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Chaoyang University of Technology Institutional Repository:Item 310901800/24675

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(1)朝陽科技大學 社會工作系 碩士論文. 臺灣地區社工員替代性創傷之概況與其影響因素 The Study of Vicarious Traumatization and the Related Factors for Social Worker in Taiwan. 指導教授:陳麗欣 博士 陳斐虹 博士 研究生:鄭雅慧. 中華民國 102 年 7 月 20 日.

(2) 朝陽科技大學社會工作系 Department of Social work Chaoyang University of Technology. 碩士論文 Thesis for the Degree of Master. 臺灣地區社工員替代性創傷之概況與其影響因素 The Study of Vicarious Traumatization and the Related Factors for Social Worker in Taiwan. 指導教授:陳麗欣 (Li-Hsing Chen) 陳斐虹(Fei-Hung Chen). 研究生:鄭雅慧(Ya-Hui Cheng). 中華民國 102 年 7 月 20 日 July 20,2013.

(3) 中文摘要 本研究旨在探索臺灣地區社工員替代性創傷傾向的相關因素及 建構適於測量社工員替代性創傷之量表。透過調查研究,以縣市政府 及聯合勸募補助單位之社工員為對象,回收 237 份問卷,234 份有效 問卷,經統計分析後得到以下研究發現: 一、 根據文獻內涵及 104 名實務工作者預試資料發展社工員替代性 創傷量表。 二、 社工員替代性創傷情況偏低。 三、 家人支持程度對社工員替代性創傷程度最具影響力。 四、 影響社工員替代性創傷因素,個人層面為:性別、年齡、自我照 顧策略、社會支持;機構及工作層面為:服務對象、服務單位、 聘用狀態、工作環境友善程度、薪資。個人層面與機構及工作 層面影響程度相當。 最後,根據上述研究發現,研究者針對為機構、社工員個人與專 業教育養成單位等三大面向提出相關之建議。. 關鍵字:替代性創傷、社工員、社會工作. I.

(4) Abstract The purpose of this study is to investigate the relevant factors of the social workers’ vicarious traumatization in Taiwan and to design a scale to measure the degree of social workers’ vicarious traumatization. Through research, there are 237 questionnaires been recycled, and 234 questionnaires are valid. After the statistical analysis, the research findings are as follows. 1. Social Workers’ Vicarious Traumatization Scale is developed based on the literature review and the collective data of 104 pre-test subjects. 2. The Social workers’ vicarious traumatization is below average. 3. The degree of family support is the most influential factor to social workers’ Vicarious Traumatization. 4. The factors which affects social workers’ vicarious traumatization are developed into two dimensions: (1) personal and (2) organizational and working dimensions. In the personal dimension, the related factors are gender, age, self-care strategies, and social support. In the organizational and working dimension, the related factors are clients, service units, employing state, friendliness of the working environment, and salary.. In the end, based on the research findings, the author makes suggestions especially in the following three areas: organizations, social workers, and professional education units.. Keyword: vicarious traumatization、social worker、social work. II.

(5) 誌謝 沒有想過能夠走到完成的這一天,真的告一段落了嗎?還真有點 不真實!走到最後一個學期的最後一刻,這一路感謝的人可能比正文 還要長。 首先要感謝預試以及正式施測參與研究的社工夥伴,感謝你們發 揮社工人的特質讓資料收集得以完成!感謝陳傳國督導在業務繁忙之 際還願意幫忙素不相識的研究生,感謝傅君涵社工一通電話就爽快答 應協助,感謝何明娟社工師熱情又有效率的幫忙,感謝孫嘉玟學姐每 一次都靠你找到好多人填寫,感謝王彥胤、林美妙、陳小紅(姿吟) 同學勞煩你們的事情總是義氣相挺,感謝黃聖蘭社工不辭麻煩的約社 工幫忙填寫,若沒有你們問卷真的收不回來!! 感謝指導教授麗欣老師,若沒有老師寬厚以及慷慨大方就算只有 一哩也遙不可及,五年多來您總是每隔一段時日就出現一句「你終於 出現了!」或「怎麼啦?!」 ,讓我知道您沒有放棄這個不停逃避的學生, 支持與鼓勵,讓我克服了內心焦慮小劇場,讓我感受到安全與接納, 最終戰勝了辦不到小惡魔!特別難忘您疲累的睡著但仍掛著沒寫完的 我,被我吵醒後還囁嚅著要我早點休息後安心再寫一些,要有耐心! 應該是個幸運兒才能碰上您吧!?當我辭窮的時候~就只會說謝謝老 師,感動是一種很難表達的感謝! 感謝斐虹老師各種提醒與行政上的協助,還有無壓力的關心特別 讓我感到溫暖。感謝胡正申老師懇切又細心的審閱與提點。 朝陽這段學習要感謝的人太多了,特別感謝馨馨老師花許多時間 一對一的指導學習跟原文書交朋友,從敵人變朋友是個很美好的學習 過程。感謝同班同學們-如雅、淑慧姐、欣純、慈堉在我每一次想要 放棄時不厭其煩的幫我加油!感謝同師門的揚傑大方的讓我參閱以及 學習你的論文書寫也感謝建晃、雯琪協助,感謝喵喵學妹莉娟幫忙處 理論文的大小事情以及提供許多豪小又寶貴的意見! 感謝陳慧女老師一直以來的支持與鼓勵!感謝工作上的好搭檔麗 月除了像大姐姐般的負擔許多工作,各式各樣貼心的提點,在我亂七 八糟的時候伸出你的手,鼓勵我繼續往前就差臨門一腳,諸多的包容 與不吝分享你寶貴的生命經驗!感謝阿蘭一直讓我沒有校對與編排的 後顧之憂,這又是我們一次美好的合作,接下來輪到你了!感謝君儀、 雯雯願意當救火隊!感謝儀貞老師每一次都能降低我的焦慮!感謝劉 阿姆,總是相信我是個好孩子幫我加油!感謝春陽國小昔日的好夥伴 III.

(6) 淑智、韻真、巧惠、蘋果,給我一個往前就能摸到的美好,讓我學習 為目標往前的堅持以及離開安全範圍的勇氣!感謝麗美姐、依蓉學 姐、青蛙老師、昭芬心理師、曉虹、敏玲、映潔、筱蘋、紹蓉、佳伶、 峻逸、文心、建宜、品容、小君、小綠、香香、子綺、婉玲等好友們, 讓我感受到社會支持強大的力量。 最後,感謝我最親愛的姑姑,雖然大學畢業、研究所畢業遺憾不 能與你分享喜悅,但我還是願意天真的相信看不到摸不到的你,是一 直把心放在我這裡,對嗎?你沒有走太遠,當我轉身遇見每一個對我 伸出手的人們時,都當成是你在告訴我-你還在,你還在,你還在…… 我將帶著你的祝福與庇佑繼續往前,謝謝你! 雅慧 2013.8. IV.

(7) 目次 第一章 緒論 .................................................................. 1 第一節 研究背景與動機...................................................................................... 1 第二節 研究目的.................................................................................................. 5 第三節 名詞界定.................................................................................................. 7. 第二章 文獻探討 .......................................................... 9 第一節 替代性創傷之脈絡與定義 ..................................................................... 9 第二節 替代性創傷之內涵與相關概念 ........................................................... 17 第三節 替代性創傷之影響因素........................................................................ 32. 第三章 研究設計 ........................................................ 39 第一節 研究架構與研究假設............................................................................ 39 第二節 第三節 第四節 第五節. 研究方法與過程.................................................................................... 41 研究工具的設計與編製........................................................................ 44 研究資料分析方法................................................................................ 60 研究樣本基本資料描述........................................................................ 63. 第四章 研究發現 ........................................................ 71 第一節 社工員替代性創傷傾向之情形 ........................................................... 71 第二節 社工員個人層面因素與替代性創傷傾向之關係 ............................... 79 第三節 工作及機構層面因素與替代性創傷傾向之關係 ............................. 108 第四節 社工員替代性創傷傾向與其影響因素之迴歸分析 ......................... 142. 第五章 結論與建議 .................................................. 151 第一節 第二節 第三節 第四節. 研究摘要.............................................................................................. 151 綜合討論.............................................................................................. 155 建議...................................................................................................... 159 研究限制與未來研究建議 ................................................................. 164. 參考書目 .................................................................... 168 附錄 1:本研究選取之 102 年度聯合勸募補助機構..................................... 173 附錄 2:替代性創傷量表(預試) 附錄 3:正式施測問卷. V.

