文神經部 主治醫師 陳炳錕
放射科 主治醫師 李英玄
神經外科 主治醫師 陳春忠
神經外科 主任 周德陽
神經部 主任 蔡崇豪
衛
生署每年公布國人的十大死因，腦中 風一直高居前三名，腦中風也是成人 失能的重要原因。坦白說，這看在長期照顧 腦中風病人的神經科醫師眼裡，難免有說不 出的挫敗感。難道，我們不能做的更好？ 事實上，腦中風的預防與治療，在國 內外專家學者的努力下，已經有了極大的 進展，特別是中風3小時內就被送到醫院的 病人，還有接受血栓溶解劑r-TPA治療的機 會，更是多了一線生機。本院因而整合神經 內科、神經外科、復健科、心臟科與放射科 醫師等各領域的專家，即將成立中部第一所 全方位的腦中風中心，希望提供腦中風病人 最好的醫療品質。 但是，腦中風中心在籌備階段面臨許 多問題。諸如我們該如何讓有中風危險因子 的高危險群病人都知道自己的處境，加以預 防？如何讓病人在發生中風的第一時間及早 發現，速抵醫院？如何有效整合資源與各科 專家，為病人提供即時的治療？ 這些問題急需尋找答案，因此我們決定 拜訪國外頂尖的腦中風中心，藉由與他們的 負責人面談以及實地參觀，汲取經驗，結合 各家所長，為大台中地區民眾設置軟硬體俱 優的腦中風中心。 與史丹佛大學腦中風中心 主任Greg Albert合影（陳 炳錕醫師提供）赴美看 回台做
本院腦中風中心任重道遠
以美國四家著名腦中風中心為鏡
五人小組密集拜訪美國加州四家腦中風
中心
2006年7月底，在神經部蔡崇豪主任的 帶領下，我們飛往美國西岸加州，拜訪四家 享譽國際的腦中風中心，雖然行程緊湊，但 也如願得到豐富的收穫與想法。回國至今， 我們正著手將一個個新觀念付諸行動，成果 將逐一呈現。 神經外科周德陽主任在上一期醫訊中， 已介紹過四家醫院的參訪行程，我們現在 綜合他們值得借鏡的諸多作法，再做詳盡分 析，提供醫界人士參考，大家共同為搶救腦 中風病人盡點心力。UCLA（加州大學洛杉磯分院）
屬於以研究為重的後送醫院，擁有完 整的腦中風治療團隊與預警系統。病人到 院前，救護車會先通知急診室有疑似中風病 人即將到達，並通知神經科值班醫師。急診 室有專為腦中風病人設置的專區，病人一到 院，便由值班的神經科住院醫師會診，專責 研究醫師確認後再決定要連繫哪幾科的值班 主治醫師，建立二線防護警告系統。每50分 鐘有人檢查急診室是否有尚未處理的中風病 患，即時提供靜脈r-TPA治療與追蹤。 醫 院 也 具 備 提 供 動 脈r-TPA治療的能 力 ， 若 病 人 因 其 他 身 體 因 素 不 適 合 靜 脈 r-TPA治療，或者病發超過3小時才到院，則 由神經科醫師與介入性放射科醫師討論是否 能接受動脈r-TPA或Merci retriever治療（以 特殊血管鑽入設備拔出血栓，屬於一種侵入 性器械再灌流的治療方式）。 整個流程中，神經科醫師扮演的角色是 診斷、提供靜脈r-TPA及一般中風治療，治 療後還要觀察症狀有無改善，是否需要進一 步介入性治療，配合後線神經外科醫師與介 入性放射科醫師的共同努力，使病人得到最 好的醫療。 在神經科醫師；介入性放射科醫師和神 經外科醫師密切合作下，整個臨床運作與研 究得以順利完成。在近端血管阻塞性中風的 機械式血管再通暢方面，UCLA的醫療水準 執世界牛耳，並且現正執行大量的世界性臨 床試驗研究計畫，將更進一步制定未來腦中 風治療的方向。Stanford University（史丹佛大學醫院）
獲 得 美 國 病 人 評 鑑 為 最 佳 醫 院 的 Stanford University腦中風中心，和UCLA一 樣，以研究為重，不僅執行大量的臨床試驗 研究計畫與教學，還擁有完整的腦中風治療 團隊以及完整的預警、治療系統，可以提供 最佳的臨床服務，亦屬研究型後送醫院。 當疑似腦中風病人送達醫院時，若在 病發3小時內，立刻安排腦部電腦斷層、電 腦斷層血管攝影與電腦斷層腦血流灌流檢查 （Brain CT+CTA+CT Perfusion），由神經科 醫師會診決定是否使用靜脈r-TPA治療。若 病人適合，在治療後1小時，須再次評估狀 況，追蹤神經影像學的變化，並根據入院時 的電腦斷層血管攝影決定是否執行侵入性器 械再灌流。至於動脈r-TPA的治療當然也是 可以執行的。 Stanford University的腦中風中心是以神 經科醫師為主，負責評估病情與照顧病人， 根據病人個別狀況選擇適當的治療方式， 和神經外科醫師、介入性放射科醫師分工合 作。 UCLA 腦中風中心的病房與護理站一隅（陳炳錕醫師提供）
