當照顧已成往事：中年未婚女性畢業照顧者之生活調適 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學社會工作研究所碩士論文. 當照顧已成往事：中年未婚女性畢業照顧者之生活調適 When time goes by：A study on life adjustment of middle-aged single female former caregivers.. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. n. 指導教授：謝美娥教授 al v i n Ch engchi U. 研究生：楊祝惠撰. 中華民國 99 年 9 月.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(3) 章節目錄第一章緒論第一節. 研究背景陳述. 1. 第二節. 研究動機與目的. 4. 第三節. 研究重要性. 5. 第四節. 名詞解釋. 6. 第二章文獻探討第一節. 家庭照顧者之現況、成因與影響. 9. 第二節. 照顧的階段性調適. 17. 第三節. 家庭照顧者的喪親影響. 第三章研究設計. 37. 資料處理與分析. 39. y. Nat. 研究倫理. io. 第四章研究結果. n. al. 40. sit. 第五節. 受訪者基本資料. 35. er. 第四節. 研究場域與對象之選擇. 33. ‧. 第三節. ‧ 國. 第二節. 研究方法之選擇. 23. 學. 第一節. 立. 政治大. i n U. v. 第一節. Ch 回首來時照顧路. 第二節. 當照顧已成往事. 64. 第三節. 單身女子的老後. 86. engchi. 43. 第五章結論與建議第一節. 研究發現與結論. 96. 第二節. 議題探討. 100. 第三節. 相關建議. 103. 第四節. 研究限制與未來研究建議. 105. 參考書目. 108. 附件一. 訪談說明書. 114. 附件二. 參與研究同意書. 115. 附件三. 訪談大綱. 116.

(4) 圖表目錄. 圖 2-2-1. 照顧工作末期歷程圖. 20. 表 2-3-1. 檢閱家庭照顧者的喪親結果研究摘要. 29. 表 3-3-1. 受訪者之基本背景資料. 37. 圖 4-2-1. 生態系統觀的目次安排. 64. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(5) 感謝挫折沒有什麼不好，只是當我繞遠路而抵達終點時，感動是加倍地刻骨銘心。研究所期間，最大的挫折莫過於失去了疼愛我的父親，所上師長與同學們對我即時伸出援手的關愛讓我銘感於心，特別要感謝郁芬助教、文山社福中心的嘉倪主任與巧翊督導，妳們在特別時期給予我最直接的關懷與陪伴，拉了一把深陷低潮的我，如果沒有妳們，或許我也就不會有後續完成論文的動力。得以完成這份研究，首要感謝指導教授謝美娥老師的提攜，老師很瞭解我的個性與特質，每當我力不從心、散漫時，您會適時 push 我，但當我焦慮不安時，又能給予我空間和時間去吸收與沉澱，感謝您的因材施教與耐心。同時，要感謝百忙之中撥冗參與學生口試的兩位口試委員：許臨高老師與呂寶靜老師。來自輔仁大學的許老師，謝謝您風塵僕僕地往返政大這座山城，您在計劃書審查時的提醒與鼓勵，以及在資格考試時的肯定與勉勵，在在都讓我受寵若驚；感謝恩威並重的呂寶靜老師，我會記得在那個路燈下的傍晚，妳勉勵我放下糾結的心，相信雨後總會有彩虹的鼓勵，我的心著實被溫暖了起來。也因為有您們的寶貴建議得以讓這份研究更臻完善，謝謝您們。感謝中華民國家庭照顧者關懷總會的穎叡、慧文和台北縣家庭照顧者關懷協會的青儀，從實習、研究補助案到碩士論文的完成，感謝有您們的大力協助！也要感謝畢業照顧者支持團體的林小鶯老師、蘇以青老師，以及接受訪問的多位家庭照顧者，您們如同我的長輩，願意與我分享照顧過程的心情點滴，甚至不吝給予晚輩建議，都讓我感動不已，我何其有幸得以進入您們的生命故事，陪您們一同走一段。感謝同門師姐妹的淑怡、雅嵐與小丸子裕婷，眼看著妳們順利畢業、考上公職，無不砥礪著我要更加努力，也感謝妳們在我需要的時刻，從不吝於給我精神支持與鼓勵，讓我得以跟隨妳們的步伐堅定地前進。要感謝不同階段陪伴我的好室友蔡小米旻真與筱潔、怡苓，妳們給予我在台北仍有像家一樣的溫暖，不論是生活起居上的照顧，或甚至在我面臨人生重要抉擇時，多謝有妳們的理性分析與建議，有妳們的傾聽就足以讓我的煩惱煙消雲散。感謝研究所同學婉嫃、筱涵、劉懿、怡仙、思偉、明峰、佳怡、立德、裕昌和于倫，經由無數的聚餐、分組報告以及南韓畢旅等活動，堆疊出了我多彩多姿的研究所生活。還要感謝社會局的長官給予我工作的機會，感謝俞人、羽涵以及嘉瑩給我最大的照顧，讓我擁有從工作中成長的機會，也使我在重返學校完成論文的階段，擁有滿滿的能量去面對。最後，我最要感謝的是給予我最無私包容與支持的母親與庭官，因為有你們的鼓勵與陪伴，讓我的脾氣、個性、想法與處事態度上，得以更臻成熟與積極，讓我得以變成一個更好的我。我在父親倒下的那一刻，意識到自己長大太慢、而父母親老得太快的事實，迫不及待長大的心情讓我在研究所期間跌跌撞撞，休學. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(6) 投入職場工作的決定來得突然，卻也讓我在繞了遠路之後，嘗到加倍甜美的果實，我很高興自己最終沒有放棄碩士學位的資格，我謹記當時所許下的願，用己力量行善！謹此，獻給我最愛的家人，以及天上的父親。祝惠於台北 2010 年 9 月. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(7) 摘要本研究目的係為探索中年未婚女性畢業照顧者之生活經驗，以瞭解其生活調適情形與對未來生活的規劃，促使社會工作者對畢業照顧者有更深層的認識，並作為未來擬定處遇計畫及支持性福利措施或方案的參考。本研究採用質性研究中的深度訪談法，以立意取樣選取8位符合研究條件（照顧失能家人之時間至少需達1年以上；且被照顧者已逝世，照顧者脫離照顧身份時間已達6個月以上）之受訪者。主要研究結果分述如下：一、成為「畢業照顧者」的心情包含：卸下重擔的輕鬆感、感傷自己孤獨一人、慢慢釋放的壓力等三種類型，因應受訪者的照顧年資、畢業年限、被照顧者的自我意識是否清楚，以及自身適應能力等差異，呈現出迥然不同的情緒反應。二、中年未婚女性畢業照顧者之生活重心移轉情形，依「程度」劃分出：頓失生活重心、摸索生活重心、重拾生活重心等三類，並將「場域」劃分為：職場工作、志工、社交與休閒娛樂等。呈現出畢業照顧者的生活重心由「逝者」漸轉移至「生者」，進而開始重視自身需求的情形。現階段遇到的挑戰包含：（1）不易重返職場；（2）孤獨與寂寞；（3）處理內心解不開的結。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 三、對於老年生活的規劃，研究結果指出：（1）理想居住型態有二，以與單身未婚的朋友共居為主，進住養老院為輔；（2）為降低個人在晚年生活的風險，體認保健、保險與儲蓄的重要性。（3）作好面對死亡的準備，包括預立遺囑、遺產分配、接受安寧療護的意願釐清，以及身後歸屬與處理方式等。本研究彙集了受訪者分享「當照顧已成往事」的心得，有感於畢業照顧者淬鍊過後的人生智慧益發顯得寶貴，本研究歸納出：重拾原有的夢想和興趣、把握當下與志工生活，以及注重生命品質等三項重點作分享。. er. io. sit. y. Nat. al. n. v i n C h （1）中年未婚女性畢業照顧者面臨喪親時的根據研究結果進一步討論發現： engchi U 調適方式與一般人相去不遠，相異之處在於照顧工作帶給她們身體、心靈、社交活動上的影響，導致畢業照顧者容易出現「筋骨酸痛」、「失落又解脫的矛盾心情」與「不易重返職場」等特殊需求，進而需要「職能治療與復健」、「專業心理諮商」以及「提供友善政策以支持重返職場」等專業服務或福利政策；（2）畢業照顧者因提前接觸老年與臨終生活，彷彿替自己預習了老年生活與死亡的課程，這種經驗將有助於自身面對老年生活的態度與適應；（3）中年單身者擔憂未來失去生活自理能力後的照顧問題，我們必須正視此一中高齡單身族群的照顧議題，文末並依結果分析提出對社工實務、政策與未來研究之建議。.