(8) 表目錄 表 2-1 創傷後壓力症候群與次級創傷之比較........................................ 27 表 2-2 替代性創傷與相關概念之分別.................................................... 28 表 表 表 表 表 表 表. 3-1 公部門抽樣一覽表......................................................................... 42 3-2 公部門問卷回收狀況一覽表........................................................ 43 3-3 替代性創傷量表自我參考架構預試因素分析摘要表................ 45 3-4 替代性創傷量表自我能力預試因素分析摘要表........................ 46 3-5 替代性創傷量表自我資源因素分析摘要表................................ 47 3-6 替代性創傷量表心理需求與認知基模因素分析摘要表............ 48 3-7 替代性創傷量表記憶與知覺因素分析摘要表............................. 49. 表 3-8 替代性創傷量表-自我參考架構預試項目分析摘要表............... 51 表 3-9 替代性創傷量表-自我能力預試項目分析摘要表...................... 52 表 表 表 表 表 表 表. 3-10 3-11 3-12 3-13 3-14 3-15 3-16. 替代性創傷量表-自我資源預試項目分析摘要表.................... 53 替代性創傷量表-心理需求與認知基模預試項目分析摘要表 55 替代性創傷量表-記憶與知覺預試項目分析摘要表................ 56 替代性創傷量表預試信度分析摘要表...................................... 58 研究樣本基本資料統計(一)...................................................... 64 研究樣本基本資料統計 (二).................................................... 67 研究樣本基本資料統計 (三).................................................... 69. 表 表 表 表 表 表 表 表 表 表. 4-1 替代性創傷量表-自我參考架構平均數摘要表.......................... 72 4-2 替代性創傷量表-自我能力平均數摘要表.................................. 73 4-3 替代性創傷量表-自我資源平均數摘要表.................................. 74 4-4 替代性創傷量表-心理需求與認知基模平均數摘要表.............. 75 4-5 替代性創傷量表-記憶與知覺平均數摘要表.............................. 76 4-6 替代性創傷量表各層面總分平均數摘要表................................ 77 4-7 性別與替代性創傷之 t 檢定摘要表............................................. 80 4-8 年齡與替代性創傷之 Pearson 積差相關摘要表......................... 81 4-9 子女數與替代性創傷之 Pearson 積差相關摘要表........................ 82 4-10 婚姻狀況與與替代性創傷量表之 F 檢定摘要表....................... 83. 表 表 表 表 表 表 表. 4-11 教育程度與與替代性創傷量表之 F 檢定摘要表...................... 85 4-12 主修科系與與替代性創傷量表之 F 檢定摘要表...................... 86 4-13 年資與替代性創傷量表之 Pearson 積差相關摘要表............... 87 4-14 宗教信仰與替代性創傷量表之 t 檢定摘要表........................... 88 4-15 家庭暴力經驗與替代性創傷之 t 檢定摘要表 ............................ 89 4-16 性侵害經驗與替代性創傷之 t 檢定摘要表............................... 90 4-17 天災經驗與替代性創傷之 t 檢定摘要表................................... 91 VI.

(9) 表 4-18 重大意外經驗與替代性創傷之 t 檢定摘要表 ............................ 92 表 表 表 表 表 表 表 表 表 表 表. 4-19 親友重大意外或死亡經驗之 t 檢定摘要表............................... 94 4-20 生活壓力指標與替代性創傷之 t 檢定摘要表........................... 95 4-21 自我照顧策略(一)t 檢定摘要表............................................... 96 4-22 自我照顧策略(二)與替代性創傷 t 檢定摘要表...................... 97 4-23 自我照顧策略(三) 與替代性創傷 t 檢定摘要表.................... 98 4-24 自我照顧策略(四) 與替代性創傷 t 檢定摘要表.................... 99 4-25 自我照顧策略(五) 與替代性創傷 t 檢定摘要表 ...................... 100 4-26 自我照顧策略(六) 與替代性創傷 t 檢定摘要表.................. 101 4-27 家人支持度與替代性創傷量表之 F 檢定摘要表.................... 103 4-28 親友支持度與替代性創傷量表之 F 檢定摘要表.................... 104 4-29 遭遇困境時親友支持度與替代性創傷之 F 檢定摘要表 ............ 106. 表 4-30 社會支持程度 Pearson 積差相關摘要表................................ 107 表 4-31 服務對象與替代性創傷之 F 檢定摘要表................................. 109 表 表 表 表 表 表 表 表. 4-32 服務單位與替代性創傷之 F 檢定摘要表................................ 111 4-33 職稱與替代性創傷之 F 檢定摘要表........................................ 112 4-34 聘用狀態與替代性創傷量表之 F 檢定摘要表........................ 114 4-35 每週工時與替代性創傷 Pearson 積差相關摘要表.................... 115 4-36 每周直接服務時數與替代性創傷 Pearson 積差相關摘要表. 116 4-37 每月案量與替代性創傷之 Pearson 積差相關摘要表............ 117 4-38 每月新案量與替代性創傷之 Pearson 積差相關摘要表........ 118 4-39 保護性個案量與替代性創傷之 Pearson 積差相關摘要表..... 119. 表 表 表 表 表 表 表 表 表 表. 4-40 救災經驗與替代性創傷之 t 檢定摘要表................................. 120 4-41 救災投入時間與替代性創傷 Pearson 積差相關摘要表........ 121 4-42 工作環境一與替代性創傷之 t 檢定摘要表............................ 122 4-43 工作環境二與替代性創傷之 t 檢定摘要表............................ 123 4-44 工作環境三與替代性創傷之 t 檢定摘要表............................ 124 4-45 工作環境四與替代性創傷之 t 檢定摘要表............................ 125 4-46 工作環境五與替代性創傷之 t 檢定摘要表............................ 126 4-47 工作環境六與替代性創傷之 t 檢定摘要表............................ 127 4-48 工作環境友善度與替代性創傷之 Pearson 積差相關摘要表 128 4-49 在職進修時數與替代性創傷之 Pearson 積差相關摘要表.... 129. 表 表 表 表 表 表 表. 4-50 4-51 4-52 4-53 4-54 4-55 4-56. 內部督導次數與替代性創傷之 Pearson 積差相關摘要表.... 130 內部督導時數與替代性創傷之 Pearson 積差相關摘要表.... 130 內部督導助益度與替代性創傷量表之 F 檢定摘要表............ 131 機構外部督導次數與替代性創傷 Pearson 積差相關摘要表 133 機構外部督導時數與替代性創傷 Pearson 積差相關摘要表 134 外部督導助益度與替代性創傷量表之 F 檢定摘要表............ 135 薪資與工作上的付出符合程度與替代性創傷 F 檢定摘要表 138 VII.

(10) 表 4-57 薪資等級與替代性創傷量表之 F 檢定摘要表........................ 140 表 表 表 表 表 表. 4-58 4-59 4-60 4-61 4-62 4-63. 個變項之代碼整理表................................................................ 143 替代性創傷總分迴歸分析表.................................................... 144 替代性創傷-自我參考架構迴歸分析表.................................. 145 替代性創傷-自我能力迴歸分析表.......................................... 146 替代性創傷-自我資源迴歸分析表.......................................... 147 替代性創傷-心理需求與認知基模迴歸分析表...................... 148. VIII.

(11) 第一章 緒論 第一節 研究背景與動機 壹、研究背景 自 1990 年後,台灣社會環境及人口結構急遽變遷,福利需求人 口群擴張,如單親家庭數量的成長、新移民家庭隨著外籍配偶的人數 而成長、外籍移工及老年人口激增。原來的福利需求人口群也因著社 會環境與結構改變而有更多元的需求,因此促使各項福利政策有重新 修訂,如兒童及少年福利與權益保障法、身心障礙者權益保障法、老 人福利法、就業服務法。另外與性別有關的議題也越來越被重視,新 法令也應運而生如家庭暴力防治法、性交易防治條例等。法令的改變 與需求的擴增,我們在越來越多的法令規範中看見社工協助的身影, 而社工面臨的案主群也從過去的貧窮擴展到各式各樣的屬性,如家暴 受害人與加害人、性交易個案、性侵害個案、中輟少年、受刑人、藥 毒癮患者、愛滋病患者或從事特種行業者等。 如同汪淑媛(2008)所討論的,社會工作的服務是有風險的,因 為社工服務的對象是人,強調服務社會中的弱勢者,外在能看見的風 險是服務個案的過程中遭受的暴力攻擊、威脅。而內在的風險呢?社 工員與飢餓、痛苦、邪惡、不公不義的社會事實密集性的接觸,而他 們被賦予責任,協助這些苦難者脫離困境。在長期聽到這些苦難的故 事以後,因助人者的同理投入處理這些創傷故事,而對助人者產生一 些負向的轉變,此稱之為替代性創傷(Pearlman & Saakvitne, 1995)。 在國外對於替代性創傷的研究中,主要是來自於創傷壓力機構 (The Traumatic Institute)的研究,在創傷壓力機構中所接觸的 案主,多為性侵害的倖存者(Pearlman & Saakvitne, 1995)、兒童虐 待倖存者(Cunningham, 1999; Dane, 2000)以及各種天災人禍的存 活者(Clemans, 1999),因此在討論替代性創傷最早期的文獻,便是 討論這些助人者如何受到這些倖存者創傷經驗的衝擊,而帶來助人者 本身內在經驗的轉變。 在台灣最早討論替代性創傷的議題是在民國 88 年九二一大地震 後,鐘思嘉(2001)對於救災者心理衛生的重建所提出的,但仍停留 在概念上的整理,以及對地震救災當時狀況的回應。在此之後學術社 群逐漸對專業助人者投入創傷工作的風險產生興趣,國內討論替代性 1.