CPMC（加州太平洋醫學中心）
這是一所臨床型後送醫院，它雖然被評 鑑為全方位的腦中風中心，但是不像UCLA 與Stanford University擁有強大的資源與背 景。腦中風中心的成員組合簡單，合作密 切，病人到院後，急診醫師直接和神經科 主治醫師連絡，條件符合便直接施以靜脈 r-TPA治療，神經外科醫師則以處理併發症 為主。 對於恢復良好的病人，主事的神經科醫 師Dr. Tong會鼓勵他們回到急診室，讓急診 醫師知道他們的恢復程度，對整個系統的運 作有正向回饋的效果。平心而論，這家醫院 運作如此順暢實應歸功於Dr. Tong的熱情， 他試著讓每一個認真做事做的員工，無論 在物質上或精神上都一直保持在被鼓勵的狀 態，這是醫院績效卓著的強大動力。UCSF（加州大學舊金山分院）
在 這 次 參 訪 行 程 中 ，UCSF最令人讚 嘆，它是臨床與研究並重的重症後送醫院， 擁有紮實完整的臨床訓練與服務，並以臨 床服務來提升研究水準，腦中風照護陣容堅 強。 這所醫院從事專職研究工作的主治醫 師數量，6年內由1位增加到18位，有5位研 究醫師，還有住院醫師負責照顧當科住院 病人，另安排1位住院醫師專責急診。整個 UCSF分為四個院區，共約1700床，是舊金 山市區內最重要且最大型的重症照護中心。 當中風病人送達醫院後，先施以腦部電腦斷 層、電腦斷層血管攝影與電腦斷層腦血流灌 流檢查（Brain CT+CTA+CT Perfusion），神 經科醫師會診，並由電腦斷層血管攝影決定 病人是接受靜脈r-TPA或直接執行器械性再 灌流治療，以便儘早恢復阻塞血管的血流。 治療完成後，病人立刻轉入加護病房，由醫 療團隊照護，執行臨床路徑，並以臨床輔助 研究，改善治療預後。 這四所美國西岸最重要的腦中風中心， 雖因地理位置條件不同，肩負不同的責任與 功能，但仍有著相似的執行觀念和作法，我 們一併做了深入探討。四家醫院腦中風中心的特色
基本上，所有的醫院都相信在最短時間 內，恢復狹窄血管的血流是治療腦中風唯一 最有效的方式，因此醫界平日灌輸給中風病 人最重要的觀念就是儘快送醫。只要能及早 送醫，就有機會接受靜脈r-TPA治療，這樣 的病人可以說是最幸運的。醫師的處理態度 是越快越好，能打就打，雖然出血的機會略 高，但在好處多於壞處的考量下，病人與家 屬都有承擔風險的準備。因此，符合r-TPA 治療條件的病人有高達95%以上的執行率， 也有很好的治療結果。 UCLA的特色在於以核磁共振（MRI） 為檢查的重要參考，並以加強救護車系統來 縮短病人在檢查治療前的準備時間，使病人 不致因為核磁共振檢查時間較長而延誤治 療。並且，UCLA影像學檢查的追蹤系統完 善，利用「連續」影像學追蹤來評估治療效 果，再決定下一步，這只有在這樣一個資源 充沛的大學醫院做得到。 Stanford University以腦部電腦斷層、電 腦斷層血管攝影與電腦斷層腦血流灌流檢查 （Brain CT+CTA+CT Perfusion）為r-TPA治 療依歸，並明訂以1小時後評估的結果作為 追蹤治療的依據。Stanford位處舊金山灣西岸的帕洛阿爾托（Palo alto），距離舊金山 市區一個半小時的車程，雖然也有大量的學 術研究與臨床試驗研究，研究成果斐然，但 整體節奏較慢。 CPMC屬於較區域型的醫院，腦中風中 心人員簡單，以提供臨床服務為主，沒有 進行太多研究，但醫院仍能提供當地病人最 佳的醫療服務，這令主事者Dr. Tong頗為自 豪。 UCSF屬市區型重症後送醫院，執行大 量的臨床服務與重症照護，一線優秀的研究 醫師能依照電腦斷層血管攝影（CTA）的第 一時間最佳治療建議，不墨守成規，以臨床 輔助研究進展，每月定時檢討，不斷追求進 步。
