運用修正型健康信念模式建立不同健康風險族群接受口腔黏膜健康檢查可能性之預測模型-以台灣無檳社區居民為例

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系. 博士論文. 指導教授：郭鐘隆博士. 運用修正型健康信念模式建立不同健康風險族群接受口腔黏膜健康檢查可能性之預測模型-以台灣無檳社區居民為例 Application of the Modified Health Belief Model to Establish the Likelihood of Undergoing Oral Mucosal Examination Predictive Model for Different Health Risk Groups -A case of Taiwan’s Community Residents Free from Betel Quid Chewing. 研究生：吳美宜. 撰. 中華民國一零二年七月.

(2) 誌謝人生有夢，築夢踏實，五年的光陰，在手著撰寫誌謝的此刻，點滴心頭、歷歷在目，多少個日子以來的堅持，終於有了令人欣慰的成果。在此，感謝上帝帶領我經歷這一切，我將帶著這些豐厚的恩遇，以如履薄冰的心情，期許自己，願以所學回饋社會。首先最要感謝的是我的恩師~鐘隆老師以嚴謹的心教導美宜做學問絕無捷徑的態度，從統計只會 ANOVA 到跟著老師學 META、HLM 到 SEM，閱讀國外 I 期刊、練習英文寫作，老師不辭辛苦的指導與修改，紮實的奠定美宜學術研究知能；更感謝老師以溫柔的心教導我處事的態度及體恤我事業、學業與家庭的辛勞。感謝昌明老師從碩班到博班始終給予美宜最大的支持與鼓勵。感謝明憲老師惠賜檳榔防制領域精闢的見解及對論文肯定。感謝久美老師巧思細緻、適時的指點提醒。感謝鳳琴老師惠賜寶貴意見與建議。謹此獻上最深的敬意與謝忱。感謝我的博班同窗好友美純姐、方維與慧珣，碩班好友佳蓉、伶妃、秀惠，友誼的滋潤讓我在最沮喪挫折時，倍感溫馨。感謝聖約翰科大的胡總教官與軍訓室同仁以及新莊高中陳校長、淑美主任、海哥、唯甄、秀娟與學務處同仁，你們的體恤與協助絕對是我順利完成學業之鑰。最後要感謝我的摯愛~惠民，你是我這一生最美的選擇與祝福，因為有你分擔育兒與家務的重擔，我才能無後顧之憂的完成學業和二個寶貝才能每天有幸福的晚餐，讓我對這些年來的失職說聲抱歉。感謝柏駒與宗穎寶貝每天晚上幫媽咪禱告能順利完成英檢、I 期刊投稿及博論。謹以最誠懇、真摯的敬意和祝福，獻給我的親友師長以及所有促成此論文完成的人士。美宜謹誌於台北陽明山民國 102 年 7 月 23 日 II.

(3) 摘要口腔黏膜檢查為偵測口腔癌之有效措施，口腔癌為台灣男性第四位之惡性腫瘤，本研究旨在探討具有酒精、檳榔及吸菸等習慣造成罹患口腔癌之不同健康風險族群接受口腔黏膜檢查的社會心理差異。本研究運用修正型健康信念模式探討參與無檳社區活動計劃居民接受口腔黏膜檢查之信念，共有 866 位完成問卷測量，本研究依據參與者是否有喝酒、嚼檳榔、吸菸等習慣區分為罹患口腔癌之高、中與低風險組，並採用結構方程模式建立及比較三組不同健康風險組接受口腔黏膜檢查的可能性與影響路徑之差異。重要結果如下：一、本研究依據 Rosenstock, Strecher 與 Becker (1988)之修正型 HBM 藉由 SEM 建立台灣地區成人接受口腔黏膜健康檢查可能性適配度良好，預測力為 37%。二、「行動線索」與「自我效能」於健康信念與接受口腔黏膜健康檢查的可能性之間具中介作用。三、不同健康風險組於社會人口學變項與健康信念、自我效能、行動線索及接受口腔黏膜健康檢查的可能性等變項具顯著差異。四、本研究提出的修正型健康信念模式可預測高、中與低風險組接受口腔黏膜健康檢查可能性分別為 50%、37% &30 %，並顯示不同健康風險組影響接受口腔黏膜健康檢查可能性之路徑模式有顯著性差. III.

(4) 異。五、在排除口腔癌篩檢經驗參與者後之高風險組模式解釋力提昇至 61%，並顯示出「行動線索」在已有口腔癌篩檢經驗者之知覺罹患性與接受口腔黏膜健康檢查的可能性之間具決定性的影響力。六、修正型健康信念模式對男性組與女性組之解釋力分別為 38%與 35%。男性組之知覺罹患性與知覺行動利益可直接且正向影響接受口腔黏膜健康檢查之可能性。不同健康風險組接受口腔黏膜檢查可能性之健康信念與影響路徑有顯著差異，建議未來教育介入針對不同健康風險族群宜採取不同介入模式。關鍵詞：健康信念模式、口腔黏膜健康檢查、不同健康風險族群、結構方程模式. IV.

(5) ABSTRACT Oral mucosal examination (OME) is an effective measure to detect oral cancer, which is the fourth leading cause of cancer deaths among males in Taiwan. Nonetheless, there is a lack of literature concerning the likelihood of undergoing OME among different health risk groups based on individuals’ habits of drinking alcohol, chewing betel quid, and smoking cigarettes. This study applied modified Health Belief Modeling (HBM) to explore the likelihood of undergoing OME among a sample of individuals participating in a “Community Free from Betel Quid Chewing＂Campaign. Eight-hundred and sixty-six participants completed questionnaires measuring demographic characteristics, alcohol drinking, betel quid chewing, cigarette smoking and health beliefs, cues to action, self-efficacy, and likelihood of undergoing OME. This study used structural equation modeling (SEM) to investigate the direct and indirect paths to predict the likelihood of undergoing OME across three different health risk groups. Classification of participants into groups with high, moderate, and low risk of developing oral cancer was based on the whether or not the participants drank alcohol, chewed betel quid, and smoked cigarettes. Results: 1. Results indicate that the modified HBM model fit the data well and successfully explained substantial variance in the likelihood of undergoing an OME for adults in Taiwan. 2. Cues to action and Self-efficacy as mediate the association between health beliefs and Likelihood of undergoing an OME. 3. Significant differences were found among the three groups in V.

(6) demographic characteristics, health beliefs, cues to action, self-efficacy, and paths influencing the likelihood of undergoing an OME. 4. The modified HBM demonstrated good fit among the high-, moderate-, and low-risk groups and explained 50%, 37%, and 30% of the variance of undergoing OME, respectively. The direct and indirect paths influencing the likelihood of undergoing OME varied significantly among the three groups. 5. The modified HBM demonstrated good fit among the male-, and female groups and explained 38%, and 35% of the variance of undergoing OME, respectively. The male’ perceived susceptibility and perceived benefits positively and directly influenced the likelihood of undergoing OME. 6. The results indicated that, when we excluded participants with OCSE from the three groups, the accounted variance for the high-risk group improved from 50% to 61%; As a result, we suggest that cues to action play an critical role between perceived susceptibility and the likelihood of undergoing an OME in the model of participants with OCSE. Based on the interpretation of the results, this study recommended responsive interventions to improve the effectiveness of the betel quid-free campaign. Key Words: Health Belief Model, Oral mucosal examination (OME), different health risk groups, Structural equation modeling. VI.

(7) 運用修正型健康信念模式建立不同健康風險族群接受口腔黏膜健康檢查可能性之預測模型-以台灣無檳社區居民為例目錄第一章. 緒論. 第一節. 研究動機與背景…………………………………………… 1. 第二節. 研究目的. …………………………………………………4. 第三節. 研究問題. …………………………………………………5. 第四節. 名詞定義. …………………………………………………6. 第二章. 文獻探討. 第一節. 口腔癌流行病學、高危險群、診斷與治療 ………………10. 第二節. 口腔黏膜健康檢查之目的與重要性 ……………………26. 第三節. 健康信念模式與自我效能 ………………………………34. 第三章. 研究方法. 第一節. 研究架構 ………………………………………………… 73. 第二節. 研究對象 ………………………………………………… 74. 第三節. 研究步驟 ………………………………………………….77. 第四節. 研究工具 ………………………………………………… 79. 第五節. 資料處理與分析 ………………………………………… 85. VII.

(8) 第四章. 研究結果. 第一節. 成人接受口腔黏膜健康檢查可能性之模式建構與考驗.. 89. 第二節. 行動線索與自我效能於健康信念與接受口腔黏膜檢查的可能性之間具中介作用機轉 ………………………… 105. 第三節. 比較不同健康風險組之健康信念與影響接受口腔黏膜健康檢查可能性之路徑 ……………………………………110. 第五章. 研究討論與限制. 第一節成人接受口腔黏膜健康檢查可能性之預測模型 ………123 第二節行動線索與自我效能於健康信念與接受口腔黏膜檢查的可能性之間具中介作用機轉. ……………………………127. 第三節比較不同健康風險組之健康信念與影響接受口腔黏膜健康檢查可能性路徑之差異 ………………………………… 129 第四節第六章. 研究限制 …………………………………………………135 研究結論與建議. 第一節研究結論 ………………………………………………… 137 第二節. 建議. ………………………………………………………140. 參考文獻中文部份 ……………………………………………………………148 英文部分 ……………………………………………………………154. VIII.

