學前粗大動作品質量表運用於發展遲緩兒童之信效度

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(1)國立臺中教育大學早期療育研究所. 碩士論文. 指導教授：孫世恆博士. 學前粗大動作品質量表運用於發展遲緩兒童之信效度. 研究生：劉雅茹撰中華民國一００年六月 .

(2) 謝誌有人是看不清才念研究所，也有人是看清楚才念研究所，而我已經忘了當初為什麼先選擇念研究所了；唯一記得有關於研究所的是環島收案的風光、論文寫作的挑戰、同學相互支持的溫暖、老師們諄諄教誨的鼓勵、以及家人們默默付出的心力。終於，讓自己也走到了這一刻! 畢業的季節，最愛引用古人的「寒窗苦讀數載…」來形容莘莘學子們，可惜「苦讀」這形容詞用不到我身上，因為研究所漫漫兩年的路途上，我所遇到的貴人之多呀! 論文得以順利完成，最大的貴人是我的恩師孫世恆老師，我們師生之情誼有幸從大學延續到碩士生涯，最感謝他的是給予我自由研究的空間，卻也會適時的導正我的研究方向，也讓我學習到對兒童的熱情與專業。其次要感謝我的口試委員們，ㄧ位是傅秀媚老師，每每仔細閱讀我的論文後都會給予我最寶貴的建議；而另ㄧ位鄭湘君老師也會適時畫龍點睛的提醒，都讓我的論文更加完善。還要感謝我的小貴人怡菁學姊，在我求助的時候都會拯救我脫離苦難之中，另外也感謝研究群的學妹：芳羽和思涵，陪我到處收集發展遲緩兒童之數據，而研究學習群的林秀真老師、黃立琪老師及蘇慧菁老師，每每在我分享研究進度時，也會大力的給予支持和建議。當然也要感謝中部地區 9 間幼托園所與特殊機構的老師、社工、兒童以及家長，有你們的配合讓我能夠順利完成整個論文研究。說到家人之前，特別感謝 98 級早療所的同學們，我們擺脫年齡差距所賦予的框架，一起快樂的學習、一起分享生活點滴，一起走到論文結束的時刻，謝謝! 最後，當然是感謝世界上對我最無怨無悔的家人們，讓我全力衝刺我的碩士生活，也讓我無後顧之憂的走在我想通往的道路上，終於，我來到了這一刻! 結束前，老套的學古人說：要感謝的人還太多，就謝天吧，愛你們唷~. 劉雅茹謹於台中教育大學早期療育研究所中華民國 100 年 6 月 I .

(3) 中文摘要【背景與目的】學前粗大動作品質量表(Preschooler Gross Motor Scale，簡稱 PGMQ )是一套新編製的動作評估工具，先前研究已驗證 PGMQ 能有效的評估出正常發展兒童的動作能力，但尚未運用於發展遲緩兒童之族群。因此，本研究將探討 PGMQ 運用於發展遲緩兒童之建構效度、與皮巴迪動作量表第二版的動作分測驗(Peabody Developmental Motor Scale -Second Edition-Gross Motor Scale，簡稱 PDMSII-GM)的同時效度，以及施測者信度；最後再探討各個發展領域與粗大動作的動作品質之關係。【方法】本研究選取中部地區 3 ~ 6 歲 60 名發展遲緩兒童，以及 60 名正常發展兒童其中年齡與性別配對於發展遲緩兒童。發展遲緩兒童需接受嬰幼兒綜合發展測驗的診斷題本(CDIIT Diagnosis Test，簡稱 CDIIT-DT)以呈現發展遲緩兒童的現況能力。發展遲緩兒童以及正常發展的兒童都會接受 PGMQ 與 PDMSII-GM 之動作評估，評估過程中同時進行影帶的紀錄。【結果】PGMQ 運用於發展遲緩兒童身上具有良好的施測者內信度(ICC = 0.96 ~ 0.99, p < .001)以及施測者間信度(ICC = 0.91 ~ 0.98, p < .001)；與 PDMSII-GM 分測驗有達中度至高度的相關(r = .67 ~ .92, p < .001)。此外，移位能力及平衡能力為正常發展兒童顯著高於發展遲緩兒童，但在物品傳接能力則沒有顯著的差異。最後根據發展遲緩兒童在 CDIIT-DT 的結果，除了在社會領域與 PGMQ 僅有低度的相關 (r = .21 ~ .26) 外，其他分測驗和總分都與 PGMQ 有達中度至高度的顯著相關 (r = .49 ~ .88, p < .001) 。【結論】PGMQ 能瞭解發展遲緩兒童的動作品質，且各發展領域間也會影響發展遲緩兒童之動作品質，因此建議未來能廣泛使用 PGMQ 來評估發展遲緩兒童的動作品質。關鍵字：發展遲緩、學齡前兒童、動作品質、效度、信度、學前粗大動作品質量表 II .

(4) 英文摘要【Introduction】 Preschool Gross Motor Quality Scale (PGMQ) was a motor assessment tool that evaluates the quality of fundamental motor skills for preschoolers. The psychometric characteristics of PGMQ were satisfied in typically developed (TD) children, but the reliability and validity has not yet been tested for children with developmental delay (DD). The purposes of this study were to establish the reliability and validity of PGMQ in children with DD, and understand the motor quality of DD. 【Method】 Sixty children (41 boys and 19 girls) with DD aged from 3 to 6 years old, and 60 age-and-gender matched TD children participated in this study. DD had received CDIIT Diagnosis Test(CDIIT-DT), and all children received PGMQ and Gross Motor Scales of Peabody Developmental Motor Scales II (PDMSII-GM) evaluations by two independent evaluators who were unaware of the results of the other. Independent T-test was used to analyze the motor quality between DD and TD Children. Intra-class Correlation Coefficients (ICCs) were used to examine the inter-rater and intra-rater reliability. Pearson correlation coefficient was applied to analyze the concurrent validity of PGMQ and PDMSII-GM, and the correlation between developmental domains and motor quality. 【Result】The total score, locomotion and balance scores of PGMQ were significantly higher in the TD group than DD group. However, no significant difference was found in the object manipulation subscale. Intra-rater and inter-rater reliability with PGMQ were high for children with DD (ICCs = 0.91 ~ 0.99, p < .001). The subscales of PGMQ and PDMSII-GM reached moderate to high level of correlation(r = .67 ~ .92, p < .001). Except social subscale of CDIIT-DT, III .

(5) others subscales and total score were moderate to high level of correlation with PGMQ (r = .49 ~ .88, p < .001). 【Conclusion】 PGMQ is a reliable and valid tool to assess the quality of fundamental motor skills in DD children aged three to six years old.. Keyword: Developmental delay, Preschooler, Motor quality, Validity, Reliability, Preschooler gross motor quality Scale. IV .

(6) 目錄謝誌 .............................................................................................I 中文摘要 ................................................................................... II 英文摘要 .................................................................................. III 目錄 ........................................................................................... V 表目錄 ....................................................................................VII 圖目錄 .....................................................................................IX 第一章緒論第一節. 研究背景與動機...................................................................................1. 第二節. 研究問題...............................................................................................3. 第三節. 研究假設...............................................................................................4. 第四節名詞解釋...............................................................................................5. 第二章文獻回顧第一節. 發展遲緩兒童的動作發展...................................................................7. 第二節. 發展遲緩兒童的動作評估.................................................................19. 第三節. 動作評估工具於發展遲緩兒童信效度之相關研究.........................30. 第三章研究方法與步驟第一節. 研究架構.............................................................................................35. 第二節. 研究對象.............................................................................................37. 第三節. 研究工具.............................................................................................43. 第四節. 研究流程.............................................................................................49. 第五節. 資料分析與統計.................................................................................53 V .

(7) 第四章結果第一節. PGMQ運用於發展遲緩兒童之效度 .................................................55. 第二節. PGMQ運用於發展遲緩兒童之信度 .................................................61. 第三節. 性別與BMI對PGMQ之影響 .............................................................63. 第四節. 各領域之發展現況與PGMQ之關係 .................................................66. 第五章討論第一節. PGMQ於發展遲緩兒童之建構效度與同時效度 .............................77. 第二節. PGMQ於發展遲緩兒童之施測者信度 .............................................82. 第三節. 不同性別與BMI對發展遲緩兒童動作品質之影響 .........................83. 第四節. 各發展領域對發展遲緩兒童動作品質之影響.................................86. 第六章結論與建議第一節. 結論.....................................................................................................89. 第二節. 建議.....................................................................................................90. 第三節. 研究限制.............................................................................................91. 第四節. 未來研究方向.....................................................................................92. 參考文獻中文部分 ............................................................................................................93 英文部分 ............................................................................................................95. 附錄附錄一. 學前粗大動作品質量表...................................................................105. 附錄二. 皮巴迪動作發展量表-第二版-粗動作分測驗................................109. 附錄三. 家長同意書說明事項.......................................................................119. 附錄四. 中國醫藥大學附設醫院人體試驗委員會.......................................121 VI .

