡當量(D)性別差異.............63 表 4-1-5 各科系類組初檢學生近視/高度近視罹患率.......................64 表 4-1-6 各科系類組初檢學生近視/高度近視罹患率性別差異........64 表 4-2-1 研究對象背景變項分布.......,.................................................68 表 4-3-1 研究對象在高度近視併發症防治知識(前測)之答對率......70 VIII.

(11) 表 4-3-2 研究對象高度近視併發症自覺罹患性(前測)各題得分情形............................................. 71 表 4-3-3 研究對象高度近視併發症自覺嚴重性(前測)各題得分情形...............................................72 表 4-3-4 研究對象高度近視併發症防治自覺行動利益(前測)各題得分情形...................................................................74 表 4-3-5 研究對象高度近視併發症防治自覺行動障礙(前測)各題得分情形....................................................................................75 表 4-3-6 研究對象高度近視併發症防治行動線索(前測)各題得分情形...............................................................................77 表 4-3-7 研究對象高度近視併發症防治行為自我效能(前測)各題得分情形...................................................................................78 表 4-3-8 研究對象高度近視併發症防治行為(前測)各題得分情形...........................................................................................80 表 4-4-1 實驗組與對照組性別分布之比較.........................................81 表 4-4-2 實驗組與對照組就讀科系類組分布之比較.........................82 表 4-4-3 實驗組與對照組家庭社經地位分布之比較..........................83 表 4-4-4 實驗組與對照組家人關心度之比較........................................83 表 4-4-5 研究對象父母親近視情形之比較............................................85 IX.

(12) 表 4-4-6 研究對象兄弟姊妹屈光情形之比較.......................................85 表 4-4-7 研究對象近視確診年齡之比較...............................................86 表 4-4-8 研究對象每日在室內用眼活動的時數之比較.......................87 表 4-4-9 研究對象室外望遠活動時數之比較.......................................87 表 4-4-10 實驗組與控制組高度近視併發症防治前測各項效標之比較.91 表 4-5-1 各效標變項共變量與後測之組內迴歸係數同質性檢定.........95 表 4-5-2 高度近視併發症防治教育後測效標之單因子共變數分析...100 表 4-6-1 各效標變項共變量與後後測之組內迴歸係數同質性檢定..105 表 4-6-2 高度近視併發症防治教育後後測效標之單因子共變數分析.109 表 4-6-3 後後測附加問卷(就醫行為與行動線索)結果比較.............111 表 4-6-4 每日室內外用眼時數共變量與後後測之組內迴歸係數同質性檢定......................................................................................112 表 4-6-5 每日室內外用眼活動時數後後測單因子共變數分析.........114 表 4-6-6 高度近視併發症防治教育課程評價.....................................114 表 5-1-1 初檢學生平均近視度數與他校之比較..................................116 表 5-1-2 初檢學生近視及高度近視盛行率與他校之比較..................116. X.

(13) 圖目次圖 2-3-1. Rosenstock (1974)的健康信念模式..................,,...............24. 圖 2-3-2. Champion and Skinner(2008)健康信念模式...........29. 圖 3-2-1. 研究架構...........................,,...................................................40. XI.

(14) 第一章緒論本章共分為六節，包括第一節研究動機與重要性、第二節研究目的、第三節研究問題、第四節研究假設、第五節名詞操作型定義及第六節研究限制。分述如下:. 第一節研究動機與重要性根據世界衛生組織(World Health Organization,WHO)2011 年統計報告指出，2010 年全球約有 2.85 億的視力障礙人口，其中視力障礙的主要原因是未矯正的屈光不正（43％）及白內障（33％）（Pascolini & Mariotti 2012）。未矯正的屈光不正情形，以臺灣為例，近視是最主要的因素，足見近視是相當普遍的眼睛疾病，而且全世界每一個地區都有日漸增加的趨勢。臺灣成為近視王國早已經是不爭的事實。臺灣的近視情形有三種特徵: 第一、近視發生的年齡早；第二、盛行率高；第三、高度近視比率高。國內學者陳政友(1994)提出呼籲，視力不良是臺灣地區學生一項嚴重的健康問題；且臺灣地區近視大多是屬於後天環境因素所造成的，而近視發生的年齡越早，越容易發展為高度近視，也越會引起許多眼球病理的問題（劉乃昀、陳政友，2008），最終可能會導致失明。在臺灣，高度近視的比率（近視六百度及六百度以上）有逐年增加的 1.

(15) 趨勢，根據行政院衛生署國民健康局 2006 年健康年報，臺灣地區 6-18 歲屈光狀況之流行病學研究調查的統計，在 1995 年高中三年級學生高度近視率有 15.9％，至 2000 年已達 20.8％，2006 年雖然有下降到 16.85%，然仍為亞洲之冠(行政院衛生署國民健康局，2006)。但是進入大學以後高度近視的盛行率資料卻不多，大一新生的例行健康檢查中，近視的問題似乎不再受到重視(李秋娓、黃怡婷、顏君瑋， 2008; 黃惠雪、吳明灝， 2007)。高度近視是威脅國人視力健康的隱形殺手之一。因為高度近視者比較會產生影響正常視覺功能的併發症，如視網膜剝離、黃斑部病變、青光眼及白內障等 (Banker ＆ Freeman, 2001； Lim, Mitchell, & Gumming, 1999）。雖然對這些併發症大家都有所耳聞，但大多數的人對於這些併發症的警覺心普遍不高，因此，常有錯失治療黃金時機的憾事發生。事實上，高度近視併發症是可以藉由幾種防治行為來避免或減少其對個人健康產生的影響，在併發症未發生前或剛出現可疑症狀時，採取例行性防範措施、自我檢查或接受專業檢查，確保眼睛安全與健康。高度近視併發症防治行為基本上分為自我檢測、自我保護、定期及適時就醫等三種行為(施永豐等，2000)，均屬於預防性健康行為(preventive health behavior)的範疇。高度近視者是否會採行此種行為的可能因素，對於高度近視併發症的防治有極大的影響，而與健康行為相關的研究理論 2.

(16) 很多，最常被運用的是健康信念模式（the Health Belief Model，HBM）。健康信念模式的模型由 Rosenstock 於 1974 年建立，2008 年經 Champion 與 Skinner 修正後，廣被研究行為科學的學者採用。健康信念模式是以認知為基礎，運用社會心理學「價值期望」的概念來解釋健康行為意向的理論模式。強調經由個人信念(自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺行動利益性、自覺行動障礙性及自我效能)、調節因素(人口學因素及社會心理學因素) 及行動線索來預測及說明關於個人的健康行為(Champion & Skinner， 2008)。健康信念模式開始時應用於疾病篩檢行為的解釋，經過長期的實證研究，目前已普遍運用在各個醫學領域上，如預防性的健康行為、疾病行為或疾病角色行為(李蘭等，2010)。有鑒於此，為深入探討大學生對於高度近視併發症防治的健康信念，以及教育介入對其高度近視併發症防治健康信念與行為的影響，本研究期望運用健康信念模式探索大學生高度近視併發症防治教育問題；研發「高度近視併發症防治教育」介入課程，藉此改變大學生高度近視併發症防治健康信念與行為，持續關注高度近視學生視力保健，正向地維護大學生視力之健康；為日後大學生高度近視併發症防治教育相關議題之公共衛生政策方向提供參考依據。. 3.