(9) 表. 目. 次. 表 2-1.口腔癌之分期-AJCC Cancer Staging Manual, 6th edition.TNM … 22 表 2-2.回顧運用健康信念模式探討健康檢查或預防篩檢之文獻……… 50 表 3-1.酒、檳榔與菸之獨立或交互作用造成罹患口腔癌之危險機率比 75 表 3-2.口腔黏膜健康檢查信念之探索式因素分析. …………………… 79. 表 3-3.口腔癌知覺罹患性測量題項. …………………………………… 80. 表 3-4.口腔癌知覺嚴重性測量題項. …………………………………… 80. 表 3-5.口腔黏膜健康檢查知覺行動利益測量題項. …………………… 81. 表 3-6.口腔黏膜健康檢查知覺行動障礙測量題項. ……………………82. 表 3-7.口腔黏膜健康檢查行動線索測量題項. …………………………83. 表 3-8.接受口腔黏膜健康檢查自我效能測量題項. ……………………83. 表 3-9.接受口腔黏膜健康檢查之可能性測量題項. ……………………84. 表 3-10.研究問題資料分析表 ……………………………………………86 表 3-11.驗證性因素分析之整體模式配適度檢定摘要表 ………………87 表 4-1.社會人口學變項描述性統計表 4-2.模式測量變項描述性統計. ……………………………………90 ………………………………………92. 表 4-3.驗證性因素分析之整體模式配適度檢定摘要表表 4-4.測量模型之驗證性因素分析表. ………………95. …………………………………97. 表 4-5.原始結構模式與修正後結構模式配適度檢定摘要表 …………100 IX.

(10) 表 4-6.整體模型之路徑分析與影響效果表……………………………102 表 4-7.模式內潛在變項之相關矩陣……………………………………104 表 4-8.健康信念影響接受口腔黏膜健康檢查可能性之標準化效果…108 表 4-9.不同健康風險組社會人口學變項之比較………………………110 表 4-10.社會人口變項對接受口腔黏膜健康檢查可能性之迴歸分析..112 表 4-11.三組健康信念變項平均值與標準差 …………………………113 表 4-12.未排除口腔癌篩檢經驗之三組單樣本模式配適度檢定 ……115 表 4-13.排除口腔癌篩檢經驗後之三組單樣本模式配適度檢定 ……119 表 4-14.性別組單樣本模式配適度檢定 ………………………………121. X.

(11) 圖. 目. 次. 圖 2-1.台灣口腔、口咽及下咽癌年齡標準化發生率之長期趨勢……… 11 圖 2-2.男性 10 大癌症年齡標準化發生率 10 年增減數圖 2-3.全口需檢查部位示意圖. ……………… 12. ………………………………………… 31. 圖 2-4. Health Belief Model. ……………………………………………… 36 圖 2-5. Health Belief Model Components And Linkages ………………… 42 圖 3-1.研究架概念構圖. ………………………………………………… 73. 圖 3-2.研究對象流程圖. ………………………………………………… 76. 圖 3-3.研究步驟圖. ……………………………………………………… 78. 圖 4-1.理論概念之測量模型圖. ………………………………………… 96. 圖 4-2.整體結構方程模型圖 …………………………………………… 103 圖 4-3.低風險組整體結構模型圖. …………………………………… 115. 圖 4-4.中風險組整體結構模型圖 ……………………………………… 116 圖 4-5.高風險組整體結構模型圖 ……………………………………… 116 圖 4-6.多群組比較三組影響接受口腔黏膜健康檢查可性之路徑圖 … 118 圖 4-7.比較排除與未排除口腔癌篩檢經驗之三組模式與影響路徑圖.. 120 圖 4-8.男性組整體結構模型圖. ……………………………………… 122. 圖 4-9.女性組整體結構模型圖. ……………………………………… 122. XI.

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(13) 第一章. 緒. 論. 第一節研究背景與動機根據世界衛生組織 (World Health Organization [WHO], 2011)統計，口腔癌是全球盛行率第六的癌症，尤其以南亞發生率最高(男性 9.4 人，女性 5.5 人/每 10 萬人口標準化年齡發生率)，而在台灣口腔癌每 10 萬人口標準化年齡發生率男性高達 37.57 人(行政院衛生署，2010)，相較於其他東南亞國家，台灣口腔癌發生率僅次於印度，高出泰國、菲律賓及新加坡等地區(International Agency for Research on Center [IARC], 2008)。台灣最新的癌症登記顯示從近二十年來在台灣男性所罹患的主要癌症中，口腔癌為發生和死亡情形增加最快者(癌症登記年度報告，1995-2008)。 Bray, Ren, Masuyer, & Ferlay, (2013)對全球口腔癌的研究統計中指出，口腔癌的死亡率為 50%，即使在現今醫學如此發達的時代，其五年存活率才 60%。在台灣，口腔癌主要好發於青壯年的男性，平均死亡年齡為 52 歲，比其他癌症早 10 年( Wang et al., 2012)。另外根據台灣臨床資料顯示口腔癌病人到院治療時，多屬第三、四晚期的病人(Kao, Chen, Chang, & Liu, 2009)，治療雖然可以提高病人的存活率，卻也造成病人飲食、語言困難及顏面畸型(Hassel et al., 2012; Hsing et al., 2011)，除嚴重影響病人的生活品質之外(Infante-Cossio, Torres-Carranza, Cayuela, Hens-Aumente, et al., 2009; Oskam et al., 2010)，龐大工作人年的損失和醫療費用支出，. 1.

(14) 也成為社會的沈重負擔(Scully & Moles, 2008)。已有實證研究提出具飲酒(Altieri et al., 2004)、嚼檳榔(Tsai et al., 2012)與吸菸(Humphris, Freeman, & Clarke, 2004)等習慣者會發展成不同形式的口腔癌之健康風險(Ho et al., 2007)。在西方國家造成口腔癌的主要危險因子為飲酒與吸菸；然而，在南亞、東南亞與台灣主要的危險因子為嚼檳榔與吸菸(Akhtar, Sheikh, & Qureshi, 2012)。根據 Wen et al. (2010)指出，台灣地區的口腔癌病人，高達 85%有嚼食檳榔的習慣，且 50%有嚼檳榔的病人，同時有飲酒與吸菸的習慣。根據 Ko et al.( 1995) 與 Lin, Jiang, Wu, Chen, & Liu (2011)等人以醫院為基礎的研究顯示飲酒、嚼檳榔與吸菸等三危險因子之獨立或交互作用會造成罹患口腔癌之不同層級的健康風險。而口腔癌的發生部位都是可視性的，口腔黏膜檢查(Oral mucosal examination )已被證實可以早期偵測口腔黏膜之異常 (Elango et al., 2011; McNamara, Martin, Evans, & Kalmar, 2012)。早期診斷也是提高口腔癌患者存活率的關鍵因素，Scott, Khwaja, Low, Weinman, and Grunfeld (2012)的研究顯示，早期口腔癌治療率相當高，五年存活率可達 70-80%以上，但晚期病人則在 50%以下，若已有遠端轉移，則僅為 20%之間。Downer, Moles, Palmer, & Speight, ( 2006)對開發中國家進行口腔癌及癌前病變的篩檢有效性作系統性文獻回顧，顯示對具飲酒、嚼檳榔及吸菸者進行口腔癌篩檢為有效的預防措施。. 2.

(15) 在 1950 年代，健康信念模式(Health Belief Model [HBM])即被發展出來(Becker, Haefner, & Maiman, 1977; Rosenstock, 1974)，為研究預防性健康行為提供了一有用的社會心理架構(Janz & Becker, 1984)。健康信念模式在發展的過程中已有相當嚴謹之實證研究，部分研究針對此模式進行系統性的驗證與回顧(呂昌明與陳瓊珠，1983；李守義、周碧瑟、晏涵文，1989 ;官蔚菁，2004 ; Albright et al., 1992 ; Harrison, Mullen, & Green, 1992; Janz & Becker, 1984)發現健康信念模式不論應用在預防性健康行為、疾病行為或疾病角色行為均得到驗證。尤其健康信念模式起源於「篩檢行為」，已有多數研究證實此模式對於個人接受預防性篩檢行為的可能性與行為有良好之預測力( Bunn, Bosompra, Ashikaga, Flynn, & Worden, 2002; Çapık & Gözüm, 2011; Secginli & Nahcivan, 2006)。健康信念模式建議四個主要信念會影響個人是否接受預防性健康行為，包含知覺罹患性、知覺嚴重性、知覺行動利益與知覺行動障礙。此外，知覺行動線索如醫護人員的建議亦可以影響個人執行預防性健康行為的可能性，暨而提升個人的參與率(Janz & Becker, 1984)。然而，過去的研究(官蔚菁， 2004 ; Calnan & Rutter, 1986; Yarbrough & Braden, 2001)發現，健康信念模式所使用的四個主要變項對於健康行為的總解釋力顯少高於 25%，故 Rosenstock, Strecher, & Becher 於 1988 加入 Bandura (1977)提出之自我效能(self-efficacy)為一種主觀知覺個人執行預防性健康行為的能力，以提. 3.