(8) Abstract The purpose of this study was to explore the life experience that former caregivers which were unmarried middle-aged female, to understand the life adjusting and future planning, and to promote social workers to get deeper understanding for the former caregivers in order to help draft the action plans and supporting welfare measures or projects. This research employed qualitative methods. The researcher conducted semi-structural interview with eight former caregivers individually, and collected in-depth data. 8 interviewees who conform to research conditions (time of taking care of disabled family members is at least more than 1 year; if care receiver passed away, the time that caregiver loses care-giving status has been more than 6 months) are selected by purposive sampling. The study findings after data analyzed are listed below： First, the feelings of became former caregivers were three types： The relaxation. 政治大 of unloading the heavy responsibility, loneliness and strain was slow down. Research 立 results demonstrate totally different emotional responses according to differences,. ‧ 國. 學. ‧. including interviewee’s care-giving seniority, years of graduation, whether care receiver’s self awareness is clear or not, and self adaption ability. Second, As for middle-aged single female former caregiver’s life center shift condition, it can be divided according to “level”: three kinds including losing life center, exploring life center, and regaining life center. In addition, it can also be divided according to “field”: workplace, volunteer, social and leisure entertainment. The conditions that former caregiver’s life center gradually shifts from “dead” to “living”, and begins to attach importance to self requirements are demonstrated. The challenges in current stage include:（1）Not easy to go back to workplace,（2） solitude and loneliness, and（3）dealing with the untied knot in heart. Third, Concerning the planning of old age life, research results indicate that:（1）. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. There are two ideal living styles, which is mainly living together with single friend supplemented with living in House for the Aged,（2）in order to reduce individual risk in old age life, and realize the importance of health care, insurance, and saving.（3） Prepare for facing death, including living will, estate distribution, clarification of willingness to accept hospice care, after-death ownership and disposal method. This study summarizes interviewees’ experiences of sharing “when care giving has become bygones”. Realizing that former caregiver’s life wisdom is valuable, it is summarized in this study: Sharing the three points including regaining the original dream and interest, seizing the moment and volunteer life, and focusing on life quality. Based on the findings of this research, the researcher finds three points：（1） middle-aged single female former caregiver’s adjustment method when facing.

(9) bereavement is quite similar to general people. The difference is the effect of care giving work on their body, mind, and social activity, which easily induces former caregiver’s special requirements including “aching muscles”, “ambivalence of loss and relief”, and “not easy to go back to workplace”, and then professional service or welfare policy including “occupational therapy and rehabilitation”, “professional psychological counseling” and “providing friendly policy to support going back to workplace” are required.（2）Former caregivers contacts old age and death life earlier, so it is just like to preview the lesson of old age life and death for themselves. This kind of experience will be helpful for the attitude and adjustment of facing old age life. （3）Middle-aged single people worry about the care giving problem when they lose life providing ability in the future, and we must face the care giving issue of this elderly single group. The outcome could be the suggestions for the social work practice, social policy and future research.. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(10) 第一章緒論第一節研究背景陳述研究者曾於「中華民國家庭照顧者關懷總會（下文簡稱家總）」進行社工實習，後因緣際會接下該會的研究助理一職，藉由整理實務工作經驗的機會，我開始接觸這一群「畢業」家庭照顧者，他/她們是曾經奉獻自己人生於家庭的照顧者，在歷經親愛家人病情惡化後，失去家人、失去扮演「照顧者」角色，繼而回復自己在原來人生道路上的角色。在社會工作實務上，工作人員總是以「畢業了」來暱稱此一階段照顧者的特性，意即照顧的工作告一段落、結束照顧之意，所以. 政治大. 這樣的一群人，我們也稱之為「畢業照顧者」。. 立. 爾後，我有幸完整地參與家總與地方協會合辦的兩場畢業照顧者支持團體，. ‧ 國. 學. 分別由「台北縣家庭照顧者協會」與「高雄市家庭照顧者協會」於台北、高雄兩地舉行。期間接觸了多位畢業照顧者，從聆聽他們的經驗出發，我試著用照顧者. ‧. 的立場去思考生命中的照顧經驗，究竟為自己帶來什麼改變或得失？我思考著，畢業照顧者結束照顧之後，生活有什麼樣的改變？生活重心從以往的照顧家人轉. y. Nat. sit. 變為何？是失喪，還是重新得力？這是我在接觸畢業照顧者之初所持有的疑問，. n. al. er. io. 也是本研究發展之濫觴。. i n U. v. 本研究想探討「畢業照顧者」的調適情況，在進行探索旅程之前，我們有必. Ch. engchi. 要先瞭解這群曾經「在職」的家庭照顧者。本研究採取家總的定義：「凡是照顧因為年老、生病、身心障礙或遭逢意外等而失去生活自理能力的家人，即為家庭照顧者（caregiver）」，為了聚焦並回應高齡化社會之長期照顧議題，研究者選擇相對狹義之解釋，在此並未將「撫育幼兒」的範圍納入討論。目前無論是實務工作或學術研究上，針對「畢業照顧者」的需求服務與認識都明顯不足，這是因為當前服務係以「現職照顧者」為主，原因不難理解，因為現職照顧者的身心壓力值得社會大眾關注，在高齡化與少子女化雙重影響的時代，照顧失能長者的情形隨時可能發生在你我之間，這樣的「普同感」引起各界的關切，並值得實務工作者與專家學者一同為照顧者而努力。然而，在以「現職照顧者為主」的情況下，對於「畢業照顧者」領域的探索相對付之闕如。為此，. 1.

(11) 研究者希望能藉由既有的照顧者文獻為基礎，進一步瞭解成為畢業照顧者之後的生活樣貌或其可能產生的需求，為照顧者議題的完整性略盡綿薄之力。針對家庭照顧者而言，結束照顧家人之工作，對個人的衝擊與影響不亞於從工作中退休，因為照顧關係中除了勞務上的付出，還涉及情感上的依附與分離，故本研究認為照顧者於畢業階段仍有其特殊需求！以下分別舉實務案例及研究資料加以佐證。在實務經驗上，家庭照顧者宣導短片「我的灰姑娘」女主角的媽媽過世了，她卻向「家總」表示「不知道該怎麼安排自己生活的下一步」。這讓我們注意到照顧者在被照顧者逝世以後，對於自身生活的安排未必自然有能力勝任，也許是哀傷尚未止盡，照顧者仍身陷悲傷的泥淖之中；也或許是照顧者頓失以往的生活重心，對於自己角色的轉變尚未適應。. 政治大. 另一方面，從研究文獻上回顧，我們舉家庭照顧者欲重回勞動市場為例，謝. 立. 雅渝（2006）研究發現，家庭照顧者重回勞動市場的歷程並非順利，由於面臨許. ‧ 國. 學. 多外界的限制，包括勞動市場對於工作年齡、就業能力的要求，照顧者本身必須克服心理障礙，於此過程中，照顧者一方面具有重回勞動市場的期待與動機，另. ‧. 一方面卻因脫離勞動市場而產生對就業的害怕與不安全感。綜上所述，研究者認為結束照顧工作的「畢業照顧者」值得我們去探索其需求，以作為實務工作者提. y. Nat. io. sit. 供適切服務的基準。. n. al. er. 然而在搜尋國內既有文獻及研究後，發現少有報告是針對此特定群體「畢業. i n U. v. 照顧者」作深入調查與研究，對其需求、或適合的協助模式亦未有所探討，為使. Ch. engchi. 此一初探性質的質化研究資料更容易分析，研究者乃決定將研究對象的範圍縮小，聚焦於「照顧失能母親的中年未婚女性照顧者」，並以單一面向生活重心的轉移作為探索其生活調適的切入點。條件設定的原因說明如下：一、照顧母親的中年女性照顧者研究對象擇定「照顧母親的中年女性」，主因是國內外探討主要照顧者特性的研究發現，照顧者有高齡化的趨勢，年齡層集中於 40 歲至 64 歲間（53.4％），約有三分之二為女性（64.6％），且照顧類型以「父母-子女」的關係居多（李德芬，2008；吳淑瓊、陳正芬，2005）。加上我在實務領域中的接觸經驗，中年女性照顧者占多數比例，且照顧類型以「雙親」與「配偶」最多，故以服務需求量思考，研究者認為占多數比例的中年女性照顧者值得被研究。另因 Littlewood. 2.

(12) （1992）研究發現喪母比喪父更令人難以適應，因為母親從一開始即扮演了一個自然的照顧者角色，使她的孩子從幼時就尊敬她直到進入成年期（引自黃郁雅， 2002：2）。故為使資料分析更單純，照顧類型擬以照顧失能母親者為主，排除配偶照顧的部分。又研究對象在性別部分擇定女性，除了係女性照顧者比例遠高於男性之外，尚有研究呈現出性別差異，如謝雅渝（2006）研究發現照顧者重拾勞動角色的過程中，考量因素存有性別差異，男性對於工作的期待與規劃甚為重要，女性則是期待增加自己的獨立性、保障老年經濟安全，經濟因素的考量會優先於本身的生涯規劃，故研究對象以單一性別為宜。二、未婚狀態. 政治大. 國內尚未有研究文獻係將家庭照顧者的婚姻狀態作為研究的主要變項，尤以「未婚照顧者」尚未能成為研究的主題，頂多是夾雜在其它相關家庭照顧者研究. 立. 的受訪者之中，且年齡層是以 20 至 40 歲之間為主，未能顯現出中高齡未婚照顧. ‧ 國. 學. 者的樣貌。然而研究者實際的接觸經驗，知悉未婚女性照顧者的比例並不低，根據 2010 年內政部戶政司統計資料顯示，國內未婚單身女性的比例有日漸增多趨. ‧. 勢，15 歲以上未婚者人口數從 1995 年至 2009 年逐年上升，其中 45 歲至 64 歲的中年女性占所有未婚女性的比率從 1.33％上升至 4.21％。又近期內有關中年已婚. y. Nat. sit. 女性照顧者的文獻，已獲有一篇博士論文關注（李德芬，2008），反觀未婚女性. n. al. er. io. 照顧者的狀態仍曖昧不明，種種因素提高研究者對中年未婚女性照顧者的興趣。三、生活調適. Ch. engchi. i n U. v. 欲瞭解畢業照顧者可從許多面向去探討，諸如：再次就業、身心健康、人際網絡、家庭成員互動、生涯規劃、興趣發展、休閒安排等，蒐集每一個面向的資訊可讓我們拼湊出「畢業照顧者」的圖像，也有助於回答研究者對「家庭照顧者在卸下照顧角色後的生活樣貌？」的提問。惟考量研究的可行性、時間成本與研究者能力，將選擇單一面向「生活重心的轉移」瞭解其生活調適情形，以描繪畢業照顧者此一階段的生活藍圖，並探索潛在需求。. 3.

