受督者於督導過程中的充權經驗-以醫務社會工作為例

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(1)國立臺灣師範大學社會工作學研究所碩士論文. 指導教授：游美貴博士. 受督者於督導過程中的充權經驗 -以醫務社會工作為例 Research on the experiences of empowerment in supervision: From the perspectives of medical social workers. 研究生：韓麗年撰. 中華民國一○六年六月.

(2) 謝誌. 就讀研究所的這四年，最常感嘆的一句話就是「學海無涯，趕快上岸」，如今完成研究所期間最後一份碩士論文，要感謝的人太多太多。在第一學期入學選修了美貴老師的社會工作督導課程後，就認定了指導教授，老師在教學上充分地結合研究與實務，擔任實習老師時更不斷的要求以研究生角度的反思。指導論文的嚴謹度從思考脈絡、寫作邏輯、字句流暢、文獻查證，從一而終都非常認真地檢視，讓我非常紮實的學習研究和論文寫作的能力。同時也要感謝論文指導的兩位口委老師，莫藜藜老師和鄭麗珍老師清晰、精準地提出研究過程中的具體建議以及可加強描述之處，使得論文更趨完整。在研究所所遇到的每位良師，潘老師的質化研究是本份碩士論文的基礎。陳老師的家庭評估與處遇讓我從新整理早期療育家庭評估。在沈老師方案評估課程中，所提出的長者送餐服務方案評估報告資料，亦符合了目前長照的發展。最讓自己驚訝的是大學低分通過的統計學，在王老師的教導下如同打通任督二脈，並將其結合實務上的團體成效呈現，王老師在擔任所長時推薦我為傑出校友，也藉此感謝師大社工所對我的栽培與肯定。除了老師之外，遇到了一群優秀、認真地研究所同學讓我在團體報告中相互激勵，在課程報告分享時更獲得不同的激盪與思考，與我同為在職生的彥伶學習路上幸好有你相伴，在學習最低潮的時候有人可以共同承擔分享。要完成這麼長久的學業與論文所需要耗費的時間，若不是當時部門主管鄭主任和玉仕課長願意幫我申請公費公假就學，是不可能達成的，還有工作上幫我職務代理最久的世英，對於我的請假讀書、寫報告沒有抱怨過，寫論文時更是頻繁的請同事協助職務代理，尤其是之後換到醫病關係處理，同事的支持更是令我感動。. I.

(3) 此份論文為受督者的歷程，對於我的兩位受督者乃榕和沛滋，其實我只有實務經驗比她們兩位資深，在研究能力、論文寫作以及自我反思上她們兩位實在比我優秀太多，乃榕是相關督導論文的前輩，在論文寫作上給我的提醒與建議都非常受用。沛滋是師大研究所畢業的學生，嚴格說來是我的學姊，在求學路上我有許多的疑問都是請教她，當初也是看到沛滋工作上的認真以及理論知能的充沛，對就讀師大社工研究所產生了興趣。分散在各醫院的八位受訪者，沒有你們無法完成此份碩士論文，你們對於醫務社會工作的認同不斷的震撼著我，畢竟工作太久有時會疲乏，會對工作價值產生的動搖，在認識你們之後更能堅定自己的信念，非常感謝你們以及你們的督導者帶給我的啟發與激勵。最後，家人的支持是最溫暖的內部能量。窩在書桌前寫論文時，探出兩個人四隻眼睛，盯著電腦問：「為什麼你的作業那麼多字，不能用畫畫嗎？我們老師都可以讓我們畫畫，你要去跟老師說啊…」，另一頭響起了叫喚聲：「豆子、嘟嘟回來客廳…」。能走到這裡是大家的關心與支持成就了一切。麗年 20170601. II.