(16) 昇整體健康信念模式對個人採取預防性健康行為可能性的解釋力。因此，本研究運用 Rosenstock, Strecher, & Becker, (1988)提出的修正型健康信念模式為研究主要架構進行探討，期盼有助於了解影響個人接受口腔黏膜健康檢查可能性之顯著影響信念與影響路徑。已有許多相關文獻針對罹患口腔癌之危險因子，如飲酒、嚼檳榔與吸菸等對罹患口腔癌勝算比（odds ratios）進行實證研究，但尚未有文獻以健康信念模式為架構探討由於飲酒、嚼檳榔與吸菸等習慣，而造成罹患口腔癌之不同健康風險族群接受口腔黏膜健康檢查之社會心理變項的差異狀況，故本研究根據飲酒、嚼檳榔與吸菸等三種不健康習慣將研究對象區分罹患口腔癌之高、中與低健康風險組，並運用 Rosenstock, Strecher, &Becker, (1988)提出的修正型健康信念模式，建立高、中與低風險組之各自預測模型，進而比較三組間健康信念與影響接受口腔黏膜健康檢查可能性路徑之差異，希冀未來提供公共衛生針對不同健康風險族群教育介入之參考，以期提升高風險族群口腔黏膜健康檢查之參與率。. 第二節. 研究目的. 綜合上述文獻查證及研究動機，運用 Rosenstock,Strecher 與 Becker (1988)提出的修正型健康信念模式來探討研究對象接受口腔黏膜健康檢查可能性之顯著影響因素。本研究之研究目的如下：. 4.

(17) 一、建立台灣地區成人接受口腔黏膜健康檢查可能性之預測模型。二、探討「行動線索」與「自我效能」於健康信念(知覺罹患性、知覺嚴重性、知覺行動利益與知覺行動障礙)與接受口腔黏膜健康檢查的可能性之間是否具中介作用。三、比較不同健康風險組之健康信念與影響接受口腔黏膜健康檢查可能性之路徑。. 第三節. 研究問題. 基於上述研究動機與目的，本研究提出下列問題：一、建立台灣地區成人接受口腔黏膜健康檢查可能性之預測模型。 1-1 驗證資料與理論結構模型之配適度為何？ 1-2 了解健康信念變項間彼此影響效果及整體預測模型之解釋力？二、探討「行動線索」與「自我效能」於健康信念(知覺罹患性、知覺嚴重性、知覺行動利益與知覺行動障礙)與接受口腔黏膜健康檢查的可能性之間是否具中介作用。 2-1 驗證「行動線索」於健康信念與接受口腔黏膜健康檢查的可能性之間是否具中介作用？ 2-2 驗證「自我效能」於健康信念與接受口腔黏膜健康檢查的可能性之間是否具中介作用？. 5.

(18) 三、比較不同健康風險組之健康信念與影響接受口腔黏膜健康檢查可能性路徑之差異。 3-1 比較不同健康風險組之社會人口學變項與口腔黏膜檢查健康信念之差異。 3-2 比較不同健康風險組之預測模型與影響接受口腔黏膜健康檢查路徑之差異。 3-3.比較排除與未排除口腔癌篩檢經驗之不同健康風險組預測模型與影響接受口腔黏膜健康檢查路徑之差異。 3-4 比較男性組與女性組之預測模型與影響接受口腔黏膜健康檢查路徑之差異。. 第四節. 名詞定義. 本研究重要名詞與研究變項的概念性定義，分別敘述如下：一、成人 (Adult) 依據國民健康局 2005 年的「國家癌症 5 年防治計畫」推動，提供 18 歲以上有嚼檳榔或吸菸民眾口腔黏膜檢查，作為口腔癌症預防篩檢 (行政院衛生署國民健康局，2005)，因此本研究取 18 歲以上之成年民眾為研究對象。二、無檳社區(Community Free from Betel Quid Chewing). 6.

(19) 本研究之「無檳社區」是指 2009 年提出「無檳社區計畫」申請國民健康局「社區健康營造」補助之社區，其社區「檳榔防制」應辦項目包含營造社區不嚼檳榔支持性環境、辦理創意衛教宣導、推廣「遺失的微笑」紀錄片、「重生的幸福」有聲書、結合社區醫療資源推動戒檳榔服務（如開設戒檳班或個案管理服務）及提供口腔黏膜健康檢查服務等內容。三、口腔黏膜健康檢查(oral mucosal examination) 口腔黏膜健康檢查又可稱口腔癌篩檢(Screening for oral cancer and potentially malignant lesions)或口腔黏膜病變篩檢(Screening for oral mucosal lesions)。行政院衛生署國民健康局和各縣市衛生局有鑑於一些民眾常會見「癌」字而色變、忌諱，以致不願意前來接受篩檢，而以較具正面意涵的「口腔黏膜健康檢查」一詞取代「口腔癌篩檢」 (國民健康局，2005)。是指由合格的醫師做口腔癌篩檢，目標不只要找出口腔癌，還包括更早期的、很重要的口腔之癌前病變，包括，問診、視診及觸診，視需要予病理切片作確立診斷，並追蹤治療。四、知覺罹患性 (perceived susceptibility) 知覺罹患性是指個人主觀自我評估罹患口腔癌之可能性，或個人因其特質、行為致罹病的機率。五、知覺嚴重性 (perceived severity). 7.

(20) 是指個人主觀自我評估罹患口腔癌之嚴重性的個人主觀感受，如是否會引起殘缺以及對個人心理、社會關係或家庭的影響等。六、知覺行動利益(perceived benefits of taking action) 是指個人可能採取之口腔黏膜健康檢查，是否可以維持或降低個人發生口腔癌的效益與利益程度的主觀性評估。七、知覺行動障礙 (perceived barriers of taking action) 是指個人在採取口腔黏膜健康檢查過程中，可能存在之障礙的主觀性評估。如花費太高、交通不便、花時間、不知受檢地點等因素。八、行動線索 (cues to action) 1.內部行動線索：指促成個人採取採取口腔黏膜健康檢查之內部刺激。如：自覺口腔功能狀態不佳、口腔內破損及長久不癒等。 2.外部行動線索：指促成個人採取口腔黏膜健康檢查之外在刺激。如：關於口腔癌的大眾傳播報導、衛教宣傳、醫護人員建議、家人及親友的罹病經驗與提醒等。九、自我效能(Self-efficacy)：自我效能是個人對於是否能夠達成賦予的特定任務的能力之信念 (Bandura，1977)。接受口腔黏膜健康檢查之自我效能是指一個人在特殊情境中相信自己能克服障礙，成功地接受口腔黏膜健康檢查的把握程度。. 8.

(21) 十、接受口腔黏膜健康檢查之可能性 (Likelihood of undergoing oral mucosal examination) 是指個人在未來半年接受口腔黏膜健康檢查可能性之主觀判斷。十一、不同健康風險組(Different Health Risk Groups) 「不同健康風險組」是指本研究在研究對象的分組上依據 Ko et al. (1995)與 Lin et al (2011)以參與者是否有飲酒(Alcohol drinking [A] )、嚼檳榔(Betel quid chewing [B] )與吸菸(Cigarette smoking [C] ) 等習慣之獨立與交互作用進行健康風險分組。以研究對象無 A、B、 C 習慣者為參照組，造成罹患口腔癌之相對健康風險危險機率由大至小為 A + B + C > B + C > A + B > B > A + C > C > A > 無使用 ABC，故本研究以問卷調查中自陳無 ABC 習慣者歸為低風險組，問卷調查中自陳有 AC/A/B/C 習慣者歸為中風險組，自陳有 ABC/AB/BC 習慣者歸為高風險組。. 9.

(22) 第二章. 文獻探討. 第一節口腔癌流行病學、高危險群、診斷與治療一、口腔癌流行病學現況口腔癌比較少見於西方國家，其發生率不超過 5%，但在亞洲，則因文化習慣因素有較高的發生率，其中在印度及斯里蘭卡有較高的罹患率，約佔所有癌症的 40% ，是美國口腔癌病人比例(約 4%)的 10 倍(Lee, Dodson, Nalliah, Karimbux, & Allareddy, 2013)。此外，歐美國家與台灣之口腔癌發生原因、好發部位、年齡皆有不同。在台灣，根據行政院衛生署 2010 年統計資料顯示，口腔癌位居男性癌症死因的第四位，則為女性癌症死因的第十五位。以長期趨勢來來看口腔癌的死亡率與發生率，男性口腔癌病人的粗死亡率在 1986 年為每十萬人口 3.5 人，2009 年則為每十萬人口 18.1 人，24 年內暴增 5.17 倍；即使以 2000 年 WHO 之世界標準人口數為基準來計算標準化死亡率，其上升比例亦有 3.10 倍(1986 年之男性口腔癌標準化死亡率為每十萬人口 4.7 人，2009 年則為每十萬人口 14.6 人)；就發生率而言，其上升比例有 5.37 倍(1986 年之男性口腔癌標準化發生率為每十萬人口 6.99 人，2009 年則為每十萬人口 37.57 人) (如圖 2-1)。另依 1998～2007 年癌症標準化發生率 10 年增減分析，男、女性所有癌症標準化發生率增加分別為每十萬人口 43.8 人與 19 人，其中男性增加最多的癌症為口腔癌（每十萬. 10.