(17) 第二節研究目的本研究主要目的在以健康信念模式為依據而設計之「高度近視併發症防治教育」課程，評量高度近視大學生實施教育介入後所產生的效果，茲敘述具體的研究目的於下：一、. 以健康信念模式理論為基礎，研發一套「高度近視併發症防治教. 育」介入課程。二、. 探討研究對象在「高度近視併發症防治知識」、「高度近視併發. 症防治健康信念」、「高度近視併發症防治行動線索」、「高度近視併發症防治自我效能」與「高度近視併發症防治行為」的分布情形。三、. 探討「高度近視併發症防治教育」介入後一週內，研究對象在「高. 度近視併發症防治知識」、「高度近視併發症防治健康信念」、「高度近視併發症防治行動線索」、「高度近視併發症防治自我效能」、「高度近視併發症防治行為」等效標變項之立即效果。四、. 探討「高度近視併發症防治教育」介入六週後，研究對象在「高. 度近視併發症防治知識」、「高度近視併發症防治健康信念」、「高度近視併發症防治行動線索」、「高度近視併發症防治自我效能」、「高度近視併發症防治行為」等效標變項之延宕效果。. 4.

(18) 第三節研究問題根據上述研究目的，本研究主要探討的問題如下：一、. 「高度近視併發症防治教育」介入，在後測及後後測是否能有效. 增進研究對象的「高度近視併發症防治知識」？二、. 「高度近視併發症防治教育」介入，在後測及後後測是否能增強. 研究對象的「高度近視併發症自覺罹患性」？三、. 「高度近視併發症防治教育」介入，在後測及後後測是否能增強. 研究對象的「高度近視併發症自覺嚴重性」？四、. 「高度近視併發症防治教育」介入，在後測及後後測是否能增強. 研究對象的「高度近視併發症防治自覺行動利益」？五、. 「高度近視併發症防治教育」介入，在後測及後後測是否能減少. 研究對象的「高度近視併發症防治自覺行動障礙」？六、. 「高度近視併發症防治教育」介入，在後測及後後測是否能增強. 研究對象的「高度近視併發症防治行動線索」？七、. 「高度近視併發症防治教育」介入，在後測及後後測是否能增強. 研究對象的「高度近視併發症防治自我效能」？八、. 「高度近視併發症防治教育」介入，在後測及後後測是否能有效. 改善研究對象的「高度近視併發症防治行為」？ 5.

(19) 第四節研究假設根據上述研究目的及問題，本研究之研究假設如下：研究假設一「高度近視併發症防治教育」介入後，實驗組在「高度近視併發症防治知識」之後測及後後測得分皆顯著高於控制組。研究假設二「高度近視併發症防治教育」介入後，實驗組在「高度近視併發症自覺罹患性」之後測及後後測得分皆顯著優於控制組。研究假設三「高度近視併發症防治教育」介入後，實驗組在「高度近視併發症自覺嚴重性」之後測及後後測得分皆顯著優於控制組。研究假設四「高度近視併發症防治教育」介入後，實驗組在「高度近視併發症防治自覺行動利益」之後測及後後測得分皆顯著優於控制組。研究假設五「高度近視併發症防治教育」介入後，實驗組在「高度近視併發症防治自覺行動障礙」之後測及後後測得分皆顯著低於控制組。研究假設六「高度近視併發症防治教育」介入後，實驗組在「高度近視併發症防治行動線索」之後測及後後測得分皆顯著優於控制組。研究假設七「高度近視併發症防治教育」介入後，實驗組在「高度近視併發症防治自我效能」之後測及後後測得分皆顯著優於控制組。研究假設八「高度近視併發症防治教育」介入後，實驗組在「高度近視併發症防治行為」之後測及後後測得分皆顯著優於控制組。 6.

(20) 第五節名詞操作型定義與本研究有關的名詞操作型定義如下: 一、高度近視學生在大學新生體檢初篩時，使用電腦驗光儀器(Topcon KR800)，在沒有點散瞳劑之情況下測量學生兩眼屈光數值，若有任何一眼測量三次的近視屈光度數之平均值(球面當量)為 600 度或以上者，另行安排日期於該校健康中心以 Mydrim-P (0.5% tropicamide and epinephrine)散瞳眼藥水點兩次(間隔 5 分鐘)，一次一滴，30 分鐘後，以同型電腦驗光儀器(Topcon KR800)驗光，若有任何一眼測量三次近視屈光度數之平均值(球面當量)為 600 度或以上者，即為本研究所稱的高度近視學生。二、高度近視併發症本研究所稱高度近視的併發症有視網膜剝離、黃斑部病變(包括黃斑部圓孔、層狀分離)、視網膜脈絡膜病變(包括脈絡膜新生血管、網膜脈絡膜萎縮、後極部囊腫) 、週邊視網膜變性、青光眼、白內障等。三、高度近視併發症防治知識指的是本研究以自擬之「高度近視併發症防治知識測驗」的測量結果，知識測量的內容包括眼睛生理、高度近視成因、高度近視併發症種類、發生率、症狀、治療預後及預防方法等。測量結果，得分越高，表示研究對 7.

(21) 象的高度近視併發症防治知識越佳；得分越低，則反之。四、高度近視併發症防治健康信念本研究中所指的高度近視併發症防治健康信念，乃是包含高度近視併發症自覺罹患性、高度近視併發症自覺嚴重性、高度近視併發症防治自覺行動利益性、高度近視併發症防治自覺行動障礙性、高度近視併發症防治行動線索及高度近視併發症防治自我效能等六項次概念。這六項次概念簡述於下: (一)高度近視併發症自覺罹患性: 指研究對象主觀評估罹患高度近視併發症之可能性。本研究以自擬之「高度近視併發症自覺罹患性量表」衡量之，對研究對象施測的結果，得分越高，表示研究對象的高度近視併發症自覺罹患性越高；得分越低，則反之。。 (二)高度近視併發症自覺嚴重性: 指研究對象主觀評估罹患高度近視併發症的嚴重性及可能的後遺症。本研究以自擬之「高度近視併發症自覺嚴重性量表」衡量之，對研究對象施測的結果，得分越高，表示研究對象的高度近視併發症自覺嚴重性越高；得分越低，則反之。 (三)高度近視併發症防治自覺行動利益性: 指研究對象主觀評估採取高度近視併發症防治行為，是否有助於降低高度近視併發症之罹患性和嚴重程度。本研究以自擬之「高度近視併發症防治自覺行動利益性量表」衡量之，對研究對象施測的結果，得分越高，表示研究對象的高 8.

(22) 度近視併發症防治自覺行動利益性越高；得分越低，則反之。 (四)高度近視併發症防治自覺行動障礙性: 指研究對象主觀評估採取高度近視併發症防治行為時，可能存在的困難或障礙。本研究以自擬之「高度近視併發症防治自覺行動障礙性量表」衡量之，對研究對象施測的結果，得分越高，表示研究對象的高度近視併發症防治自覺行動障礙性越大；得分越低，則反之。 (五)高度近視併發症防治行動線索:指的是觸發研究對象採取高度近視併發症防治行為的修飾因素。本研究以自擬之「高度近視併發症防治行動線索量表」衡量之，對研究對象施測的結果，得分越高，表示研究對象的高度近視併發症防治行動線索越多；得分越低，則反之。 (六)高度近視併發症防治自我效能:指的是研究對象對自己的高度近視併發症防治行為能力是否有正確的評價和判斷，相信自己可以完成行動的把握程度。本研究以自擬之「高度近視併發症防治自我效能量表」衡量之，對研究對象施測的結果，得分越高，表示研究對象對於採取行動來防治高度近視併發症的把握程度越高；得分越低，則反之。五、高度近視併發症防治行為指的是研究對象對於高度近視併發症自我檢測、自我保護、定期接受眼睛檢查及早期治療併發症等就醫行為之認知與實踐情形。本研究以自擬的「高度近視併發症防治行為量表」衡量之，對研究對象施測的結果，得 9.