(4) 摘要. 醫務社會工作人員在高度專業發展的醫療環境中，經常性的感受到消權狀況，會影響到其充權弱勢個案及其家庭的能力。故此論文之研究目的為探討受督者來自督導者的充權經驗，並使其轉化為自身力量的歷程，以作為醫務社會工作督導者對受督者充權策略之參考。本研究採行質性研究方法，深入訪談八位醫務社會工作人員，探討受督者經由督導者的充權行為，使其從消權、充權到爭取專業平權的經驗歷程。研究結果顯示，社工在個人專業能力、團隊工作、社工部門所感受到的消權狀況，經過督導者在加強個人專業知能、提升與醫療團隊其他成員的對話能力等充權行為後，會令受督者產生內在力量增加、工作上重新著力、更肯定工作價值以及開始爭取專業平權的四階段充權歷程，其中促進反思是督導者重要的充權作為，肯定自我工作價值受到督導者的身教影響最多。然而，個人專業和團隊工作的消權狀況會逐漸改善，但部門的消權狀態卻日益嚴重。故在醫務社工實務面提出，可將督導者充權知能之培訓課程，融入社工部門之一般性教育訓練課程、督導者應與受督者建立合作取向的夥伴關係、督導者應著重本身的身教示範，以及受督者可藉由督導權力關係進行自我充權之提醒，四點建議。在醫務社會工作督導制度面上建議，依據年資做階段性的調整，新進員工採行結構性督導制度，三年以上年資者以完成專業任務的自主性督導為主。在強化組織充權策略方面建議，對內社工部門於醫院內部建立兩種以上的權力來源，對外建議醫務社工專業團體應對醫務工作內容尋求集體意識，並由外在力量影響醫院雇主對醫務社工工作內容的規範。關鍵字：充權、督導過程、醫務社會工作. III.

(5) Abstract. The fact that medical social workers feel disempowered on a regular basis in a highly professional development of the medical environment may affect the capacity of the disadvantaged case individual as well as his/her family. Therefore, the purpose of this paper is to explore the supervisee’s experiences of empowerment with his/her supervisors and the process of transforming them into their own power, which may serve as a reference source for medical social supervisors to shape the strategy of empowering their supervisees. This study adopts the qualitative research method and includes in-depth interviews of eight medical social workers to explore the experiences of the supervisees who go through disempowerment, empowerment, and eventually fight for equal professional rights by means of their supervisors’ empowerment. The results of the study show that the social workers who feel disempowerment in the aspects of personal professional skills, teamwork and social work departments may initiate a four-stage empowerment process in which the supervisees find the improvement in their inner strength, refocus on their works, recognize the value of work and embark on fighting for professional equality as a result of the supervisors’ empowerment conducts including strengthening the supervisees' personal expertise and enhancing their capacity to have conversations with the other members in medical teams. Therefore, as far as the practice of medical social work is concerned, the following four suggestions have been put forward. First, it is suggested that the training programs for the supervisors be integrated into the general education and training courses of the social work department. Second, collaborative partnerships. IV.

(6) between the supervisor and the supervisee should be established. Third, the supervisor is expected to lay great emphasis on his/her own example. Last, the supervisees are expected to remind themselves of self-empowerment through the relationship of supervision. As far as the medical social work supervision system goes, it is suggested that adjustments should be made by phases depending on one’s seniority. A structural supervision system is to be applied to new staff, while the self-supervision of their professional task is to be applied to those with the service length of more than three years. As to strengthening the organization's empowerment strategy, it is suggested that more than two sources of power are to be established for the internal department of social work within the hospital so as to validate the presence of the department. Last but not least, the professional medical social groups should seek collective awareness of the medical social work content, and contain the influence of the hospital employers on the medical social work through external forces . Keywords：Empowerment, Supervision, Medical social work. V.

(7) 目錄謝誌................................................................................................................................ I 摘要.............................................................................................................................. III Abstract ........................................................................................................................IV 目錄..............................................................................................................................VI 表目錄....................................................................................................................... VIII 第一章緒論................................................................................................................ 1 第一節. 研究背景與動機.................................................................................... 1. 第二節. 研究目的與問題.................................................................................... 7. 第三節. 名詞釋義................................................................................................ 8. 第二章文獻探討........................................................................................................ 9 第一節. 醫務社會工作的發展............................................................................ 9. 第二節. 醫務社會工作督導現況...................................................................... 15. 第三節. 充權理論與策略.................................................................................. 25. 第四節. 督導充權相關研究.............................................................................. 33. 第三章研究方法...................................................................................................... 41 第一節. 質性研究方法典範.............................................................................. 41. 第二節. 研究場域及研究對象.......................................................................... 43. 第三節. 研究者角色.......................................................................................... 46. 第四節. 資料蒐集及分析方法.......................................................................... 47. 第五節. 研究嚴謹性與研究倫理...................................................................... 51. 第四章研究結果與討論.......................................................................................... 55 第一節. 醫務社會工作人員於職場中感受到的消權狀況.............................. 55. 第二節. 受督者於督導過程中感受到的充權作為.......................................... 62. 第三節. 社工人員經歷充權感受後對其工作的影響...................................... 75. 第四節. 醫務社會工作督導制度的現況與期待.............................................. 85 VI.