(8) 表目錄表 3-1 研究對象的類型 ............................................................................................37 表 3-2 各年齡層發展遲緩兒童基本資料 ................................................................38 表 3-3 以CDIIT-DT總分的遲緩程度分組之發展遲緩兒童的基本資料 ...............40 表 3-4 以CDIIT-DT認知分測驗的遲緩程度分組之發展遲緩兒童的基本資料 ...40 表 3-5 以CDIIT-DT語言分測驗的遲緩程度分組之發展遲緩兒童的基本資料 ...40 表 3-6 以CDIIT-DT粗大動作分測驗的遲緩程度分組之發展遲緩兒童基本資料 ..............................................................................................................................41 表 3-7 以CDIIT-DT精細動作分測驗的遲緩程度分組之發展遲緩兒童基本資料 ..............................................................................................................................41 表 3-8 以CDIIT-DT動作分測驗的遲緩程度分組之發展遲緩兒童的基本資料 ...41 表 3-9 以CDIIT-DT社會分測驗的遲緩程度分組之發展遲緩兒童的基本資料 ...42 表 3-10 以CDIIT-DT自理分測驗的遲緩程度分組之發展遲緩兒童的基本資料...42 表 3-11 A組和B組的發展遲緩兒童之基本資料.....................................................51 表 3-12 A組和B組發展遲緩兒童在PGMQ與PDMSII-GM之情況........................52 表 4-1 發展遲緩兒童與正常發展兒童在PGMQ分測驗與總分之差異 ................55 表 4-2 各年齡層發展遲兒童與正常發展兒童在PGMQ的物品傳接能力之差異 56 表 4-3 發展遲緩兒童與正常發展兒童在PGMQ各試題之差異 ............................57 表 4-4 發展遲緩兒童的生理年齡和發展年齡與PGMQ分測驗與總分之相關 ....58 表 4-5 各生理年齡層的發展遲緩兒童在PGMQ分測驗與總分之結果 ................59 表 4-6 各發展年齡層的發展遲緩兒童在PGMQ分測驗與總分之結果 ................59 表 4-7 PGMQ與PDMSII-GM分測驗與總分之間的相關 .......................................60 表 4-8 PGMQ分測驗與總分之施測者內信度和施測者間信度 ............................61 表 4-9 PGMQ各試題之施試者內信度和施試者間信度 ........................................62 表 4-10 發展遲緩兒童的不同性別在PGMQ的分測驗與總分之差異 ..................63. VII .

(9) 表 4-11 發展遲緩兒童的不同性別在PGMQ各試題之差異...................................64 表 4-12 發展遲緩兒童的不同BMI組別在PGMQ的分測驗與總分之差異...........65 表 4-13 PGMQ與CDIIT-DT分測驗與總分之相關 .................................................67 表 4-14 CDIIT-DT總分的不同遲緩程度在PGMQ之結果 .....................................69 表 4-15 CDIIT-DT認知分測驗的不同遲緩程度在PGMQ之結果 .........................69 表 4-16 CDIIT-DT語言分測驗的不同遲緩程度在PGMQ之結果 .........................70 表 4-17 CDIIT-DT粗大動作分測驗的不同遲緩程度在PGMQ之結果 .................70 表 4-18 CDIIT-DT精細動作分測驗的不同遲緩程度在PGMQ之結果 .................71 表 4-19 CDIIT-DT動作分測驗的不同遲緩程度在PGMQ之結果 .........................71 表 4-20 CDIIT-DT社會分測驗的不同遲緩程度在PGMQ之結果 .........................72 表 4-21 CDIIT-DT自理分測驗的不同遲緩程度在PGMQ之結果 .........................72 表 4-22 各種遲緩類型的發展遲緩兒童在PGMQ分測驗與總分之結果 ..............73 表 4-23 不同遲緩領域的發展遲緩兒童在PGMQ分測驗與總分之差異 ..............74. VIII .

(10) 圖目錄圖 3-1. 研究架構圖 ..................................................................................................36. 圖 3-2. 研究流程圖 ..................................................................................................50. IX .

(11) 第一章緒論第一節研究背景與動機根據世界衛生組織(World Health Organization，簡稱 WHO)的估計，發展遲緩兒童盛行率約為 6 ~ 8%，也就是說每 100 位兒童就會有 6 ~ 8 位為發展遲緩兒童。近幾年研究顯示，若能早期發現發展遲緩兒童，並提供早期療育服務，不僅能改善他們的能力，亦可減少未來的社會成本 (傅秀媚等人，2006)。發展遲緩兒童早期容易有知覺動作遲緩的問題，進而影響到後續動作的發展，此外，相關研究雖然尚未證實動作與認知的因果關係，不過根據皮亞傑的理論看來，動作能力在兒童發展扮演重要的角色，良好的動作能力協助兒童探索世界，促進認知發展與社會互動，隨著兒童學習到複雜的動作技巧，進而發展出獨立的生活自理能力，以建立自我價值並提升社交能力(廖華芳、王天苗，1998；蘇建文等人，1998；Bowe, 2007)。一旦動作發展出現困難，便會影響兒童在認知、情緒、社會互動等各方面的發展(Payne & Isaacs, 2005)；因此，瞭解兒童的動作能力可協助專業人員訂定介入之目標，以改善兒童動作能力之困難，進而促進其他領域的發展。動作能力的發展過程涵蓋於整個生命週期，動作能力的發展過程具有連續性且大致遵循著相同的順序，但發展速率可能有個別差異，動作發展的基本原則包括：(1)發展的方向由頭到腳、近端到遠端、簡單到複雜，以及有著對稱與不對稱之原則；(2)發展的過程為連續性的過程；(3) 發展具有變異性；(4)發展是個體的成熟，以及與環境互動的過程中而產生；(5)發展是由從一個穩定的階段變化到不穩定的階段，隨後又達到另一個穩定階段，進入不穩定階段時會產生新的動作能力，經由不斷練習後，進入下一個能夠精熟此一動作能力的穩定階段(廖華芳，2006； Campbell, Linden, & Palisano, 2006; Payne & Isaacs, 2005)。根據 Gallahua 1 .

(12) 與 Ozmun(2002)指出動作發展可分成反射動作期、基本動作期、基礎動作期與特定動作期等四個階段，每個階段都是為下個階段的先備能力。基礎動作期(fundamental movement phase)的年齡約介於為兩歲至七歲間，兒童持續發展、練習與變化在基本運動期發展出來的動作技巧，並為特定動作期的基礎。以往評估兒童動作發展的工具主要著重於兒童執行動作的結果，較少評估執行動作所使用的策略和方法(Gard & Rösblad, 2009)。Staples 與 Reid (2010)指出，許多自閉症兒童在使用量化評估工具測量時，動作能力的結果會在正常範圍之內但低於正常發展的兒童，在執行動作過程較笨拙或不協調，顯示評估發展遲緩兒童之動作能力時，不僅是瞭解發展遲緩兒童已發展出哪些動作能力，還要知道兒童執行這些動作的品質，因為透過動作品質的瞭解可協助專業人員進一步建構有效的介入計畫 (孫曉玲，2010)。回顧學齡前兒童粗大動作能力之評估工具，國外僅有【粗動作發展測試第二版】(Test of Gross Motor Developmental -2nd , TGMD-2)，國內則僅有【學前粗大動作品質量表】(Preschooler Gross Motor Quality Scale, PGMQ)是對於動作品質之評估。TGMD-2 評估之面向有移位能力以及物品傳接能力，而 PGMQ 除了移位能力以及物品操作能力外，還包含平衡能力，評估面向較為完整且具有良好信效度(Sun, Zhu, Shih, Lin, & Wu, 2010; Sun, Sun, Zhu, Huang, & Hsieh, 2011)，並且具有國內之常模。然而 PGMQ 尚未應用於發展遲緩兒童的動作品質之評估，以效度而言，PGMQ 是否能夠評估出來發展遲緩兒童與正常發展兒童的動作品質差異，是屬於建構效度的一環(Finch, Brooks, Stratford, Mayo, 2002)，而評估發展遲緩兒童的動作品質結果是否穩定則是屬於信度的一環；因此本研究目的主要為探討 PGMQ 是否能夠反映發展遲緩兒童的動作品質之問題，以及 PGMQ 運用於發展遲緩兒童之相關的信度與效度。 2 .

(13) 第二節研究問題由於學前粗動作品質量表尚未運用於評估發展遲緩兒童的動作品質，而且以往的研究也較少探討發展遲緩兒童之動作品質，因此根據上述相關的研究背景與動機而延伸出的研究問題如下：一、學前粗大動作品質量表是否具有良好的建構效度來反映發展遲緩兒童動作品質之差異? (一) 學前粗大動作品質量表是否可以評估出發展遲緩兒童的動作品質與正常發展兒童動作品質之差異? (二) 學前粗大動作品質量表是否能反映出年齡對發展遲緩兒童的動作品質之影響? 二、學前粗大動作品質量表是否能夠如同皮巴迪動作發展量表一樣評估出發展遲緩兒童的動作能力？三、運用學前粗大動作品質量表評估發展遲緩兒童的動作品質是否具有良好的施測者內信度與施測者間信度?. 3 .

(14) 第三節研究假設根據本論文之研究問題所擬定的研究假設如下：一、學前粗大動作品質量表運用於發展遲緩兒童身上具有良好的建構效度 (一) 發展遲緩兒童在學前粗大動作品質量表的結果會顯著的低於正常發展的兒童。 (二) 發展遲緩兒童在學前粗大動作品質量表的結果會隨著年齡的增加而有較佳的動作品質。二、學前粗大動作品質量表評估發展遲緩兒童的結果與皮巴迪動作發展量表評估之結果具有高度顯著相關。三、學前粗大動作品質量表運用於發展遲緩兒童身上具有良好的施測者信度。. 4 .