(12) 創傷的部分方興未艾,已有少數論文聚焦於專業助人者的替代性創 傷,在對象方面有針對家暴社工及經濟扶助社工(邱琇琳,2005)、 大專院校諮商師(周詩婷,2010)、大專院校諮商師與組織脈絡相關 (胡峯鳳,2007)、災難投入救援的助人者相關經驗的研究(王昭惠 2010;陳晏琮,2011)對專職性侵害社福機構的助人者的替代性創傷 內涵與歷程(邱春蘭,2009)。 在這些研究中方法上以質性研究為主,量化研究僅有兩篇(邱琇 琳,2005;胡峯鳳,2007)。討論的主題上多以助人者在投入服務後 替代性創傷的經驗以及回應創傷的方式(王昭惠 2010;周詩婷,2010; 邱春蘭,2009;邱琇琳,2005;陳晏琮,2011),另外在對象上的選 取也是以諮商師為多(王昭惠 2010;周詩婷,2010;邱春蘭,2009; 胡峯鳳,2007),以社工員的研究較少,並且以家暴社工為主(汪淑 媛,2008;邱琇琳,2005),缺乏對於其他領域社工員的研究,替代 性創傷或許並非僅出現於家暴社工,而對於其他領域社工替代性創傷 的傾向為何,實有探討之必要。 貳、研究動機 一、 九二一地震經驗之衝擊 研究者對於替代性創傷主題感興趣的原因與過去的生命經驗有 關,主要來自兩個經驗的啟發,第一個經驗是九二一地震的衝擊,第 二個經驗是來自於實習經驗中與案主接觸、理解的過程。 民國八十八年發生九二一大地震時,研究者居住在南投縣的水里 鄉,離災情受損最嚴重的集集鎮與中寮鄉不過十餘公里,那段時間居 住在南投縣的居民似乎能夠特別感受到各種天然災害與地震的力 度。看著電視新聞中重複播放的災難畫面,其實與研究者的日常生活 範圍相當接近,過去看到在電視畫面中類似災難片的片段似乎發生在 遙遠的國度,但該次的震災卻讓研究者感受到相當真實的災難,也很 難接受許多意外以及死亡的故事就在身邊密集的發生。 就外在的事實而言,地震造成許多房屋倒塌,對於一些家庭而言 房屋倒塌的意義,不僅在物質上所呈現的失去重大的財物,也包含家 庭成員共同努力的夢想被摧毀。新聞的畫面出現許多罹難者的名單, 對研究者而言那些名字有部分是熟悉的,是同學的父親,為了搶收作 物而受到土石流淹沒死亡。一旦了解家庭的故事以及罹難的故事,有 些故事特別鮮明,如同深刻的畫面,讓研究者夾雜著不安、憤怒以及 2.

(13) 對於死亡的焦慮,在腦海中反覆的出現,或夢見自己也經歷同樣的遭 遇。 地震發生後的第一個月,許多人因房屋安全的疑慮,而不敢在屋 子裡居住,許多家庭夜間選擇在空曠處露營,或一家人將廂型車做為 臥室,一家人全數擠在車上過夜。令人欣慰的是,社區因震災的緣故, 已有相關單位協助引入資源,包含物資與關懷的人力。漸漸的在震災 的第二個月,有一群年輕而陌生的面孔進入社區,友善的與村子裡的 人們談論關於地震的種種,以及那些種種無以名狀,看見傾倒的屋子 或是那些殘骸,時而誇張、時而驚恐、時而低嘆的口吻,彷彿說著這 些故事的怵目驚心。 一段時間後,才隱約這些年輕的陌生人原來是社工,經過一兩年 後這些社工也像人間蒸發般,與震後的斷垣殘壁一起消失了,這些年 輕的社工上哪去了呢? 多年之後開始認得「社會工作」這個專業後, 總好奇,那些投入救災工作的一線社工,看起來相當的年輕,大部分 大學剛畢業不久,在他們的生命經驗中也許不曾在短時間內湧入這麼 多的災難故事,對於這群年輕的社工而言,在聽了這麼多關於地震的 故事後,如何消化呢?一直到後來經過工作、實習的經驗,漸漸的有 機會認識其他的社工,才知道這群投入震災以及災後重建的社工,大 部分因不同的生涯選擇而離開社工領域,有一小部分選擇災後繼續留 在社區服務其他弱勢人口群。 二、研究者實習過程中與案主工作之的經驗觸發 引發研究者想研究這個主題第二個經驗是在研究者從大學部開 始到研究所的三次實習中,分別在不同的場域:生命線、醫療機構以 及公部門所看見的,第一線社工員所提供的不僅僅是資源連結,更希 望是透過人與人的交會,社工員能夠同理案主的弱勢情境,社工員與 案主一起工作,然後改變案主弱勢的處境。然而同理心是否能沒有風 險?年輕的社工員是否能在聽著看著這些來自案主的困難、危機、壓 力以及天災人禍所造成的創傷故事中全身而退? 替代性創傷對社工社群的影響是離開服務的場域,在對於社工離 開工作職場的研究中,我們看見離職是結果,在過往的研究中從社工 員在工作壓力下,因工作耗竭進而產生高流失率,此等議題在社工界 引發若干討論,且漸漸從個人的工作壓力的理解(高淑雲,2004;藍 豔柔,2003;鄭逸驊 2000) ,轉向對於工作環境不安全進而開始重視 危險的情境、職業倫理及災害帶給社工員的傷害(汪淑媛,2008;徐 3.

(14) 雅嵐 2008;蔡佳容,2009) 。也許這些研究意味著社工社群開始重視 實務工作中的職業風險,是否替代性創傷是從事實務工作一種內在的 深層的職業風險? 三、 研究者與心理師共事之經驗 研究者在撰寫論文最後一年多的期間密集的與心理師共事,慢慢 了解心理師與個案工作時與社工進行個案工作的方式以及深度不盡 相同,讓研究者更了解何以先前的研究以心理師居多,研究者觀察到 心理師分享其諮商歷程與效能時,多以同理心為前導,在整個心理治 療或諮商工作的過程中與案主形成治療同盟,將焦點置案主如何理解 情境以及其情緒感受如何,當能夠進一步了解心理師的工作樣態以及 同理投入情形,對於研究者後續分析資料以及與文獻的回應有一個甚 佳理解社工替代性創傷的視角。 叁、小結 研究者基於以上的研究背景與動機,鑑於替代性創傷會造成社工 員因投入案主的創傷經驗而產生內在經驗的負向轉變,在職場上更因 此有工作耗竭以及高流失率的情形,對社工社群影響甚鉅,且先前的 研究較以保護性社工為主要研究對象,缺乏對於一般社工員的研究, 而研究方法的部份也都是以質性研究為主,僅能提供少數幾位助人者 替代性創傷的情況,對於我們想要了解替代性創傷對於國內社工員的 影響亦無法給一個較為完整的輪廓。另一方面在量化研究的部份,雖 然邱琇琳(2005)在其研究中,以質量並重的研究方法進行,調查 555 位實務工作者的替代性創傷傾向,但在對象的選取上仍僅有家防社工 以及經濟扶助社工兩類,然而社工的實務工作服務對象非常多元化, 僅以這兩類的實務工作者為對象,對於我們想要了解社工實務社群如 何受到替代性創傷的衝擊並不容易,由是研究者欲以不同類型社工員 作為研究對象,因此以量化的研究取向進行本研究。. 4.

(15) 第二節 研究目的 一、 研究目的 本研究意欲探索替代性創傷傾向的相關因素,藉由文獻的整理與 歸納中,整理出與替代性創傷傾向相關的因素,透過調查研究,了解 臺灣地區社工員替代性創傷情形以及可能形成的原因或影響因素,再 藉由本研究的研究結果提供社工社群對於替代性創傷的了解與重 視,以及這種狀況對於社工員服務狀態的衝擊,提供社工社群進一步 應對方案之參考。 本研究也試圖編製測量社工員替代性創傷架構五大面向的工 具,關於替代性創傷 Pearlman 與 Saakvitne(1995)基於建構者自我 發展理論架構出五大面向,包含參考架構、自我能力、自我資源、心 理需求與認知基模以及記憶與知覺,在過去國內的量化研究中(邱琇 琳,2005)以創傷與依附信念量表(Trauma and Attachment Belief Scale,簡稱 TABS)當成替代性創傷傾向分數 TABS 量表雖然有不錯的 常模與信效度,Pearlman(2003)效度部分,針對 1743 位 18-78 歲的 成人施測,在此量表中共有 84 題,10 個分量表,將心理需求與認知 基模五個面向再區分為自我與他人面向;信度部分,則是針對 260 名 大學生進行施量表施測,以建立 TABS 之信度,TABS 總量表之 Cronbach’s α值為.96,且其各分量表之 Cronbach’s α值在.67 到.87 間,量表的內部一致性也不錯。但其缺點就是僅測量心理需求 與認知基模的面向,無法測量到其他的面向,因此我們試圖根據文獻 對五個面的的意涵描述,設計出涵蓋五個面向的測量工具。 在研究對象的部份,本研究欲了解除了在社工多元的服務領域 中,不同服務領域社工員之替代性創傷情況為何?除了家暴、兒保領 域外,其他領域社工的替代性創傷情況如何,因此想以臺灣地區第一 線社工員為對象,包含為公部門社工(即任職於各地縣市政府之社工) 以及私部門社工(即任職於社團法人或財團法人之社工)。本研究企圖 了解第一線社工們在其提供服務的過程中所出現的替代性創傷之傾 向,對國內第一線社工員的替代性創傷傾向能有初步的了解,與國外 的經驗有所對應與比較。 5.