(23) 分越高，表示研究對象的高度近視併發症防治行為越佳；得分越低，則反之。六、背景變項(控制變項) 本研究背景變項(控制變項)包括性別、科系類組、家庭社經地位(父母親教育程度及職業)、家人關心度、被診斷罹患近視的年齡、父母親及兄弟姊妹近視情形、每日在室內用眼活動時數與每日在室外自然光線下望遠時數。 (一) 性別依研究對象自填問卷的基本資料性別欄資料，分為男或女。 (二) 科系類組依研究對象自填問卷的基本資料就讀科系欄資料，按照各科系屬性，分為生物類組、理工類組與文藝類組。 (三) 家庭社經地位本研究家庭社經地位是以 Hollingshead 的二因子社會地位指數方法，並參酌林生傳（2005）依國內社會實況與修改後的計算方式進行計分:將教育指數乘以 4，加上職業指數乘以 7，所得即為社經地位指數；社經地位指數越高，表示社經地位越高。計得社經地位指數後，其得分為 51-55 分者為第Ⅰ等級、41-50 分者為第Ⅱ等級、30-40 分者為第Ⅲ等級、 19-29 分者為第Ⅳ等級、11-18 分者為第Ⅴ等級(林生傳，2005）；本研究 10.

(24) 則將第Ⅰ和Ⅱ等級（41-55 分）合併為高社經地位，第Ⅲ等級（30-40 分）為中社經地位，第Ⅳ和Ⅴ等級（11-29 分）合併為低社經地位。另外，本研究之家庭社經地位是以父母親中計得之最佳地位為代表。 (四) 家人關心度是指研究對象就家中主要生活照顧者對其高度近視的關心度作回答，分成非常關心、很關心、普通、不關心、非常不關心等五級。 (五) 被診斷罹患近視的年齡是指研究對象就回憶所及，被眼科醫師或驗光師判定罹患近視的年齡。 (六) 父母親及兄弟姊妹屈光情形是指研究對象就所知道父母親及兄弟姊妹屈光的情形，回答是否有近視(低於或高於 600 度)、遠視或散光。 (七) 每日在室內用眼活動時數是指研究對象自行回答最近一個月每日在室內近距離用眼活動(如閱讀、看電視、使用電腦及手機)的平均時數。 (八) 每日在室外自然光線下望遠活動時數是指研究對象自行回答最近一個月每日在室外自然光線下望遠活動平均時數。. 11.

(25) 第六節. 研究限制. 本研究限於人力及物力，因此，主要的研究限制如下：一、研究對象方面本研究對象母群體為國立台灣師範大學大一高度近視學生，其研究結果的外在效度可能會受到限制，無法類推至其他族群。. 二、研究工具方面 (一)資料收集部分係採自填問卷方式進行，研究對象在填答時，可能產生回憶偏差(Recall bias)，或受個人身心狀況、回答意願及社會文化期望而影響研究結果，且本研究測得之資料限於研究工具所涵蓋之範圍。 (二)本研究之課程設計及教育手冊由研究者自行編撰，評量之結果僅代表本研究之介入成效，無法涵蓋其他介入課程。. 12.

(26) 第二章文獻探討本章共分為四節，包括第一節高度近視流行病學、第二節高度近視併發症、第三節高度近視併發症防治行為相關理論及第四節高度近視併發症防治行為及相關因素。分述如下:. 第一節高度近視流行病學世界各地近視的盛行率因地區或國家而有所差異，亞洲某些族群可高達 70-90%，歐洲及美國在 30-40%左右，而非洲僅 10-20%(Ahmad, Qureshi, Jan, Pandit, & Andrab,2007)。據統計百分之三十左右的近視眼屬於高度近視，但總人口的高度近視盛行率在美國為 1.7–2 %、日本為 1-2 %、法國為 3.2%、西班牙為 9.6%、瑞典為 2.5％(Ahmad, Qureshi, Jan, Pandit, & Andrab,2007. Villarreal, Ohisson, Abraharnsson , Sjostrom, & Sjostrand ,2000）。中年人的高度近視率(近視五百度以上)在美國為 4.5%、日本為 8.2%、印度為 4.5%、新加坡 9.1%、西歐 4.6%、澳洲 2.8%、中國北方(邯鄲)1.8%、中國南方(荔灣)5% (Meng, Butterworth, Malecaze, & Calvas, 2011)。中國北京的研究，成年人(40 歲以上)高度近視的比率是 4.1%(Xu, Li, & Cui, 2005)(表 2-1-1)。 2000 年臺灣 18 歲學生(高中三年級)高度近視率(近視六百度以上) 約 13.

(27) 有 21％（Lin, Shih, Hsiao, & Chen, 2004)，到 2006 年雖降為 16.85%，仍然比鄰近國家高(行政院衛生署，2007)。臺灣大學 2005 年對大一新生的調查統計，高度近視率(近視六百度以上)甚至高達 38.4%，其中女性 38.1%，男性 38.8%(Wang, Chiang, Wang, Lin, & Shih, 2009)，而在新加坡大學生約只有 15％為高度近視（Wu et al., 2001）。表 2-1-1 世界各國高度近視盛行率 %. 瑞典. 高度近視 2.5 盛行率中年人高度近視盛行率*. 美國. 日本. 法國. 西班牙. 1.7-2. 1-2. 3.2. 9.6. 4.5. 8.2. (西歐: 4.6). 印度. 新加坡. 澳洲. 中國. 4.5. 9.1. 2.8. 1.8-4.1 (北方) 5 (南方). 註:* 40 歲以上，近視 500 度以上. 第二節高度近視併發症高度近視常見的併發症如視網膜剝離、黃斑部病變、脈絡膜新生血管、網膜脈絡膜萎縮、後極部囊腫、週邊視網膜變性、青光眼及白內障等，均會造成視力障礙，嚴重者甚至會導致失明（Lim, Mitchell, & Gumming, 1999；Banker ＆ Freeman, 2001）。茲將高度近視常見的併發症略述如下:. 14.

(28) 一、視網膜剝離近視是原發性、非外傷性視網膜剝離的主要因素，而且高度近視患者 (六百度以上)中，大約有 3％會產生視網膜剝離，比沒有近視的人高 4.5 倍(Kaluzny, 1970；Michels, Wilkinson, & Rice, 1997)。Perkins (1979) 的研究報告認為，產生視網膜剝離的百分比和近視的深淺有關，即近視度數愈深，產生視網膜剝離的百分比就愈高。而視網膜剝離患者有百分之六十至七十在發生視網膜剝離前會有前兆，這是因為產生視網膜剝離前，絕大多數會先有視網膜裂孔，造成網膜色素上皮細胞進入玻璃體或是合併小出血，造成突然間增加許多細小點的飛蚊症，可能同時伴隨有點狀或線狀閃光等。若能及時於產生視網膜剝離前檢查眼睛，發現網膜裂孔，隨即施予局部雷射治療，絕大部分的患者不會演變為視網膜剝離。二、黃斑部病變研究指出高度近視者發生黃斑部病變的盛行率為 22.41% (Henaine-Berra, Zand-Hadas, Fromow-Guerra, & García-Aguirre, 2013)，包括黃斑部圓孔、出血、皺褶及中心凹層狀分離，尤其更常見於高度近視併發後極部囊腫患者。患者主要症狀為影像變形與視力模糊，黃斑圓孔可能伴有局部視網膜剝離、脈絡膜新生血管或網膜脈絡膜萎縮，而造成更嚴重的視力損失。黃斑部出血通常在一至兩個月會自行吸收對視力的影響有限(Silva, 2012)。但黃斑部中心凹層狀分離則需要手術治療。 15.