(8) 第五章結論與建議.................................................................................................. 97 第一節. 研究結論.............................................................................................. 97. 第二節. 研究建議............................................................................................ 102. 第三節. 研究限制與研究反思........................................................................ 108. 參考文獻.................................................................................................................... 111 一、中文部分.................................................................................................... 111 二、西文部分.................................................................................................... 116 附錄........................................................................................................................ 120 附錄一. 研究訪談同意書................................................................................ 120. 附錄二. 「受督者於督導過程中的充權經驗」訪談大綱............................ 121. VII.

(9) 表目錄表 2-4-1 醫務社會工作督導與員工工作滿意度相關研究 ...................................... 36 表 2-4-2 國外社會工作領域督導與充權關聯之相關研究 ...................................... 37 表 2-4-3 國內督導與受督者充權感受關聯之相關研究 .......................................... 39 表 2-4-4 國外人力資源觀點主管與充權關聯之相關研究 ...................................... 40. VIII.

(10) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機壹、醫務社會工作的重要性自 2007 年開始醫院評鑑由疾病治療、教學能力等醫院結構面評核，轉變為「以病人為中心」所設立的評鑑考核制度（財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會， 2016）；「以病人為中心」意旨以全人的觀點，重視病人的身、心、靈及社會的議題，必透過各醫療團隊的合作以謀求病人最大的健康福祉（石曜堂，2007）。而醫務社會工作人員（以下簡稱醫務社工）是在醫療院所施行社會工作知能，以案主的社會暨心理層面評估其因疾病而產生的各種個人、家庭、社會議題，依照評估結果進行處遇計畫，並與醫療團隊一同協助案主及其家庭解決或重新調適因疾病造成的改變或影響（內政部，2000），由此可發現，醫院評鑑全人照顧的理念與醫務社工的工作內涵不謀而合。醫務社工的角色在一些社會事件中更是清晰可見，例如 2003 年發生的嚴重急性呼吸道症候群（SARS），在當時社會上充滿對收治醫院以及醫療人員的不安與擔心，醫務社工負責安撫處於隔離病房中的病人焦慮害怕的心情，並透過社會工作工作方法，協助案家解決或重新調適因呼吸道疾病造成的改變或影響（左祖順，2004）。尤其是這一兩年所發生的高雄氣爆、八仙粉塵爆燃、台南地震，醫務社工透過專業知能在串聯醫院、社區、家庭、個人，並在提供服務上更是不遺餘力。如同聯合報於八仙塵爆中所報導，政府單位以往很少在公開的聲明中提及醫務社工，八仙塵暴事件救援期間，衛生福利部於官方網頁中持續刊登醫務社工與社福中心社工的服務狀況，衛福部社會救助及社工司司長亦表示，在醫療院所除了醫療及照護之外，有關個人及其家庭關懷、捐贈物資管理、各單位聯繫窗口等，直到傷者出院前，大部份都由醫務社會工作部門所負責（鄧桂芬、吳佳珍， 2016）。. 1.