(13) 第二節研究動機與目的照顧者卸下照顧工作的情形約可分為兩種，其一，是「被照顧者」的情況好轉、或是其照顧場所轉移至安養護場所，此時的照顧者是「暫時性」地卸下照顧責任與壓力；其二，是「被照顧者」逝世，兩人之間的照顧關係將會「永久性」地劃下休止符。本研究所欲探討的「畢業照顧者」即屬後者之定義。形塑研究的動機有三項，分述如下：一、作為一位社會工作研究所的學生，我期待透過自己的碩士論文能為實務工作者帶來實質上的益處，欲使論文存有價值的想望，讓我在自身經驗和實習經驗中找到著力點。. 治政二、生命中的失落經驗是無可避免的，面對他人的失落情緒該如何處理？常大立「悲傷輔導」之議題值得助人專業者一探究竟！除了是實務工作者面臨的挑戰， ‧ 國. 學. 心理輔導諮商等專業領域對此有所鑽研之外，研究者認為在社會工作專業領域上也應有其一席之地。然而，有別於輔導專業強調的心理需求，社會工作專業更強. ‧. 調「人在情境中」等社會性需求。因此，本研究嘗試從親人逝世的階段去瞭解照顧者，為避免只偏重探討心理需求層面而模糊了社會性需求的焦點，乃選擇生活. y. Nat. sit. 重心移轉等面向作為具體討論生活調適的切入點，進一步瞭解畢業照顧者於此一. n. al. er. io. 階段和社會互動、時間安排等情形，期許本研究能以社會工作專業的視角，去探. v. 索中年未婚女性畢業照顧者的樣貌與需求，同時也為社會工作實務界、學術界以. Ch. engchi. 及身處在相似情況中的人們做些努力。. i n U. 三、有鑑於對提供服務的專業助人者而言，現正面對著許多未知的「畢業」家庭照顧者，我們不清楚照顧者在卸下照顧身份的同時，會有怎樣不同的需求出現，甚至不知道這群畢業照顧者是否仍需要協助？為此，研究者認為實有必要透過研究加以瞭解此一群體之樣貌，首先即從「中年未婚女性畢業照顧者」的生活調適情形瞭解起。綜上所述，本研究以「長期照顧失能母親的中年未婚女性家庭照顧者」作為研究對象，考量既有文獻不足之情況下，採用質化研究的深入訪談方法，蒐集具體而深入的豐富資料，呈現出「當照顧已成往事」階段的中年未婚女性畢業照顧者面貌。期許本研究的結果能為這一群關心家庭照顧者的助人工作者，找到適合的協助方式，看見未被看見的需求。基於上述研究動機，本研究所欲探討的三項 4.

(14) 研究問題如下：一、照顧結束後，中年未婚女性照顧者對於照顧經驗的態度與看法為何？二、中年未婚女性畢業照顧者喪親後的生活調適情形？三、中年未婚女性畢業照顧者面對未來老年生活的規劃為何？針對上述研究問題之探究，藉由質化研究方法來觀察「畢業照顧者」與「現職照顧者」的需求有無差異，並希望達到下述研究目的：一、瞭解中年未婚女性畢業照顧者如何詮釋照顧經驗。二、知悉中年未婚女性畢業照顧者生活調適情形。三、探索中年未婚女性畢業照顧未來老年生活的規劃。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 第三節研究重要性. 試問本研究對社會工作實務界與學術界有何意義？以下將從實務界與學術. ‧. 界兩面向論述本研究預期重要性：. y. Nat. er. io. sit. 壹、增進助人工作者瞭解此一特定族群。. 本研究期待瞭解中年未婚女性畢業照顧者的生活樣貌，以從中發現畢業家庭. n. al. Ch. i n U. v. 照顧者可能的需求，因此，本研究之結果對於實務界的實質助益，乃增進助人工. engchi. 作者瞭解此一服務對象的需求，有助於實務工作者發展適合的協助模式。貳、彰顯不同照顧歷程有不同需求，並倡導專業協助應涵蓋至照顧結束之後。本研究乃延伸照顧者議題的既有面向，將之涵蓋「照顧」的全部歷程。自從成為家庭照顧者之後，可想見的是照顧者生活開始起了變化，如果我們把照顧工作想像成是一條連續且不可逆之光譜，照顧初期的照顧者會處於難以接受家人失能事實的階段，若有工作者可能面臨工作與家務難以兼顧的情形；照顧中期的照顧者可能自身的社交生活圈會開始受到影響，因為長期與外界疏離導致生活視野越來越小、朋友逐漸失聯，最終甚至有照顧者放棄了工作；照顧後期的照顧者則可能會因身心的長期疲憊不堪，需要身旁的家人朋友多些關心與支持等，上述情. 5.

(15) 形是一般人對照顧者所持有的印象。許多人會以為，我們關懷一位照顧者至此告一段落，研究者認為或許未必如此。當照顧者面臨終日為伍的家人病逝，此一重大事件除了會造成家人心理悲慟之餘，失去生活的重心反而會讓照顧者更形失落孤單，甚至有可能貶低自我價值感。為此，在看見照顧者不同階段可能擁有的不同需求之後，希望本研究能為已結束照顧工作，但仍需要支持或協助的家庭照顧者盡一份心力，而此份研究結果也希望能用以促進照顧者全方位的權益。參、促使照顧者領域的研究主題更多元。國內有關照顧者領域的相關研究已逐漸飽和，涵括各式各樣不同角度觀點作分析，其中以「被照顧者失能病症」分類占大多數，如精神分裂症（謝宏林，2000）、. 政治大. 失智症（伍碧濤，2005）、癌症（徐薇鈞，1996）等；以「角色」作為探討對象. 立. 亦不算少數，諸如女兒照顧者（涂翡珊，2004）、父母照顧者（洪湘婷，1998）. ‧ 國. 學. 等；另以「特殊性」畫分的有男性照顧者（陳奎如，2002）、少年照顧者（吳宇娟，2004）等，上述主題皆已有碩、博士論文進行相關探討。於此，若我們從照. ‧. 顧階段的完整性加以考量，透過本研究進一步了解卸下照顧者角色者可能面臨的困難與需求，除了能豐富既有的照顧者研究主題，亦有利於相關團體進一步研擬. Nat. n. al. er. io. sit. y. 符合其需求的服務，或能向政府提出具體的政策建議。. i n U. C第四節名詞解釋 hengchi. v. 壹、畢業照顧者（former caregiver）本研究援引家總對照顧者的定義：「凡是照顧因為年老、生病、身心障礙或遭逢意外等而失去生活自理能力的家人，不分男女，通稱之為『家庭照顧者』」。本研究指稱的「畢業（家庭）照顧者」乃針對「已結束照顧工作之家庭照顧者」，文獻中原文採「former (family) caregiver」一詞，中文翻譯取名「畢業」乃取其意義，指完成必修課程後給予證書之意，用以借代比喻照顧者在完成照顧家人之工作後的階段，來形容卸下照顧責任的家庭照顧者。而卸下照顧者角色的原因可略分為兩種類型：其一是短期性因素，即選擇將被照顧者送往安養護機構進行安置，家屬的照顧重擔得以獲得暫時性地解除；其二是長期性因素，即因被照顧者 6.

(16) 已去逝，雙方的照顧關係結束，家屬得以從照顧責任中解脫。本研究所指稱的對象乃以後者為主。貳、生活調適（life adjustment）「adjustment」一詞常被運用在社會學、心理學、教育學及生物學等領域，中文翻譯多為調適或適應，本研究援引社會工作辭典之解釋，統一採用調適（adjustment）一詞。調適是一種維持內在平衡的持續過程，使個體不至於以過渡妥協的方式來配合環境的期望，即使遭遇失落的打擊、面臨深切的悲傷，個體仍能發揮潛能加以調適，使個體恢復能力以適應情境的變化，不至於導致崩潰。「生活調適」即指人類參與社會生活，在個人及環境之間適應的過程與方法，牽. 政治大在需要，必須不斷地應付外在環境的各種壓力，以達到和諧均衡的一種動態過立. 涉了個體內在需求及外在環境三個變數之間的和諧均衡關係，個體為了滿足其內. 程。一般研究常將生活調適的概念界定在生活滿意度或身心適應等面向，也常將. ‧ 國. 學. 生活調適簡稱為調適（黃春英，1996；楊錦登，1998）。. ‧. 根據心理學家 Lazarus 之定義，其將「適應」視為「個體與其所處之社會或環境奮鬥的過程，強調個體能夠主動運用各種技巧，以增進個體內在與外在環境. Nat. sit. y. 維持和諧關係的歷程」，並將適應一詞由「adaptation」修正為「adjustment」。此一. er. io. 解釋同時合乎社會工作領域中的「生態觀點」，生態觀點強調個人成長歷程中的. al. 壓力、適應、因應與發展，重視個人如何運用內在資源與外在資源有良好的互動，. n. v i n Ch 以及外在資源應提供何種適合生存的條件。本研究欲瞭解中年未婚女性家庭照顧 engchi U 者在其喪親之後如何調適其生活，即採用此一「人在情境中」的雙重焦點作為觀察視角。參、中年時期（middle-age） Daniel Levinson 將成人依照人類的生物、心理、社會特徵分為早成人期（era of early adulthood，17-45 歲）、中年期（era of middle adulthood，40-65 歲）和成. 人晚期（era of late adulthood，60 歲以上）三個重要時期，每個時期約持續 25 年，存在著數個發展階段及轉變，中年轉變期在 40-45 歲，開始認識死亡及瞭解夢想在現實中不一定會實現，有人對此會感到不確定性的焦慮（引自李德芬，2008： 27-28）。本研究援引文獻中對「中年時期」的定義，並鎖定以 50 歲以上、未滿. 7.