(16) 根據上述的研究目的,可約略歸納為以下四點目的: (一)編製較合於替代性創傷概念且適於測量社工員的量表。 (二)了解臺灣地區社工員替代性創傷的現況。 (三)了解影響臺灣地區社工員替代性創傷的相關因素。 (四)根據研究發現對社會工作社群提供適切的建議。. 6.

(17) 第三節 名詞界定 本節在說明本研究中所運用的重要名詞,其概念及操作型定義, 分別定義如下: (一)替代性創傷 替代性創傷(vicarious traumatization):指社工員主觀同 理投入個案的創傷素材,所產生的內在經驗的負向轉變(Macann & Pearlman,1990) 。在本研究所討論的替代性創傷,根據 Macann & Pearlman 所提出的架構中,包含五項因素:參考架構、自我能 力、自我資源、心理需求及知覺與記憶系統。 本研究中以社工員在研究者自編的「替代性創傷量表」上所 反映的分數,量表得分越高,表示社工員替代性創傷的傾向越 高,意即內在經驗受到替代性創傷改變程度越高;量表得分越 低,表示社工員替代性創傷傾向越低,意即社工員的內在經驗受 到替代性創傷的改變程度越低。 (二)社工員 於本研究中為從事第一線提供直接服務的社工員,本研究之 研究對象,即下列兩者:(1)於縣市政府中現職的社工員、社工 督導; (2)聯合勸募協會 102 年度所補助之各類方案,任職於社 團法人、財團法人的助理社工、社工員、社工督導。. 7.

(18) 8.

(19) 第二章 文獻探討 第一節 替代性創傷之脈絡與定義 壹、創傷後壓力症候群之脈絡 McCann 與 Pearlman(1990),這兩位研究者與創傷個案長期工 作後,基於臨床的觀察,以及督導實務工作者的經驗中,所提出的一 組概念。他們認為「替代性創傷是專業助人者因同理投入(empathic engagement)受創者的創傷經驗中,而使其內在經驗產生負面轉變的 歷程。替代性創傷對助人工作者影響的時間可從數個月到數年不等, 甚至永久。」。其中替代性創傷對於助人者的影響層面廣大,從認知 與信念到經歷類似於案主的身心反應。而替代性創傷是與創傷個案工 作後其創傷材料對助人者造成的衝擊。因此在了解替代性創傷之前, 若能先澄清何謂「創傷個案」以及與創傷有關的身心反應,是能夠有 助於我們對替代性創傷的脈絡有較清晰的認識。 一、 創傷後壓力症候群 創傷是有機體遭受嚴重痛苦的後果,人們必須去面對一種難以抗 拒的壓力事件,而該事件的後果是已超過一個人現在的因應機制(鄔 佩麗,2008)。因此我們可以理解,不同的人面對不同的事件因個人 因應機制的不同而有所差異,而創傷指的是發生的事件已超過個人能 夠以自身的因應機制處理的現象。 依據美國精神學會所制定的精神疾病診斷準則 DSM-IV(APA, 1994) 中 所 定 義 的 創 傷 後 壓 力 症 候 群 (Posttraumatic Stress Disorder;簡稱 PTSD),需要符合以下幾個要件: A 創傷事件(traumatic event) 1. 當事人要經驗、目睹或面對一個實際上威脅生命的嚴重傷害,或 威脅影響到自我或他人身心完整性。 2. 當事人感到情烈的害怕、無助及驚恐。. 9.

(20) B 重新經驗(re-experience)下列五項中任一項或一項以上: 1. 有重複痛苦的影像、記憶或想法。 2. 重複不愉快的夢(惡夢)。 3. 覺得創傷事件還在發生。 4. 對會引起回憶的事件感到心裡不舒服。 5. 對會引起回憶此事件的事物而出現身體不舒服。 C 逃避麻木(avoidance/numbness)七項符合三項或三項以上 1. 逃避與此一事件有關的想法或感覺 2. 避免會引起創傷事件的回憶,而逃避做某件事或到某種環境 3. 覺得自己無法回想起創傷事件的重要部分 4. 無法享受樂趣(該笑的時候笑不出來) 5. 感覺與他人變的疏遠或隔離 6. 感受情緒能力境低 7. 對未來/前途悲觀 D 過度警覺,五項符合兩項以上 1. 入睡困難或入睡後易醒 2. 變得容易激動或易怒 3. 無法集中精神或完成工作 4. 變得緊張容易受到干擾,或整天繃得很緊 5. 變得神經質或容易受到驚嚇 E 症狀表現持續大於一個月 F 造成顯著的功能受損 而 DSM-IV 的 PTSD 診斷標準到 DSM-5(APA,2013)也有改變。標準 A 把「創傷」定義的更清楚,去除原本的標準 A2”有關強烈害怕、無 助感或恐怖感受”的條件。原先標準分為 B 重新經驗 5 項 (re-experience)、C 逃避麻木 7 項(avoidance/ numbness)、D 10.

(21) 過度警覺 5 項(hyperarousal)等 3 群症狀,在 DSM-5 透過因素分析 分為 4 群-即創傷經驗再現(5 項)、避免創傷相關訊息(2 項)、創 傷引起的負面感受(7 項, negative alterations in cognition and mood)及過度警覺(6 項)。其中原本 DSM-IV 的 C7”對未來/前途悲 觀”被認為和憂鬱相關,而在 DSM-5 中被刪除;在 DSM-5 中加入新的 標準”對自我及世界負面看法(D2: negative expectation about one’s self, others, and the world)”、自責(D3: self-blame)、 負面情緒(D4: negative emotional state);而 DSM-5 的過度警覺 加入一項”魯莽或自我毀壞的行為”(Reckless or selfdestructive behavior)。 因此根據 DSM-5 對 PTSD 的診斷為 A 創傷事件(traumatic event) 當事人暴露於一個或多個以下事件:死亡或威脅生命事件,實際的或 可能嚴重受傷,實際的或可能的性侵害,並採用以下方式。 1.當事人親身經歷事件 2.創傷事件因當事人而發生 3 當事人的近親或親密的朋友發生死亡或威脅生命的暴力或意外創傷 事件。 3. 反覆暴露在創傷事件的細節中,(如警察反覆遇到兒虐過程的細 節),這並不適用於通過媒體曝光,除非與工作曝光有關。 B 創傷性事件入侵相關的症狀有已下一項或多項: 1.不由自主的重複痛苦的影像、記憶或想法(在兒童身上可能出現反 覆玩或演出特定的創傷)。 2.經常作不愉快的夢(惡夢),其內容與創傷事件或影響有關。若是兒 童可能是作沒有可辨別內容的噩夢。 3.分離反應(如倒敘)個人對於創傷事件可能失去感覺或表達。(在兒 童身上的表現可能是特定創傷重現於其遊戲中。) 4.引起回憶的事件感到心裡不舒服。 11.

(22) 5.引起回憶此事件的事物而出現身體不舒服。 C 避免暴露於與創傷事件有關的刺激 1. 努力逃避與創傷有關的思想、感受或談話 2. 努力逃避引發創傷的活動、地方或人們 D 創傷引起的負向感受 1.自己無法回想起創傷事件的重要部分 2.對自我及世界負向的看法 3.自責 4.負向情緒 5.對重要活動降低興趣或少參與 6.疏離的感受或與他人疏遠 7.情感範圍侷限(如不能有愛的感受) E 過度警覺 1.急躁或攻擊行為 2.不計後果的魯莽或自毀行為 3.過度警覺 4.神經質的驚嚇反應 5.無法專注 6.睡眠障礙 E 症狀表現持續大於一個月 F 造成顯著的功能受損 創傷後壓力症候群是天然與人為災害後最常見的精神疾病診斷 (張家銘,2008)。而創傷後壓力症候群的診斷標準 A 中說明需符合診 斷需有一個嚴重威脅的創傷事件。 創傷事件可包含以下的類別:天災、戰爭、暴力攻擊、意外失去 12.