(15) 第四節名詞解釋此節將就針對本文常出現之名詞作概述以及定義。壹、發展遲緩兒童發展遲緩兒童的定義因不同角度不盡然相同，廣泛的定義為發展落後之兒童；根據「身心障礙者及資賦優異學生鑑定標準」之定義為「指未滿六歲兒童因生理、心理或社會環境因素，在發展各方面較同年齡顯著遲緩，且其障礙類別較無法確定；其鑑定依兒童發展及養育環境評估等資料，綜合研判之。」(教育部，2006)。此外，發展遲緩兒童尚無普遍接受認可之標準，會因其經費、政策相關，所以各地區、各機關之間會有所不同。本研究所採取之操作型定義為：3 到 6 歲之兒童，接受嬰幼兒綜合發展測驗診斷題本之測驗，其結果中認知、語言或動作領域任一領域落於-1 個標準差以下，則稱為發展遲緩兒童。. 貳、學前粗大動作品質量表全名為 Preschooler Gross Motor Quality Scale，簡稱 PGMQ，為孫世恆等人於 2008 年開始編製，主要目的為探討學齡前兒童動作品質。以兒童基礎動作之概念，透過文獻回顧、專家會議以及相關預先的施測和調整；直到 2010 年發展完善並運用於正常發展的兒童上有具有良好之信效度，並有國內常模可進行結果比對。測驗項目包含移位能力、物品傳接能力以及平衡能力，共三個面向 17 題測驗項目。本研究所使用的 PGMQ，是孫世恆老師等人於 2010 年所發表之版本。. 5 .

(16) 參、動作品質動作能力(Movement ability)包括量化的功能性與質化的表現性，其中質化的表現主要為執行動作的過程、動作的型態等，不注重是否有達到目標(Burton & Miller, 1998)，而是注重於動作品質。此外，動作品質主要以動作執行的過程為主，可以反映出大腦的成熟度與完整性，而作為早期診斷兒童發展障礙的重要指標。最後，評估粗大動作主要可分成兩個特色：功能(function)和表現 (performance)；其中「表現」也是指描述「動作之品質」(Hopkins & Prechtl, 1984 )。本研究的動作品質之概念為注重兒童執行動作過程的順序、協調性等，而不是著重於目標達成與否，所以動作表現或動作品質都包含於本研究所稱的動作品質。透過敘述動作的順序、動作的型態以及時序性來瞭解兒童粗大動作的動作品質，因此本研究透過文獻回顧後，選取學前粗大動作品質量表作為瞭解兒童動作品質之評估工具。. 6 .

(17) 第二章文獻回顧第一節發展遲緩兒童的動作發展發展遲緩意指發展速度落後於其他孩子、或是發展的順序顛倒或不正常的現象(洪榮斌，2006；郭煌宗，1996)，因此要瞭解發展遲緩兒童的動作發展，就應先從正常兒童的動作發展談起，進而瞭解何謂發展遲緩兒童，以及發展遲緩兒童之動作特徵與正常發展兒童間的差異。. 壹、兒童的動作發展根據 Gallahua 與 Ozmun (2002)指出動作發展可分成四個階段，反射動作期(reflexive movement phase) 為胚胎形成至一歲間、基本動作期 (rudimentary movement phase)則是出生至兩歲間、基礎動作期為兩歲至七歲間、以及特定動作期(specialized movement phase) 為七歲至十四歲。最初嬰兒透過不自主的反射動作與環境互動或補給營養，如吸吮反射或尋根反射，此時期為反射動作期；嬰兒成長至四到六個月時，出現第一個自主性動作而開始進入基本動作期，先前的反射動作則透過神經肌肉系統的成熟漸漸整合消失，此階段動作能力為基本的單一動作能力，如爬、坐、站以及走…等，將延續到生命的第二年，期間兒童致力於精熟各項基本能力。所謂的動作技巧(movement skill)主要為兒童早期的基礎動作以及兒童晚期及成人的特定動作而成(Gallahua & Ozmun, 2002)。其中，基礎動作期為透過各類基本動作能力的組合而演變成較複雜的動作能力與技巧；特定動作期則是基礎動作經由結合日常活動而達到更高層次的動作技巧，例如打籃球、騎腳踏車…等。基礎動作期的動作能力主要可以分成三大類：移位性能力(locomotion)、操弄性能力(manipulation)、以及穩定性能力(stability)。移位性能力，為控制肢體在空間中垂直、左右、 7 .

(18) 以及上下移位的動作，像走路、跑步、跳、單腳跳以及滑步等；操弄性能力，為個體施力或受力於物體的能力，施力於物體指的是將物體從個體的身上離開，例如丟球、踢球、以及滾球等，而受力於物體則是個體透過自身肢體來將物體停止或打偏，例如接球或拍球；穩定性能力，所有的動作都會與穩定性有關，個體主要透過動作經驗的累積來增加動作的穩定性，逐漸可以靈活的調整姿勢、移位以及控制重心，例如單腳站、走直線或倒退走直線之表現(Campbell et al., 2006; Hardy, King, Farrell, Macniven, & Howlett, 2010)。有研究指出，兒童在二到七歲的基礎動作期主要精熟於移位性、操作性以及穩定性之能力，如果在這階段無正確且良好的發展和精進，在未來的各種運動中較難有良好表現(Gallahua & Ozmun, 2002; Goodway, Robinson, & Crowe, 2010)，此外，動作的協調性、敏捷性與動作流暢性比起一般兒童也會有較差的表現，可能造成動作學習上的挫折感而影響到兒童自我價值的建立(Goodway & Branta, 2003)。. 貳、發展遲緩兒童「發展遲緩兒童」為發展落後於正常兒童之總稱。廣義的定義為 0 到 6 歲兒童在認知、語言、動作、溝通、社交或自理方面，發展速度落後於其他孩子、或發展的順序顛倒、不正常的現象 (傅秀媚等人， 2006) 。又根據國內法令定義來看，兒童及少年福利法施行細則第六條指出：「發展遲緩兒童是在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面，有疑似異常或可預期有發展異常情形」 (內政部，2004)。整理相關文獻發現，發展遲緩的定義皆不離幾個重點： (一)發展遲緩兒童於國內是指 0 ~ 6 歲的兒童；(二)發展遲緩的現象會出現於兒童的五大發展領域，如認知、動作、語言及溝通、社會心理情緒、或自理能力等方面；(三)發展遲緩是與正常發展的兒童比較而來。 8 .

(19) 談到發展遲緩，就必須再瞭解「發展障礙」一詞，指的是兒童有身體或心智之損傷，且損傷程度嚴重到會影響生活及社會適應，所以「發展遲緩」與「發展障礙」主要為程度上的差異(郭煌宗，1996；傅秀媚等人，2006)。有研究追蹤身心發展遲緩兒童 1 歲到 4 歲半的發展，結果發現有 70%的兒童最後被診斷為智能不足，14%回歸正常範圍，11%為腦性麻痺，5%尚未確定診斷，由此可知，發展遲緩兒童大多有智能不足的問題，但也可能最後能回復到正常發展的兒童之狀況(廖華芳，2006)。因此，早期發現有遲緩現象的兒童，進而立即給予療育，能避免演變為障礙兒童的情況。對於遲緩程度要如何定義，目前尚未有統一的共識，標準可能會因地區、政策和經濟上不同而有所落差，以下為美國常用的幾個標準：(1) 兒童的能力低於同年齡兒童 15 ~ 50 個百分位以下，主要是觀察生理年齡與發展年齡之間的差距，如美國愛荷華州便以某一或多個領域低於生理年齡 25%為標準；(2)比起常模的平均值低於幾個標準差，以美國肯塔基州為例，則是某一領域低於平均值 2 個標準差、或是兩個領域低於 1.5 個標準差；(3)發展年齡低於生理年齡的月數，以美國德州而言，在 2 ~ 12 個月間遲緩 2 個月，13 ~ 24 個月遲緩 3 個月以上即屬發展遲緩；除了上述屬於量化描述發展遲緩兒童的標準外，還可透過質的方式來描述發展遲緩，像美國夏威夷州就是透過專業團隊共同評估來決定是否能夠接受相關服務的判定(發展遲緩兒童聯合評估中心，2005；傅秀媚等人，2006； Bowe, 2007)。診斷發展遲緩兒童的評估工具，是需經過標準化、且具常模的工具，結果能夠瞭解整體發展遲緩的程度，還能將個案細分出是哪個發展領域之問題；以下為國內針對兒童發展常使用之診斷性評估工具：一、貝莉嬰幼兒發展量表-第二版( Bayley Scales of Infant Development 2nd，簡稱 BSID-II)： 9 .