(29) 三、脈絡膜新生血管脈絡膜新生血管是高度近視併發症中，造成視力障礙最主要的原因之一，發生率約 5.2 到 11.3 % (Wong, Ferreira, Hughes, Carter, & Mitchell, 2014)，視力的預後不好，大多數小於 0.1。產生網膜下脈絡膜新生血管與近視度數的相關性很高（Spitznas ＆ Boker, 1991）。在 50 歲以前發生脈絡膜新生血管，據 Cohen, Laroche, Leguen, Soubrane, and Coscas (1996)的報告有 62％的病例與高度近視有關。 Grossniklaus and Green (1992)的病理解剖報告，脈絡膜新生血管發生在 5.2%的病理性近視眼。Ohno-Matsui et al.(2003)長期追蹤高度近視 325 隻眼睛，發現脈絡膜新生血管發生在 3.7％有廣泛性脈絡膜萎縮、20％有斑塊狀萎縮及 29.4 ％有漆裂狀脈絡膜萎縮的高度近視眼睛，而整體的發生率是 10.2%，另一側在八年內發生脈絡膜新生血管的機率約為 30%。四、網膜脈絡膜萎縮網膜脈絡膜萎縮常以視網膜脈絡膜出血、漆裂狀萎縮（lacquer crack）及局部斑塊狀萎縮等為主要的表現。當眼軸長大於 29 毫米、年齡大於 40 歲者，至少有一半的人有網膜脈絡膜萎縮，若眼軸長大於 30 毫米則約有近 90％的人會發生（Curtin ＆ Karlin, 1971）。近視度數超過一千五百度(-15.0D)、眼軸長超過 29.0 毫米及年齡超過 45 歲以上是產生黃斑部病變的危險因子(施永豐等， 2000)。有關網膜脈絡膜萎縮的臨床發現及症 16.

(30) 狀分述如下： (一)脈絡膜出血常是高度近視黃斑部病變早期的病程，此種出血常常是自癒性的，但仍有再出血的可能性，出血的位置及範圍大小對於視力有相當大的影響，當黃斑部出血或出血很廣泛時，可能引起相當程度的視力或視覺障礙及視物變形。 (二) 漆裂狀萎縮（lacquer crack）是因為網膜色素層的基底膜破裂所產生的一種黃白色裂痕，常出現在網膜後極部，尤其在有後極部囊腫病變的部位。同時漆裂狀萎縮被認為是產生脈絡膜新生血管的必要步驟 (Ikuno et al., 2008)。有研究指出 13%的漆裂狀萎縮會產生脈絡膜新生血管 (Hayashi et al., 2010)。漆裂狀萎縮通常發生在 30 至 40 歲，若眼軸長大於 26.5 毫米約有 4.3-9.2％會發生此種病變（Klein ＆ Green, 1988 ； Curtin ＆ Karlin, 1971 ； Ohno-Matsui & Tokoro,1996； Rabb, Garoon, & LaFranco, 1981) 。 (三)斑塊狀萎縮（focal choroidal atrophy）通常是圓形、小的、侷限性的萎縮，可以獨立出現或伴隨漆裂狀萎縮出現，呈現白至黃白色，在其邊緣可以看見色素性聚集。此種萎縮部位在眼底螢光攝影所表現的是脈絡膜循環的喪失，有時也會在黃斑部出現大的側枝循環，且年齡會使侷限性萎縮變大(Lui et al., 2010) 或連結成大塊性、廣泛性斑塊狀萎縮（Shih et al., 1994）。 17.

(31) (四)隨著年齡愈大，產生脈絡膜退化的百分率愈高（Curtin ＆ Karlin, 1971；Shih et al., 1994 ）。五、後極部囊腫研究報告指出，在 355 隻近視眼中有 16％有後極部囊腫，近視眼超過兩千度者全部都有，近視一千一百度者也有一半的患者有後極部囊腫。若以眼軸長度來區分，眼軸長超過 26.5 毫米有 19％的患者有後極部囊腫（Philips ＆ Dobbie, 1963）；當眼軸增長時其發生率更可高達 71％（Curtin ＆ Karlin, 1971）。幾乎所有研究均顯示，近視度越高或眼軸越長，發生後極部囊腫的機率越大。由於眼軸增長時，鞏膜的延展性較好，脈絡膜與視網膜的組織卻無法一起跟著延伸，可能就會產生變薄退化，甚至黃斑部圓孔或中心凹層狀剝離的問題，造成視覺功能變差。Curtin (1977）的研究報告中 34.5%產生後極部囊腫的眼睛，視力只有 0.1 或 0.1 以下。六、週邊視網膜變性週邊視網膜變性常是視網膜剝離的主因或前趨症狀，其中以格子狀變性（lattice degeneration）和視網膜剝離最有關係（Burton, 1989； Celorio ＆ Pruett, 1991）。近視眼的視網膜發生格子狀變性有兩個高峰: 近視超過 1500 度及 300 到 1000 度之間(Sánchez & Pallarés, 2001)。在香港 213 位成年人的橫斷性調查研究發現，高度近視(六百度以上) 格子 18.

(32) 狀變性的盛行率為 12.2% (Lam et al., 2005)。在這個階段的週邊視網膜變性，只要施于預防性局部視網膜雷射治療，即可大幅降低發生視網膜剝離的機率。七、青光眼近視患者產生青光眼的機率是非近視者的 2 至 3 倍(Marcus, de Vries, Montolio, & Jansonius, 2011)，而且又和近視的嚴重性有關（Mitchell, Hourihan, Sandback, & Wang, 1999），表示近視度數越高，發生青光眼的機率越高。加上近視眼的視神經組織較易受眼壓升高的影響，故產生視神經的損傷可能越嚴重（Quinn, Berin, & Young, 1995；Chihara, Liu, & Dong, 1997）。 Lotufo, Ritch, Szmyd,and Burris (1989)研究發現，59％的高眼壓症及 73％的隅角開放性青光眼患者有近視，其中 39% 為高度近視。Curtin (1985) 的報告指出，眼軸長小於 26.4 毫米，青光眼盛行率為 3％，但若大於 26.5 毫米，則增加為 11％，隨眼軸長增加略有增加趨勢，甚至可高達 28％。按照眼軸增長 1 毫米約會增加近視 300 度來估計，一般人眼軸長約 24 毫米，眼軸長 26 毫米約近視 600 度。換言之，近視 600 度以上的人，青光眼的盛行率會大幅增加。但是初期青光眼的症狀極為輕微，經常被忽略掉以為只是眼睛疲勞、睡眠不好或是小感冒的症狀。直到視野產生明顯缺損或是轉為急性青光眼才被發現，這時通常都已經有一定程度的視神經 19.