(17) 65 歲者為本研究的研究對象族群，屬於即將邁入老年階段的中高齡者。而根據沈秀瓊（2005）研究得知，單身中年女性在各層面的生活適應皆為中等程度以上，對生活滿意度來自人際關係與獨立性。肆、未婚（unmarried）廣義而言，單身者的婚姻狀態涵蓋未婚、離婚（含分居）與喪偶三種類型，而本研究係針對從未結婚生育子女、現階段亦未有交往伴侶之中年女性家庭照顧者為研究對象。據沈秀瓊（2005）研究得知，不同婚姻狀況的單身中年女性，在心理、家庭、社會、工作等層面的適應皆無顯著差異，惟在生理適應方面有顯著差異，未婚的單身中年女性其適應程度高於有婚姻經驗的單身中年女性。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 8. i n U. v.

(18) 第二章文獻探討為有利於文本資料的分析，我試從既有文獻中整理出「家庭照顧者」與「喪親調適」兩大類型交集的文獻。本章將分為三小節作重點文獻回顧：第一節為家庭照顧者之現況、成因與影響；第二節為照顧的階段性調適；第三節則從國外文獻檢視家庭照顧者的喪親影響。. 第一節家庭照顧者之現況、成因與影響. 本節先從統計數據來看國內家庭照顧者的現況，並從研究文獻中去檢視成年. 政治大. 子女承擔老年父母親照顧責任之原因，以瞭解照顧者如何主觀詮釋「照顧」對自. 立. 己的影響，企圖描繪出台灣現況的家庭照顧者樣貌。. ‧ 國. 學. 壹、我國家庭照顧者之現況. ‧ sit. y. Nat. 隨著人口結構高齡化與疾病型態的改變，失能老人與身心障礙者人數逐漸增. io. er. 加，台灣目前擁有多少比例的家庭照顧者？雖然尚未有任何普查研究，但依據行政院衛生署民國 90 年度「國民健康訪問調查」的結果顯示，家戶需要長期照顧. n. al. Ch. i n U. v. 情形以「完全由家人照顧」所佔百分比最高（72.9％），「請看護、外勞至家中」. engchi. 或「送至養護中心」的百分比分別為 12.6％、11.1％；其中以家戶組成的總人口而言，需要長期照顧者為 7.5％。依此比例推估現今台灣地區老人需要長期照顧者大約有 18.5 萬人(註1)，其中需要由親人照顧者約有 13 萬個家庭。另外，截至 2010 年第二季為止，我國領有身心障礙手冊的人口約 106.4 萬人（內政部社會司， 2010），其中居住在家宅中且需他人照顧者約 38.3 萬人(註2)。因此，在台灣需要由家庭照顧者協助其生活的失能老人及身心障礙者至少有五十萬人，這同時意謂著全台的家庭照顧者至少有五十萬人之多。. 1. 截至 2010 年 7 月為止，我國 65 歲以上高齡人口已達 247 萬 6,230 人，已占總人口數的 10.69%。依照需要長期照顧者之比例約占 7.5％，保守推估台灣地區老年需長期照顧者約 18.5 萬人。 2 依據台北市身心障礙者生活需求調查研究報告書(2001)，失去生活自理能力之身心障礙者約佔四成，住在家中佔九成以上，而截至 2010 年第 2 季為止，領有身心障礙手冊人數約 106.4 萬人，故推估居住在家宅中且需他人照顧之身心障礙者約 38.3 萬人。 9.

(19) 照顧的責任日趨重要，因為我們每個人都有可能成為家庭照顧者！慢性病被美國視為第一大健康問題，而綜觀國內十大死因，慢性疾病亦占了其中八項（衛生署，2009）。對於步入高齡化社會的時代，我們可預見：未來下一代所擔負的照顧責任會遠重於時下。在面臨高齡化與少子化的雙重影響之下，長期照顧生活自理能力缺損的家人，已成為不可避免的重要課題，我們不僅需思考老人化社會可能產生的問題，也應極力尋求如何因應家庭必須承擔的照顧責任與負荷之道。. 貳、女性擔任照顧者之歸因取向. 「照顧」是個多層面的概念，誠如學者指出家庭中的「照顧」實質上包含了. 政治大. 體力上的勞動服務（laboring / service）與情感上的愛與關懷（care about），這種滲. 立. 透著「愛」與「關懷」的勞動，即所謂愛的勞務（labor of love），蘊涵著工作與. ‧ 國. 學. 情感兩個面向（Graham,1983）。經學者整理研究發現，家庭照顧者中女性的平均比例約 64.6％至 70.8％（趙善如，2001；吳淑瓊、陳正芬，2005），雖然這些研究. ‧. 並非全國性的調查，但結果均指出照顧者當中女性占多數的結論，我們在實務中亦看見家庭照顧相關活動參與者的性別比例呈現女多男少的現象。在此，我們必. y. Nat. sit. 須特別注意參與活動尚涉及參與動機等因素干擾，雖不能將此片面結果推論至全. n. al. er. io. 體照顧者特性，但我們仍可由此窺見照顧者女性化的特徵。. i n U. v. 在東方文化傳統性別角色規範下，照顧失能家人被視為女性的責任。國內外. Ch. engchi. 文獻對於女性成為主要照顧者的可能因素有諸多探討，黃彥宜（2005）引自 Graham，將女性擔任主要照顧者角色之成因歸納為「個人心理因素」與「社會結構因素」等兩種分析途徑，前者認為照顧是女人的天性，與幼時被母親照顧所經驗的女性認同有關，個人期待母親具有犧牲、照顧及母職的獨特能力，而此一婦女的母性（motherhood），即是造成兩性差異的根本因素；後者指稱性別角色社會化的過程中，兩性不平等的差別待遇會被個人所內化，進而成為生活行為準則與文化規範。然而，我們知道照顧老人的感受不比照顧小孩，因為照顧年幼的子女可帶來無限可能的美好希望感受，但照顧年邁的長者卻象徵著衰老與走向死亡的無望感受，為此，下一段落我們將從理論觀點檢視成年子女的照顧角色。. 10.

(20) 參、形塑成年子女照顧角色之理論觀點. 首先，我們要關注的是個人承接起照顧老人工作的原因何在？在決定由誰來照顧老年父母時，文獻中探索成年子女承擔起照顧老年父母的原因，不同學者有不同看法，目前用來解釋成年子女照顧老年父母因素的理論主要有交換論（exchange theory）、責任論（obligation theory）以及依附論（attachment theory）三者，分述如下（轉引自洪湘婷，1998：14-19）：. 一、交換理論. 治政和收還的均衡模式，在過程中所依循的是一種理性的抉擇過程，意即個體在交換大立的過程中是為了追求最少成本、最大報酬，而其所強調的更是一種互惠與公平的交換理論假設每一件事物均有其代價，而所有人類的關係便是一種維持給予. ‧ 國. 學. 原則，只是公平與否的判斷除了因社會文化、風俗不同而有所差別外，更涉及個人的主觀感受。. ‧. Abel（1991）引用 Tamarn Hareven（1987）的話指出，生命週期中最典型的. sit. y. Nat. 交換即來自父母和子女之間，因此，在交換理論的假設下，成年子女照顧老年父. io. er. 母的原因有二，一是基於成年子女在過去的依賴時期（嬰幼兒、兒童期、青少年期）依賴父母照顧的回饋，二是在當父母年老後，父母不僅僅只是依賴子女照顧. n. al. i n U. v. 者，在某方面也可能是照顧與援助子女者，亦即在此時資源與協助的流通並非單. Ch. engchi. 向，而是一種雙向的互惠與回饋。不論基於何種原因，上述兩種交換之目的在於達成長期或短期交換的平衡。成年子女與老年父母的交換行為以及所擁有的資源，不僅是子女是否擔任照顧者角色的決定因素，更會影響到子女的感受，過往研究多針對當下子女與父母的交換與互惠行為作探究，而忽略應該同時兼顧縱向與橫向的時間點之交換行為與特質。. 二、依附理論依附理論最早是用來解釋嬰兒與照顧者之間建立的關係與強烈的情感連結，特別是指嬰兒與母親之間的關係。相互依附的雙方不僅有經常性的互動，且有尋求親近對方的傾向，如嬰兒常以哭聲引起照顧者的注意，或在母親離開時顯 11.