(20) 由 Bayley 於 1969 年編製發表，而後因年代久遠，1993 年更新美國的常模資料而延伸為第二版的量表，適用年齡為 1 ~ 42 個月的嬰幼兒，內容包括智能、動作以及行為之量表共 274 題，施測方式在智能與動作量表部分為實際評估與觀察兒童之能力，行為量表則是由施測者獨自填答完成。BSID-II 評估發展遲緩兒童時具有良好的信效度，然而因沒有國內之常模，所以使用於國內時，應須特別注意。二、嬰幼兒綜合發展測驗－診斷題本(CDIIT Diagnosis Test，簡稱 CDIIT-DT)：是由王天苗教授等人編製而成，適用年齡為 3 ~ 71 個月，此工具有篩檢與診斷題本，診斷題本包含認知、語言、動作、社會與自理能力五大領域共 343 題以及 11 題的行為紀錄表，CDIIT-DT 的施測方式有直接施測、家長填答問卷、觀察以及晤談等方式，其中直接測試的施測者須經過訓練才能施測，最後經由常模的對照可瞭解個案與同年齡兒童的差距，以及各種發展能力間的差異，進而區辨發展遲緩的程度，CDIIT-DT 為目前國內具有 0 ~ 6 歲兒童常模的診斷工具，也為國內常使用於診斷發展遲緩兒童的評估工具之一。. 綜合上述觀點，目前發展遲緩兒童之定義、診斷標準及方式尚未有統一或公認的標準，各類型之定義與診斷標準也不一，因此無法僅以個案是否有領取發展遲緩證明或是身心障礙手冊，即認定個案遲緩或其障礙的程度。然而文獻回顧後發現，CDIIT-DT 具有良好診斷性以及區辨性，其適用年齡為 3 ~ 71 個月，相較於 BSID-II 的適用年齡為 1 ~ 42 個月更符合本研究所指的 3 ~ 6 歲之學齡前兒童；此外，CDIIT-DT 是屬於本土自編之診斷性評估工具，其內容較符合國內之文化，且有國內的常模可以進行比較。故本研究選用 CDIIT-DT 當作第一階段篩檢發展遲緩兒童的評估工具，透過其結果能更明確的瞭解個案在各領域的發展現況。 10 .

(21) 參、各類型發展遲緩兒童的動作表徵發展遲緩兒童的分類大多以兒童發展的五大領域為主，分成(1)認知發展遲緩、(2)語言及溝通發展遲緩、(3)動作發展遲緩、(4)社會情緒發展遲緩、以及(5)適應能力、生活自理等發展遲緩(洪榮斌，2006；Bowe, 2007)。國內外文獻顯示常見的發展遲緩類型，第一名為語言及溝通發展遲緩、接續為認知發展遲緩以及動作發展遲緩(盧美如，2006；Bowe, 2007)；以下將會針對各類型的發展遲緩兒童的動作特徵進行介紹：. 一、認知發展遲緩兒童「認知」指人類獲得資訊和使用知識來解決問題進而瞭解、適應環境的心理歷程，其中包括注意、理解、學習、思考與記憶等。認知發展即為兒童生命成長時心智技巧改變、成熟的過程，過程中一旦有落後或不同於正常發展兒童的現象，則為認知發展遲緩。若認知發展的遲緩程度嚴重到影響日常生活及學校生活，則進一步會被認定為智能障礙者。影響兒童認知發展的因素有很多，以兒童本身的發展來說，皮亞傑的認知發展理論指出兒童會透過觸覺、感覺、嗅覺等感覺能力加上動作能力來探索新知，一旦兒童的神經肌肉發展有缺失如感覺或動作的損傷，進一步會影響到本身的探索能力，則會影響到認知的發展；再者，從維高斯基的鷹架理論知道，兒童後天所處的社會和文化也會對兒童的認知發展造成影響，也就是兒童若身處不適切的教養環境如家長沒有適當的給予學習的機會，則會影響兒童認知的學習 (蘇建文等人 1998；Bowe, 2007）。以下整理一些認知發展遲緩及智能障礙兒童的動作能力之相關研究：Simons 與 Dedroog (2009) 針對智能障礙兒童的身體知覺能力(body awareness)進行研究，其中身體知覺能力指的是個體將知覺或是接收的感覺轉換成訊息的能力，例如肢體的移動、肢體在環境 11 .

(22) 中的表現、和肢體的位置等，研究結果發現智能障礙兒童的身體知覺不論是在命名、或指認上都比正常發展兒童來的差。另一研究結果發現，輕度智能障礙的兒童的粗大動作的能力略好於精細動作，但皆低於正常發展的兒童，主要是在感覺動作和視知覺解讀的問題，而且在感覺整合方面則有感覺區辨和感覺尋求的能力較差之表現(Hartman, Houwen, Scherder, & Visscher, 2010)。有研究更進一步探討邊緣型智能障礙以及輕度智能障礙兒童的動作表現(motor performance)與執行動作的能力(executive functioning)，結果發現輕度智能障礙的兒童動作表現差於邊緣型智能障礙之兒童，而兩者都有動作計畫與動作執行上的問題(Wuang, Wang, Huang, & Su, 2008)。由上述可知，認知發展有問題的兒童主要是在感覺解讀的過程會有問題，以及執行動作或記憶動作順序的能力上有所缺損，進而影響更高層次動作技巧的習得。. 二、語言發展遲緩兒童「語言及溝通」指傳訊者與接收者於相同的文化和訊息符號下，用口語或非口語來傳達及雙向互動的過程。此能力需建立在基礎溝通技巧、口語與非口語的發展、以及接受性與表達性的語言能力上，方能達到溝通的目標。除此之外，語言發展還需包含基本的口腔動作、特定的神經肌肉控制以達到發聲與吞嚥的能力。語言發展的問題主要可分成言語障礙(speech impair)以及語言障礙(language impair)兩種：言語障礙的兒童在語言理解與表達能力上大致都正常，主要是在發音、音質、音量控制以及表達的流暢度等層面上有問題，因而造成溝通困難；而語言障礙主要為語法、構詞、音韻、語意以及語用上有問題，導致在語言理解或表達的發展相較於同年齡兒童有明顯的偏差、遲緩，語言發展遲緩兒童大多屬此種的語言障礙。(張嘉紓、蔡淑桂、 12 .

(23) 蘇錫全、曹純瓊、吳美珠、蔡桂芳，2003；廖華芳，2006)。語言發展遲緩被關注的焦點多在語言的表現，追溯造成語言發展遲緩的原因，有先天上如言語器官結構缺損、言語器官的動作協調問題或感覺異常等，另外也可能為後天環境的影響如環境刺激匱乏或溝通情境的互動問題，都是可能的因素( Zelaznik & Goffman, 2010)。然而整理相關語言發展遲緩兒童的文獻發現，多數的語言發展遲緩兒童都伴隨有動作能力上的障礙(Goodway et al., 2010)：如國外針對發展性語言障礙兒童(Developmental Speech and Language Disability)的動作能力進行研究，結果發現手部敏捷度較於正常兒童無顯著差異，不過在粗大動作例如垂直跳等卻有明顯的落差 (Müürsepp, Ereline, Gapeyeva, & Pääsuke, 2009)；國內的研究則顯示發展性語言障礙兒童的動作能力相較於正常發展的兒童確實是有所落差的，特別是在手部操作能力以及平衡能力方面有顯著的差別(Cheng, Chen, Tsai, Chen, & Cherng, 2009)；此外，有文獻特別針對言語語言障礙(Speech Language Impairment)的兒童做研究，發現其動作能力發展也有明顯的遲緩，精細動作主要為手部協調和時機的掌握較差，且模仿手勢的學習表現也較差，容易有動作執行順序上的錯誤；而粗大動作則是平衡能力相較於其他粗大動作有較差的表現(Zelaznik & Goffman, 2010)。總括來說，語言發展遲緩的兒童有計畫動作過程的問題，不僅造成口語能力差也影響精細動作的表現。粗大動作則多半在標準邊緣游走，因為週邊或中樞控制的問題而造成平衡能力差；此外，在動作順序、執行動作的速度、及時機掌控皆有困難。然而上述的動作能力都是從基礎動作要進階到高層次的動作時，所需的先備能力。. 13 .

(24) 三、動作發展遲緩兒童動作發展遲緩明確的定義為動作能力落於-1.5 個標準差，並無詳細分類的次族群(Bowe, 2007）。造成兒童動作發展遲緩的因素有很多，先天因素的特殊疾病如唐氏症及成骨不全症候群，後天的危險因素如早產、出生時極低體重、小兒腦傷以及近年來的兒童過重問題等，都是造成動作發展遲緩的可能原因(廖華芳，2006)。此外，兒童後天的家庭環境和教養方式亦是可能造成動作發展遲緩的原因之一，特別是家長的過度保護減少了兒童動作練習的機會，最後造成動作笨拙或不精熟的現象。早產兒比起足月兒容易有動作遲緩的問題，主要是因早產容易導致生理的疾病或出現尚未成熟的發展現象，如呼吸窘迫、生長遲緩等，輕微的症狀不易影響神經動作的發展，則後續動作發展也較不會發生遲緩，但如果這些症狀較嚴重如有腦血腫或慢性的肺疾病等，就很可能會影響到神經動作的發展、甚至不正常，引起的損傷就不單只是動作遲緩，可能進而演變至障礙(Jeng, Yau, Chen, & Hsiao, 2000； Snyder, Eason, Philibert, Ridgway, & McCaughey, 2008)。近年來，少子化現象越來越普遍，家長的過度保護而讓兒童缺乏動作表現與學習的機會，有研究探討兒童的動作能力與日常活動之關係，發現日常活動的內容多為精力充沛的活動型態則越多兒童的動作表現越佳，反觀兒童如果日常活動以坐式行為(Sedentary behavior)為主，則會造成較差的肌力，導致兒童動作的遲緩，甚至會演變為過重的兒童；此外，過重兒盛行率增加，研究發現過重兒容易有較少的活動量以及久坐的生活型態，容易造成心肺耐力較差的現象，而影響到動作之能力 (Mond, Sitch, Hay, Kraemer, & Baune, 2007; Williams, Pfeiffer, O’Neill, Dowda, McIver, Brown, & Pate, 2008; Wrotniak, Epstein, Dorn, Jones, & Kondilis, 2009)。許多後天環境因素造成動作發展遲緩的現象，可 14 .

