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病
人
安
全
藥劑科｜
何怡毅
主任
用 藥 安 全 知 多 少
根據國內一項於民國92年針對服務於醫院的醫療專業人員所進行的調查研究顯
示，醫院常發生的醫療不良事件中，藥物錯誤事件 (medication error，意指給錯誤的
藥物予病人、給藥物予錯誤的病人、給予病人之藥品劑量不正確等事件) 幾乎佔了四
分之一 (23.5%)，是最常見的醫療不良事件；這顯示這類事件的發生其實並不罕見，
差別只在病患本身是否察覺而已。然而，不論察覺與否，錯誤的藥品進入體內，病人
就有機會發生如同北城、崇愛兩院所的不幸事件，所以如何維護病患用藥的安全性，
實為病患安全的重大議題。
藥物錯誤事件是如何發生的？這得從醫院內部處理藥物的作業內容談起。簡單的
說，藥品採購入庫之後，逐批撥發至藥局暫存，藥師再依據醫師開立的處方箋調劑藥
品，直接發給病人 (門、急診) 帶回使用，或發給病房護理站，由護理人員給藥 (住院
病患)。表面上整個作業流程很單純，然而實際上，這裡面包含了眾多細節；這些細節
只要有一個出了差錯，藥物錯誤事件就可能發生。
觀察上述的流程，可以知道整個流程中有下列幾個關鍵點：藥品上架儲存、開立
處方箋、調劑藥品、發藥、給藥。各個關鍵點可能發生的錯誤如下：
1). 藥品上架儲存：外觀相似的藥物擺放位置太接近、或是藥名看起來很像，則藥師不
僅在補充藥品時可能補錯藥品；而且在調劑時，一不注意就容易拿錯藥物。
2). 開立處方箋：處方箋的開立分為手寫或是電腦列印兩種；手寫的處方箋會因為醫師
的字體難以辨識、藥名簡寫的認知不一致等因素，而導致批價人員輸入錯誤、或是
藥師調劑錯誤。至於電腦列印的處方箋，則容易出現醫師因為勾選輸入的藥品名稱
或代碼錯誤，而處方錯誤的藥品給病人。
3). 調劑藥品：同”藥品上架儲存”之內容。
4). 發藥、給藥：藥師或護理人員因為疏忽，而將不是病人要用的藥物給予病人；或是
給錯藥品的劑量。
針對上述的情況，本院已經採取了下列的因應措施，以避免可能發生的錯
誤事件：
1). 藥品原瓶上架：就是藥品直接以原包裝擺放至調劑檯上，不再拆封分裝至數藥瓶
內。由於數藥瓶多為同大小、同形狀的棕色瓶，不僅藥錠倒入後難以辨識外觀，
藥師調劑時拿錯瓶子也比較不容易即時發現。至於原包裝，除非視同一家藥廠的
產品，否則外觀會相似的機會很低。所以原瓶上架基本上就是增加了個別藥品的
可辨識性。
2). 以藥理作用分區擺放藥品：在各醫院的藥局內，調劑檯上藥品的擺放方式不外有
兩種：依據藥名的字母順序擺放，以及依據藥理作用分區擺放。前者在進行調劑
作業、或是藥品補充上架作業時比較方便；然而由於依照字母順序排列，藥名相
五、您有權利接受或拒絕任何醫療服務，並獲知所做決定可能的結果。
六、在照顧過程中，您會得到醫療人員的尊重及隱私權的保障。本院於您就醫期間所知悉之病情、
健康及個人資料，均依法善盡保密義務。
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人
安
全
用 藥 安 全 知 多 少
藥
您健康
胃藥是否必要？
胃藥不是萬靈丹，並不是每位病患皆須服用胃藥，應依疾病需要與否決定是否給予，使
用不當可能會出現如下的不良反應：
(1) 胃酸是體內殺滅細菌的第一道防線，長期服用胃藥，胃內酸鹼值持續升高，因胃酸
過低造成胃腸細菌過度生長。
(2) 藥物本身的副作用，如胃乳片中含鋁成分吸收及磷酸的減少問題，本身也會造成便