(23) 親人、恐怖攻擊、家庭暴力、性侵害、自殺/自傷、個人罹患重病或 經歷重大意外(張家銘,2008;鄔佩麗,2008)。 在 McCann&Pearlman 1990 年代所服務的創傷機構中,有一大部 分服務對象為越戰退伍之軍人,因此戰爭類型的個案佔多數。以及在 美國境內亦有發生數次恐怖攻擊事件,但在國內目前的環境脈絡戰爭 以及恐怖攻擊幾乎近 50 年內未曾發生,這兩類型個案幾乎是極少數 個案。 以目前的環境脈絡中較有可能出現的類型包括-天災、暴力攻 擊、意外失去親人、家庭暴力、性侵害以及個人罹患重病或經歷重大 意外幾類的事件最有可能發生。而就社工的服務接觸的對象而言,除 了暴力攻擊類型以外其他的類型都相當容易接觸到,尤其在家庭暴力 以及性侵害這兩類中,屬於保護性個案,是社工常見的服務對象之一。 1999 年臺灣發生九二一大地震,是百年難得一見的重大天然災 害,國內開始投入對於 PTSD 的實證研究,探討天然災害對性存者創 傷後的壓力反應。而洪雅莉(2001)也在震後一年多,對曾經參與救災 的社工員進行回溯研究,發現: (1) 災區工作量過大而無法充分的休息。 (2) 與受災民眾及災情頻繁的接觸而受到衝擊感到壓力過大。 (3) 生理上時常感到疲憊、飲食及睡眠狀況不佳。 (4) 心理上常感到緊張與慌亂、無力感、脾氣暴躁、壓力以及萌生 離職的想法。 在洪雅莉(2001)的研究脈絡中,以 PTSD 相關的診斷標準作為視 角檢視投入救災社工員的在工作後所呈現的創傷情形。因此在收集資 料上便會以診斷的標準做為焦點,僅收集到身心反應的資料,替代性 創傷的概念提供一個更完整的視角,檢視助人者除了在身心的層面出 現與創傷個案類似的反應外,更重要的是創傷材料對於助人者在價值 觀、人性觀以及關係層面的影響。PTSD 提供我們認識助人者受創的 身心反應,尤其以替代性創傷中五大層面中-記憶與知覺即是在說明 許多與 PTSD 有關的症狀。但替代性創傷的概念真正有價值的地方並 非指出助人者身心狀態受損的情形,而是將焦點放置於更大的脈絡 13.

(24) 中,檢視助人者在信念系統上的損害,進一步才探討外在的身心反應 情形。 貳、替代性創傷之定義 最 早 提 出 「 替 代 性 創 傷 」 這 個 概 念 的 是 McCann 和 Pearlman (1990),這兩位研究者與創傷個案長期工作後,基於臨床的觀察, 以及督導實務工作者的經驗中,所提出的一組概念。他們認為「替代 性 創 傷 是 專 業 助 人 者 因 同 理 投 入 創 傷 個 案 的 創 傷 材 料 (traumatic material)中,而使助人者的內在經驗產生負面轉變的歷程。替代性的 影響時間可從數個月到數年不等,甚至永久」。 Pearlman & Saakvitne(1995)認為,替代性創傷是一個累積的 過程,而不是單一個事件。其包含了我們強烈的感覺與我們如何去定 義這些感受。替代性創傷是我們對於哀傷(grief) 、憤怒(rage)與 暴行(outrage)直接的反應,助人者透過聽與看案主的失落與傷痛, 而感到無法阻止,隨之產生的情緒反應,在反應出來的行為可能有情 緒麻木,或是其他有類似於創傷後壓力症候群的症狀。 Saakvitne&Pearlman(1996)給替代性創傷下了一個定義: 「一 種助人者的內在經驗的轉變(transformation),是同理投入於案主 的創傷題材所產生的結果。」包括 (1)當助人者聽到創傷題材時會產生的正常認知、情緒、行為和生 理反應。 (2)助人者第一項的反應,激烈極端地變化成為症狀反應。 (3)助人者本身信念及態度上的認知改變 (4)助人者在人際和職業功能上,出現連帶的影響。 Sakvitne 和 Pearlman(1996)更進一步解釋同理心在助人工作 上固然十分重要,但同時由於與案主深層的情感互動也容易產生這種 「同理的痛楚」(empathic pain),如果再加上對案主遲緩進步感到 失望的話,兩者皆可能轉化至替代性創傷經驗中。此外,他們也指出 創傷常伴隨著「失落」 (loss) ,因為在創傷事件後一切不同於往昔; 當助人者在面對每天的現實生活同時,也要面對自己像失落的一些弱 14.

(25) 點,因為協助創傷案主的工作使得助人者生活中所秉持的安全、掌 控、可預測和受保護的信念受到威脅或挑戰,其中包括對自己生活和 所愛的人之生活的憂慮。 Saakvitne和Pearlman(2002)說到替代性創傷就是助人者設身 處地的投入案主的創傷內容後,內在經驗的變化。創傷的內容指的是 生動的描述暴力事件、接觸到人類彼此間殘酷對待的事實,參與或旁 觀與創傷有關的事件再展現。事實上,這些經驗並無法歸咎於個案, 事實上這是助人者在與創傷案主工作時無可避免的狀況,這是一種職 業性的風險,是一種無可避免的影響。 「替代性創傷」是協助處理創傷工作中難以避免的一部份。在助 人關係中,助人者為了理解受創者的創傷經驗,時常將自己當作治療 的工具,運用同理心與反移情等技巧去理解案主的感受與需求,但在 助人者運用同理心助人的同時,助人者亦讓自己暴露在創傷中。 Larson(引自劉小菁譯,2001)表示:「同理心就像一把雙刃劍; 它是你最棒的資產,同時也是你真正脆弱的地方」。長期暴露在創傷 經驗中易使助人者產生替代性創傷,進而使其自身參考架構及生活各 面向遭受影響,若未妥善處理,不僅會使助人者的心理能量耗竭,亦 可能對案主產生傷害,甚至使助人者因此而離開其專業領域。所以, 替代性創傷的影響是非常廣泛與深遠的,但替代性創傷並非是案主故 意加諸於助人者身上的,亦不是助人者本身有未竟事務或是病態原因 所導致的,事實上,替代性受創是助人者與受創者互動時自然形成的 歷程。 胡峯鳳、許維素(2006)認為替代性創傷乃指助人者雖非直接暴 露於受創者所述之經歷,但在情緒上仍被受創者及其事件影響,而產 生一些雷同於受創者之創傷反應的內在心理經驗轉變的反應。 鄭麗珍(2007)所謂的「替代性創傷」是指專業助人者因同理投 入受創者的創傷經驗中,而使其內在經驗產生負面轉變的歷程。在助 人的關係中,助人者為了理解受創者的創傷經驗,時常將自己當作治 療的工具,運用同理心與反移情等技巧去理解案主的感受與需求,但 在助人者運用同理心的同時,也讓自己暴露在創傷中。 15.

(26) Rosenbloom、Pratt 與 Pearlman(1995)認為助人者直接暴露在 創傷者的創傷材料中,間接透過閱讀、個案研討、專業報告,了解有 關暴力或被害相關的細節描述,其實也就是重新目睹或經驗案主受創 過程而產生替代性創傷。 綜合上述,替代性創傷指的是藉由助人者在助人過程中因為同理 投入大量案主受創的經驗,透過此種非直接性且長期累積性的對於助 人者的內在經驗受到負向改變的影響,而助人者受此創傷的影響是整 體性的,包含了個人不同層面上的受創,如內在的靈性、自我概念、 職業認同以及類似創傷的症狀如侵入的思想、做噩夢、感受麻木與人 疏離等等。因此替代性創傷不是單一概念,而是由一組概念所組成的。. 16.

(27) 第二節 替代性創傷之內涵與相關概念 壹、替代性創傷之內涵 替代性創傷的理論基礎來自 McCann 與 Pearlman(1990)提出的 「 建 構 者 自 我 發 展 理 論 」( Constructivist Self Development Theory,簡稱 CSDT),其 CSDT 著重調適和意義的積極建構,其認為 所謂的「症狀」(symptoms)是對事件的調適,而調適是根據一個事 件的發生及它對個人的意義;例如,非理性或扭曲的信念乃是企圖保 護自己及受到創傷威脅的意義系統(meaning system),它不同於傳 統注重病理、症狀、診斷和特定事件的模式(Saakviten & Pearlman, 1996) 。而 Saakvitne 和 Pearlman(1996)也認為,在過去的研究中, 強調病理症狀與特殊事件而不瞭解這些事件或症狀對於個人的意義 為何,這些人們的信念是什麼,而只是像治療生理疾病一般的消除症 狀,這樣的治療是終將失敗。 根據 CSDT 的自我包含以下五個因素,分別簡要說明如下(McCann & Pearlman,1990;Saakviten & Pearlman,1996) : (一)自我參考架構(frame of reference) 自我參考架構指的是一個個人化的,對於這個世界所發生的 種種經驗的詮釋與連結。自我的參考架構係指個體潛在的認同、 世界觀和心靈層面等意識,它是形成他知覺自我、外在世界、人 際關係和經驗的基礎;這些信念經由個體對世界的觀點和個人經 驗的解釋,整合地成為個人參考架構。 可細分為三個部分: 1. 自我認同(identity): 自我認同所指的是助人工作者的自我價值與自我角色的預 設與期待。McCann 和 Pearlman(1990)認為助人者在協助受創 者時,其既有的參考架構會受到嚴重的挑戰。在自我認同層面, 替代性受創會使助人者重新思考自己的角色與自我價值,且使自 身產生解離以暫時免於承受聆聽創傷經驗所帶來的衝擊。在專業 17.