(23) 人口增加 13.1 人）(如圖 2-2)(行政院衛生署國民健康局，2010)。以口腔癌的年齡層而言，在美國發病年齡在 40 歲以上者約佔 95%，而近 50% 為 65 歲以上( Rogers, Kenyon, Lowe, Grant, & Dempsey, 2005)，在台灣主要好發於青壯年的男性，平均死亡年齡為 52 歲，比其他癌症早 10 年 (Wang et al., 2012)。 40 男性. 女性. 35. 每十萬人口年齡標準化發生率. 30. 25. 20. 15. 10. 5. 0 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008. 年度 (年) 台灣口腔、口咽及下咽癌*年齡標準化發生率之長期趨勢，依性別分，1979-2008年. 圖 2-1.台灣口腔、口咽及下咽癌年齡標準化發生率之長期趨勢，依性別分，1979-2008 年(註.引自台灣癌症登記長期趨勢分析，2010). 由上述資料顯出口腔癌是台灣十大癌症中，其發生率與死亡率為成長速度最快的癌症，其嚴重性不僅如此，還好發在青壯年男性族群(25-44 歲)，將影響我國的生產力。因此，我們不得不慎重考量口腔癌對台灣民眾家庭及社會所造成的衝擊與危害(Murray et al., 2012)。. 11.

(24) 圖 2-2.男性 10 大癌症年齡標準化發生率 10 年增減數,1998~2007 (註.引自行政院國民健康局國家癌症防治五年計劃成果報告，2010). 二、口腔癌之高危險群癌症是由於細胞基因發生改變所造成細胞不正常的生長。其過程是經過多重步驟、多重因子的，也就是累積多個基因損傷所造成。這些基因損傷往往發生於致癌基因或是腫瘤抑制基因。一個正常的基因如果過度表現或發生突變，會製造出大量原先少量或和平時不同的蛋白質，使細胞變性及不正常成長，最終就會造成腫瘤的發生（余麗君、姜亞芳， 2003）。在台灣有 169 萬嚼檳榔的人口，絕大多數的口腔白斑與嚼食檳榔有密切關聯(行政院衛生署國民健康局，2005)。檳榔果俗稱「菁仔」，其成份中的「檳榔素」及「檳榔鹼」均具有致癌性，其添加的「荖花」、「荖. 12.

(25) 葉」同樣有致癌性。所以「石灰」、「荖花」和「檳榔果」合併的檳榔成分最容易造成口腔癌粘膜病變的發生，嚴重時更可能轉化成癌。嚼檳榔除了會造成牙齒本身和牙周組織很嚴重的破壞外，更可能引發口腔、咽、喉與食道的癌症，口腔黏膜的硬化或其他多種屬於癌症前兆的癌前病變如白斑、紅斑、疣狀增生等(葛應欽，2006；賴彥輝，2008）。Yen & Chen (2007)之研究顯示，嚼食檳榔的量愈多，愈容易發生所謂的癌前病變，亦即有劑量效應(dose-response relationships)，將嚼檳榔量化以後，每天嚼食 1-10 顆、11-20 顆或 20 顆以上的檳榔，得到白斑的勝算比(odds ratio) 分別為不嚼檳榔者的 2.14 倍(95% confidence interval 1.62 - 2.81)、2.99 倍 (95% CI 2.06 - 4.27)及 5.37 倍(95% CI 3.76 - 7.47)，在紅白斑 (erythroleukoplakia)方面的調查也得到一致的結果，分別為 3.69 倍(95% CI 1.55-8.79)、13.78 倍(95% CI 5.76 - 32.98)及 36.64 倍(95% CI 15.94 -84.16)，由此結果可知，檳榔嚼食量愈多，發生癌前病變的機率則愈高。國家衛生研究院研究指出嚼食檳榔 (含添加物) 與口腔癌、口腔白斑症、口腔黏膜下纖維化明顯相關，並與咽癌、喉癌、食道癌、肝癌、肝硬化等相關。這些流行病學證據都明確指出嚼食檳榔是引發台灣地區口腔癌形成的最大元兇。多數研究已證明香菸是造成口腔癌的致病因素之一，香菸含有超過 50 種確定的潛在致癌原，透過不同的機轉而引發不同的突變(Ling et al.,. 13.

(26) 2006; Muwonge et al., 2008)。WHO (2005)指出任何形式的抽菸如香菸、雪茄、煙斗、嚼菸(chewing tobacco, smokeless tobacco) 與口腔癌相關聯，國外八成以上口腔癌病患有抽菸史，研究顯示抽菸增加 5-25 倍罹患頭頸部癌症的機率。Boffetta, Hecht, Gray, Gupta, and Straif (2008)的研究指出在美國與亞洲，嚼菸增加 2.6 倍口腔癌相對危險比。Colilla (2010)針對 78,140 位女性所做的追蹤研究顯示，嚼菸對於女性增加 9.2 倍得口腔癌機率，而追蹤 34,439 位英國男性 50 年的研究顯示抽菸與至少十餘種癌症如肺癌、口腔癌、食道癌、肝癌等的死亡率相關聯。慢性飲酒者能增加口腔對檳榔與香菸等相關致癌物之通透性與吸收，並活化代謝相關基因(羅英毓，王森德，李芸霏，蘇千田，2010)。 Altieri (2004)的研究顯示，藉由不同形式及濃度的酒類以比較口腔及咽喉癌的危險比，該研究以 12 克乙醇為 1 飲酒單位(約為 330ml 啤酒或 125ml 葡萄酒或 30ml 烈酒)，分別將每日 3-4 飲酒單位、5-7 飲酒單位、 8-11 飲酒單位以及大於 12 飲酒單位之飲酒者做比較，其勝算比分別是 2.1、5.0、12.2、21.1，顯示愈高飲酒單位的飲酒者有較高的口腔、咽、喉癌風險。在國際上，歐美及日本等地區，口腔癌的發生率都很低，他們的致癌危險因子，主要是菸與酒；相對的，在檳榔文化盛行的地區，如台灣、印度、斯里蘭卡、中國湖南、東南亞地區等，口腔癌的發生率都居高不. 14.

(27) 下(Bray, Ren, Masuyer, & Ferlay, 2013)。國際癌症研究中心(IARC)於 2004 年宣佈「嚼食含有菸草的檳榔」或「同時有吸菸與嚼檳榔習慣」是第一類致癌物。台灣近期文獻亦針對菸、酒、檳榔的口腔癌手術患者做進一步的量化分析，發現在 2005-2008 年在中部某醫學中心新診斷口腔癌有 256 位接受手術治療的病患中，有 80%有抽菸、喝酒及嚼檳榔之不良習慣 (Chang et al., 2011)。根據國民健康局(2010)指出，台灣地區的口腔癌病人，高達 88%有嚼食檳榔的習慣，且 50%有嚼食檳榔的病人，同時有飲酒與吸菸的習慣。故本研究依據下列二篇國內廣泛引用之實證研究了解飲酒、嚼檳榔與吸菸等三危險因子之獨立或交互作用所造成台灣地區罹患口腔癌之不同健康風險。 Ko et al. (1995) 以 1992~1993 高雄醫學院附設醫院牙科門診，病理學檢查確診為口腔癌之個案，ICD 癌症登記 140-141,143-145 為研究對象，共 104 位男性、3 位女性為實驗組。控制組為同期眼科及健康檢查之非癌症病人，並排除罹患消化性潰瘍者後進行性別與年齡(±5years)的隨機配對，共 194 位男性、6 位女性。控制教育程度與職業的影響後，研究結果顯示當同時暴露於酒精、檳榔與菸品三項危險因子時，罹患口腔癌的危險率可高達一般的 123 倍；若是嚼檳榔與吸菸者，罹患口腔癌的機率是一般人的 89 倍，僅有飲酒、嚼檳榔者，得口腔癌的機率是一般人的 59 倍，而單只有嚼檳榔者，其得口腔癌的機率是一般人的 28 倍。. 15.

(28) Lin et al.於 2011 年以台中榮總門診時接受口腔黏膜健康檢查者 18 歲以上男性為研究對象，共有 10,657 名參與者。結果發現 514 參與者有異常情形（4.8％）。其中 344 位接受切片檢查，230 位被證實有口腔癌，研究結果顯示當同時暴露於酒精、檳榔與菸品三項危險因子時，罹患口腔癌的危險率可高達一般的 46.87 倍；若是嚼檳榔與吸菸者，罹患口腔癌的機率是一般人的 26.56 倍，僅有飲酒、嚼檳榔者，得口腔癌的機率是一般人的 21.84 倍；僅有飲酒與吸菸者，得口腔癌的機率是一般人的 9.88 倍；若只有嚼檳榔者，其得口腔癌的機率是一般人的 11.95 倍。只有吸菸，其得口腔癌的機率是一般人的 5.13 倍。只有飲酒，其得口腔癌的機率是一般人的 1.33 倍。 Ko et al. (1995) 與 Lin et al. (2011)二篇研究比較，前者為病例對照研究，後者為前瞻性世代研究，前者為至高雄醫學院附設醫院牙科門診者為研究對象；後者以至台中榮總門診時接受口腔黏膜健康檢查者 18 歲以上男性為研究對象，結果顯示 Ko et al. (1995) 對飲酒、嚼檳榔與吸菸等三危險因子之獨立或交互作用會造成罹患口腔癌之危險機率倍數高於 Lin et al. (2011)研究之結果，但兩者均一致顯示其飲酒、嚼檳榔與吸菸等三危險因子之獨立或交互作用會造成罹患口腔癌之健康風險危險機率由大至小為：A + B + C > B + C > A + B > B > A + C > C > A > 無使用 A、B & C。. 16.