(33) 損傷，可能無法再挽回了。 1992 年，Jensen 長期研究 9 至 12 歲小孩發現，若眼壓高於 16 毫米汞柱(mmHg)，兩年的近視進展為 1.32D，低於 16 毫米汞柱者只增加 0.86D，研究結果認為眼壓可能和近視的進行有關(引自施永豐，2005)，而眼壓會升高的原因可能與長時間近距離工作有關。八、白內障許多報告均顯示近視和核性白內障的關係（Leske, Wu, Nemesure, & Hennis, 2002; Cheng, Hsu, Liu, Tsai, & Chou, 2003）。白內障也是重要高度近視的併發症之一，高度近視者發生白內障的危險比率是沒有近視者的 1.67 至 3.3 倍，通常以後囊下混濁型及核性混濁為最常見（Wong, Klein, Klein, Tomany, & Lee, 2001; Younan, Mitchell, Cumming, Rochtchina, & Wang,2002）。核性白內障常表現出中年後近視度數快速增加。原因為高度近視視軸變長，造成水晶體的蛋白質代謝異常，使產生變性、纖維排列異常，造成透光度下降，甚至膨脹，造成近視迅速加深。. 20.

(34) 小結綜合以上高度近視併發症的文獻探討，高度近視併發症的種類、危險比率(發生率)及嚴重性整理如表 2-2-1。大部分的併發症與視網膜有關，如視網膜剝離、黃斑部病變、脈絡膜新生血管、網膜脈絡膜萎縮、後極部囊腫及週邊視網膜變性等，這些併發症的發生率雖各有不同，大多數與近視度數成正比，且可能會同時發生或有因果關係，對視覺功能的影響也比較嚴重；青光眼的發生率也不算低，但不容易早期發現；白內障的嚴重性則相對比較低。. 21.

(35) 表 2-2-1 高度近視併發症的種類、危險比率(發生率) 、盛行率及嚴重性併發症種類. 危險比率. 發生率. 盛行率. 嚴重性 *. 視網膜剝離. 4.5X. 3%. 黃斑部病變. ++++ 22.41%. 脈絡膜新生血管. 5.2-11.3%. 網膜脈絡膜萎縮. +++++ 50-90%. 後極部囊腫. 16-71%. 週邊視網膜格子狀變性青光眼(隅角開放性). 2-3X. 白內障. 1.67-3.3X. +++++. ++++ +++. 12.2 %. ++. 11–28%. +++ ++. *嚴重性:表示對視力損害的程度， +:輕微 ++:低度 +++:中度 ++++重度 +++++:極重度本研究自行整理. 22.

(36) 第三節高度近視併發症防治行為介入課程相關理論基礎高度近視併發症是可以藉由幾種防治行為來避免或減少其對個人健康產生的影響。這些防治行為基本上分為自我檢測、自我保護、定期及適時就醫等三種行為(施永豐等，2000)。有關行為科學的研究理論很多，最常被運用的是健康信念模式（the Health Belief Model，HBM）。健康信念模式最初的模型由 Rosenstock 於 1974 年建立，是以認知為基礎，運用社會心理學「價值期望」的概念來解釋健康行為意向的理論模式。強調經由個人認知(自覺罹患性及自覺嚴重性)、修飾因素(人口特性、社會心理學因素、結構因素及行動線索)和行動可能性的因素(自覺行動利益性及自覺行動障礙性)來預測及說明關於個人的健康行為(圖 2-4-1) (呂昌明、陳瓊珠，1983)。根據健康信念模式﹐個體如果知覺本身罹患某種疾病的可能性很高，或是認知到罹患某種疾病之後的嚴重性很高，會構成對個人健康的威脅性﹐可促使個體會想要有所行動來避免或減少這種威脅性，這時個體會思考採取行動中可能之利益性與障礙性﹐如果利益性高過障礙性，行動的可能性就會增加。健康信念模式開始應用於疾病篩檢行為的解釋，經過長期的實證研究，目前已普遍運用在各個醫學領域上，如預防性的健康行為、疾病行為或疾病角色行為(李蘭等，2010)。. 23.

(37) 個人的認知. 修飾因素人口特性(年齡、性別種族) 社會心理學因素(人格特質、社經地位、同儕或參考團體的壓力、知識) 結構因素(對疾病的認知、以前的疾病經驗). 對疾病的知覺罹患性與嚴重性. 對疾病的知覺威脅. 行動的可能性對預防行動的知覺利益減去知覺障礙. 採取被推薦的預防行動之可能性. 行動線索大眾傳播教育活動、他人的忠告、醫療單位或醫師的提醒、親朋家人的疾病經驗、報章雜誌。. 圖 2-4-1、 Rosenstock(1974)的健康信念模式。圖 2-3-1 Rosenstock(1974)健康信念模式. Rosenstock 建立健康信念模式之後，Bandura(1977a)針對行為科學發表了「社會學習理論」，重視個體對於學習的暸解度與本身的自主性，強調以觀察學習和替代性增強為核心概念，對傳統行為主義提出修正。同年，Bandura(1977b)再提出自我效能(self-efficacy)概念，用來解釋觀察學習後，雖然可以產生替代性增強，卻不一定能產生預期的行為，她認為可能是因為受到另一個認知因素的影響，這個因素就是「自我效能」。「自我效能」指的是對自己的行為能力是否有正確的評價和判斷，相信自己可以完成行動的把握程度。後來，Bandura 在 1986 年將「社會學習 24.

(38) 理論」更名為「社會認知理論」(李蘭等，2010)，強調社會學習過程中「認知歷程」的重要性，認為行為的發生取決於預期(expectancies)與誘因 (incentives) (Rosenstock, Strecher, & Becker,1988)。社會認知理論認為預期分為效能預期與結果預期兩種。Bandura 認為自我效能(效能預期) 的概念，有別於結果預期。這兩種期待是不相同的，但這兩種預期對於行為的產生都是必要的，Bandura 認為兩者與行為的關係如下:. 人. 行動效能預期. 結果. 結果預期. 自我效能反應的是個人對自己完成特定行為能力的認知(效能預期)；結果期待反應的是個人相信成功完成特定行為後，將產生特定期待的結果，相當於健康信念模式中的自覺行動利益。所以當個人開始要從事某項行為時，個人必須相信此行為可產生想要的結果（結果期待），且認為個人有能力完成這項行為（自我效能）。所以「自我效能」是學習成果或行為發生前的一項重要因子﹐也是預測行為表現的重要變項（Bandura, 1997）。通常自我效能強者﹐其行為表現會較好。 Bandura 同時認為一個人判斷自己的自我效能是根據四個面項﹕（一）自我主要經驗﹕這是影響自我效能的最主要因素，自己本身成功的經驗可 25.

(39) 以提高個體對自我能力的評估，並增強自我效能﹔（二）觀察學習: 透過他人經驗的分享來改變自我效能的信念，尤其是看到能力相似的人獲得成功﹔（三）重要他人說服﹕當一個具有相當知識程度與說服力的人(包括專業人士、父母、老師、偶像等)認為個體具有完成工作的能力時﹐則個體的自我效能會提昇﹔（四）效能之生理訊息﹕指執行行為前的生理反應 (如心跳、呼吸)或心情，對於壓力能調適得當，被視為是自我效能高的訊息(李蘭等，2010)。據此提升自我效能可以採用下列幾種方法: (一)運用「情境模擬」進行特定角色的扮演，在瞭解完成行為所需的步驟和技能之後，自我效能因而提升；(二)替代性增強: 利用觀察學習，從他人行為獲得正向回饋的經驗，產生「有為者亦若是」的自信心；(三)採用言語說服的方式，透過專業人士、父母、老師或偶像等，提供強烈且反覆的鼓勵，使個體對自己的能力充滿信心；(四)經由平撫情緒的方法，透過壓力調適技巧(如靜坐冥想、生理回饋、放鬆心情等)，降低焦慮或憂鬱之負面情緒，代之以正向情緒，也可以提升自我效能(李蘭等，2010)。另外，Maddux (2000)認為提昇自我效能的方法與 Bandura 類似，但將「替代性增強」區分為「替代性經驗」與「情境模擬經驗」，Maddux 認為提昇自我效能是透過個人對下列五種資源的整合，依照這些資源對自我效能的影響強度，由大到小，依序介紹如下：（一）行為表現的經驗 26.