(25) 透過教養方式的改變、活動量的增加、肌力的提升，以極快的腳步跟上正常發展之兒童，不易有遲緩演變至障礙的情形。上述的文獻回顧主要是以後天因素造成動作發展遲緩的研究為主。不論是先天的神經肌肉控制損傷或腦傷影響動作的執行，或者是因後天環境刺激的不足影響動作的學習，一旦動作發展受到影響，後續動作能力的增進上也會有所困難。. 四、社會或情緒發展遲緩兒童社會或情緒發展遲緩是指遇到問題或事情所反應出的社會性或情緒性行為並不符合該年齡的表現(Bowe, 2007)，例如一歲多的幼兒在陌生的環境中緊黏著母親，但相反的，這種情緒行為發生在一個五歲的兒童身上，就會顯得較不適當。此外，社會性或情緒性行為出現不適當、或是已經干擾到兒童自我或他人的活動，也會被認為有社會或情緒發展遲緩的現象。造成社會或情緒發展遲緩的因素可能有先天如基因、生理及神經損傷如腦傷的問題，或者是後天環境的影響如不適當的家庭環境。社會或情緒發展遲緩主要包括情緒障礙以及注意力不足/過動症候群的兒童(Bowe, 2007)，又以國內的「身心障礙及資賦優異學生鑑定標準」的法令來說，情緒障礙症狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症、或有其他持續性之情緒或行為問題者(內政部，2006)，以下將回顧這三種社會或情緒發展遲緩兒童的動作特徵。有研究探討注意力不足/過動症候群(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡稱 ADHD)兒童的動作特徵，結果發現 ADHD 兒童的視動協調能力較低於正常發展的兒童，且與發展協調障礙有高達 50%的共病現象，顯示在協調性動作以及平衡能力也有較差的表現(李曜全，2006)；另外有研究將有關於情緒問題、行為問 15 .

(26) 題以及廣泛性發展遲緩兒童的粗大動作能力及自覺的動作能力之相關研究進行文獻回顧，結果發現情緒問題的兒童通常有較差的平衡能力及容易低估自己的動作能力的情形；行為問題的兒童是球類能力較差並會高估自己的動作能力；廣泛性發展遲緩的兒童則是整體粗大動作能力較差且也容易低估自己的動作能力(Emck, Bosscher, Beek, & Doreleijers, 2009)。主要是因為發展或情緒之問題，而影響到與同儕互動的機會和社會參與的能力，漸漸的養成不主動的生活習慣，最終也影響到社會心理以及生理的發展。最後，有研究探討嬰兒時期的動作能力是否能夠預測學齡兒童的焦慮或沮喪，研究結果明顯指出嬰兒時期的動作發展確實與將來的情緒問題有相關，如果兒童在 4 個月到 4 歲之間沒有好好的培養相關的動作能力，就容易於學齡階段有高焦慮的情緒情形產生(Leung, Chan, Chung, & Pang, 2011)，推究其原因認為，兒童在嬰兒時期有較差的動作能力而會減少與父母互動的機會，一旦延續至學齡前或是學齡期，則勢必會影響到與同儕的互動，容易進而引起焦慮或沮喪的現象。總括來說，社會或情緒遲緩的兒童都有動作遲緩的現象，除了注意不足/過動症候群外，大多是因為在嬰幼兒時期或是學齡前就有較差的動作能力，影響到後續人際互動的問題甚至引發出情緒和問題行為，而又再度地減少與社會互動的機會，接續影響動作能力的發展，持續的惡性循環，最終不論是社會或情緒發展、以及動作發展都會受阻。. 五、適應能力或生活自理等發展遲緩兒童適應能力或生活自理發展遲緩大多為不適當的年齡表現，意指兒童在該年齡的生活或自我照顧的能力如穿衣服、綁鞋帶或如廁等不如預期的表現或是落後，仍需要大量的協助或依賴成人來完成生活自理 16 .

(27) (Bowe, 2007)。這類的發展遲緩兒童很少只有單一的適應能力或生活自理能力遲緩的問題，大多有合併其他疾病如腦性麻痺或是智能障礙等。以腦性麻痺為例，腦性麻痺兒童通常因有動作或語言溝通發展的問題，進一步影響到適應能力或自理能力的發展，造成不僅動作、語言發展遲緩，連適應能力或自理能力都有遲緩的問題(廖華芳，2006； Gunel, Mutlu, Tarsuslu, & Livanelioglu, 2009)。以適應或自理能力為主要問題的發展遲緩兒童大多數為自閉症兒童，因此以下以自閉症這族群會代表，進行相關的文獻回顧。相關研究顯示自閉症兒童的動作能力都低於正常發展的兒童。相關文獻回顧後發現自閉症兒童容易有平衡較差、時機的掌控較慢、姿勢穩定性差以及口腔動作較差的現象(Ozonoff, Young, Goldring, Greiss-Hess, Herrera, Steele, Macari, Hepburn, & Rogers, 2008)；此外，有研究指出，亞斯柏格兒童百分之八十有動作障礙，其動作能力較笨拙以及不協調，經過許多動作評估的結果顯示在平衡能力較差，排除前庭和視覺的缺陷後推論為本體感覺的問題(Weimer, Schatz, Lincoln, Ballantyne, & Trauner, 2001)；另外，針對自閉症兒童的基礎動作能力進行分析，將受試者分成自閉症、配對相同的矯正年齡、相同的動作技巧發展、以及智力年齡相同共四組，結果顯示其他三組的動作能力皆高於自閉症兒童，雖然相同動作能力這組的結果並無達統計上的顯著差異，但分數上仍是高於自閉症兒童(Staples & Reid, 2010)。最後使用 PDMS-II 比較自閉症與相同年齡的動作發展遲緩兒童在動作能力上的差異，雖然結果顯示兩者粗動作和精細動作的表現皆相似，也就表示自閉症兒童也會有動作發展遲緩的現象 (Provost, Heimerl, & Lopez, 2007)。整體來說，自閉症兒童的動作缺失主因除了感覺統合的問題外，還包括動作協調性差、動作計劃的能力差、動作執行的能力差 17 .

(28) 以及較無法有效使用肢體動作去執行動作等，這些都是到進入高層次的動作技巧時所需具備的能力之一。. 相關文獻回顧後發現，各領域發展遲緩兒童在動作能力皆有低於正常發展兒童的現象，主要的動作特徵會因為各領域造成的損傷而不同；不能僅因兒童為認知發展遲緩，就認定兒童只會認知或智力上的問題，其他領域的發展也是需要評估以及注意，重要的是，兒童的發展是各領域相互影響而成。. 伍、總結本節的文獻回顧發現，兒童的動作發展在學齡前的階段主要為基礎動作期，包含移位能力、物品操作能力以及平衡能力三個面向，如果這時期的動作能力發展不成熟，而容易影響到後續高層次動作技巧的學習與發展。研究者也回顧相關發展遲緩兒童的定義與評估方式，文獻指出發展遲緩兒童的診斷標準容易因地制宜，而在台灣最常使用的診斷性評估工具為 CDIIT-DT。另外，研究者整理各類型發展遲緩兒童動作特徵的文獻後發現，不論是認知或語言類型發展遲緩的兒童，其動作能力皆會有低於正常發展兒童之動作能力的現象，此外，研究者回顧社會或情緒領域以及適應或生活自理領域兩大領域後發現，排除特定疾病如自閉症或注意力不足/ 過動症外，其遲緩現象大多是因為認知、語言以及動作發展的遲緩，才影響到社會或情緒領域以及適應或生活自理領域的發展遲緩。因此，雖然造成動作能力遲緩的成因大不相同，不過突顯出兒童各發展領域是環環相扣的，以及動作能力對於其他發展領域的重要性。. 18 .

(29) 第二節發展遲緩兒童的動作評估壹、兒童動作的評估方式以國際健康功能與身心障礙分類(International Classification of Functioning, Disability, and Health，簡稱 ICF)的概念來看兒童的動作發展，主要分成兩個層面：功能與障礙(Function and Disability)及情境因素 (Contextual Factors)。從功能與障礙的層面來看兒童的動作能力，又可分成身體功能(Body function)和身體構造(Body structure)、活動(Activity)、以及參與(Participant)：身體功能是身體各系統之生理功能，如肌力、關節角度、以及感官等；身體構造指身體各系統的解剖構造，如器官與肢體；活動指的是個體在生活中所執行的動作；而參與則為與他人互動而參與活動的能力(李曜全，2006；廖華芳，2006；廖華芳，2010)。為瞭解上述所提及的動作能力，可運用的評估方式主要可以分成使用測量動作的儀器和量表式的評估工具兩類。測量動作的儀器包括從簡單的握力器到複雜的動作分析系統(motion analysis)，優點為測量的數據分析較為客觀精準，缺點為較耗時且花費較多，而且使用於年紀小的兒童身上時，容易因兒童的情緒無法配合標準的測量過程，進而造成測量的誤差。量表式評估工具則根據發展的里程碑、不同年齡層、以及各類型族群的需要設定施測的內容，這些評估工具具有預測性、區辨性、以及評量指標性等良好的心理計量，優點為經濟、簡單方便，用功能性的評量和觀察的方式去瞭解兒童的能力，缺點是無客觀數據，對於微小的變化較無法測量(孫曉玲，2010; Burton & Miller, 1998)。就此看來對於兒童而言，使用量表式的評估工具較有彈性、且功能性的方式去評估出兒童的動作能力。兒童的量表式評估工具的評估內容主要可分成功能(function)和表現 (performance) (Hopkins & Prechtl, 1984 )。目前大多數的動作評估工具以 19 .