(29) 由上述國內外文獻探討，歐美造成口腔癌之主要不良習慣為飲酒與吸菸；而台灣地區的口腔癌病人，除嚼檳榔的習慣外，多數同時有飲酒與吸菸的習慣，故國內臨床實證資料顯示飲酒、嚼檳榔與吸菸等三危險因子之獨立或交互作用會造成罹患口腔癌之危險比遠高於歐美文獻。而 Ko et al. (1995)以醫院罹患口腔癌病人為研究對象，進行回溯性研究，可能造成因果時序的推論上有誤差或是不健康的習慣本身可能加強病人本身罹癌的因果信念，而導致三危險因子之獨立或交互作用遠高於國內臨床 Lin et al. (2011)等人前瞻性的研究。但兩者均一致證實其飲酒、嚼檳榔與吸菸等三危險因子之獨立與交互作用會造成罹患口腔癌之健康風險危險機率由大至小如下：A + B + C > B + C > A + B > B > A + C > C > A > 無使用 A、B & C，故本研究以此作為罹患口腔癌健康風險分組之依據。. 三、口腔癌組織病理學與疾病自然史口腔癌是指發生在口腔中組織的惡性病變，其中包括唇、頰黏膜、齒齦、舌頭、口底、軟硬顎以及口咽等部位之惡性腫瘤(Schmoll, 2003) 。口腔癌依其細胞組織型態分類有上皮鱗狀細胞癌、疣狀癌、未分化癌、小唾液腺癌等，其中又以上皮鱗狀細胞癌發生率最高，約佔全部口腔癌的八成(國民健康局，2005)，口腔癌原發部位則以頰黏膜癌及舌癌佔大多數(李正喆、郭生興、郭英雄、楊博正、韓良俊，1997；李忠耕等人，. 17.

(30) 2008)。口腔惡性腫瘤剛開始出現的炎性病變為白斑、紅斑、紅白斑等(Lian Ie, Tseng, Su, & Tsai, 2013)癌前病變。癌前病變係譯自英文的 precancerous lesion，precancer 或 premalignant lesion [PML] )，意指正常組織轉變為癌細胞之前的過渡階段，它本身仍屬良性，但如不進行相關預防性措施，尤其是讓危險因子（在口腔癌主要仍是酒、檳榔與菸品）繼續作用時，則極可能最後即會繼續轉變成真正惡性的口腔癌。口腔癌前病變或癌前狀態包括白斑症、紅斑症(erythroplakia)、疣狀增生 (verrucous hyperplasia)以及口腔黏膜下纖維化症(oral submucous fibrosis[OSF] )等，依據 Steele and Meyers (2011)之研究指出，大約有 1-18%的癌前病變會衍生成口腔癌；Saran, Tiwari, Reddy, and Ahuja (2008) 指出年齡對於癌前病變的影響，大部分年紀較輕的病人口腔黏膜下纖維化症(OSF)為較常見，年齡層較大的病人，較常見的癌前病變是白斑 (leukoplakia)。根據文獻顯示白斑約佔所有口腔癌病灶的 85%，而且也是口腔黏膜上最常見的慢性病變(Axell, Mornstad, & Sundstrom, 1976； Bouquot & Gorlin, 1986)。可見要預防口腔癌，可能需針對口腔癌前病灶 (Oral premalignancy)－口腔白斑(Leukoplakia)著手。根據相關口腔癌之文獻可以歸納出口腔癌前病變轉變成口腔癌有二種途徑，第一種途徑是由正常的口腔黏膜變成白斑，再轉變成紅斑最後. 18.

(31) 惡化成口腔癌；第二種途徑是由正常的口腔黏膜變成口腔黏膜下纖維化 (OSF) 再轉為口腔癌。除此，臨床上也可以發現有些病人是合併有白斑及 OSF 二種癌前病灶。由於白斑及紅斑的盛行率相當高，而且可能是引起口腔癌之前身，因此探討其與口腔癌自然史之關係是相當重要(許銘能，2002)。 ( 一 )正常→白斑→紅斑→口腔癌自然史白斑之盛行率其地理區域分佈差異很大，由 0.4%至 8.1%；30 歲以下其盛行率僅約 1%，而 70 歲以上之老人其盛行率高至 8%，白斑並不罕見，全球盛行率約 1-5%，十年內潛在惡性機率在 1-20%，被視為常見的口腔癌癌前病變；紅斑較白斑罕見，就算在口腔癌盛行的東南亞，盛行率只有 0.02-0.83%，故只針對紅斑的研究並不多，據 Oral oncology 期刊整理七篇含有紅斑患者的惡性變異所作的研究，其惡性變異機率在 14-50%，在 2009 年 Oral oncology 的口腔癌總論中，紅斑被認為有最高的潛在惡性機率，是唯一在該文中被歸類在極高惡性潛在可能性群組 (>85%)的癌前病變(Scully & Bagan, 2009)。 ( 二 ) 口腔黏膜下纖維化(OSF)→ 口腔癌自然史是一種進行性的膠原纖維化帶收縮病灶，常見於頰黏膜、唇、軟腭黏膜，呈大理石樣及白色帶狀纖維並影響周邊組織，亦可以混雜白斑於舌部，臨床特色有張口及舌部動作受限，併有知覺、味覺改變(灼熱及. 19.

(32) 刺痛感、對辛辣食物敏感)、吞嚥與發音障礙，觸診時有失去彈性及纖維化觸感，甚至影響懸雍垂造成變形萎縮。因為口腔黏膜下纖維化被歸類在高惡性潛在可能性群組的癌前病變，故臨床發現此病灶時應建議追蹤治療。有關 OSF 為口腔癌前病灶之證據，發現其惡性轉變之機率高達 30%以上(Scully & Bagan, 2009)。. 四、口腔癌臨床症狀與診斷原則 (一) 口腔癌臨床症狀以下是一些口腔癌常出現之臨床症狀(Bilimoria et al., 2007)： 1.口腔黏膜顏色發生變白、紅、褐或黑，且無法消褪之變化。 2.超過二週以上無法癒合的口腔黏膜潰瘍。 3.口內出現不正常分泌物、有惡臭、易出血。 4.口內或頸部任何部位出現不明原因之腫塊。 5.舌頭之活動性漸進式受到限制，導致咀嚼、吞嚥或說話困難。 6.吞頭知覺之喪失、麻木。 7.顎骨與牙齒的局部性腫大。 8.臉部左右不對稱，可能合併知覺異常，如下唇麻木感或牙齒動搖。 (二)口腔癌之診斷及臨床分期美國癌症聯合委員會(American Joint Committee On Cancer)定義口. 20.

(33) 腔範圍包括唇、頰黏膜、口腔底、硬腭、上齒齦、下齒齦、臼齒後三角區、舌前三分之二區域(Bilimoria et al., 2007)。口腔癌之診斷，除了要有詳盡之病史詢問及理學檢查外，影像學檢查如 CT 或 MRI，可提供腫瘤大小、深度，以及有無肌肉、骨骼侵襲或淋巴轉移等訊息。其他如全身骨骼掃描、腹部超音波、胸部 x 光片可以協助診斷癌症是否有遠處轉移，最後之確立診斷常頇借助準確之病理切片檢查。正確的口腔癌分期可幫助治療方式的選擇及評估預後狀況，目前癌症的分期是由原發腫瘤大小（T）、頸部淋巴結轉移與否（N）、是否有遠處轉移（M）的 TNM 系統。口腔癌之分期如下表 2-1. (Schmoll, 2003)： 1.零期：原位癌，即癌細胞侷限於口腔黏膜上皮內。 2.第一期：腫瘤之最大徑不大於 2 公分，且無頸部淋巴結轉移。 3.第二期：腫瘤之最大徑大於 2 公分但不大於 4 公分，且無頸部淋巴結轉移。 4.第三期：腫瘤之最大徑不大於 4 公分，但有一個最大徑不超過 3 公分之同側頸部淋巴結轉移，或腫瘤之最大徑大於 4 公分，無頸部淋巴結轉移或併有一個最大徑不超過 3 公分之同側頸部淋巴結轉移。 5.第四期：又可細分為第四期 a、第四期 b、四期 c，詳述如下。第四期 a：腫瘤侵犯鄰近的組織如顏面皮膚、顏面骨等，仍可以手術切除且沒有最大徑大於 6 公分之頸部淋巴結轉移。或無侵犯鄰近組. 21.

(34) 織之任何大小腫瘤，但有同側數目超過一個或有對側或有兩側但最大徑皆小於 6 公分之頸部淋巴結轉移。第四期 b：任何大小之腫瘤合併最大徑大於 6 公分之頸部淋巴結轉移或腫瘤無法以手術切除乾淨，如侵犯到內頸動脈等。 (3) 第四期 c：已發生遠處轉移。表2-1.口腔癌之分期─AJCC Cancer Staging Manual, 6th edition.TNM分期：分期. 說明. 分期. 說明. M. 有無遠位轉移. N. 表示淋巴結狀態. M0. 無遠位轉移. N1. 同側單一淋巴結轉移，3 公分以下. M1. 有遠位轉移. N2a. 同側單一淋巴結轉移，3 至 6 公分. T. 表示腫瘤大小. N2b. 同側多個淋巴結轉移，不超過 6 公分. T1. 2 公分(含)以下. N2c. 兩側或對側淋巴結轉移不超過 6 公分. T2. 2 至 4 公分(含). N3. 單一淋巴結轉移，大於 6 公分. T3. 4 公分以上. T4. 侵犯周圍重要器官，例如肌肉骨骼. 註.Bilimoria, K. Y., Bentrem, D. J., Ko, C. Y., Ritchey, J., Stewart, A. K., Winchester, D. P., & Talamonti, M. S. (2007). Validation of the 6th edition AJCC Pancreatic Cancer Staging System: report from the National Cancer Database. Cancer, 110(4), 738-744.. 口腔癌由臨床症前期至臨床期可能發展相當迅速，導致病人求診時，60%病人的腫瘤大小已超過 2 公分，或 74%病人在第一次求診時其癌細胞已蔓延至頸部淋巴結，只有 12%之病人其癌症病人屬於局部腫瘤 (Localised Carcinoma)( Kao & Liu, 2009；Scully, Bagan, 2009)，因而造成口腔癌治療困難且存活率低。 22.