(40) （performance experiences）：成功的經驗可以強化個人的自我效能，偶而的失敗則會降低自我效能，但若能克服這些挫敗的影響，則可增強繼續努力的動機。（二）替代性經驗（vicarious experiences）：個人的自我效能學習不一定要透過直接經驗，由觀察與自身能力或特質相似者在行動中成功與否的結果或聽取別人口述經驗，都可產生學習效果，即使是錯誤示範也可以學習到不要重蹈覆轍。（三）言語的說服（ verbal persuasion）：透過他人適時適切的鼓勵與支持，個人可被引導去相信自己可以成功或是能成功的解決過去曾受挫的問題。言語的說服較屬於社會方面的影響，當說服者有比較專業、可信度高、具有吸引力的資訊，或是非常了解受回饋者，甚至是過來人時，則個人會認為該說服較可信，較容易接受回饋。（四）生理和情緒激發（ physiological and emotional arousal）：當我們從經驗中學習到在有操作困難或自覺不會成功時，會有不舒服的生理或情緒反應；而成功時，有愉快的感覺。下次當面臨其他挑戰時，一有不舒服的生理情緒反應就會降低自我效能，例如：當焦慮增加時，自我效能便會降低；反之，愉快的感覺會帶來自信心面對任何狀況。因此，透過學習壓力調適技巧，如放鬆訓練、自我對話、聽音樂或用冥想等方式，來轉變負面情緒，對提昇自我效能都有所助益。(五) 情境模擬經驗(imaginal experiences): 想像自己或他人在假設的情境下，成功或不成功的行為表現，會影響自我效能信念。故透過特定的角色扮演，學習 27.

(41) 完成行為所需的正確步驟及技巧後，自我效能會提升。 Bandura 的自我效能的理論在行為科學研究領域受到極大的重視， Rosenstock, Strecher,and Becker(1988)就建議健康信念模式中再加入 Bandura 的自我效能可以為瞭解與影響健康行為的相關研究，提供強而有力的探索工具。Champion and Skinner(2008)提出健康信念模式的修正架構，也加入自我效能變項：將社會心理學與人口學變項等「調節因素」獨立出來；再將自覺罹患性及嚴重性、自覺行動利益性及障礙性、自我效能等所謂「個人信念」整合在正中區域，受「修飾因素」的影響；行動線索則是直接影響行為(圖 2-4-2)。健康信念模式開始是應用於疾病篩檢行為的解釋，經過長期的實證研究，再加上「自我效能」的加持，目前已普遍運用在各個醫學領域上，如預防性的健康行為、疾病行為或疾病角色行為 (李蘭等，2010)。. 28.

(42) 調節因素人口學因素年齡性別種族社會心理因素人格特質社經地位. 個人信念自覺罹患性自覺嚴重性. 行動自覺疾病之威脅性. 個人行為. 自覺行動利益性自覺行動障礙性行動線索自我效能. 圖 2-3-2 Champion and Skinner(2008)健康信念模式. Janz and Becker (1984)曾將 1974 到 1984 年十年間 29 篇有關健康信念模式研究進行後設分析（Meta-Analysis）。他們將文獻中所研究的行為種類分為預防性健康行為(preventive health behaviors)、病人角色行為(sick-role behavior) 及醫療利用(clinic use)三種。在 13 篇預防性健康行為研究中，自覺行動障礙是所有研究中對行為改變最強的預測因子，自覺罹患性及自覺行動利益次之，而自覺嚴重性在預防性健康行為解釋上是相對弱的一個預測因子。理由是研究對象在這一個面向上的難以形成概念，因為(一)研究對象沒有任何症狀；(二)健康威脅性(自覺罹患性加自覺嚴重性)需要長時間醞釀；(三)研究對象對於醫療狀況通常沒有或很少有個人經驗。Harrison, Mullen,and Green (1992）同樣利用後設分 29.

(43) 析法針對 1966 到 1987 年間應用健康信念模式於成人健康行為的研究作分析。共有 16 篇被納入分析，結果發現健康信念模式四個主要概念與健康行為關係強度依序為：自覺行動障礙性、自覺罹患性、自覺行動利益性及自覺嚴重性，與 Janz and Becker 的結論一樣；但作者自承效果量嫌弱且無一致性，仍無法作成結論。國內研究者以傳統的文獻回顧方式，統整 1984 到 1987 年間發表於國內外期刊的 14 篇以健康信念模式為理論基礎的研究報告，作者雖沒有以行為類型將其分類，但 14 篇研究中共探討 29 種行為，有 22 個為預防性健康行為，7 個為病人角色行為，所以大部分研究是以預防性健康行為為研究主題。研究分析的結果顯示，健康信念模式四個主要概念之影響顯著程度由高到低依序為自覺罹患性、自覺行動利益性、自覺行動障礙性和自覺嚴重性(李守義、周碧瑟、晏涵文，1989)。官蔚菁(2004)則以台灣的研究論文為取樣範圍，從 1987 至 2003 年共 24 篇論文進行後設分析；以行為類型將論文分類，其中探討預防性健康行為的文獻 20 篇，病人角色行為有 4 篇。結果顯示在預防性健康行為之研究樣本中，健康信念四個主要概念與健康行為關係的效果量由大到小依序為:自覺行動障礙性、自覺行動利益性、自覺嚴重性及自覺罹患性。研究結論並指出，還有其他變項會影響健康信念模式主要四個變項與健康行為相關的效果量，但關係強度仍以自覺行動障礙為最強，自覺罹患性最弱，而加入其他變項的研究樣本 30.

(44) 中，最常加入的為「行動線索」或「自我效能」兩變項。本研究是針對大學一年級高度近視的學生，在排除罹患相關疾病受試者後，施予衛生教育介入課程，探討研究對象「高度近視併發症防治行為」的改變情形及其影響因素。研究對象基本上是健康或自認為是健康的成年人，所以與兒童或青少年的教育方式應有所不同(王英偉，1995)；無論是在學習者或教育者的觀念、角色及經驗方面會有差異，學習的模式一定要有所變通，知識的來源也不再只是教育者，學習者的期待也將更貼近個體及其日常生活所需(表 2-3-1)。成人教育的學習過程是以原有的知識經驗去接受新的知識，教育者不必去改變其原有的觀念，而是去協助學習者整合原有的經驗與新知識，來改變舊有觀念或傳達正確的觀念。有效的成人教育過程中，除了需要受教者主動參與及回饋外，傳授的過程應包含感官之整合。若單純的演講或說明，聽眾只使用聽覺，通常只有百分之十的內容會被記得；若加上圖片或動畫影片，即視覺與聽覺共同的刺激，大概可以提升到百分之五十；若教學過程中包含示範、操作、共同討論及經驗分享或現身說法，此時視覺、聽覺、觸覺，甚至心靈的接觸同時運用，則百分之九十以上的內容可以記住(王英偉，1995)。綜合以上文獻，本研究運用健康信念模式做為研究理論基礎，加入成人教育的特殊元素來設計高度近視併發症防治教育介入課程，探討大學生 31.