(21) 得焦慮不安等現象。Bowlby 將依附理論的觀點擴充到成年子女與老年父母的接觸上，他指出雖然分離是人生發展階段的一部分，但成年子女仍會繼續和父母接觸及維持親密的關係，以解決分離的衝突。當老年父母生病、殘疾或經濟匱乏時，成年子女即以協助或照顧行為來回應，以維持老年父母的生存及與子女之間的情感連帶，不只成年子女會依附老年父母，老年父母在情感上同樣也會依附成年子女。Wallhagen（1991）指出子女和父母之間「過去關係的品質」才是影響子女提供照顧意願的主因，然卻無法解釋早期和父母情感關係不佳的子女何以願意提供父母照顧之情形，關於這個疑惑，或許可由下一個論點獲得解答。. 三、責任論. 治政責任論認為成年子女相信父母年老時照顧老年父母為其義務或責任，所以子大立女的責任觀不只是家庭中老年父母支持系統的一個重要指標，也可預測其與老年 ‧ 國. 學. 父母的接觸及照顧行為的提供。另外，考量孝道文化對我國的影響，社會價值講究的是長幼有序的倫理觀與地位階層，奉養父母是子女應盡的責任與義務一直被. 衰老或依賴日深時，仍會持續負起照顧老年父母的責任。. Nat. io. sit. y. ‧. 認為是天經地義、不容置疑的，這種責任感與價值觀將促使成年子女在老年父母. n. al. er. Gatz 等人（1990）研究則有相似結果，研究指出肩負照顧責任的理由有：一. i n U. v. 為依附關係及同理心，二為互惠關係及道德責任，三為避免罪惡感之內在經驗的. Ch. engchi. 自我奉獻（self-serve），並指出家中失能者由誰照顧與失能者居住所在地的距離、照顧者是否兼具多元角色，是否已婚或有無年幼稚子、有無職業等有關，多數家庭並未經過協商即順理成章地確認失能老人的主要照顧者（李德芬，2008：18）。. 肆、家庭照顧者之特質. 經學者整理照顧者基本特性因素，歸結出女性照顧者自覺健康程度越高，角色負荷將越減低（黃俐婷，2003）。若以照顧角色而言，有研究指出子女照顧者比起配偶來說，會面對較多的角色緊張，包括家庭、工作與照顧的多重壓力，雖然子女照顧者適應得較好，但有較多研究指出女兒覺得壓力較大，因此以同輩照. 12.

(22) 顧者中，女性感受到的負荷過於男性（謝美娥，2001）。在有關照顧者因應策略的研究指出，問題解決的因應模式常比情感為主的因應來得有效，尤其是逃避策略常帶來更大的壓力，簡而言之，採用問題解決策略對於女性照顧者角色負荷的減輕有相當的助益。然而相關研究指出，女性照顧者傾向使用以情感為焦點的因應策略，因此，女性照顧者所感受到的負荷程度較男性高。又以兒子與女兒相較，女兒較會主動尋求社會支持與資源；兒子較會用直接面對問題來處理（謝美娥， 2001），由此可以顯示照顧角色中不同性別有不同的因應策略。另根據家總公布「家庭照顧者現況調查」（中時電子報，2007/11/26），家庭照顧者平均任期約 10 年，最長超過 20 年，平均每天照顧時數約 13.55 小時，比一般上班族的 8 小時高 50％，夜間還要隨時起床警戒，無休假又無收入。「照顧」. 政治大焦慮、憂鬱、挫折與疲倦，甚至有時會覺得被過度依賴。在社會新聞上有關照顧立. 本身即是一項需要高度投入、勞心又勞力的工作，照顧者可能顯得壓力大，感到. ‧ 國. 學. 者自殺的報導，常令我們不勝唏噓，諸如「父癱女脊傷，雙雙厭世自縊」（中國時報，2007/02/13），以及「勒死中風老妻，夫上吊與她共赴黃泉」（聯合報， 2007/07/04）等家庭照顧者不堪長期照顧壓力而尋短的新聞事件，更讓我們意識. ‧. 到照顧壓力隨時都可能成為殺人魔鬼，透露出此一群體需要外界協助與支持。. sit. y. Nat. n. al. er. io. 伍、家庭照顧工作對個人的影響. Ch. engchi. i n U. v. Corbin and Strauss（1988）形容慢性病的照顧為「永無止息的工作與照顧」，因為慢性病不僅影響個人，亦會使整個家庭經歷疾病的生活（Woods, Yates and Pjimomo, 1989），造成家庭中新的責任與角色、需求衝突及情緒壓力等（引自李維綸，2004：9）。研究指出照顧勞務對於女性的影響主要是在身體、心理、社會參與、財務，以及工作方面造成的壓力與負荷（陳景寧，1996）。因此，有研究者將女性家庭照顧者視為一群「隱形的病人」，研究發現照顧角色的確對女人造成相當大的影響，正面影響包括：成就感、滿足感、凝聚家中成員的感情等；負面影響則包括生理心理的負擔、財務負擔加重、社交休閒生活受限、家庭關係改變等（劉芳助，1998）。由此可知，家庭照顧工作對個人的影響是正負向經驗皆有，惟以負向經驗較多人研究，故以下先就負向經驗談起。 13.

(23) 一、負向經驗照顧工作對個人的影響甚鉅，家庭照顧者為了照顧家人，在生理、心理、社會各方面都可能面臨喪失的議題，無論是失去健康、自我或工作等，皆會對其個人後續生涯造成不可抹滅之影響。已有文獻指出家庭照顧工作對於主要照顧者的生理影響最低、心理影響最高；社會功能負荷最高，身體功能負荷最低（林昀蓉， 2001），以下分生理、心理、社會等層面分析家庭照顧工作對個人的負面影響。（一）生理層面家庭照顧工作對個人生理層面的影響，係常出現自覺不適之身體症狀，其中以肌肉關節疼痛最多，其次為失眠（陳麗如，2003）。性別差異方面，有研究發. 政治大而認為身體變差很多的照顧者中以女兒居多（謝美娥，2001：83）。立. 現照顧工作對個人的影響中，大多數的兒子認為身體並沒有因照顧而受到影響，. ‧ 國. 學. （二）心理層面. 家庭照顧者在心理層面會經歷無助、過渡要求、發脾氣（劉春年，1995），. ‧. 以及害怕、憂鬱、憤怒、緊張、焦慮、認命、愧疚感、心力交瘁等情緒（黃俐婷，. sit. y. Nat. 2003：227）。另有研究指出照顧者教育程度中學以下者，感受到較多因照顧而帶來的「能力感增加」，其會因照顧而滿意自己的能力、對父母有所貢獻，但他們. io. n. al. er. 也較易感受到「經濟負擔的增加」，這可能是受其教育程度會影響個人經濟狀況. i n U. v. 所致；此外，與老人同住的照顧者較易受到負面的身體心理影響，可能是因為與. Ch. engchi. 老人同住，壓力的感受較為持續有關（謝美娥，2001：86-90）。（三）社會層面指干擾自身的社交功能，包括沒有自己的時間，如半數以上的照顧者需要放棄社交活動（黃俐婷，2003），無法兼顧家人、與家人相處時間減少、社交隔離等（謝美娥，2001），亦有改變生活及就業方式者（馬吉男，2001）。照顧者和職場工作者的雙重角色會使得照顧者承受較大的心理負荷與壓力（Cafferata, Stone, and Sangl,1986），約有百分之十的照顧者最後因為照顧責任而無法同時兼顧工作而決定離開工作場域（Tennstedt and Gonyea,1994）。女性為照顧工作而改變工作時間或甚至離職的比例遠高於男性（Starrels and Ingersoll-Dayton,1997；引自謝美娥，2001：63-64）。另兒子比較會產生自絕於人的情形，意即拒絕向親友表達心 14.

(24) 中感受，甚至會躲起來不與原來好友聯繫：50 歲以下的照顧者較可以做照顧管理，知悉如何尋求照顧的資訊與協助（引自謝美娥，2001：83-85）。. 二、正向經驗現有相關家庭照顧工作對個人影響之研究，係以照顧衍生的後果（outcome）居多，其中以照顧負荷、憂鬱或照顧壓力變項為多（Walker, Pratt and Eddy,1995），亦即多以負面後果或照顧成本為主（Matthews,1988），然而照顧後果或影響是否完全為負面之影響？學者 Matthews 認為照顧研究才剛起步，老人照顧特別是雙親照顧的影響，尚無法下絕對結論，因其認為許多研究樣本有偏誤，有的來自尋. 治政（MalonBeach and Zarit,1991），這些照顧者皆已呈現較多的心理問題，研究結果大立亦呈現照顧影響多為負面（引自謝美娥，2001：60-61）。事實上，照顧工作可能求正式機構協助的案主群（Matthews,1988），有的來自社區中的便利性樣本. ‧ 國. 學. 也有正面的影響，誠如後來研究指出失能老人家庭照顧者正向經驗包括：（1）益己酬賞(注重身體健康、個人自我成長、滿意自己的能力、在家中地位提昇及獲. ‧. 得老人感激或稱讚)、（2）互惠酬賞(照顧使老人開心、使老人延壽、使老人身體功能進步)、（3）社會酬賞(善盡孝順職責、照顧品質好、作為子女典範、對父母. y. Nat. n. al. 本節小結. Ch. engchi. er. io. 力增加)等（何瓊芳，2000；謝美娥，2001）。. sit. 有所貢獻)、（4）經濟酬賞及（5）關係層面的酬賞(與老人親密感增加、家庭凝聚. i n U. v. 綜上，本節先藉由國內相關統計數據，突顯在高齡化、少子化人口結構變化下的現代，「家庭照顧」是你我不容忽視的重要議題；由文獻中歸納出成年子女承接老年父母照顧責任之原因與理論觀點；並進一步探討家庭照顧工作對個人的影響情形，包含生理、心理及社會層面等，照顧者在照顧過程中所獲得的經驗同時包含正、負向經驗，其中負向經驗雖容易造成家庭照顧者不同面向的失喪，惟其正向經驗亦能發揮作用，減輕家庭照顧者在照顧過程中的心理負荷，使照顧者勝任照顧工作。另一方面，關注女性權益的學者在討論「照顧」概念時，曾提出主張，認為只有將「照顧」脫離「愛」的層面，提昇於情感成份之上，進入「工作」的意義，. 15.