(11) 貳、醫務社會工作的服務內涵醫務社會工作的定義依社會工作辭典意涵為，在醫療衛生保健場域所運用社會工作專業知能，並具備對疾病的認識，熟悉疾病對個人、家庭所造成的影響，再以社會工作理論、技術，為案主及其家庭進行社會工作處遇（內政部，2000）。由上述定義可得知，醫務社會工作應是以就醫的個人及家庭為主要工作，並需要與其他專業團隊共同謀求個案在就醫期間的最大利益。資深醫院社會服務室主管陳武宗，也曾指出醫務社會工作應於醫療領域實踐保障病人基本權益的理念（陳武宗，1999）。溫信學（2011）表示對於弱勢個案或家庭在就醫或療養期間，醫務社工應使其獲得到合適的照顧，並協助其獲取相關醫療及福利資源，但有時醫療人員的高度專業形象，會使得病人與家屬產生距離感並且不敢與其對話，此時醫務社工可以協助或陪伴病人與家屬，將其感受及意見表達出來，因為坦誠的醫病關係對於個案的權利與醫療信任感是非常重要的關鍵。醫務社會工作者醫院的工作項目大致可區分為三類（莫藜藜，2014）：一、直接對病人及家屬的臨床工作運用個案工作以及團體工作方法，對個案及其家屬社會心理需求進行評估與處遇，並協助其適應或渡過疾病所帶來的改變，並提供社會福利資源與社區聯繫，使得個案獲得回歸社區所需的資源。二、社區服務方案工作目前已有多數醫院承辦政府長照業務，結合醫療保健服務與社會福利政策資源，社會工作者藉由個案工作以及團體工作方法，在社區中提供年長者連續性的照顧（郭建賜、吳燕玲、藍素利、鄭淑真、林宜君，2007），例如營運日間照顧、居家服務員訓練管理、獨居長者送餐服務等工作。三、間接工作其中包括行政、研究、督導；人事管理、督考評鑑資料製作，社工系所學生實習教育，代訓他院社工，研究發展，專業督導，輔具管理以及捐款專戶管理、志工管理業務等工作。 2.

(12) 參、醫務社會工作人員的處境醫務社會工作曾被社會工作實務界認為是專業發展較早且較完善的社會工作領域，在政策與法令開始要求醫療院所為健康促進及弱勢者保護網絡之一，使得醫療社會工作者成為醫療院所設置所必備的專業人力。但在管理主義的風行之下，使得醫院逐漸以績效考核的角度，審視醫院的社會工作部門，其產生的影響包括，社工人力控管、績效管理要求、醫療團隊和社工人員在角色地位期待的差距，以及社工人員個案工作處遇的自主性受到限制（侯建州，2012）。其中，以社工人員的專業處遇受限影響最深。醫務社工在為個案謀求福祉時，時常會與醫療人員對社工的角色的期待產生落差。例如，對於重複詢問病情的家屬，醫療團隊期待經由醫務社工服務後家屬可大幅減少疾病詢問的頻率，而醫務社工認為家屬反覆的詢問病情，表示著家屬對病人病況的焦慮，甚至對醫療的不信任，醫療團隊人員更應詳盡的解釋病情。王增勇和陶蕃瀛（2006；2012）也曾指出，社會工作專業化並不等於專業自主性的狀況，在醫院更加明顯。傳統上醫院都是以醫師為首的環境，再加上管理主義的影響，社工人員在醫療體系中常常感受到專業自主性不足。在專業自主性受限下，醫務社工人員逐漸產生了到底是為醫院服務還是為個案服務的失能感，就如同陳惠雯（2011）在自我敘說研究中自省，在補助自費醫療費用時，到底是為增加醫院收入，還是維護病人的就醫權利？醫務社工要如何培養出權能感受進而與其他已經發展長久且穩固的專業團隊對話，是研究者從事醫務社會工作以來常會面臨的狀況。. 肆、充權對醫務社會工作人員的重要性任職一年的同事在個案研討會中訴說著，一位長輩因飽受疾病不適，非常想進行手術治療，但醫師表示長輩年紀太大手術風險性高，需要案子於手術同意書 3.