(45) 高度近視併發症防治教育介入的效果，並期望能藉由此類防治教育課程的發展與介入，持續關注大學生的視力保健教育，併提供類似防治教育相關議題之公共衛生政策方向的參考依據。. 表 2-3-1 成人教育與兒童教育的不同主要觀念. 兒童教育. 成人教育. 1.學習者的觀念. 依賴性強，需要外界的控制. 自主性強，不需要太多外界影響. 2.教育者的角色. 提供問題及解答. 幫助學習者自己發現問題並自尋解答. 3.學習者的經驗. 無關或不重要. 非常重要，是學習的重要資源. 4.教育者的經驗. 非常重要，是學習的最重要資源重要. 5.學習的模式. 尋一定的模式學習. 固定模式外，並有其他變通方法. 6.知識的來源. 教導者. 自己、同儕、教導者. 7.學習者的動機. 外來的獎懲. 發自內心的興趣及追求自我成長. 8.對學習的接受度. 與性格及年齡有關. 與生活的事件及角色有關. 9.學習者的期待. 為了將來. 為了目前需要. 10.評估的基準. 外界的標準. 個人自我評估. 資料來源: 王英偉(1995). 32.

(46) 第四節高度近視併發症防治行為及相關因素高度近視併發症防治行為基本上分為自我檢測、自我保護、定期及適時就醫等三種行為(施永豐等，2000)。分述如下: 一、自我檢測行為自我檢測行為的要訣是左右遠近分開測試，因為左右兩眼同時使用時有互補作用，而且多數人會有一眼是強勢眼，另一眼的視覺容易被忽略而不自知。自我檢測項目分為視力、視覺及視野三項，內容分述如下: (一)視力:固定距離(6 公尺)與目標物，左右眼分別測試，比較兩眼視物清晰程度是否相同或是比以前差。 (二)視覺:顏色的感覺是否左右相同，平直線條有無扭曲現象(Amsler, 1953；Noble, & Chaudhary,2010) 或是內視現象有無改變(如飛蚊症)。 (三)視野:單眼固視 1 公尺距離的目標，餘光所見的範圍左右眼是否相同。二、自我保護行為 (一)當眼球意外受到撞擊或眼睛出現任何不尋常的症狀時，應該立即找眼科醫師做詳細的檢查，以確定眼睛是否受傷及症狀的原因(Morgan, Ohno-Matsui, & Saw, 2012)。 (二)高度近視者從事運動或有危險性的工作時，都應該做好防護措施，如配戴護目鏡，並且應盡量避免衝擊力道很大的運動，如跳水、橄欖球 33.

(47) 等。 (三)戶外活動或使用照明設備時，應避免紫外線及有害藍光的照射。 (四)減少長時間近距離使用眼睛。三、定期及適時就醫行為 (一)高度近視的人，至少每一年要檢查一次眼睛，包括視力、眼壓、水晶體及視網膜(施永豐等，2000)。 (二)如果發現有青光眼應遵照醫囑長期點眼藥水控制眼壓定期回診；如果發現有視網膜的問題，如裂孔、格子狀退化而需要接受雷射治療，或因視網膜剝離接受手術治療者，治療穩定後應該至少 3 個月回診檢查一次。 (三)高度近視的人如果接受近視雷射手術，要瞭解近視雷射手術只是改變角膜的屈光度數，高度近視可能發生的併發症並不會改變，仍需要至少每一年要檢查一次眼睛。 (四)如果定期檢查發現有視網膜的問題，如視網膜裂孔、週邊視網膜格子狀退化或視網膜剝離需要迅速接受雷射或手術治療，不要拖延以免錯失治療的黃金時機。(Saw, Gazzard, Chan, & Chua,2005) 本研究的研究對象基本上未發生高度近視任何併發症，上述的主要觀察行為(高度近視併發症防治行為)均屬於預防性健康行為(preventive health behavior)的範疇。就健康行為而言，Kasl and Cobb (1966)在其 34.

(48) 研究中，將健康行為定義為：個人為了要保有健康或預防疾病，所進行的一些檢查或了解自身是否有疾病的活動與行為，Kasl and Cobb 同時將健康行為分為三類：一、預防性健康行為(preventive health behavior) 即一個自認為健康的人，在無任何症狀的情形下，為預防或偵測某疾病而採取的行為，如預防注射、健康檢查、規律運動和戒菸戒酒等皆屬於此類行為。二、疾病行為(illness behavior) 自覺身體可能有疾病發生或存在時(to be ill)，為確認健康狀態及對於該疾病或症候所採取的適當補救行動，如尋求專業醫療、詢問親友有關該病症的訊息或是消極的選擇「逃避」的行為等皆屬於此類。三、疾病角色行為(sick-role behavior) 該行為是個人自覺或經由專業醫療人員確診為有病之後，為了恢復健康所採取的行為，如遵從醫囑進行治療、進行特殊飲食控制病情或改變生活習慣等行為。 Gochman (1982) 則認為個人的健康行為是有關健康維護 (maintenance)、健康回復(restoration)與健康促進(improvement)所表現的外顯行為模式、活動與習慣，而這些行為無論是預防性健康行為、疾病或是疾病角色行為，所反映的是對於健康的信念、期待、價值感、感知 35.

(49) 與動機等屬於認知因素方面的個人屬性外，也包含了情感和情緒狀態和特徵等個人人格特質(李蘭等，2010)。根據以上學者的定義，健康行為討論的範疇包括人類特有的屬性(如認知、信念、期待、價值感、感知、經驗與動機等)、人格特質(如性向、情感、情緒狀態和特徵等)及行為方式(如生活習慣、飲食習慣及行為反應等)。再以衛生教育的立場來看，健康行為的定義應涵蓋與特定健康問題有關的知識、態度和行為(李蘭等，2010)。也就是說，預防性健康行為的相關因素應該包括人類特有的屬性、人格特質、行為方式及與健康問題有關的知識、態度和行為。本研究整理以往探討健康行為相關因素的文獻(詳見表 2-4-1)發現健康行為相關因素除了健康信念模式的四大概念外，共有 13 個相關因素被提出: 自我效能、行動線索、知識、性別、社經地位(含生活壓力)、家人同質性、年齡、婚姻狀態、健康狀態、教育程度(課業成績或就讀學系)、社會支持、預防工具及健康動機。各個文獻探討的健康行為各有不同，研究對象母群特質也有所差異，所以相關因素有其差異性。其中自我效能、行動線索等兩因素，包括在 2008 年 Champion and Skinner 的健康信念模式理論結構中，在本研究中列入效標變項分析；健康動機等同自覺行動利益性減去自覺行動障礙性，屬健康信念模式的概念之一，在本研究中列入效標變項分析；本研究因為研究對象為大學一年級學生，年齡相仿，絕大 36.

(50) 部分未婚，不涉及任何預防工具及社會網絡，研究範圍為局部身體功能問題(高度近視)且有排除條件，故年齡、婚姻狀態、健康狀態、社會支持及預防工具，未列入控制變項；知識(高度近視併發症防治知識)、性別、家庭社經地位(父母親教育程度及職業)、家人同質性(父母手足是否有高度近視)、教育程度(就讀學系)等相關因素，及研究者從事眼科醫療業務二十多年高度近視併發症的臨床經驗:被診斷罹患近視的年齡、每日室內室內用眼活動時數及每日室外自然光線下望遠活動時數等，可能是與研究主題有關的因素，故一併組成本研究之控制變項。. 37.