(35) 從文獻中可得知有 53%的口腔癌在診斷之時已有局部擴散或轉移的現象發生，檢視其五年存活率為 52%，其五年存活率之範圍從局部發生個案到出現轉移症狀為 79%到 19%。每一種型式的癌症其疾病自然史皆不盡相同。有 11%的口腔癌新發生個案為唇癌，但只有 1%會導致死亡。相反的，31%的口腔癌新發生個案為咽喉癌，卻有 50%會導致死亡。口腔癌的平均確診年齡為 64 歲，有 95%是發生在 40 歲以上的人身上 (台灣癌症登記小組，2010)。. 五、口腔癌的治療口腔癌目前主要治癒性治療，包含手術治療，及早期口腔癌的放射線治療，而手術完之化學或放射線治療則屬於輔助性治療，目前也研究出專屬於頭頸部癌症的標靶治療藥物(默克集團，2010)。口腔癌的治療方式則依不同癌症分期而有所差異，主要治療原則及其相關存活率如下 (戴世光、張學逸，2002)： (一)口腔癌前期：以手術切除方式，安全範圍至少 0.5~1 公分寬及深。 (二)口腔癌： 1. 第一、二期以切除病灶為原則，安全範圍為寬及深度離邊緣 2 公分，舌癌第二期較易復發或轉移，也可採用合併頸部淋巴切除(廓清)術。其五年存活率可達百分之六十至八十以上（國民健康局，2010）。. 23.

(36) 2. 第三期：除原病灶大塊切除外，其安全範圍必須離病灶邊緣 2 公分，並同時需要做頸部淋巴切除(廓清)術。若術後淋巴結有 1~2 個轉移，必須加上口服 A 酸預防治療，或給予預防性放射線治療劑量 (5000~6000 rad)，若有頸部淋巴轉移且破囊而出，或有二個以上淋巴結轉移都要在術後 4~6 週加做放射線治療劑量(7000rad)及合併化學治療(Bourhis, Le Maître, Baujat, Audry, & Pignon, 2007)，必要時，可同時做軟組織重建手術(陳思恆等，2009)；其五年存活率為百分之五十至六十（國民健康局，2010）。 3. 第四期：醫師認為可以手術之病例：必須接受大塊手術切除原發病灶、合併頸部淋巴廓清術及軟組織重建手術，同時術後四~六週必須做放療及化療之合併治療(Nishimura et al., 2007；Kogashiwa et al., 2009) 。醫師認為無法手術之病例僅以放療及化療之合併治療。其五年存活率為百分三十或以下（國民健康局，2010）。由上述文獻得知口腔癌的發生率與死亡率逐年上升，且口腔癌具有高發生率、長時間的疾病自然史、以及早期治癒率高等特徵。疾病治療效果決定於該疾病有多早被發現，由此顯示口腔癌若能藉由篩檢早期診斷、早期治療，能延後嚴重後果及死亡。而在口腔癌的致病因子中，已有大量的研究顯示酒、檳榔、菸品是口腔癌的致病因子，故本研究在研. 24.

(37) 究對象的分群上依據 Ko et al. (1995)與 Lin et al. (2011)研究中以是否有飲酒、嚼檳榔與吸菸等習慣之獨立與交互作用進行健康風險分組，了解不同健康風險族群接受口腔黏膜檢查之社會心理差異。. 25.

(38) 第二節口腔黏膜健康檢查的目的與重要性根據我國癌症防治法第 13 條：「主管機關的視需要，辦理人民癌症篩檢」，由國民健康局 2005 年的「國家癌症 5 年防治計畫」推動，提供 18 歲以上嚼檳榔或吸菸民眾口腔黏膜檢查，作為口腔癌症預防篩檢 (行政院衛生署，2005)。世界衛生組織對於篩檢(screen)的定義為「在健康的人群中，使用簡單的檢查，為了尋找有疾病，但是尚未有症狀的人」。口腔癌篩檢(Screening for oral cancer and potentially malignant lesions) 又可稱口腔黏膜病變篩檢(Screening for oral mucosal lesions)，口腔癌篩檢的目的不只要找出口腔癌，還包括更早期的、很重要的口腔之癌前病變 (oral precancer, oral precancerous lesions,或上述之 PML)。行政院衛生署國民健康局和各縣市衛生局有鑑於一些民眾常會見「癌」字而色變、忌諱，以致不願意前來接受篩檢，而以較具正面意涵的「口腔黏膜健康篩檢」一詞取代「口腔癌篩檢」(國民健康局，2005)。. 一、口腔癌篩檢的重要性及效益台灣的臨床資料顯示，病人來到醫院時，屬於是第一、二期的早期口腔癌大約佔 30~40％，屬於比較嚴重局部晚期第三、四 A 期的病人，大概佔總病患數的三分之二(王宏銘等，2009; Kao & Liu, 2009)。口腔癌之治療以外科手術為主(張學逸、戴世光，2002)，放射線治療及化學治. 26.

(39) 療為輔，腫瘤越大需要手術的範圍也越大。治療雖然可以增加病人的存活率，但卻也帶來一些令人困擾的副作用 (Hsing et al., 2011; Rogers, 2010)，其副作用經常造成病人的嚴重不適感、困擾與並影響日常生活品質(Hassel et al., 2012; Infante-Cossio, Torres-Carranza, Cayuela, Gutierrez-Perez, & Gili-Miner, 2009)，並造成病人因為擔心顏面受損、語音模糊、失去味覺和食慾、吞嚥困難、口腔乾燥及持續的組織僵硬等治療後產生的問題而造成心理壓力及情緒衝擊(Becker et al., 2012)。因此為預防口腔癌，避免癌前病變的發生，更顯示出早期接受行口腔癌篩檢的的重要性(高壽延、涂曦丰、楊正傑、羅文良、張哲壽，2001)。韓良俊( 2010)口腔癌是最適合做篩檢的一種病變，理由如下：(一) 口腔是人體中極易以目視仔細檢查（視診加觸診）的一個部位，(二)即使在其發生的初期，在口腔癌部位之病變還是相當容易分辨出來，(三) 人口之中會罹患口腔癌的高危險群（習慣使用酒、檳榔與菸品中之一、二或三種者）非常清楚容易選出，(四)以普通方法篩檢之費用與其他癌症相比低得多，(五)早期發現口腔癌的好處是可使其罹病後所受之傷害以及死亡率大大地降低，(六)而早期診斷後，亦可以較簡單方式達到治癒的效果，且需要重建的程度及費用亦可減輕，(七)早期診斷、早期正規治療可保住顏面外觀及口腔機能較少之破壞。施行三段疾病預防之方式中位居第二段的口腔癌篩檢，可以找出早期或還小的口腔癌或癌前病. 27.

(40) 變，達到減少死亡率的效果，但它除了有這些好處外，也有不能不注意的潛在缺失(韓良俊，2010):(一)有些無進展、可予以觀察即可的癌前病變，反而可能造成不必要之治療，(二)對偽陽性個案造成心理傷害，(三) 對偽陰性個案造成錯誤的安全感及延誤治療時機，(四)對某些陰性個案反而加強其不良生活習慣，(五)需考慮、編列所需費用，(六)找出末期已無法治癒個案，對部分病患可能反增其受苦程度(這情形在口腔癌病人較少發生)。 Chiu et al., (2003)針對 1934-2000 年之文獻作口腔白斑轉為惡性腫瘤之疾病自然史及篩檢效益分析，發現上述各國研究均顯示口腔癌篩檢具有良好的篩檢效益及較低的 10 年累積發生率，以台灣為例，Chiu et al., (2003)研究口腔癌疾病自然始累積 10 年發生率為 0.624，接受篩檢後疾病自然始累積 10 年發生率下降為 0.234，其口腔篩檢效益達 0.485，王宏銘與 Kao 等人(2009)均指出台灣多數病人來到醫院時，多屬於比較嚴重局部晚期第三、四 A 期的病人，也造成不好的癒後及復發可能性(詹日全等人，2007；Borggreven et al., 2007)，而致使台灣的篩檢效益不高，由此更突顯台灣地區之口腔癌早期篩檢、早期治療之迫切性與重要性(高延壽，2004)。林佩蓁(2005)藉由行政院主計處公告國人薪資，計算就醫損失的生產力，再以衛生署生命統計資料中口腔癌在 20-64 歲死亡人數，估計提. 28.