(13) 上簽屬見證人才願意進行手術，但案子認為案主年事已高不需要再進行積極性治療，社工師多次與醫師及案子溝通未果，只能與案主一起沮喪、嘆氣，社工師對於自己的無能為力感到強烈的挫折與罪惡感。任職兩年的社工師，在談及服務多次出入醫院的街友時，常常會面對醫療團隊出院準備的期待以及社會工作使命的衝突，在街友過世後夢到自己拿剪刀把自己剪開。研究者常常思考，醫務社會工作真的只能像同大家所感嘆的，是白色巨塔內弱勢的一族嗎? 早期已有研究指出，社工人員若無法察覺並克服面對弱勢案主權益受損時的無能為力，就容易引發自責感，並對案主有撤離行為，漸漸的無視案主的狀況，更無法達到充權案主的處遇目標（Hasenfeld, 1987；Kondart, 1995）。國內學者在進行婚姻暴力防治研究時，也指出社工人員去權感及專業自信不足的狀況，在面對醫療、司法等強勢專業時較為明顯，若社工人員弱化自己的專業服務時，是很難為案主倡導權益（沈慶鴻，2009）。由以上所述可得知充權（Empowerment）社工人員是非常重要的工作，機構應善用充權的理論與技巧，使得員工能發自內心的重新思考工作方向，增強工作動機，督導者透過充權的過程也可以改善社工人員對工作的倦怠感，提高個人的工作滿意度與成就感，進而增進工作效率（Lee et al, 2013；Thomas & Velthouse, 1990）。因此，欲培養工作人員的充權感受機構一定是責無旁貸，而其中負責帶領、培訓社工人員的督導，更是扮演者關鍵的角色。機構的充權氛圍是要靠領導者所營造，督導可以透過關係以及動機的建構促使員工充權，激勵員工內在動機，運用自身能力，從個人人格的內控性發展，發揮充權效果（Thomas & Velthouse, 1990）。Williams（1997）發表平行過程模式（parallel process），也再次說明督導者-工作者-個案就如同一個序列系統，督導可以引發受督者的優勢及力量，受督者就可經由親身學習的經驗去引發案主的優勢及力量。所以督導者如何在高專業環境環伺下充權醫務社會工作者，進而維護弱勢族群的就醫權益，是一個值得關注的議題。. 4.

(14) 伍、從自我的充權經驗出發研究者本身在醫療場域的充權歷程也是跌跌撞撞，研究者在工作前兩年時，常以疾病的角度看待個案及其家庭，也總以醫療團隊的期待或要求為理所當然，所以渡過了愉快、共融的團隊工作時期，但隨著在職進修以及工作經驗的累積，逐漸對之前以問題看待病人家屬的做法產生質疑。尤其在當時出院計畫團隊並未完整發展，社工必須協助醫院輔導超長住院日呼吸器依賴者的出院問題，在面對家屬的無奈和醫院期待的兩難困境產生了很大的挫折感，並進而認為自己對家屬的關心其實是勸病人出院的假情假義，於是不太願意與家屬有太多互動，對於頻頻給出院輔導壓力的醫療單位也產生抗拒的心理，並開始與醫療單位主管發生口角，甚至曾發生與醫療單位主管兩人都視而不見的狀況。在那時，研究者覺得與醫療團隊保持距離，減少彼此情感關係的介入，才可以保全社會工作的價值與使命，並且正義凜然地與醫療團隊宣示病人權利與義務。當時研究者任職於醫院分院之社會工作部門，全部社工人力 5 名，督導制度尚未落實穩定，新進員工多以協力式督導模式（Tsui 著，陳秋山譯，2008）與資深社工師學習，看到了與醫療團隊間以關係取向、任務取向、本身學經歷等多種方式營造與團隊間的互動關係，於是開始省思適合自己的方式為何？難道只有吵架一途嗎？有了覺醒後就開始觀察資深社工師的作法，發現資深社工每次找醫師討論困難個案時，都會先了解病情狀況、法規資料，與同儕沙盤推演各種狀況後再前往討論，在充分的準備之下展現了社工的專業與自信。有了資深社工的親身示範，並經過幾番嘗試修正後，進入了目前所採取的糾纏策略，當醫療單位對特定個案產生價值判斷時，研究者就會保持溫和的口語，不斷的澄清敘說社工目前的工作狀況，最後提出法令等相關規定做勸說，或是以宗教語言告訴醫療團隊：「如果上帝旨意他(街友)的最後歸屬是我們醫院，那我們就落實照顧最小弟兄的精神了」。所幸目前整體的醫療環境開始強調醫療倫理，注重全人醫治以及病人及家屬的社會心理問題，所以目前倡議案主的權益比研究者剛入行時省力很多，就如 5.