(30) 評估「功能」為主，主要內容著重為兒童是否能達成所設定的動作目標、完成動作目標的次數或花費多少時間等等，結果偏向於量化的數據，例如 PDMS-II 中，跑步的速度、或是單腳站能站多久、以及丟球丟中目標的次數，量化的優點為評估結果客觀，缺點是較無法瞭解兒童執行動作的模式及品質。另一類的評估工具則以「表現」為評估重點，主要評估內容為執行動作的過程與模式，結果偏向質化的觀察，例如 PGMQ 在跑步的評分標準的設定為沒有同手同腳的情形、有出現雙腳短暫同時離地期、以腳跟或腳尖較小面積著地，非整個腳掌、跑步時身體前傾、腳離地後，出現非著地腳彎曲幾乎 90 度，接近臀部、以及不會偏移超過 15 公分等，質化的優點為能夠精準的瞭解執行動作的方式與品質，缺點為評估標準的判定較主觀，但透過評估人員的經驗或是受過相關訓練後能減少主觀看法，並提升評估工具的準確性。. 貳、常見的兒童動作評估工具動作能力在兒童發展過程是重要的，其中特別是動作品質的成熟度可以反映出大腦的成熟度與完整性。因此，一個客觀、標準化的動作評估工具將有助於測量兒童粗大動作的發展是否符合該年齡層中應有的表現 (Ulrich, 2000)。常用的動作評估工具透過評分標準與施測內容可分成量化與質化的模式，量化的評估工具是指目標達成與否，或以數據的記錄來反映兒童的動作能力，而質化的評估工具則是觀察兒童的動作能力以及如何執行動作，進而確認兒童神經動作發展的程度，亦作為早期診斷兒童發展障礙的重要指標。常用的量化評估兒童動作之評估工具有兒童動作 ABC 評量表 (Movement Assessment Battery for Children ，簡稱 M-ABC)、布魯茵克斯 -歐西瑞斯基動作精練度評量工具(Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency ，簡稱 BOTMP)、以及皮巴迪動作量表第二版(Peabody 20 .

(31) Developmental Motor Scale -Second Edition，簡稱 PDMS-II)等；而常用之質化評估工具則有阿爾伯塔嬰幼兒動作量表 Alberta Infant Motor Scale，簡稱 AIMS)、粗動作發展測驗(Test of Gross Motor Development - Second Edition，簡稱 TGMD-2)、以及學前粗大動作品質量表(Preschooler Gross Motor Quality Scale，簡稱 PGMQ)等，以下將一一介紹：. 一、兒童動作 ABC 評量表全名為 Movement Assessment Battery for Children，簡稱 M-ABC；由 1992 年 Henderson 與 Sugden 編製的版本，適用年齡為 4 ~ 12 歲，MABC 是目前常使用於評估或診斷發展協調障礙之兒童動作的評估工具，其中包含篩檢量表(Checklist)以及標準化的動作測驗，標準化動作測驗會依據年齡層的增加而測驗難度也會跟著增加，或是有不同的施測題目。根據手冊內的心理計量，M-ABC 信度部分，再測信度有中度以上的相關(r = .77 ~ .98)，不同施測者間的結果也是有高度的相關(r = .96) (Chow & Henderson, 2003; Hednerson & Sugden, 1992)；效度部分，與 BOTMP 的同時效度為 r = .60 ~ .90 (Hednerson & Sugden, 1992)。此外，根據手冊的建議，切截點為分數低於同年齡之 5%為確診的動作障礙，分數介於 5%至 15%則為動作障礙之高危險群(傅中珮，2005；廖華芳，2006; Henderson & Sugden, 1992)。 MABC 是根據傳統的發展理論與認知理論為基礎所延伸，主要為粗大動作以及精細動作的評估，分成手部精細操作(Manual dexterity)、球類技巧(Ball skill)以及靜態與動態平衡(dynamic and static balance)等三個分測驗共八個施測題目。MABC 的評分標準為動作執行的結果是否有達到施測題目的目標設定，以及達成的程度為多少來給分(李曜全，2006)，著重於量化測驗之方式。 21 .

(32) 二、布魯茵克斯-歐西瑞斯基動作精練度評量工具全名為 Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency，簡稱 BOTMP；是 1978 年由 Bruinink 修正「The Oseretsky Tests of Motor Proficiency」所完成，適用年齡為 4.5 歲 ~ 14.5 歲。BOTMP 的信度方面，再測信度有中度以上的相關(r = .68 ~ .88)，不同施測者間信度則只有「視知覺動作」這個分測驗有做過研究，有高度相關性(r = .90 ~ .98)；效度方面，與 MABC 的同時效度為 r = .60 ~ .90，建構效度則顯示與年齡有正相關(r = .57 ~ .88) ( Bruininks, 1978; Hednerson & Sugden, 1992)。BOTMP 在鑑別智能障礙兒童與學習障礙兒童的動作能力上有不錯的區辨度(Wuang & Su, 2009)，且近年來也常用於發展協調障礙兒童之評估與診斷，然而因 BOTMP 第一版有許多信效度的問題以及常模年代過久而遭質疑，所以原作者 Bruininks 等人於 2005 年更新而有第二版，並提升該評估工具之信效度與實用性。此評估工具的障礙切截點為標準分數小於等於 42，但有研究顯示其切截分數可能過於保守(傅中珮，2005；Bruininks, 1978)。 BOTMP 根據傳統的發展理論與認知理論為基礎所延伸的，評分標準也是以兒童達成施測題目的結果來給分(李曜全，2006)，著墨於量化的結果。. 三、皮巴迪動作量表第二版全名為 Peabody Developmental Motor Scale -Second Edition，簡稱 PDMS-II；1983 年由 Folio 和 Fewell 所編製，後因常模老舊，於 1997 ~ 1998 年進行內容的修正以及新增收集來自美國 46 個州與加拿大一個的省的兒童常模而成 PDMS-II，適用年齡為 0 歲 ~ 6 歲 11 個月 (Folio & Fewell, 2000)。PDMS-II 在信度方面，施測者間和施測者內信度都有高度的相關(r > .89)；效度方面，PDMS 與 PDMS-II 在粗大 22 .

(33) 動作商數(Gross Motor Quotient；GMQ) r = .84，精細動作商數(Fine Motor Quotient；FMQ) r = .91，皆有高度的相關 ( Darrah, Magill-Evans, Volden, Hodge, & Kembhavi , 2007)；PDMS-II 與 BSID II 有達中度的相關(r = .76) (Provost, Heimerl, McClain, Kim, Lopez, & Kodituwakki, 2004)。有研究建議 PDMS-II 應以 16 百分等位為切截分數(Darrah et al., 2007)。 PDMS-II 為標準化常模參照的評估工具，主要分成粗大動作以及精細動作兩個領域，粗大動作的四個分測驗分別為反射動作、穩定性動作、移位動作以及物品傳能力，主要以基礎動作期為原則來瞭解兒童的粗大動作發展，精細動作則透過抓握以及視覺動作兩個分測驗而來瞭解兒童的精細動作發展，測驗內容的評分標準包含量化及質化的內容。然而因 PDMS-II 大部份為量化評分標準少部分為質化評分標準，較無法針對兒童動作品質給予全面的評估。檢閱文獻回顧後發現，PDMS-II 是目前最常使用於評估各類型發展遲緩兒童動作能力，也是其他相關評估工具研究中最常被選為黃金標準的動作評估工具 (廖華芳，2006；Folio & Fewell, 2000) 。. 四、阿爾伯塔嬰幼兒動作量表全名為 Alberta Infant Motor Scale，簡稱 AIMS；由加拿大 Albetta 大學 Piper 和 Darrah 所共同編製 (Piper & Darrah, 1994)，主要是針對 0 ~ 18 個月的嬰兒從出生到行走這期間的發展。國內信效度研究發現，各年齡組在各個分測驗和總分的施測者內信度 ICC =0.85 ~ 0.99，p < .0001，施測者間信度 ICC = 0.73 ~ 0.98，p < .0001。與 BSID 動作分測驗的同時效度與預測效度之結果：在六個月的嬰兒的相關 r = .78，p < .0001，可解釋 61%的變異量，在十二個月的嬰兒相關性 r = .90，p < .0001，可解釋 81%的變異量；皆顯示 AIMS 為具有良好信 23 .