秘；而鎂過多反而促成腹瀉。
(3) 影響其他藥品的吸收。 大部份需要胃藥的情況包括：50歲以上，有消化性潰瘍病
史，吃藥容易有胃部不適症狀者。服用一些像是盤尼西林、紅黴素等會造成胃部不
適的藥。服用阿斯匹靈類藥物，關節炎治療劑，或類固醇較易傷害胃粘膜。但是，
這種胃藥是制酸劑，只能局部中和胃酸延緩症狀而已。
補充植物性荷爾蒙是否真的有幫助？
有一些報告稱可改善熱潮紅等更年期症狀，亦有研究指出每天每次隨三餐或飯後補充
200毫克異黃酮(ipriflavone)(一天共600毫克)可增加骨質密度，並在日本及歐洲核准使用
於骨質疏鬆治療，長期使用的安全性仍然缺乏資料，如要使用須與醫師討論。
〈摘自衛生署〉
七、本院應您的親屬、陪病家屬要求，得適時向其解說您的病情，若您不願特定家屬或特定人士知
悉您的病情，請事先通知護理站，或您的主治醫師，以利本院處理。
似的藥品往往就放在隔壁，所以藥師看錯誤取的機會就比較高。後者在作業上稍微
不便，但是除了可以降低上述錯誤的發生率之外，還附帶額外的好處是，藥師可以
在調劑時，藉由強迫回憶藥品的藥理作用，而去判斷醫師有無重複處方藥理作用相
同的藥品，為病患的用藥安全多一層把關。
3). 名稱或外觀相近的藥品分開擺放：如果在同一藥理分區內擺設的藥品仍然出現這種
狀況，就必須特別將這些相似的藥品分開擺設：比如分別置於上、下抽屜，或是在
同一抽屜內分別置於左、右兩邊，並對其中一種加強藥盒的標示，以玆區別。
4). 電腦上藥名近似的藥品：細心的病友會發現本院近一年來，藥袋上的英文藥品名稱
出現一些改變：不再完全是大寫的英文字母，而是大小寫摻雜在同一個藥名之內；
或是將藥品的規格擺在藥名之前；或是同時出現兩個藥名，而在後面的那個加上括
號。這些措施都是要和其他藥名類似的藥品做明顯區分，以免醫師在電腦的處方畫
面上點選藥品時，看錯藥名而選錯藥品。
5). 身分雙重確認：病友在本院藥局領藥時，除了處方箋之外，藥師還會請其出示用藥
者的身分證或是健保卡，或是請領藥者自動報出用藥者的姓名，以確定藥師即將發
出的藥品，確實是領藥者欲領取的藥品，降低發錯藥的機率。由於這項措施會造成
領藥者的些微不便與誤解，然而為了維護用藥的安全，也請病友們體諒藥師們的用
心與辛苦，多予配合。
6). 高警訊藥品註記：某些藥品由於藥性比較特殊，一旦誤用或是使用劑量不適當，病
患很容易遭受嚴重的不良影響，這些藥品就稱為高警訊藥品。本院針對這些藥品，
在處方箋與藥袋上標上特殊的註記，以供藥師在調劑、雙重核對、與發藥等階段，
都能針對這些藥品加強確認、審核。
除了上述的措施之外，本院目前正在籌畫建構藥品
外觀查詢系統，讓病友們在離院之前，可以按照藥袋上
的藥品代碼，或是條碼，利用位於藥局發藥檯旁、或是
服務檯的電腦，查詢藥袋所裝的藥品是否就是圖片中的
藥品，好讓病患為自身的用藥安全，作最後一道把關的
動作。
任何人生病就醫，無不希望「藥到病除」；然而，
萬一發生了藥物錯誤事件，「藥到命除」的不幸就可能
發生。維護用藥安全之重要性，可見一般。用藥安全的
維護固然是醫藥專業人員的職責，但是，身為藥品最
終使用者的病患，本身與其照顧者也必須負起部分的
責任；畢竟，用藥出了差錯，影響的是病患至高無上
的健康 (甚至是生命)；而這是任何人都無法代為承受，
或是補償得了的。如果您對自己的藥物有任何疑問，
就立即向原就醫的醫療院所的藥師詢問，這是您維護自
身用藥安全最基本的方法。本院的藥品諮詢專線為08-8323146轉1269，歡迎病友們多加利用。