(51) 表 2-4-1. 文獻中健康行為相關因素(按發表年序排列). 論文. 健康信念. 自我效能. 行動線索. 趙海倫、鄭瓊茹 (2013) 趙海倫等人 (2012) 李宜昌(2011 ) 吳煒涵(2010). v. v. v. v. 王文君(2010) 李佳鴻(2010) 劉乃昀、陳政友 (2008) 沈希哲等人 (2008) 趙文杏(2008) 何子銘(2008) 李懿瑤(2006) 黃丰育(2005) 陳冠如(2005) 王文玲、陳冠如、楊宜青 (2005) 林為森(2005) 王千寧(2004) 黃敏澤(2001) 黃淑貞、徐美苓 (1996) 柯任桂(1994). v v. v. v. v v v. v v. v v v. v. v. v v v v v. v v v. v. 知識. 性別. v. 家庭社經地位. 家人同質性. v. 年齡. 婚姻 (年狀級) 態. 健康狀態. v. 教育程其他度 (課業成績、就讀學系). v v. v. v. v v. v v. v. v. v. v. v. 預防工具. v. v. v. v. v v. 健康動機. v v. v v. v v. v. v v v. 社會支持. v. v v v v. v. v. v. v. v. v. v. 本研究自行整理. 38. v. v. v. v. v v v. v. 態度.

(52) 第三章研究方法本研究主要目的在研發「高度近視併發症防治衛生教育」課程並評價其介入的效果。本章共分為七節，包括第一節研究設計、第二節研究架構、第三節研究對象、第四節研究工具、第五節研究步驟、第六節資料處理與分析及第七節研究倫理。分述如下:. 第一節. 研究設計. 本研究採等組前後測及後後測的真實驗設計(見表 3-1-1)。以叢集隨機分配方式將研究對象分為實驗組及控制組，實驗組接受以健康信念模式為依據之「高度近視併發症防治教育」課程介入。防治教育課程介入前分別對實驗組及控制組實施前測問卷評量，並於實驗組防治教育課程介入後一週內，實施兩組之後測問卷評量，以瞭解衛生教育介入之「立即效果」；課程介入後六週實施兩組的後後測問卷評量，以瞭解介入之「延宕效果」。. 39.

(53) 表3-1-1 本研究之實驗設計 (等組前後測及後後測真實驗設計). 組別. 前測. R 實驗組. O1. R 控制組. O4. 實驗介入. 後測. 後後測. (介入後一週內). (與後測相隔六週). O2. O3. O5. O6. X. 註：1. R為隨機分派。 2. O1：實驗組前測觀察值；O2：實驗組後測觀察值；O3：實驗組後後測觀察值。O4：控制組前測觀察值；O5：控制組後測觀察值； O6：控制組後後測觀察值。. 3.Χ為本研究之實驗介入－以健康信念模式依據之「高度近視併發症防治教育」，包括基本認知、模擬實境、經驗分享、大家來找碴等課程。. 40.

(54) 第二節研究架構本研究之研究架構係參考 Champion and Skinner(2008)提出的健康信念模式之變項，並參酌相關文獻，依研究目的而擬訂(見圖 3-2-1)。.        . . 控制變項性別科系類組家庭社經地位家人關心度被診斷罹患近視的年齡父母親及兄弟姊妹屈光情形每日在室內用眼活動時數每日在室外自然光線下望遠活動時數. 處理變項大學一年級新生高度近視併發症防治教育.  .   . 圖 3-2-1 研究架構. 41. 效標變項高度近視併發症防治知識高度近視併發症防治健康信念 (包括自覺罹患性與嚴重性、自覺行動利益性與障礙性) 高度近視併發症防治行動線索高度近視併發症防治自我效能高度近視併發症防治行為.

(55) 第三節研究對象一、本研究的母群體與樣本如下： (一)母群體本研究的母群體為國立台灣師範大學高度近視大一新生。該所大學 101 及 102 學年度大一新生人數分別為 1917 及 1881 人，估計 103 學年度大一新生人數為 1900 人。按照台灣大學 2005 年大一學生高度近視盛行率 38.4%來推算(Wang et al.2009)，該所大學大一學生高度近視人數約有 732 人。 (二)樣本本研究因受限於人力及時間，立意選取該所大學自願參與研究之一年級高度近視學生進行收案，根據 Cohen (1988)樣本數的估計(表 3-3-1)，以α值.05，檢定力.80，效果量.50 為例，樣本數為 28 人。估計樣本流失率為 30%，預計需收案 80 名，其中實驗組與控制組各 40 名。. 42.

(56) 表 3-3-1 樣本數、檢定力與效果量對照表效果量樣本數. 檢定力. .10. .20. .30. .40. .50. .60. .70. .80. .90. .25 .50 .60 2/3 .70 .75 .80 .85 .90 .95 .99. 167 385 490 570 616 692 763 895 1047 1294 1828. 42 96 122 142 153 172 194 221 259 319 450. 20 42 53 63 67 75 85 97 113 139 195. 12 24 29 34 37 41 46 52 62 75 105. 8 15 18 21 23 25 28 32 37 46 64. 6 10 12 14 15 17 18 21 24 30 40. 5 7 9 10 10 11 12 14 16 19 27. 4 6 6 7 7 8 9 10 11 13 18. 3 4 5 5 5 6 6 6 7 8 11. (雙尾 α值.05 或單尾 α值.025) 資料來源: Cohen,1988.. 二、研究樣本取樣方式（一）大學部新生體檢時，增設屈光檢查項目，用電腦驗光儀在沒有散瞳的情況下，初步篩檢出近視度數(球面當量)600 度及以上者，經工作人員解釋研究內容後，願意參加者發給檢查及說明同意書(未成年者需有家長或監護人簽署檢查同意書)(見附錄一)，擇訂日期於該所大學健康促進與衛生教育學系多功能討論室，由合格的眼科醫師及技術員進行散瞳及驗光檢查，近視度數(球面當量)為 600 度及以上者始為本研究所稱之高. 43.

(57) 度近視學生。（二）研究對象排除條件如下： 1.合併有高度散光(散光 300 度或以上)； 2.接受過眼睛手術(含視網膜雷射治療)者或已經確診為青光眼、白內障及視網膜病變患者。 3.外國籍學生。（三）為避免取樣偏誤及樣本污染，本研究採分層集束隨機抽樣法進行抽樣，取樣前先將該大學所有科系按照屬性分為三大類別:生物類組、理工類組及文藝類組(見表 3-3-2)，每一類組以班級為抽樣單位(同一科系有兩班以上者視為一班)。假設每班人數為 35 人，則高度近視學生約有 10 人，則實驗組與控制組各需 4 班，再採隨機分配方式在各組中按照班級數比例抽出 4 班為實驗組，4 班為控制組(同類組中若只需一班實驗組一班控制組，以先抽出者為實驗組後抽出者為控制組；若需實驗組及控制組各二班，以抽出順序 1 及 3 為實驗組，2 及 4 為控制組，依此類推)。（四）符合上述高度近視學生定義且無任一排除條件者，依據所就讀之科系班級若為上述隨機分配方式決定之實驗組即納入實驗組，若是控制組即納入控制組。實驗組及控制組學生均發給研究說明書及研究參與者知情同意書(見附錄二)，並由專業人員負責解釋。實驗組及控制組學生須簽具研究參與者同意書後(未成年者需有家長或監護人簽具研究參與 44.

(58) 者同意書)始納入本研究成為研究對象。就讀之學系班級若不為上述隨機分配方式決定之實驗組或控制組，則不列入本研究之研究對象。. 表 3-3-2 國立台灣師範大學組別科系分類表組別. 科系簡稱. 生物類組. 心輔、衛教、生科、特教、人發、體育、競技. 理工類組. 數學、物理、化學、地科、資工、科技、圖傳、機電、電機、工教。. 文藝類組. 國文、英語、歷史、地理、台文、企管、東亞、應華、教育、社教、公領、音樂、設計、美術。. 45.