(34) 效度之評估工具(Jeng et al., 2000)。 AIMS 是根據神經成熟理論以及動態系統理論所衍生的評估工具，觀察嬰兒從出生到獨立行走時期的粗大動作發展及動作的成熟度，透過鼓勵或情境設計下誘發嬰兒自發性的動作，質化性的觀察來評估嬰兒的粗大動作發展。AIMS 施測內容為觀察嬰兒的俯臥、仰臥、坐立及站立四種姿勢下的動作型態，共 58 個測驗項，每一項動作從承重、姿勢及抗重力運動三方面的特徵進行嬰兒動作品質的評估(Piper & Darrah, 1994)，屬於ㄧ套質化的評估工具。. 五、粗動作發展測驗全名為 Test of Gross Motor Development - Second Edition，簡稱 TGMD-2；由 Ulrich 於 1985 年所編製，2000 年修正並新增常模而成第二版，常模收集於 1997 年至 1998 年在美國的 1208 位兒童，為一套標準化的常模參照評估工具，適用年齡為 3 ~ 10 歲 11 個月。 TGMD-2 的信度，分測驗與總分在測試者內信度 r = .88 ~ .96，而測試者間 r = .98，都顯示出極佳的信度，此外，兩個分測驗也顯示出良好的內部一致性(Cronbach's α =0.85 ~ 0.88)；建構效度方面，有研究針對 3 到 10 歲希臘兒童進行施測，相關係數為 r = .74 ~ .75，也驗證了 TGMD-II 之效度(Evaggelinou, Tsigilis, & Papa, 2002)。主要依據「基本動作型態評量工具」(Fundamental Movement Pattern Assessment Instrument；簡稱 FMPAI)及「基本動作技能發展程序量表」 (Development Sequence of Fundamental Motor Skill Inventory；簡稱 DSFMSI) 發展而來，是一套質化內容為主的粗大動作評估工具，評分標準主要為評估動作發展過程中”質”的表現結果 (Ulrich, 2000)。TGMD-II 為目前最常使用於國際的質化評估工具，但評估兒童的面向較不完整，因為根據兒童的基礎動作期來看，主 24 .

(35) 要分成的三個動作技巧，而 TGMD-II 還缺乏穩定性技巧也就是平衡能力之評估，所以在評估兒童動作能力，針對平衡能力的評估需要再尋找另一套評估工具，容易造成 TGMD-II 在解釋或使用的不便。. 六、學前粗大動作品質量表全名為 Preschooler Gross Motor Quality Scale，簡稱 PGMQ；由孫世恆等人於 2008 年所編製，預建立成一套常模參照之動作品質的評估工具，適用年齡為 3 ~ 6 歲 11 個月的兒童。主要目的為將質化觀察標準化，透過觀察兒童的動作品質來瞭解兒童在基礎動作期的動作表現。PGMQ 具有極佳的內部一致性（Cronbach's α = 0.87），而建構效度的因素分析結果顯示三個因素與當初所設定之三個分測驗的題目相同，可解釋變異量 51.84%；PGMQ 的結果也顯示隨著年齡愈高 PGMQ 的分數越高，也反映出有較佳的動作品質；此外，研究結果在 PGMQ 與 PDMS-II 的同時效度，在各分測驗之間皆達中高度之相關(r = .61 ~ .83, p < .01) (Sun et al, 2010)，與 TGMD-II 在移位能力以及物品傳接能力(r = .82, p < .01；r = .76, p < .01)皆達高度的相關 (Sun et al, 2011)；再再顯示出 PGMQ 是一套具有良好信效度之評估工具。 PGMQ 的施測內容主要是透過基礎動作期中三個動作技巧以及回顧相關文獻所編製而成，包含移位能力、物品傳接能力以及平衡能力共 17 題，屬於評估面向完善且具有國內常模來瞭解動作品質的評估工具。. 由上可知，兒童動作評估工具的種類繁多，但多關注於量化的評估方式。僅透過量化的評估方式，則較難瞭解兒童動作的模式和成熟度，而且動作模式與成熟度往往能反映出兒童大腦的成熟度以及完整性，因 25 .

(36) 此，需透過質化的評估方式來檢驗兒童的動作品質，進而瞭解其動作模式與成熟度，才能更明確的瞭解兒童在其他相關動作能力的發展情況。眾多質化的動作評估工具中，AIMS 適用年齡過小與研究者想探討三到六歲學齡前的兒童有極大的差異；而 TGMD-II 雖然適用年齡符合也是目前國內外常用的質化評估工具，不過缺點是為評估的面向不夠完善，而且常模不是國內本土的常模；反觀 PGMQ，評估的面向完善且為本土自編評估工具，不僅符合國情也有本土常模可提供對照，最後適用年齡也符合研究者想探討的族群，因此本研究最後選取 PGMQ 為探討發展遲緩兒童動作品質之評估工具。. 參、發展遲緩兒童動作評估之相關研究以下整理近幾年使用動作評估工具而來瞭解各類型發展遲緩兒童的動作能力之研究，透過上述的文獻回顧發現社會或情緒發展遲緩以及適應能力或生活自理等發展遲緩直接影響動作能力之關係較低，除了有特定診斷的兒童外，鮮少文獻探討僅有社會或情緒發展遲緩或僅有適應能力或生活自理發展遲緩的兒童之動作能力的評估，因此，研究者主要回顧認知、語言以及動作發展遲緩兒童的相關動作能力評估之研究：. 一、認知發展遲緩兒童：認知發展遲緩的相關研究，大多以輕度智能障礙的兒童為探討的族群。有研究使用 TGMD-II 來探討輕度智能障礙兒童的動作品質，結果發現不論在移位、物品傳接和總分的結果上，皆低於正常發展兒童的結果且達到顯著的差異(Simons, Daly, Theodorou, Caron, Simons, & Andoniadou, 2007)；另一個研究則是使用 BOTMP、 VMI(Developmental test of visual motor integration)、PDMS-2、 26 .

(37) TSIF(Test of sensory integration function)以及 WISC-III(Wechsler intelligence scale for children-third edition)來瞭解智能障礙兒童的感覺動作、認知能力與動作表現之間的關係，結果顯示上述評估工具的評估結果都低於正常發展之兒童，其中，PDMS-II 的分數高於 BOTMP，而粗大動作的表現略好於精細動作的表現(Wuang et. al., 2008)；最後一研究除了輕度智能障礙兒童外，也納入邊緣型智能障礙的兒童做探討比較，兩組皆使用 TGMD-II 來瞭解在動作品質上的差異，結果顯示這兩組的總分結果皆低於常模，在移位能力分測驗中輕度智能障礙兒童的分數還低於邊緣型智能障礙兒童並達統計上之顯著差異，而物品傳接能力中這兩組則無顯著的差異(Hartman et al., 2010)。由上述相關研究發現，不論是使用量化的評估工具或是質化的評估工具，都能評估出認知發展遲緩或智能障礙的兒童動作能力與動作品質比起正常發展兒童都有較差之結果。. 二、語言發展遲緩兒童：國內有研究透過瞭解兒童的智力、語言以及動作來探討三者間的相關性，其中評估動作所使用的評估工具為 MABC，研究結果發現 MABC 的損傷分數與語言能力有顯著的相關，MABC 手部操作分測驗能夠預測兒童的語言能力，而 MABC 的球類和靜態與動態平衡分測驗則較無預測性。以發展性語言障礙兒童(Developmental Speech and Language Disorder)來說，MABC 的手部操作分測驗顯著的低於正常發展的兒童，在靜態與動態平衡分測驗也低於正常發展的兒童，但在球類分測驗則無明顯的差異(Cheng et al., 2009)；另一個研究則是使用 TGMD-II 探討發展性語言障礙兒童的動作品質，發現不論是在總分或分測驗上結果都低於正常發展的兒童，並達統計上的顯著差異 (Visscher, Houwen, Moolenaar, Lyons, Scherder, & Hartman, 2010)。此 27 .

(38) 外，有研究比較特定型語言障礙兒童(Specific Language Disorder)和正常發展的兒童在動作能力以及時機控制的表現，使用的評估工具為 BOTMP，結果顯示特定型語言障礙兒童在 BOTMP 的各個分測驗上皆明顯低於正常發展的兒童(Zelaznik & Goffman, 2010)。最後，國內也有研究是針對功能性構音障礙兒童的動作能力進行討論，使用的動作評估工具分別為 BOTMP 與 MABC，結果為動作整體總分上並無顯著差異，但功能性構音障礙的兒童在動作的控制以及精準度上較差 (陳虹伊，2008)。整理相關文獻後發現，對於語言發展遲緩的兒童若使用量化的評估工具能反映出有較差動作能力，其中又以精細動作略低於粗大動作的表現，不過差異不一定有達統計上的顯著意義；反觀若使用質化的評估工具如 TGMD-II，粗大動作的動作品質低於正常發展兒童的動作品質，並達統計上的顯著差異；由此可知，使用質化評估工具較能反映出語言發展遲緩兒童在粗大動作上的問題。三、動作發展遲緩兒童：動作發展遲緩兒童的相關研究中，針對嬰兒的動作評估大多是使用 AIMS，則研究結果發現早產兒或高風險的嬰兒之動作能力大多低於足月兒童(Jeng et al., 2000)。此外，針對過重兒的動作發展，有研究使用 TGMD-II 來探討 BMI 與動作能力的相關，研究結果在 BMI 與 TGMD-II 之間有低度的相關但未達統計的顯著(Catenassi, Marques, Bastos, Basso, Ronque, & Gerage, 2007)。最後，有研究探討學齡兒童的日常活動與動作能力之間的相關性，使用 TGMD-II 作為評估，最後顯示良好的動作能力與坐式或少量的活動量較無相關，反而與大量的活動量有顯著的正相關，代表兒童的動作品質可以透過日常活動來增進 (Williams et al., 2008)。 28 .