(25) 重新看待照顧的技術與勞動層面，才不致將此陷於關懷與愛的自然付出，也才更能協助照顧工作的公共化，正視照顧者的情感、經濟等物質與精神需求（趙善如， 2001）。研究者認為，照顧議題確實有其「公共化」思考的必要性，國家不能將照顧責任推卸給家庭等私領域來承擔，不管是從老人長期照顧觀點、身心障礙者權益保障觀點或是婦女權益促進觀點等面向，業有許多專家學者致力於分擔或減輕照顧者身心壓力、並給予國家政策層面的建議。是故，研究者進一步思考的是個人在卸下照顧者角色之後呢？回到本研究的主題，瀏覽資料後發現國內探討主要照顧者，大多以照顧者的負荷、壓力與因應為主，且是以關切「現職」照顧者的立場出發。若以研究視野區分內容，微觀層面即從探究擔任主要家庭照顧者會面臨的身心壓力與生活品質之因應；宏觀層面. 政治大少有人關注照顧者身份成為過去式之後的階段。立. 的研究即從社會政策面著手，進一步瞭解長期照顧政策與福利服務需求等，卻鮮. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 16. i n U. v.

(26) 第二節照顧的階段性調適. 在瞭解家庭照顧者樣貌後，本節旋即切入研究重點：照顧者於喪親後的生活調適，以下先就「生活調適」之涵義，以及「照顧過程階段改變」的縱貫性研究進行文獻整理，希望能連接起「現職照顧者」與「畢業照顧者」的階段。. 壹、生活調適之意涵「adjustment」一詞常被運用於社會學、心理學、教育學及生物學等領域，中文翻譯多為「調適」或「適應」，本研究援引社會工作辭典之解釋，統一採用. 政治大. 調適一詞。調適即有機體在過程中與其環境所建立之一種和諧與均衡的關係。一. 立. 般學者便於研究起見，遂將調適分為個人與社會兩類：（1）個人調適：指個人與. ‧ 國. 學. 某個社會情境處於和諧狀態之中，或為達此狀態之調適；（2）社會調適：指有關人格、團體、文化要素和文化整理之間的各種協調而互相滿意的關係，或為產生. ‧. 這些關係的過程。. y. Nat. 在檢閱文獻中發現「適應（adaptation）」、「調適（adjustment）」與「因應（coping）」. io. sit. 常是互相援引比附的概念。Arkoff(1968) 認為適應（adaptation）是以「個人與環. n. al. er. 境的交互作用」，個體不斷的尋求滿足自身的需求以達成目的，但同時也承受來. i n U. v. 自環境的壓力，因為適應包含了個人與環境雙方力求達到和諧的狀態（引自楊錦. Ch. engchi. 登，1999）。而因應（coping）則是當個體接受了壓力的存在能以更積極的態度，鎮靜地思考壓力來源，並能應用自我或周遭的資源或力量，去解決問題，減輕壓力所帶來的影響（游恆山，1995；賴倩瑜等，2000）。在論述適應理論時，首先會回應到 Piaget 在其「認知發展理論（Theory of cognitive development）」提出「同化」與「調適」兩種概念，用以解釋人類心理適應的過程。同化與調適是所有生物系統的特性，無論其內涵如何轉變，兩者之間並不常保持平衡。換言之，當同化作用與調適作用達到平衡狀態時，即是適應（楊錦登，1999）。當個體面臨刺激情境或問題情境時，他的第一步適應方式，即以其既有之認知結構與之核對，並產生認知作用；亦即企圖將所遇到之新經驗，納入其舊經驗的架構之內，此乃「同化」；如果既有舊結構不能對新事物產生認知作用，那就形成心理上的失衡狀態。而為免除失衡，即需改變或擴大原有的認知 17.

(27) 結構，俾能適應新的情境，此種歷程即稱為「調適（accommodation）」（張春興、林清山，1989）。「生活調適」即指人類參與社會生活，在個人及環境之間適應的過程與方法，牽涉了個體內在需求及外在環境三個變數之間的和諧均衡關係，個體為了滿足其內在需要，必須不斷地應付外在環境的各種壓力，以達到和諧均衡的一種動態過程。一般研究常將生活調適的概念界定在生活滿意度或身心適應等面向，也常將生活調適簡稱為調適（黃春英，1996；楊錦登，1998）。又根據心理學家 Lazarus（1976）之定義，其將「適應」視為「個體與其所處之社會或環境奮鬥的過程，強調個體能夠主動運用各種技巧，以增進個體內在. 政治大. 與外在環境維持和諧關係的歷程」，並將適應一詞由「adaptation」修正為「adjustment」。此一解釋同時合乎社會工作領域中的「生態觀點」，相較於系統. 立. 理論著重於系統之間相互的影響、交流關係，生態觀點更強調個人成長歷程中的. ‧ 國. 學. 壓力、適應、因應與發展，個人如何運用內在資源與外在資源有良好的互動，以及外在資源應提供何種適合生存的條件。這種強調生命歷程與特定時空下各系統. ‧. 間的交流互動，顯然是相當合乎社會工作的雙重焦點，即增進個人能力、適應力及改善社會環境以利個人生存的兩種使命（Greene,1999，引自宋麗玉等，2002：. io. sit. y. Nat. 20-21）。. n. al. er. 綜上，我們可以瞭解「調適」意旨個體透過內在與外在的努力，讓自身與環. i n U. v. 境達到和諧的狀態， Lazarus（1976）之定義與社會工作中的生態觀點見解相似，. Ch. engchi. 其將適應視為個體與其所處之社會或環境奮鬥的過程，強調個體能夠主動運用各種技巧，以增進個體內在與外在環境維持和諧關係的歷程。本研究欲瞭解中年未婚女性家庭照顧者在其喪親之後如何調適其生活，即採用此一「人在情境中」的雙重焦點作為觀察視角。. 貳、照顧過程中的階段性調適照顧者所經歷的照顧歷程─包括成為照顧者的因素及過程、照顧者所遭遇的問題與需求、照顧者在涉入照顧工作時的知覺（Perceptions）、家庭關係的改變、照顧者的改變與調適等面向，皆是社會工作領域關心的焦點，許多照顧者相關文獻多聚焦於「現職」照顧者的生心理負擔，較少是聚焦在「照顧過程階段改變」 18.

(28) 的縱貫性研究，如「照顧者」身份轉換至「畢業（家庭）照顧者」。以下將檢視文獻中有關個人照顧歷程的轉變，以及研究文獻中焦點面向的延伸。一、照顧工作三階段國外 Carolyn（2005）從實務經驗指出照顧工作可分為三階段： (一) 早期階段（The early stage）：個人所擁有的感覺與情緒如驚訝、害怕、否認、困惑、沮喪等，心裡會有個疑問「我摯愛的人身上究竟發生什麼事了？」，這時因為親人有一顯著的健康危機，身旁的配偶或手足是最為直接可提供照顧的資源，當然也可向外尋求資源協助。 (二) 中期階段（The Middle Stage）個人會有挫敗、內疚、忿怒、衝突的要. 政治大. 求等，心裡的疑惑是「這還要持續多久？」。. 立. (三) 晚期階段(The Late Stage)個人會擁有悲傷、內疚、放棄、懊悔、痛苦. ‧ 國. 學. 減緩、安慰及終止，心裡的感受是「我該如何顧及我摯愛家人的需求？」。. ‧. 此一縱貫性的情緒起伏歷程，國內學者有相似的研究發現，邱啟潤和金繼春. sit. y. Nat. （2006）從高雄市家庭照顧者關懷協會服務中，整理一位照顧失能母親長達二十. io. er. 年的個案經驗，發現家庭照顧者在愛的勞務中自處歷程，恰如聖嚴法師所提出解決人生困境的「四它」：面對它、接受它、處理它、放下它。. n. al. Ch. engchi. 二、角色調頻理論（Role-tuning model）. i n U. v. 另有專家學者徐亞瑛以角色適應的觀點來看照顧過程的階段性改變，其提出照顧者角色的調整（role tuning）可分為三期（Shyu,2000）： (一) 角色的投入（role engaging）：在家人疾病發作或功能下降時，照顧者必須面對現實承擔起照顧的角色。 (二) 角色的磋商（role negotiating）：照顧的角色會受到許多因素影響，包括改變原來在家中的角色、生活方式或調整理想與現實生活差距等來執行照顧的工作。 (三) 角色的確定（role settling）：照顧者在病人的照顧工作中角色逐漸定位，如與疾病共處、照顧的例行公事、遇突發狀況如何處理等。 19.