(41) 早死亡所損失的生產力。以 WHO 公告全球疾病負荷的試算表，進行口腔癌產生的 DALY (disability adjusted of life year ) 計算全民健保支付每年口腔癌新個案追蹤五年醫療費用有逐年增長的趨勢，在 1997 年為 7 億 3 千萬元，到 2001 年已達 16 億 4 千萬元，然而因提早死亡而損失生產力部份，1997 年有 62 億元損失，到了 2001 年已高達 90 億元，在所有因口腔癌產生經濟損失部分，其中佔最大部份的是提早損失的生產力部份，其次是醫療成本，最後是交通費與看護費用。世界衛生組織在印度的研究顯示，提供 35 歲以上具菸酒習慣的男、女性每三年一次口腔黏膜目視檢查，可降低男性 43%口腔癌死亡率。 Downer et al. (2006)系統性的回顧口腔癌和口腔癌前病變的篩檢成效，結果顯示在口腔癌發生率高的發展中國家，其實證研究證明口腔癌篩檢計畫的成效。腔癌篩檢主要目的並非找到癌症，而是癌前病變（如非均質性白斑或是口腔黏膜下纖維化等），經治療與衛教、戒檳榔後，以有效阻止其進展為口腔癌症。依據基隆市社區闔家歡口腔癌篩檢成果，檳榔族口腔癌篩檢，每挽救 1 人生命僅需花新台幣 6205 元，相當具成本效益(國民健康局，2010). 二、口腔癌篩檢方式及篩檢工具口腔癌篩檢方式，有如下的分類: (一)一般民眾篩檢(population. 29.

(42) screening)，不大適合單獨以此作口腔癌篩檢(因 cost-effectiveness 不明)。 (二)標靶型篩檢(targeting screening)，以高危險群為標的，(如 35 歲以上之檳榔、菸及酒使用者)。(三)隨機型篩檢(opportunistic screening)，在診所或醫院看診時，對主訴未懷疑之病變亦可做篩檢。此法合理且符合成本效益，值得在每一牙科診所或其他科診所進行(檢查口腔軟組織)，只需多費很短的時間(3-4 分鐘)，可達到早期發現及”downstaging”效果(韓良俊，2008)。篩檢工具必須安全且為個案所接受，同時要有好的敏感度與特異性。目前口腔癌的篩檢方式有視診及觸診兩種。 (一) 視診由牙醫師利用牙醫鏡仔細地觀察口腔內外，注意口腔黏膜各處，尤其頰黏膜之任何細微變化，包括顏色及表面情況，並檢查軟腭及懸雍垂，對於口腔黏膜下纖維化的患者，則須紀錄最大開口度(MMO)。由於口腔目視檢查過程簡單、便宜且不會造成受檢者不適，為適合口腔癌篩檢的工具。 (二) 觸診牙醫師利用食指與拇指觸壓，以找出任何的腫脹、粗糙面或硬塊，如果有疑似惡性病變之處，需要特別注意病變周圍是否形成硬結，顎下、頦下或頸部之局部淋巴結是否腫大，詳細的觸診包括了淋巴結及後三分. 30.

(43) 之一的舌根。由於口腔觸診檢查簡單並且便宜，為適合口腔癌篩檢的工具。至於口腔各部位篩檢的實際操作順序如下(國民健康局委託中華民國口腔顎面外科學會製作之「口腔黏模檢查教育訓練」講義，2011)： 1.引導受檢者躺好，並調好照明。2.簡要地進行問診(有無不舒服或疼痛部位及 ABC 使用情形等)，以及視診(頭部/顏面區之腫塊)，必要時加以觸診(特別對有黏膜下纖維化者的頰黏膜，或頸部淋巴結等)。3.右黏頰膜，加上、下頰側牙齦、右臼齒後區及口腔前庭黏膜。4.上唇及唇黏膜，加上顎前齒區唇側牙齦/口腔前庭黏膜。5.下唇及唇黏膜，加下顎前齒區唇側牙齦/口腔前庭黏膜。6.左側頰黏膜，加上、下頰側牙齦、左臼齒後區及口腔前庭黏膜。7.硬腭/軟腭黏膜，加上顎舌側牙齦/齒槽黏膜(頭回正前方)。8.懸壅垂(令發「啊」聲)/口咽後壁、側壁黏膜。9.舌背面(舌伸直)。10.舌右側緣(舌尖舔左嘴角)。11.舌左側緣(舌尖舔右嘴角)。12. 舌腹面/口底(舌尖抵腭部後方)，加下顎舌側牙齦/齒槽黏膜。. 圖 2-3.全口需檢查部位示意圖 31.

(44) A. 口唇(唇黏膜) B. 頰黏膜 C. 口腔前庭黏膜 D. 臼齒後三角區 E.硬腭黏膜 F. 軟腭黏膜 G. 舌 H. 牙齦 I.口底黏膜 J.懸壅垂 K.口咽黏膜 L. 齒槽黏膜註.國民健康局(2011).口腔黏膜檢查教育訓練課程講義. 三、口腔癌篩檢重點 1.口腔癌在台灣(尤其是嚼檳榔族群)好發部位是頰黏膜、舌、後牙齒齦（尤其是下顎）、臼齒後區、口底等部位，故應仔細檢查。 2.主要注意黏膜之顏色或表面結構異常、腫塊(tumor mass)或腫脹 (swelling)之有無，必要時要加以觸診，以注意是否其表面為粗糙、不平滑，或周邊有硬結(marginal induration)。 3.發現白斑時，可先區分究係均勻性或非均勻性者；而對均勻性白斑，需再辨別其屬於薄型或厚型者，以決定是否確須轉介。 4.如在臨床(醫院或診所)作隨機篩檢時發現異常，可先探究其是否為口腔癌或/及癌前病變，以及可能原因，並將此原因予以去除後，評估病變處是否改善或消失。 5.去除原因後經過兩週仍無改善，則儘快轉介適當處所；但在診斷未明前，切勿輕易處方類固醇口內膏予受檢者長期使用。 6.篩檢時，對篩檢之意義、口腔癌或癌前病變之症狀、徵兆以及預防之知識，可同時作適當之說明/宣導。根據 Morrison 所提的篩檢標準，疾病有愈高的發生率，則篩檢的效. 32.

(45) 益愈好，且長時間的疾病自然史，提供了偵測臨床症前期一個絕佳機會。而口腔癌症皆具有高發生率、長時間的疾病自然史、以及早期治癒率高等特徵，且上述各國研究均顯示口腔癌篩檢具有良好的篩檢效益，這些研究結果在在顯示出早期參與口腔癌篩檢的重要性。. 33.

(46) 第三節健康信念模式與自我效能一、健康信念模式之重要概念在 1950 年代初期，美國的公共衛生服務大多偏重預防性工作，但是民眾在收費低廉甚至免費的條件下，對於疾病的預防、早期發現疾病的篩檢工作卻呈現反應極為冷淡的現象（Rosentock，1974）。於是數位參與預防性健康計畫的社會心理學家 Hochbaum、Leventhal、Kegeles 與 Rosenstock 等人有感於上述問題之嚴重性，應用 Lewin 場域理論（field theory）的概念，整合彼此研究的結果，建構出適用於解釋民眾預防性健康行為的理論模式—健康信念模式 Health Belief Model（Rosentock, 1974）（圖 2-4）。 Lewin 場域理論認為一個人所有的心理環境會決定個人在某情境中的行為，主張每個人存在於一個由正、負兩種價值領域所組成的生活空間，日常生活的行動可視為受正負兩種價值觀念交互作用的影響，一方面不斷的受到正面價值的吸引，一方面又同時受到負向價值的排斥。主觀估計成功的可能性（Subjective probability of success）、主觀估計失敗的可能性（Subjective probability of failure）與需求（Need）等，會影響個人的健康行為，對於健康信念模式的形成非常重要。健康信念模式是經由個人認知的角度觀察其信念與行為，以描述關於個人之健康行為及其影響因素。健康信念模式發展之初是為了用來解釋及預測人們參與. 34.

(47) 預防及疾病篩檢計畫等健康行為之影響因素，而後又修訂用以探討民眾之疾病行為、病人角色行為以及關於慢性病行為等健康行為，再演變成現在的健康信念模式(Champion & Skinner, 2008)。健康信念模式是根據價值期待理論(value-expectancy theory)而作假設：個人賦予某一特定目標的價值(value)，亦即個人對某一行動能否達到目標可能性的評估(expectancy)，對健康行為而言，就是避免患病或是由病中復原的期待，以及某一健康行為能否預防或避免疾病的信念，也就是主觀評估疾病的威脅性，個人對於減少疾病威脅能力的評估，故此模式是建立在一個避免威脅的邏輯上(threat-avoidance logic)(Rosentock, 1990)。健康信念模式主張個體採取預防性健康行為與否，主要取決於兩大因素，第一項因素為「知覺疾病威脅」，由「知覺疾病罹患性」和「知覺疾病嚴重性」兩部分所組成。所謂「知覺疾病罹患性」指稱個體主觀評估可能罹患某種疾病之風險，而「知覺疾病嚴重性」則為個體對於罹患某種疾病或不接受治療之可能後果評估，如醫療與臨床上的可能結果、個人社會職業與角色功能的損害等。第二項因素為行動利弊得失的評估，由執行行動所可能帶來的效益與可能遭遇的行動障礙兩部分相減而得(即「知覺行動利益」減去「知覺行動障礙」)。所謂「知覺行動利益」指的是個體對於採取行動，可能有效降低疾病威脅或增進健康的主觀評估，而「知覺行動障礙」則為個體對於行動過程中，可能產生之阻. 35.