(39) 由上述文獻發現，在動作發展遲緩兒童的相關研究中不論使用量化評估或質化評估皆能瞭解兒童的動作能力；但如果兒童是屬於邊緣型或高風險的動作發展遲緩兒童，則透過質化的評估工具較能發現粗大動作之能力與正常發展兒童的動作能力之落差。. 肆、總結本節回顧文獻後發現，評估兒童的動作能力最合適的方式為量表式的評估工具，透過觀察與功能性的評估能確實的反應出兒童的動作能力。量表式的評估工具根據評分標準與施測內容又可為量化與質化的評估，以質化的評估工具較能瞭解動作能力的結果，以反映出大腦發展的成熟與否。此外，對於某些類型發展遲緩兒童的動作能力並沒有顯著的差於正常發展的兒童，所以容易忽略他們動作能力發展上的小缺失，不過使用質化的評估工具則較能突顯出這類發展遲緩兒童在動作能力上的問題。. 29 .

(40) 第三節動作評估工具於發展遲緩兒童信效度之相關研究一個良好的評估工具需要下列的幾點特性：(1)可接受性；(2)簡單； (3)耗費；(4)適用性；(5)信度；(6)效度(廖華芳，2006)。在建構評估工具之初，會考量施測方式是否易被教導、以及所耗費的時間和金錢；再者，新建構的評估工具是否向其他的評估工具一樣，具有良好的心理計量特性，如信度與效度；最後，評估工具運用於各族群的適用性與可信性是否不減。換言之，良好的評估工具不僅應具備使用的簡易條件外，評估的結果在各族群中也能具有良好的信效度來支持。因此，本節將著重於發展遲緩兒童在使用動作評估工具時，相關的信效度之建立與探討。. 壹、信度信度代表評估工具的一致性或穩定性(吳明隆，2007)，主要可分成兩個層面：包含施測者和評估工具本身。施測者的信度又可分成施測者內信度以及施測者間信度，施測者內信度是指同一受試者，由同一個施測者在不同的時間內施測相同的內容，結果是否會因施測者本身而有所差異；施測者間信度，則是指同一受試者，由不同的施測者來進行施測，結果是否會因不同的施測者而有所差異，這類的研究方式大多會透過影帶的紀錄進行再評估(Burton & Miller, 1998)。一個具有良好的施測者信度，是不會因施測者本身或是不同施測者而在結果上出現極大的差異。此外，評估工具本身的內部一致性是指測驗題目間的同質性與穩定性，施測內容是否能緊緊的相扣著施測的目的或潛在的概念，這部分大多透過內部一致性係數(Cronbach α)的統計方式來進行探討 (朱倍毅，2007； Burton & Miller, 1998)。. 30 .

(41) 貳、效度效度是指評估工具本身所施測的結果是否適切、以及有意義的呈現出評估工具當初設計時所要探討的行為特質。效度本身所討論的不是針對評估工具本身，而是評估工具的結果是否為正確或可靠。效度主要又可分成內容效度(context validity)、效標關聯效度(criterion-related validity)、以及建構效度(construct validity) (吳明隆，2007)。內容效度是指評估工具本身的內容，是否有包含欲施測領域中所有的相關行為，例如動作評估是否有包含粗大動作以及精細動作的部分，通常透過題目分布的合理性來判斷。效標關聯效度，指的是評估工具的結果與效標之間的相關性來顯示評估工具效度的高低，其中所提及的效標又可稱為黃金標準，以評估工具而言，通常會選取常被使用且具有良好心理計量的評估工具當效標。效標關聯的效度可分成同時效度(concurrent validity)以及預測效度 (predictive validity)，同時效度通常使用相關係數來探討，透過比對黃金標準以及新建構的評估工具之結果，兩者相關係數越高則可代表新的評估工具的同時效度越佳，同時效度的應證對於新建構的評估工具來說是很重要(廖華芳，2006)；預測效度則為評估工具的結果是否能預測未來受試者在某方面能力的表現。最後為建構效度，是指評估的結果能夠解釋多少理論所提及的概念或特性，通常一個評估工具的建構是透過文獻回顧和理論基礎而成的，因此，一個具有良好建構效度的評估工具應該能回應當初建構所引用的理論、概念或特質，所以一個具有良好健構效度之評估工具，應該能呈現出下面五點的關係：(1)各分測驗間應有中度之相關；(2)總分與分測驗間應達高度之相關；(3)與另一個黃金標準的評估工具至少有中度之相關；(4)能反映出年齡對於發展的影響；(5)能反映出與正常發展的兒童之差異(朱倍毅，2007；Burton & Miller, 1998; Folio & Fewell, 2000)。. 31 .

(42) 參、發展遲緩兒童動作評估工具的相關信度之研究有研究針對 7 到 10 歲智能障礙兒童使用 TGMD-II 的信度研究，結果在各分測驗與總分的再測信度皆有高度相關(Simons et al., 2007)。此外，智能障礙兒童使用 BOTMP 的信度，再測信度為 0.88 ~ 0.99 有著極佳的信度(Wang & Su, 2009)。然後，有研究討論 AIMS 於早產兒身上的信度，研究結果顯示在施測者間信度與施測者內信度皆達高度的相關性 (Jeng et al., 2000)。最後，Wang, Liao 與 Hsieh(2006)探討腦性麻痺兒童使用 PDMS-II 的相關信度，再測信度的結果為 0.88 ~ 0.99 亦有高度的相關性。因此，研究者整理相關文獻後發現，具有良好信度的評估工具不會因不同的族群或類型而影響施測的結果。. 肆、發展遲緩兒童動作評估工具的相關效度之研究 Simons 等人(2007)探討 7 到 10 歲智能障礙兒童使用 TGMD-II 的表現，在效度部分預期年齡的效益會與總分和各分測驗的結果有相關性，最後則顯示年齡的效益僅於物品傳接能力有相關。另一個研究則探討 AIMS 使用於早產兒之與 BSID II 的同時效度，受試者為六個月與十二個月兒童，皆接受 AIMS 與 BSID-II 的評估，結果皆具有高度相關(r = .78 ~ .90, p < .0001) (Jeng et al., 2000)，反映出 AIMS 與 BSID-II 間具有良好的同時效度之關係。此外，有研究探討 BSID-II 和 PDMS-II 於發展遲緩兒童的同時效度，受試者各別接受 BSID-II 與 PDMS-II 的評估，結果在年齡分數相關性為 r = .85 ~ .97，而在標準分數的相關性則為 r = .67 ~ .75，皆具有中度至極高的相關性。最後，Maring 與 Elbaum(2007)針對 Early Intervention Developmental Profile 運用於發展遲緩兒童進行同時效度的研究，選以 PDMS-II 當作效標並使用皮爾森積差相關來瞭解兩者的相關性，結果為兩個評估工具間有著高度的相關性。除了上述相關評估工具著重於同時效度的建構外，新的評估工具還 32 .

(43) 需要有建構效度的建立，像是有研究探討 BOTMP 的 Short-Form 與 MABC 於發展協調障礙兒童的建構效度分析，主要想瞭解身體質量指數、體適能以及日常活動這三者與兩個評估工具上的相關，結果顯示這三者的分數與兩個評估工具的分數有相關，BMI 越高、體適能差與日常活動少，則 BOTMP 的分數越高而 MABC 的分數越差，表示體重越重、體力較差以及活動量過少的兒童的動作協調性也較差，則顯示出兩個評估工具皆具有良好的建構效度，並將這三者的因素反映到發展遲緩兒童的動作能力(Spironello, Hay, Missiuna, Faught, & Cairney, 2010)；由此可以看出建構效度的重要性，而且建構效度須透過一系列相關的研究才能建構的更完善(朱倍毅，2007)。研究者由文獻回顧後發現，在建構新的評估工具的同時，也須瞭解不同族群上是否能有一樣的效度，以及評估工具所建構的內容是否完善且能準確反映到相關因素的影響。. 伍、PGMQ 信效度之相關研究：本研究選取 PGMQ 為探討發展遲緩兒童動作品質之評估工具，然而研究者發現 PGMQ 尚未建立運用發展遲緩兒童的信效度。先前在正常發展的兒童身上具有良好的施測者信度以及與 PDMSII-GM 有良好的同時效度(Liu, Zhu, & Sun, 2010;Sun et al, 2010)，但在建構效度以及效標關聯效度中還有不足的地方。以建構效度而言，相關文獻提及一個良好建構效度應該能呈現至少五種關係(Folio & Fewell, 2000)，而回顧 PGMQ 運用於正常發展兒童之研究結果，發現 PGMQ 各分測驗間有達中度以上的相關、PGMQ 的總分與各分測驗有達中度以上的相關、PGMQ 與 PDMSII-GM 在各分測驗與總分具有中度以上的相關、以及 PGMQ 能反映出年齡因素對於正常發展兒童的動作品質之影響，共四種相關於建構效度之關係(Sun et al, 2010)，然而缺乏 PGMQ 是否能反映出發展遲緩兒 33 .