(29) 又徐亞瑛（2003）在其國科會研究計畫案「失智症患者家庭照顧過程之理論建構」，內文同樣採用角色調頻理論（Role-tuning model）架構來解釋台灣地區出院過渡時期之家庭照顧過程中產生的動態變化，包括處於剛開始提供照顧的家庭、經歷強烈衝突及壓力中的家庭、和有穩定照顧關係與規律照顧行事曆的家庭。研究結果發現：角色調頻模式可以解釋台灣地區失智老人家庭照顧長期變化的過程。此一結果亦提供我們一個縱貫性思考的觀點，用以瞭解照顧者於照顧過程中的階段性變化。. 三、從「照顧者」身份轉換至「前照顧者」之喪親調適. 治政家庭照顧者在卸下照顧角色後如何重新步上生活軌道？其生活調適情形為何？大立如果我們把照顧工作的貫時性歷程圖示化，在照顧末期會步入臨終及喪親階段，前述研究內容皆未涵蓋至卸下照顧者角色一職的階段，而本研究關心的是：. ‧ 國. 學. 此一階段可參考鄒平儀（1996）探討綜合性安寧照顧模式如圖 2-2-1：. 全人化照顧. 喪禮協助. al. 悲傷輔導. n. 支持性諮商服務. Ch. e n家屬g c h i. 死亡. er. io. sit. y. Nat. 臨終. ‧. 病患. i n U. v. 資料來源：引自鄒平儀（1996）臨終病患及家屬綜合性安寧照顧模式。. 圖 2-2-1 照顧工作末期歷程圖由圖 2-2-1 可知，臨終階段的病患及家屬分別所需外界的協助，包括全人照顧、支持性諮商服務、喪禮協助與悲傷輔導等，然而，在探討照顧者相關議題時，卻鮮少有人願意去正視臨終階段的準備（如安寧療護）或思考社會工作人員可提供之服務（如喪親者支持團體）。因國內未有針對家庭照顧者於喪親後的調適情形作研究或調查，照顧者的悲傷處理，不僅是要處理失落階段的悲傷，更是要處理自己失去在過往照顧生涯中核心角色的失落感。研究者擬從悲傷輔導領域的文獻，檢視學者如何解釋喪親調. 20.

(30) 適的情形，進而於下一節專篇介紹國外研究指出的家庭照顧者悲傷調適模式。悲傷調適的歷程可參考 Kubler-Ross 及 Worden 所提出著名的悲傷階段論：（一）Kubler-Ross 五階段針對哀傷可能經歷的階段，Kubler-Ross（1969）經由觀察臨終病人後提出悲傷調適會經歷：1.否認與孤立（denial and isolation）；2.憤怒(anger)；3.討價還價 (bargaining)；4.沮喪(depression)；5.接受(acceptance)等五個階段。（二）Worden 四階段 Parkes（1970）則提出了哀悼的四個時期（引自 Worden,1991），包括：1.在失落的感覺出現後，出現逃避事實反應的「麻木期」；2.接著，否認失落是永恆的，. 政治大. 期待親人能再回來的「渴望期」；3.然後進入了生活秩序被打亂，生活功能也難. 立. 以有效發揮的「紊亂與絕望期」；4.最後，則是開始恢復正常生活的「重組期」。. ‧ 國. 學. 最後，援引蘇秋雲（2001）在其「安寧照顧志工照顧經驗及其生命意義之探討」研究中的一段話：「有鑑於臨終關懷相關議題的盛行，生死學論述更如雨後. ‧. 春筍，死亡這個不可說的禁忌，正被人類一步一步抽絲剝繭地探究其境，然而，. y. Nat. 大多關注的焦點仍停留在對瀕死狀態或瀕死者的了解，至於在接觸臨終處境後的. sit. 生者，卻鮮為人所關注與探討，特別是承受照顧壓力及喪親悲痛的照顧者。」據. n. al. er. io. 此也帶出了本研究欲突破之重點，即我們將研究焦點由「現職照顧者」轉移至「畢. i n U. v. 業照顧者」，同時我們不僅關切照顧者在失去照顧者身份後的階段，亦關注其復原與重建生活的調適情形。. Ch. engchi. 本節小結綜上，我們以生活調適及照顧過程中的階段性調適等，來瞭解本研究受訪者可能面臨的調適情形，整理既有的文獻及理論，推演家庭照顧者的調適情形如後，依其時間的縱貫歷程約可畫分四階段： (一) 痛苦期：一開始不能接受家人失去生活自理能力的事實、照顧者本身不具備照顧技巧無法扮演照顧角色等。 (二) 磨合期：從照顧經驗累積中學習照顧技巧、照顧者與被照顧者之間逐漸接受現狀等。 21.

(31) (三) 適應期：照顧者已能運用過往成功的經驗來解決現有的問題、進一步發展自身照顧技巧與因應等。 (四) 再適應期：歷經重大事件被照顧者逝世，照顧者體驗悲傷或失落，重新找到生活重心與目標，回覆到日常生活的平衡點。惟我們必須瞭解人有其獨特性，在照顧過程中的調適，實難發展出每人的調適階段皆一模一樣的通則性，同時，個體因應照顧壓力的調適，無論是情緒波動的起伏或適應的情況等，都具有可逆性的特徵，我們僅能就其調適的軌跡找出復原的階段性，作出上述的結論供參。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 22. i n U. v.

(32) 第三節家庭照顧者的喪親影響. 因應高齡化社會來臨，國人平均餘命增加，照顧失能長者的議題已顯然成為中年時期的發展任務，而「照顧（caregiving）」時常與「喪親（bereavement）」是互有關係的，然而，目前大部份的研究卻是分開個別地討論之。在家庭照顧者的相關研究中，已有多數研究係聚焦在照顧活動進行式的當下，另一方面，喪親研究通常只聚焦在死亡事件發生之後的調適（Schulz et al.,2001），少有研究會關注「從照顧到喪親（from caregiving through bereavement）」期間，本研究希望先透過文獻回顧促進此兩領域的集中。. 政治大適歷程為何？其研究發現經過時間的淬鍊與自我重建，「死亡」不代表結束，反立. 國內研究（王素芬，2009）欲探討安寧療護家屬於照顧親人逝世後的心理調. 而是另一生命階段的轉捩點。惟其質化訪談的六位受訪家屬中，被照顧者的罹病. ‧ 國. 學. 時間短則 45 天，照顧者的定義以及年齡、婚姻狀態亦與本研究皆不相符，故研究結果僅供參考價值，未能適切地解釋本研究的主體-中年未婚女性長期照顧者。. ‧. 因在國內未獲有適當的研究文獻作參考，轉而搜尋國外期刊文獻終有所獲，. y. Nat. sit. 本節即以 Schulz（1997）於 Aging and Mental Health 期刊發表的一篇「The effects of. er. io. bereavement after family caregiving」文獻為主要架構。Schulz 整理多篇研究結果均. al. 顯示出：當被照顧者逝世、照顧者呈現出的相關結果是利多於弊，據此 Schulz. n. v i n Ch 認為照顧者於照顧期間「可獲得的支持」以及「照顧經驗的品質」，皆有利於促 engchi U 進家庭照顧者喪親之後的悲傷調適。壹、喪親的理論模型. 國外情形如同國內一般，傳統喪親研究都著重在失去親人後照顧者的情感或者身體上的健康狀況，並藉此提出包括憂鬱症發作(e.g., Brown and Harris, 1989; Clayton, 1990)、焦慮 (Jacobs et al, 1990; Parkes and Weiss, 1983)、免疫功能受損(Irwin et al, 1987)以及身體健康問題(Arens, 1983; Reissman and Gerstel, 1985)的相關影響。Lindemann (1944)的經典喪親研究便提出喪親後失落的主要反應特徵，此特徵包括身體不適與強烈的情感、認知和行為反應。 23.