(28) 認同層面,助人者亦會懷疑自己身為助人者的意義,質疑自己的 專業能力與效率(Pearlman & Saakvitne,1995b)。 2. 世界觀(world view): 每個人的內在對於世界以及經驗的種種有一套假設,將外在 的事實經驗詮釋的機制。有意願成為助人工作者的人們,在世界 觀的層面上可能較有樂觀或是充滿希望的傾向。而個案的這些創 傷故事也會破壞助人者心目中「人性本善」的假設,使其對人性 感到失望,認為世界是不公的與黑暗的。 3. 靈性(spirituality): 靈性包含意義、希望、信心、喜樂、愛、驚奇、接納、寬恕、 感恩與創造力等。替代性創傷會破壞這些正面力量,讓助人者不 斷質疑「意義」的問題,使其容易進入個案的無意義感或虛無的 狀態中,進而容易產生脆弱、失望、失落、無意義、無助等感覺。 助人者為了保護自己免於這些痛苦的衝擊便會產生情緒麻木的 反應,可是麻木感不但將使助人者的自我覺察力、感覺洞察力以 及自體與自我/他人連結的能力降低,亦使助人者對生命的開放 度與接納度減少許多(Pearlman & Saakvitne,1995b)。 二、 自我能力(self capacities) 自我能力指的就是個體深受自己內在平衡的能力和一些特殊 能力所影響的自我經驗,包括處理強烈情緒、感受活力和得到 愛,及持續關心他人的內在察覺等。自我能力顯示一個人如何了 解和統整自己生命的重要事件及對這些事件的感受,也反映出個 體自我紓解和維持內在平衡的能力。. 18.

(29) 自我能力包含三個部分: 1. 忍受重大情感(affect tolerance): 管理強烈的情緒,維持內在平衡。自我能力可協助個體維持 其內在狀態之平衡,而替代性受創會使助人者的自我能力受損, 使其很難去包容與整合其在創傷工作中所遭遇的強烈情感。 2. 維持積極的自體感覺(sense of self as viable): 遭受挫折後仍覺得自己是值得被愛,保持正向的自我認知。 這裡相當重要的就是自體能力的運用與維持,自體能力中相當重 要的即是自我撫慰的能力,面臨困境時我們由自體能力維持對自 我認知的正向、穩定與彈性。所以當助人者的自體能力受損時, 他的自我撫慰能力便會降低,進而改用喝酒、大吃大喝、物質濫 用或過度工作等方式來麻木自己的感受,用以逃避衝突或不一致 的自我認知。 3. 與其他人內在的連結(inner connection with others) : 即是與他人的內在關係。自體能力受損亦會使助人者渴望他 人的照顧,卻無法說出自己的需要,亦無法回應他人的需要 (Pearlman & Saakvitne,1995b;Saakvitne,2002)。 三、自我資源(ego resource) 自我資源係指個體協調人際情境和做決策的能力,包含兩個部分: 1. 自我覺察的技巧(self-awareness skills): 這些技巧如自我覺察或洞察、採取不同思考角度、運用意志 力和進取心、追求個人成長及展望未來(其中包含同理心與智慧) 等。. 19.

(30) 2. 人 際 關 係 與 自 我 保 護 的 機 制 (interpersonal and self-protective skills): 指的是保護自己不要受害的重要資源,包括了人際關係 的重要技巧,如預知結果、做自我保護的判斷、建立人我之 間的健康界線等。 四 、心理需求和認知基模(psychological needs and cognitive schemas) 這個面向中指的是基本的心理需求及對這些需求的認 知,CSDT 界定對創傷事件較敏感的五種主要需求:安全、自 尊、信任(或依賴) 、控制和親密。每一項需求不僅顯示在一 個人自己與自己相處的關係中,也會顯現在與他人的關係中。 1. 安全(safety): 安全意指個體感覺安穩,在一個不受傷害的環境中的需 求。當助人者在這部分有替代性創傷的受損時,可能會覺得 自己不論在何處都感到有安全上的威脅,即使與人相處也無 法能夠安心自在。 2. 自尊(esteem): 自尊指的是積極看待自己與他人,以及重視感受自己與他人 的需要。當助人者在自尊的部分有所改變時,會容易有自我貶 抑、貶抑他人以及感覺所有的人都會傷害別人的感受出現。 3. 信任 (trust): 信任指的是信賴自己的認知與判斷的需要,以及依賴或依靠 別人以滿足一個人情感或生理的需要。若助人者在這個部分受到 替代性創傷影響的話,那麼很可能從這些背叛經驗中,讓社工員 無法信任自己的判斷或無法信任別人能提供滿足的需求等。. 20.

(31) 4. 控制(contorl): 控制指的是個體能夠自我管理,主導自己的思想情感與行 為。若助人者在此部分受到替代性創傷的影響,可能會產生一種 強烈的無助感,或失控感。 5. 親密(intimacy): 親密指的是自我及他人的連結感。當助人者此部分受到替代 性創傷的影響時,助人者將無法獨處,感到空虛或從關係中退縮。 五、記憶和知覺(memory and perception) CSDT 認為記憶和知覺是複雜且為多元模式的,任何經驗 的進行和回憶會經過一些形式,如認知(敘說的,narrative) 、 視覺、感覺(情緒的) 、身體和感官及人際(行為的) 。因此, 一個完整的記憶包含所有這些層面,它們是統整的且交互關聯 的。創傷的記憶通常牽涉到無法連貫或分離的不同經驗,如敘 述創傷時,沒有情感或想像;或者表達情感(痛苦、害怕等)、 想像(倒敘式)時,沒有認知(敘說的)內容等。 1. 口語記憶:指的是助人者對於影響其創傷材料的的認知或敘 述順序,呈現倒敘的不連貫的描述。 2. 意象:助人者腦海裏頭的會出現案主創傷材料的事件圖片或 是視覺意象會突然闖入。 3. 情感:助人者在日常生活中會忽然竄出類似個案的強烈情緒。 4. 身體記憶:助人者經歷到類似案主創傷材料中的生理感覺。 5. 人際記憶:助人者在目前人際關係及行為上,因案主創傷材 料的影響而重現自己過去的受虐關係或經驗。 創傷經驗會使個體的記憶與知覺受損,同樣地,替代性創傷亦會 使助人者的記憶與知覺受損,進而干擾助人的心理功能與人際功能。 首先,案主所陳述的暴力意象會侵入助人者的內在生活,由於這些意 21.

(32) 象與情緒過於鮮明,以致於助人者在聆聽這些意象時,彷彿自己也親 身經歷一樣,使其亦感受到莫大的痛苦與衝擊。其次,助人者會經驗 到與案主相似的身心感受,如:麻木、胃痛、胃翻攪、頭痛、失眠、 悲傷、恐懼、緊張、焦慮…等類似創傷後壓力症候群的症狀,而部分 助人者則會對案主所提及的特殊聲音與味道特別敏感。然而,許多助 人者因對這些身心反應感到羞愧而不敢向他人傾訴,使得這些身心症 狀一直未被注意與處理。長期累積下來,便易產生身心耗竭。. 貳、替代性創傷與工作耗竭 在替代性創傷這樣的概念還不被使用之前,助人者因案主的轉變,被 當成是工作耗竭(burnout) 或是反移情(Counter-transference)的反 應(Figley,1995;McCann&Pearlman,1990) 。事實上,替代性創傷與 耗竭或是反移情在概念上有所區別,雖然都因為個案的因素所引起,但在 特徵上仍有不同。 一、替代性創傷與工作耗竭 工作耗竭這個概念在 1970 年代由 Freudenberger(1974)所提 出,指的是工作者因為處理困難與複雜的工作或個案,長期累積下 來,因為工作壓力使工作者產生一些症狀,例如對工作失去熱情、消 極、對工作感到無聊、工作者對自己感到沮喪等。 Skovholt(2001)認為工作耗竭的原因與工作型態或組織有較大 的關係,與個人因素較少。造成專業工作者耗竭的環境有六種現象: 工作量過大、工作者對自己的工作低控制、薪資報酬低、不公平的工 作分配、組織功能不彰以及價值觀的衝突等。 劉淑慧(1987)整理出工作耗竭的症狀: 1. 生理症狀-抵抗力薄弱、物質濫用、體重驟變。 2. 認知-低自我概念、防衛、缺人助人動機、多疑。 3. 情緒-矛盾、混亂。 4. 行為-人際互動疏離、模猜增加、低工作效能。 Trippany、Kress、Wilcoxon(2004)認為工作耗竭是由於長期 的工作壓力所累積而成的,而創傷工作者(如社工、諮商員、消防員、 22.