(48) 礙因素的評估。過去相關研究常以「知覺疾病罹患性」、「知覺疾病嚴重性」、「知覺行動利益」和「知覺行動障礙」這四個變項作為預測預防性健康行為傾向的重要因子，其中「知覺疾病罹患性」與「知覺疾病嚴重性」被視為個人認知因素，是健康信念模式中個體內在對於健康信念的測量變項，而「知覺行動利益」與「知覺行動障礙」則被視為動機性因素，影響著執行行動與否的可能性(Becker & Rosenstock, 1974; Janz & Becker, 1984)。. Demographic variables (Age,sex race,ethnicity,etc) Sociopsychological variables (personality,social class,peer and reference group pressure,etc) Structural Variables ( knowledge about the disease,prior contact with the disease,etc Perceived Susceptibility to Disease〝X〞 Perceived Seriousness of Disease〝X〞. Perceived Threat of Disease〝X〞. Perceived benefits to preventive action Minus Perceived barriers to preventive action. Likelihood of Recommend Preventive Health Action. Cues to Action Mass media campaigns Advice from others Reminder postcard from physician or gentist Illness of family member or frined Newspaper or magazine article. 圖 2-4.Health Belief Model. 註. Rosentock (1974). Historical Origins of the Health Belief Model. Health Education Monography. 2, 328-335. 36.

(49) 健康信念模式概念組成如下(圖 2-4)： (一) 個人認知（Individual perception）： 1. 知覺 X 疾病之罹患性（Perceived Susceptibility to Disease〝X〞）：指個人主觀地評估罹患某種疾病的可能性，或某族群罹患某種疾病的機率。 2. 知覺 X 疾病之嚴重性(Perceived Seriousness of Disease〝X〞)：指個人覺得罹患某種疾病後的結果是否具有嚴重性。嚴重性不僅是個人對醫療結果，還包括對臨床結果（clinical consequence），如死亡、殘障、生理上病痛的評估以及對社會結果（social consequence）如患病而造成工作、家庭生活和社會關係方面的影響。知覺罹患性和知覺嚴重性會構成對疾病一種威脅性認知（Perceived Threat of Disease〝X〞）。 3. 知覺預防行動利益（Perceived benefits to preventive action）：指個人對所採取的行動能預防或偵測疾病的效果，維持個人或減少因疾病導致不良後果等利益性的主觀評估。 4. 知覺預防行動障礙（Perceived barriers to preventive action）：行動者對預防行動中可能存在障礙的評估，包括實質與心理層面的付出，如花費過高、過於冒險、忘記、不方便、引起疼痛副作用或困窘、害怕真的有病、不好意思、太忙等。. 37.

(50) Rosenstock 指出罹患性和嚴重性認知形成對疾病一種威脅性認知提供行動的動力，在有效性與障礙性認知的衡量比較後(Perceived benefits to preventive action Minus Perceived barriers to preventive action)，則會影響個人選擇最佳的行動途徑。 (二) 行動的線索（Cues to action）：是指促成採取行動的刺激。包含外部線索和內部線索兩部份，外部線索例如大眾傳播的教育活動、健康檢查通知單、親朋好友的忠告、醫護人員的提醒；內部線索例如自覺身體不適。 (三) 修飾因素（modifying factors）包括人口學變項、社會心理變項與結構變項。人口學變項包括年齡、性別、教育程度、種族等；社會心理變項包括社會地位、同儕及參考團體的壓力等；結構變項包括對疾病的知識、以往接觸疾病的經驗等。. 二、自我效能之重要概念「自我效能」是 Bandura 社會學習理論(Bandura, 1977)中的重要概念，是指個人對其完成特定行為所需之各項能力所做的評估；亦即是個人能否執行某項行為的判斷。在 Bandura 的社會學習理論中，主要以誘因(i ncentives)、結果期待(outcome expectation)及自我效能(self- efficacy) 等概念來預測及解釋行為。近年來自我效能(self-efficacy)更被廣泛應用 38.

(51) 於預測健康行為上，例如：吸菸、運動、避孕行為等多方面的研究，其結果均發現自我效能與健康行為的改變及維持具有高相關之特性。在健康行為改變和維持上自我效能的基本建構如下：個人（認知） →. (E f f i c a c y. 行為（體驗） → 結果（顯現）. ↑. ↑. 效能期待. 結果期待. Expectations). (O u t c o m e E x p e c t a t i o n s ). 其中「效能期待」即是「自我效能」。自我效能反應「個人對自己完成特定行為能力的認知」；結果期待反應「個人相信成功完成特定行為後，將產生特定期待的結果」，所以當個人開始要從事某項行為時，個人必須相信此行為可產生想要的結果（結果期待），且認為個人有能力完成這項行為（自我效能）。Bandura 認為這兩種期待是不相同的，但對行為都具影響力；因為有些人可能相信某特定行為會產生某些特定結果，卻對自己從事這項行為的能力存有懷疑。 Bandura(1977)指出自我效能可決定個人面對困難情境時的反應，這些反應包括： 1.決定個人是否願意面對問題當個人自認為能力不足以解決問題時，自信心會降低，此時易因產生焦慮而採逃避的反應。 2.決定個人應付問題的努力程度 39.

(52) 對自我效能持懷疑態度者，常會高估問題的困難度；而自我效能高者，常將注意力及努力運用於困難情境的要求，且因障礙的刺激而更努力。 3.決定個人面對障礙時的持久度當面臨困難時，自我效能高的人，因相信努力可達到成功，而願意繼續面對障礙。又依 Bandura(1977)的理論，自我效能的學習改變可透過個人對下列四種訊息的評估而定： 1.行為表現的結果(performance accomplishment) 成功的經驗可以強化個人的自我效能，偶而的失敗則會降低自我效能，但若能克服這些經驗，則可增強繼續努力的動機。 2.替代性學習(vicarious experience) 個人的自我效能學習不一定要透過直接經驗，由觀察別人行為或聽取別人口述經驗，也可產生學習效果。 3.口語的說服(verbal persuasion) 透過別人的鼓勵與支持，個人可被引導去相信自己能成功的解決過去曾受挫的問題。 4.情緒激發(emotional arousa) 在有困難的情境下，低沉的情緒會影響自我效能，例如：當焦慮增加時，自我效能便會降低。. 40.

(53) 三.健康信念模式的修正健康信念模式在國內外已有大量的研究成果，且從各個年代各種領域的研究中，亦說明健康信念模式能有效地預測健康行為。但在過去的研究亦發現，健康信念模式所使用的四個主要變項對於健康行為的總解釋變異量並不高。Calnan 與 Rutter(1986)表示健康信念模式對於健康行為的解釋力鮮少高於 25%，且整體而言解釋力是弱的；Yarbrough 與 Braden (2001)回顧 1990~1999 年代的 16 篇應用健康信念模式預測乳癌篩檢行為之研究顯示預測力僅 15~27%；Sapp and Weng (2007)以健康信念模式來預測成人的飲食情形和身體質量，結果發現以結構方程模式進行模型檢驗，雖然實徵資料與模型得到適配，但解釋變異量僅達中下。另外，官蔚菁(2004)針對台灣地區的 24 篇健康信念模式研究之統合分析(meta-analysis)亦發現，以健康信念模式的四個主要變項來預測健康行為之整體解釋力僅達 22%，由此顯示健康信念模式雖可有效預測健康行為，但整體預測力不佳。後續有研究者嘗試加入其他變項來共同預測健康行為的傾向，如自我效能(self-efficacy)(Canbulat & Uzun, 2008; Wolf et al., 2007)、社會支持(social support)(Mulvaney-Day, Alegria, & Sribney, 2007；Lee, Arozullah, & Cho, 2004)等，其中較常為人引用的為自我效能。 Rosenstock, Strecher 與 Becker (1988)建議在健康信念模式之中加入自我效能來提升模式解釋力(圖 2-5)。而在國內有關健康信念模式之研究中亦. 41.

(54) 有同樣建議(官蔚菁，2004)，因此增加新的變項於健康信念模式之中有助於提升整體對於健康行為的解釋力。如在官蔚菁(2004)之統合分析結果顯示除了健康信念模式的四個主要變項之外，額外加入其他變項(如自我效能、行動線索、疾病知識、健康狀況等)的整體解釋力約為 32%。 McGilligan, McClenahan, and Adamson (2009)以健康信念模式預測 195 位、十八至三十九歲的男性大學生執行睪丸自我檢查的行為，顯示加入自我效能的健康信念模式對於行為意圖的解釋變異量為 56%。 Modifying. Individual Beliefs. Action. Factors Age Gender Ethnicity Personality Socioeconomics Knowledge. Perceived Susceptibility To and severity Of disease. Perceived Threat. Individual Behavior. Perceived Benefits Perceived Barriers. Cues to Action. Perceived Self-efficacy. 圖 2-5. Health Belief Model Components and Linkages. 註. Karen Glanz, Barbara K. Rimer, K. Viswanath (2008). Health Behavior and Health Education (4th ed.). pp.49.. 國內外文獻均支持自我效能是行為完成的自信程度，是屬於特殊情境的信念、是一種主觀知覺的能力、而非實際的能力。自我效能具有動機的作用，可以激發行為的產生，因此當自我效能增加時，行為改變的 42.