(33) 近期喪親研究著重於影響喪親調適情況的因素，Stroebe and Stroebe (1985, 1987)將與調適情況相關之個人與情境因素歸納，每個人在宗教、個性與先前健康狀況的差異都與喪親之後的健康狀況有關，對於調適情況而言，重要的情境因素包括先前的壓力事件、與殘疾親屬（受照顧者）的關係、親屬死亡原因和喪親之後的環境等。為了解人們如何面對喪親之痛，許多理論觀點因此而產生，包含精神分析影響論(Bowlby, 1969; Freud, 1957; Marris, 1974; Parkes, 1970; Parkcs and Weiss, 1983)、認知－行為觀點(Gauthier and Marshall, 1977; Ramsay, 1979)以及壓力與應對框架 (Reich et al., 1989; Stroebe and Stroebe, 1985; 1987; Zautra et al., 1990)。. 政治大. Stroebe and Stroebe（1987）則提供一個有用的理論分類架構，他將悲傷（grief）分成兩類模式：沮喪模式（depression model）與壓力模式（stress model）。「沮喪. 立. 模式」係聚焦於面對家人死亡的情緒反應，以及探究與正常悲傷相對而被歸於病. ‧ 國. 學. 態反應的因素為何，沮喪模式強調此一因果機制（casual mechanisms），例如分離焦慮、失落的強化或習得無助感等，這些因素皆有助於我們分辨複雜的哀傷反應. ‧. 並不等同於正常的失落適應；另一方面，「壓力模式」則是將喪親（bereavement）視為生命中的壓力事件，它將挑戰個體的因應能力。在此模式中，失落的壓力可. y. Nat. n. al. er. io. 緩此種失喪的壓力（引自 Schulz, R. et al,1997:269-271）。. sit. 被視為一種在個體與環境之間交互影響的複雜因素，而「個人與社會資源」會減. Ch. engchi. 貳、將喪親模式應用於照顧者悲傷. i n U. v. 立基於照顧壓力與因應的典範，針對家人逝世前提供照顧的家人，國外已有研究指出相關的兩種調適模式（引自 Bernard et al,2003:808-809）：. 一、複雜的哀傷模式（a Complicated Grief model）又稱之為消耗模式（The Depletion model），其主張照顧是一種長期性的壓力，會消耗照顧者個人和社會的資源，因此，在面對另一種壓力（指喪親事件）時，照顧者是沒有能力去因應，且容易受到負面結果影響的（Bass and Bowman,1990； Schulz et al.,1997，引自 Lydia W.Li,2005，190）。「照顧的經驗」將會使個體在面臨 24.

(34) 失落時「可獲得減緩壓力的資源」降低，這是因為個體長期面臨慢性壓力的情境將會耗盡其社會支持的資源，並且也會弱化個體有關控制的感知能力，這些將使得家庭成員較不具備面對失落的因應能力。而當壓力越大、照顧情境的時間越久，個體調適失落的困難將會越多。因此，個體扮演照顧者角色的時間越長、提供的協助越多，被視為是喪親後調適與健康與否的關鍵因素（引自 Schulz et al.,1997：271）。. 二、如釋重負模式（a Relief model）如釋重負模式主張照顧工作是充滿壓力的，然而，它亦提出接受照顧的家人. 治政動，這有助於照顧者調適其喪親的悲傷（Bass and Bowman,1990；Schulz et al.,1997，大立引自 Lydia w.Li,2005，190）。此結論與 Lori L. Bernard, MS, and Charles A. Guarnaccia 死亡，會提供照顧者的壓力解除，並且使得照顧者得以重新安排其它的角色或活. ‧ 國. 學. (2003) 的看法相同，其提及既有的照顧者悲傷調適文獻指出：當充滿角色壓力的照顧者喪親後，其個人的悲傷調適會呈現出兩種截然不同的反應取向。. ‧. y. Nat. 綜合而言，若我們將照顧過程視為壓力來源，可預期死亡對於喪親後調適情. io. sit. 況的影響可以是正面或負面的(Bass and Bowman, 1990)，其中一個可能性是照顧過. n. al. er. 程的壓力可能會將照顧者的應對資源耗盡，並增加調適喪親傷痛的難度(George. i n U. v. and Gwyther, 1986; Pearlin, 1983)，另一方面，受照顧者的死亡理所當然能減輕照. Ch. engchi. 顧者於照顧過程的壓力，也有可能會讓照顧者的健康狀況逐漸提升(Norris and Murell, 1987) ，從這些矛盾的假說可見仔細的檢驗此領域內的理論模型與實證研究結果的確有其必要性（引自 Schulz et al.,1997：270）。. 參、預期性悲傷. 另一個要提出的概念即是「預期性悲傷」。我們每個人或多或少都曾有過親人逝世的生命經驗，但身為一個家庭照顧者，其所經歷的是長期照顧家人的歷程，也許在過程中照顧者已發展出「預期性的悲傷」，故在家人去逝時比旁人更快釋懷，但是預期的時間若拖得太長，生者可能在死者去逝前就已將情感撤退，. 25.

(35) 這會造成尷尬的關係(李開敏等，1995:171)。預期性悲傷之相關文獻或許能使我們了解照顧者喪親後的調適狀況(回顧請參見 Sweeting and Gilhooly, 1990)，在慢性病的案例中，家庭成員有時間對於親屬的死亡預先準備，某些作者認為這樣的準備能夠減少喪親後調適的困難，而親屬驟逝則無法有這樣的準備機會(Gerber a aL, 1975; Levy, 1991; Rando, 1983; Sanders, 1982)。然而，此假說仍無明確證據能夠證明其準確性(例如 Hill et al., 1988)（引自 Schulz et al.,1997：271）。. 肆、家庭照顧者的喪親結果. 政治大 Schulz 等人（1997）回顧了 11 篇有關照顧者與喪親議題的實證研究，研究立方法包含質化、量化皆有，本研究僅將研究結果摘要翻譯如下（轉引自 Schulz et. ‧ 國. 學. al.,1997：276-277），並將其研究作者及結果整理如表 2-3-1。. ‧. 最早研究照顧者喪親結果的研究者為 George and Gwyther（1984），他們從較大的照顧樣本中擷取了 51 個喪親家庭的照顧者為子樣本，並針對健康狀況做出. Nat. sit. y. 4 個不同的測試，並且將此比數與喪親前相比，喪親照顧者在 4 個健康測試中的. io. 用以及壓力相關的精神病症狀亦減少。. al. er. 情況皆有改善：不但自願性組織的參與度與社會與娛樂活動增加，精神藥物的使. n. v i n Ch Cleiren 等人（1988）研究親屬死亡前與照顧者在喪親後分離與認知影響的 engchi U. 情境特性，於喪親後第 4 與第 14 個月與 125 位其親屬於長期生病後去世的喪親者進行訪談，喪親後第 4 個月的訪談顯示憂鬱與一般健康的水平都比整體規範來得更差，且這些受訪者皆顯示負擔得到相當大程度地減輕。在 157 個照顧者與被照顧者配對的研究中，Gold 等人（1995）發現因為進入安養院或者死亡的漸進性失智症病患，其照顧者的活動力與生活品質相較都有改善，且較為健康。再者，喪親後的照顧者在獲得其他家庭成員的支持上稍多，其次則是朋友；而親屬於安養院的照顧者以及持續提供照顧的照顧者在社交網路上則稍小。另一個研究雖然主要著重於曾提供照顧之照顧者的喪親結果，Bass and Bowman (1990)卻推論受照顧者死亡後並不會對照顧者造成「嚴重的負面後果」。. 26.

(36) 對於 Jones and Martinson（1992）來說，無法找到負面影響也是其研究的主要結果，其研究中與 13 個照顧阿茲海默症患者的喪親家庭照顧者進行開放式訪談，進行訪談的時間從被照顧者死亡後的 1 到 20 個月，基於定性分析法(Strauss, 1987)，研究者將訪談回應分為 8 個特性類別，其中一個主要的種類為喪親後壓力減輕的表現，大部分的訪談（77％）顯示病患的死亡是一種解脫，他們也準備好「要讓病患離開人世」，基於這些訪談，研究者能夠推論出喪親有一個初始階段，此階段始於受照顧者仍在人世時，其中包含強烈的悲痛以及與病患失去活動能力而產生的依賴以及病情加重時個性上的改變，研究者將此依賴階段與預期性悲痛區分開來。接下來是受照顧者的死亡，也就是第二個悲痛階段發生的時間點，此階段隨後將感覺到放鬆、內疚到最後的恢復。. 政治大仍持續提供阿茲海默症病患照顧者以及 49 個在喪親後不同時間接受訪談的阿茲立 Bodnar and Kiecolt-Glaser（1994）評估以下受試組的憂鬱與焦慮程度：98 個. ‧ 國. 學. 海默症病患照顧者(平均 19 個月)；以及 107 個對照者。受試者為照顧者壓力、健康與免疫功能研究其中的部份受試者，與對照組相比，持續照顧的照顧者組以及喪親的照顧者組都有較高的憂鬱比數（漢密頓憂鬱量表: Hamilton, 1967），並且其. ‧. 憂鬱與焦慮現象較有可能達到 DSMIII-R 組織臨床面談量表的標準(SCID-NP:. sit. y. Nat. Spitzer et al, 1987)。. er. io. Collins 等人（1994）根據流行病學研究中心憂鬱量表(Center for Epidemiologic. al. v i n C h 個病患於安養院的照顧者以及度。46 個正提供照顧的照顧者、49 47 個喪親照顧 engchi U n. Studies-Depression Scale, CES-D)來研究 3 組阿茲海默親屬的家庭照顧者之憂鬱程. 者皆在 3 個時間點接受持續 37 個月的測試與比較分析。由於喪親照顧者組在第. 一次與第二次受試時間點，也就是第 22 個月時喪親，所以首次的喪親後評估則便需要改變，憂鬱程度在這三個受試組中並沒有隨著時間而明顯改變，反而隨性別而變。喪親後，女性的憂鬱比數在初期下降並持續減少，而男性的比數則在初期增加。將照顧者之壓力與喪親適應情況使用總和計算法加總，Mullan（1992）檢驗了較大家庭照顧樣本中所選取之 67 個癡呆患者之喪親家庭照顧者作為子樣本，訪談約於喪親後六個月進行，訪談顯示照顧者在喪親的適應過程中會產生許多混合的結果，與持續提供照顧或者將病患送入安養院的照顧者相比會更加的自我超越，且過多負擔會大幅降低而內疚則持續增加，更多的自我超越以及負擔的減少 27.