(33) 救災志工等等)也較一般工作者有較高的耗竭的風險。另外,替代性 創傷指的是工作者因為投入案主的創傷材料(traumatic material)而造 成的負向轉變;工作耗竭在任何領域都可能發生,但替代性創傷僅會 發生於與受創傷的案主一起工作的領域。 另外,工作耗竭與替代性創傷對於助人者的影響也不一樣,工作 耗竭的症狀,因為是工作壓力的累積,所以這些症狀都是緩慢而漸進 的,在耗竭的早期就可以慢慢發現一些端倪,只是長久累積下來的壓 力會讓工作者產生一些情緒耗竭、低成就感以及去個人化的現象,因 而對於工作失去熱情,離開這個職業。(Rosenbloom、Pratt &Pearlman,1995) 替代性創傷對工作者的影響是內在層面的影響,且在早期不容易 被發現,替代性創傷所影響的是工作者在參考架構、自我能力、自我 資源、心理認知與機模以及記憶與知覺的層次,其影響是對於助人者 內在信念的改變,而工作耗竭對於工作比較大的影響則是情緒與生理 的部分(Pearman & Saakitne,1995) 。但一個替代性創傷的工作者, 也可能會因為受創而離開這個專業。 Trippany、Kress、Wilcoxon(2004)也表示,替代性創傷與工 作耗竭有一些共同的特徵,包括一些心理特徵、情緒特徵與行為特 徵,以及工作者與案主專業關係的議題、工作者內在的議題等,而工 作耗竭與替代性創傷都會使工作者對於服務對象的關心與尊重降 低,影響服務品質等。 我們可以說工作耗竭與替代性創傷最類似的結果是使助人者因 筋疲力盡而離開專業工作,但兩者的主要成因不同。工作耗竭來自於 環境因素造成助人者工作壓力過大,而使助人者感到疲於應付工作, 進而對工作產生無力進而離開工作領域,但透過適當的長假與休息, 助人者仍可以充滿能量的再回到助人工作,如同一個疲憊的人經過充 分休息後,又能夠恢復體力。但替代性創傷所帶來的影響較為深遠, 主要原因是與創傷性個案工作後產生的創傷材料,影響助人者的內在 信念架構,進而表現對於工作失去熱情以及無力感,最後可能讓助人 者離開助人專業,即使透過長假或適當的休息,仍無法復原信念架構 23.

(34) 的損壞,如同一個因器官損壞而常感到疲憊的人,即使經過充分休息 後仍然對於損壞的器官沒有太多助益。 叁、替代性創傷與反移情 與替代性創傷被混用的另一個概念則是反移情,廣義的反移情指 的是工作者對於服務對象的各種反應,無論是正向的負向的或是有意 識及潛意識的反應;狹義的反移情指的是工作者潛意識的反應。無論 是廣義的或是狹義的,在 Pearman & Saakitne(1995)所整理出的反 移情有下列幾項定義: 1. 工作者對個案的情感反應:指的是工作者對於個案的身分、代 表的意義、資料、人際關係、風格等的情感反應。 2. 工作者將自己本身的經歷,移情到服務對象的身上。 3. 工作者對於服務對象移情的反應。 4. 工作者對於服務對象在專業關係中的過程所提供的材料,引起 工作者內心衝突與防衛,而產生的抗拒。 5. 工作者對於工作對象的潛意識反應。 從上面幾項的定義中可歸納出兩個部分:一是工作者對於服務對 象在工作過程中情感的重現、移情或生理反應;二是工作者對於工作 對象所提供的材料有意識或是潛意識上的防衛或抗拒。 我們從上面對於反移情的定義可以了解到,之所以會有反移情, 可能與工作者自身有尚未處理的議題,而造成意識或潛意識的衝突。 McCann & Pealman(1990)指出創傷工作者會有些反移情的反應,例 如:痛苦、麻木、否認、罪惡、作惡夢等。這部分在外顯的反應與替代 性創傷是類似的,但在成因的部分,替代性創傷是因為工作者投入服務 對象的創傷材料所致,而反移情則是因為助人者有特定的議題沒有處理 妥當,而在與服務對象工作時產生的一些反應。 Pearman & Saakitne(1995)指出反移情僅出現在特定的情境脈絡 下,例如特定的主題或特定的服務對象,而且是短暫性的出現上述的 行為或情緒。而替代性創傷呈現負向改變時,是對於所有的服務對 象,沒有特定情境的限制,而有替代性創傷的工作者,不僅在專業關 24.

(35) 係中受到替代性創傷的影響,在人際關係與生活層面都會受到深遠的 影響。 Pearman & Saakitne(1995)也認為替代性創傷與反移情是交互影 響的,當工作者出現強烈的反移情時,若沒有處理妥當,便很容易讓 工作者暴露於替代性創傷的風險中;助人者若受到替代性創傷的影 響,而無法有適度的自我覺察、專業界線與關係的維持,則容易引發 反移情的現象。因此替代性創傷與反移情是一個相互循環的關係,兩 者交互作用下,使的助人者變得更加脆弱,亦影響專業工作的進行。 我們可以從上述歸納出反移情與替代性創傷幾個相異之處: 1. 成因不同-反移情源自於助人者自己尚未整合的議題,而替代 性創傷則來自於案主的創傷材料。 2. 時間長度不同-反移情現象若情境或對象能回應到助人者原來 的經驗,則反移情現象便會於短時間內進入專業關係的互動 中。替代性創傷則是因長期暴露於案主的創傷材料中,累積而 成的,而當替代性創傷出現在專業關係的互動時,維持的時間 會較長。 3. 展現的特性不同-反移情的展現在於特定類型的案主、特定的 議題或特定的情境。替代性創傷則是當助人者受創後,普遍出 現在其專業工作中。 替代性創傷也會因助人者的自我覺察能力削弱,而使專業界線破 壞,專業界線破壞的結果使得助人關係混亂,反移情的現象更容易進 入,而又因反移情材料的影響與原先替代性創傷材料的影響互動後, 加深了助人者替代性創傷的情形,兩者交互作用下,反移情以及替代 性創傷如同滾雪球般,對助人者的破壞越來越深。. 25.

(36) 肆、替代性創傷與次級創傷 最後,與替代性創傷概念相近的則是次級創傷(secondary traumatic stress)或稱同理耗竭(compassion fatige) ,這兩組概 念都是 Figley 所提出,這兩個概念指的是助人者或一般人聽到他人 悲慘的創傷故事,而產生與他人相同的害怕、痛苦或悲傷的感受。 Figley(引自邱琇琳,2005) 經過長時間的臨床工作與研究的經驗, 將這種因為聆聽他人的痛苦故事而間接受到影響的身心反應稱為次 級創傷,或是次級創傷症候群,主要描述在間接聆聽他人的悲慘遭遇 後所引發類似於創傷後壓力症候群的身心或社會症狀。 在次級創傷所關注的焦點是間接接觸創傷材料所造成的症狀,主 要仍是聚焦於症狀以及精神病理的部分,雖然替代性創傷也是助人工 作者參與案主所描述的創傷材料導致的內在負向的轉變,但替代性創 傷的理論認為,工作者所表現出的症狀,是對於其內在轉變與衝突的 因應,而非僅僅是症狀。 因此在替代性創傷與次級創傷最大的分野就是在其理論基礎的 假設上,替代性創傷建構理論 CSDT 認為替代性創傷是基於個人的意 義脈絡中,強調症狀是外顯的適應,若要理解症狀仍得從個人所處的 情境以及意義中理解。而次級創傷理論所聚焦的是,在聆聽悲慘故事 後,聆聽故事者的身心反應為何,在此脈絡底下,我們將次級創傷的 創傷反應,視為替代性創傷在生理及症狀上的反應,與創傷後壓力症 候群做對照與呼應,詳見表 2-1。. 26.

(37) 表 2-1 創傷後壓力症候群與次級創傷之比較 名稱 定義. 創傷後壓力症候群. 次級創傷. 個體經驗到超出一般人類經驗範圍,且被認. 助人者因投入案主的創傷材料,而產生. 為是災難事件。 (如 911 恐怖攻擊、家庭暴力、 的內在經驗的負向轉變。 (助人角色:如 戰鬥經驗、或其他驚嚇經驗). 護理人員、社工或性侵害諮商師). 創傷事件的. *創傷事件的痛苦回憶不斷透過影像或想法. *個案的創傷事件的痛苦回憶不斷透過. 體驗. 知覺等方式干擾。. 影像或想法知覺等方式干擾助人者。. *不斷的作與創傷事件相關的惡夢. *不斷的作與案主事件相關的惡夢. *表現或感覺創傷事件的反覆重現. *表現或感覺案煮事件的反覆重現. *接觸與創傷事件有關的材料時會出現強烈. *接觸與案主創傷事件有關的材料時會. 的心理痛苦. 出現強烈的心理痛苦. *當創傷事件內外在線索或象徵出現時會出. *當案主創傷事件內外在線索或象徵出. 現創傷當下的生理反應. 現時會出現創傷當下的生理反應. 避免與創傷相關的想法或感覺接觸. 避免與案主創傷相關的想法或感覺接觸. 避免激起創傷回憶的活動的場所與對象. 避免激起案煮創傷回憶的活動的場所與. *無法回想與創傷有關的重要部分. 對象. 對重要活動明顯的減低興趣. 無法回想與案主的創傷有關的重要部分. *感覺到與他人分離並拒絕與他人情感交流. 對重要活動明顯的減低興趣. 壓抑自己的情感. *感覺到與他人分離並拒絕與他人情感. 對未來失去憧憬. 交流. 創傷反應. 壓抑自己的情感 對未來失去憧憬 症狀(兩項. 難以入睡或不停的睡. 難以入睡或不停的睡. 以上或更. 易怒或突發的生氣. 易怒或突發的生氣. 多). 難以專注. 難以專注. 過度警覺. 過度警覺. 表現出誇張的驚嚇反應. 表現出誇張的驚嚇反應. 維持時間. 症狀維持三十天以上. 症狀維持三十天以上. 症狀的社會. 對個人社會心理功能造成失調. 造成個人社會或職業等重要領域失能。. 心理影響. 包括家庭衝突、性無能、喪失愛的能力、更. 如工作衝突、逃避工作、失去感受個案. 多的依賴、缺乏因應壓力的方法。. 的能力、因創傷材料而苦惱、社會支持 瓦解、缺乏因應壓力的方法。. 資料來源:引自邱琇琳(2005) 27.

(38) 從以上幾個概念我們可以整理出替代性創傷與其區別: 表 2-2 替代性創傷與相關概念之分別 替代性創傷. 次級創傷 PTSD. 反移情 心理動力. 工作耗竭. 理論基礎. CSDT. 焦點. 個人脈絡與意 精神病理症狀 個人經驗與議 工作壓力 義. 症狀. 工作壓力. 題. 類似創傷後壓 類似創傷後壓 正負面情緒. 情緒低落去個. 力症候群. 人化低工作成. 力症候群. 就感 症狀成因. 同理投入案主 聆聽或觀看他 助人者本身的 工作環境與工 創傷材料. 影響層面. 人受創故事. 個人議題. 作挫折. 自我、生活與 個人身心及社 與特殊個案之 個人身心狀況 專業皆受影響 會層面. 專業關係. 與工作表現. 資料來源:整理自邱琇琳(2005)專業助人者之替代性創傷與因應策略,P29。. 從表 2-2 中我們可以理解到, 「工作耗竭」是一種長期於挫折 的工作環境中,導致助人者的熱情殆盡,隨之而來的個人身心狀況及 工作表現的負向改變,在轉換工作環境後便可漸漸回復。而「反移情」 是助人者對於特定類型的個案或是情境有特定的情緒反應,與助人者 本人的個人議題有相當大的關係,而反移情的狀態僅僅出現於特定對 象或情境脈絡下。「次級創傷」指的是透過聆聽或觀看災難的經驗而 產成類似於創傷後壓力症候群的狀況,主要的焦點在於創傷後壓力症 候群症狀的身心狀況的改變。而「替代性創傷」影響助人者的層面是 最廣且最為深遠,在理解替代性創傷時,不只是一組類似於創傷後壓 力症候群的症狀,而是基於這些症狀上,還有一層助人者與案主以及 助人者與自身的關係及意義及助人者看待世界與自己連結的關係,其 所影響的對象不僅是助人者的身心狀況與其無法投入與服務對象工 作的關係歷程,其影響力還包含助人者的親友以及人際關係的負向轉 變,雖然替代性創傷對於助人者的影響甚鉅甚遠,但這種負向改變也 是能夠透過一些內外在的資源協助後回復。. 28.

(39) 伍、替代性創傷對助人者之影響 McCann 與 Pearlman(1990)即描述出當個案敘述完他們創傷的細 節後,有些諮商師會經歷噩夢、侵入性的想法、干擾性的感官意象、 出現與個案創傷素材相關的生氣、沮喪、焦慮等情緒反應,而這些反 應具有侵入性、反覆性和擾亂性。 替代性創傷使得助人者受到廣泛性的衝擊,被影響的層面可能包 括個人感情容忍度、基本心理需要、對自己和他人的信念、人際關係、 內在意象、身體經驗與生理存在的問題等的變化(Pearlman & Saakvitne,1995;Pearlman & Mac Ian,1995)。 由於治療情境中的累積,助人者經驗到嚴重、劇烈、持續、損害 性的變化,當助人者產生替代性創傷時,將大大打亂了助人者本身與 生活各方面的原本模樣。Pearlman & MacIan(1995)對一百八十八 位從事創傷工作之助人者研究中發現,這些經歷替代性創傷的助人者 對於自己以及他人的信念有明顯的分裂,在臨床工作上亦出現明顯的 心理痛苦以及身體症狀。 Pearlmen 和 MacIan(1995)運用 TSI 量表來調查助人者受干 擾的信念,其研究發現樣本顯示出,有較多替代性創傷症狀與信念干 擾之的助人者中,60%有個人的創傷歷史,因此,建議從事與個案工 作之助人者需留意可能其對他人尊敬部分,會受到替代性創傷之破 壞; Dunkley 和 Whelan(2006)則表示替代性創傷的影響可能進一 步導致助人者發展出短期或長期的防衛反應,包含心理麻木、否認、 疏離等方式應對。Sexton(1999)認為有替代性創傷的助人者會開始 經歷恐懼感、痛苦、無助等感受,逐漸受苦於和他們個案相似的折磨, 另外也會經歷類似的創傷症狀,例如侵入的思想、噩夢、疏離,而這 樣的轉變會進一步的干擾助人者的私人生活,同事和家人的相處。 Rosenbloom 等(1995)即指出替代性創傷的負向改變有四個特 點: (1)累積性:因重複暴露於創傷內容的衝擊,導致逐漸增強個人 信念及世界觀的轉變; (2)永久性:可能會對助人者在對自己、世界 29.

(40) 和他人的想法及感覺上造成持久的改變; (3)情緒干擾且是痛苦的: 有些殘留的影像和感覺可能持續存在於助人者身上,甚至在接觸完特 定內容或是特殊個案已結案後仍會有關於創傷材料的殘存; (4)是可 緩和的:許多研究已指出是有方法減少和緩和這個工作所帶來負向衝 擊。 Pearlman 與 Saakvitne(1995)也指出替代性創傷會有四個層面的 展現:(1)助人者經驗到個案的症狀與象徵:例如焦慮、憂鬱、創傷 後壓力症候群(PTSD) ;(2)助人者關於安全、控制、預測、依附的自 我保護信念崩潰;(3)助人者對於目睹個案反覆的自我破壞與自殺行 為感到無助;(4)助人者因為替代性創傷的影響而改變其認知,變得 憤世嫉俗、自暴自棄與絕望。因此 Pearlman 與 Saakvitne(1995)認 為替代性創傷的影響使助人者增加對暴力的敏感度,且對人性失望影 響助人者的完整性、愛人及被愛、工作、遊玩和創造的能力,甚至有 可能因此失去認同自己是一位有效的助人者,而這些傷害其實本質上 是屬於靈性上的傷害。 替代性創傷的影響是滲透到助人者的內在世界和各種關係,這些 負向衝擊不只是影響與案主當下的工作情境而已,在離開工作情境後 同時也可能侵入助人者個人的生活(Mayer & Ponton,2006;Neumann & Gamble,1995)。 Crothers(1995)研究發現產生替代性創傷之助人者,會出現過 份警覺、擔心安全、面對人性黑暗面的態度改變、體化症相關症狀、 感覺悲傷,並表示持續暴露在人性貪婪與殘酷的故事下,無可避免的 會挑戰助人者基本的信念及強化助人者對於人的脆弱的知覺。而 Way、VanDeusen、Martin、Applegate 與 Jandle (2004)在研究中 檢驗有關替代性創傷之假設,發現經歷替代性創傷的助人者會出現逃 避且被干擾的症狀,甚至重演個案之症狀;同時採取負向的因應(酗 酒、濫用藥物、看色情書刊媒體)的助人者出現較多替代性創傷。 Herman (1992)指出替代性創傷對助人者在專業工作上的影響, 包括干擾與個案間專業關係的建立、與工作同儕產生衝突、企圖去拯 救或控制個案、違反專業界線。. 30.

(41) Baranowsky(2002)則發現遭遇替代性創傷的助人者會逃避或否 認個案的經驗;Pearlman & MacIan (1995)說明替代性創傷的助人 者由於信任及安全的基模被破壞,無法有效的回應個案的需求、而忽 視個案的狀況,導致太快推進個案的進度,對實務工作造成影響。 綜合上述,替代性創傷對於助人者的影響包括不同的身心狀況, 過份警覺、擔心安全、感覺悲傷、感覺脆弱以及體化症等相關狀況外, 還有個人信任及安全基模的破壞。而對於專業的損害,違反專業倫理 的行為,以及與同儕發生的衝突,干擾專業關係、違反專業界線等, 更甚者即讓助人者耗竭而離開。對於社工專業實務智慧的積累與傳承 及人力的養成著實是很大的傷害。 因此在理解替代性創傷對助人者所帶來的影響,其特性具有:累 積性、永久性、情緒干擾以及可緩和四種特性,也對助人者的認知、 情緒、感官與靈性世界觀的部分造成衝擊,而不僅僅是在工作情境中 的承諾或成效受影響,而是衝擊助人者內在世界的信念、人際關係, 以及助人者個人的靈性的基石。 許多學者都特別強調替代性創傷的發生並不是助人者表現不適 當或病理的行為,更不是創傷個案本身不好或是故意的表現,它基本 上是屬於創傷治療工作中的一種無可避免的職業風險(Pearlman & Mac Ian,1995; Pearlman & Saakvitne,1995; Sexton,1999;Sommer,2008)。 McCann 與 Pearlman(1990)認為替代性創傷是一種正常的反應, 當助人者在本身壓力沈重又同時需承受高精神耗損的創傷工作時是 有可能發生,如同 PTSD 是當人們遇到不正常的意外事件時的一種正 常反應一樣。 將替代性創傷理解為助人者在面對各種創傷經驗的正常反應,進 而理解為助人者在面對創傷性個案的職業風險,引導我們正視這種協 助創傷性個案的風險及成本. 31.

參考文獻

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