(15) 同研究者曾對醫療人員所說過的：「意識清楚的病人，手術同意書上還要有別人簽名，怎麼跟之前醫院上課教的不一樣，制度有改喔?」在研究者擔任督導者職務時就常在思考，自我充權歷程的轉化有好好地轉達給受督者嗎？研究者所自認轉達的充權經驗，在受督者而言是充權經驗學習，還是高空談話對於新進員工根本不可能做得到，研究者就曾經在團督時聽過受督者如此回應：「現場下著大雨，我希望督導們能撐著雨傘來救我，可是你們都只有給我一把雨傘，我連開傘都不會，就只能抱著傘淋著雨走回來」。怎樣的作為才會使得受督者產生充權感受呢？是研究者對於此議題特別感到興趣之處；進而成為發展本研究的主要動機。. 陸、小結醫務社會工作在臺灣是發展穩定較久之社工工作領域，設立的目的在於協助病人及其家庭面對或解決因為疾病所帶來的改變。但隨著醫院面臨生存競爭引進管理主義，醫務社會工作者開始面臨人力限制、績效管理要求以及干預專業自主性等處境，長期面對此困難處境會使得醫務社工感受到消權狀態，其會影響的是弱勢或社會高風險個案及其家庭渡過疾病危機時期所需要的資源與能力。研究者從自身經驗說明研究者的充權歷程從與醫療團隊互動的消權經驗，到學習資深社工者與醫療團隊互動模式，進而成為自己持續工作的能量，切實感受到充權經驗對本身工作狀況的影響，以及督導者在此充權歷程的重要性。柯智慧（2004）在醫務社工人員的核心能力的研究建議時呼籲，醫務社工專業知能的養成制度，需要透過督導制度以及教育訓練的培育方式，才可持續發展醫務社會工作的專業性，研究者成為督導者後也不斷地思索，要如何將此充權經驗透過督導制度以及教育訓練的培育方式進行，因此成為了研究者進行本研究的主要研究動機，也期待研究結果可提供醫務社會工作部門以及專業組織充權醫務社會工作者的作為，提高社工的權能感受，穩固醫務社工於醫院的專業角色功能，更能維護以及爭取弱勢個案、家庭的就醫權益。 6.

(16) 第二節研究目的與問題研究者從事醫務社會工作多年，目前亦擔任督導工作人員之責，在督導過程中，受督者面對案主醫療權益受損自己卻無能為力，多會產生的挫折感以及自我質疑，研究者對受督者產生此自責情緒感到不捨，也為案主的不平處境感到生氣。所以，受督者在督導過程中感受到的充權經驗為何？而這些充權經驗如何培養社工人員，使其在個案處遇上展現權能力量，一直是研究者所關切的議題。故此論文之研究目的為探討受督者來自督導的充權經驗，並使其轉化為自身力量的歷程，以作為醫務社會工作機構督導者對受督者充權策略之參考。一、瞭解督導歷程對醫務社會工作者充權感受的影響。二、探討醫務社會工作者來自督導歷程的充權經驗轉化為自身實務能力的歷程。三、將研究結果提供醫務社會工作機構，在督導制度和督導實務上的建議。. 依據上述研究目的，此研究欲回答的研究問題包括：一、醫務社會工作者於職場上感受到的消權狀況為何? 二、對於消權狀況，醫務社會工作者在接受督導時所感受到的充權經驗為何？三、醫務社會工作者在接受督導的充權經驗是如何轉化為自身實務能力？四、對目前督導制度需要再精進以及在醫院實施的建議為何？. 7.

(17) 第三節名詞釋義一、醫務社會工作人員依據醫療機構設置標準第三條第三項規定，社會工作人員指大專以上社會工作系、所、組畢業，並具有社會工作師考試資格者，並且醫療機構每一百床急性一般病床應有一人以上。因精神醫務社工工作內容與人力配置皆不同於ㄧ般醫務社工。據此，本研究對象是指急性一般病床一百床以上之醫療機構，在此提供服務之醫務社會工作人員。. 二、醫務社會工作督導督導是指負責指導、教育並支持社會工作人員之督導者，定期或不定期與其進行一對一或團體式的督導工作，其目的是為提升受督者的工作品質，保障服務對象的權益，所以督導是一個事件也是一個過程（Allan & Iain 著，江盈誼等譯， 2000）。本研究之醫務社會工作督導是指，急性一般病床一百床以上之醫療機構社會工作部門內負責指導、教育並支持社會工作人員之督導者。醫務社會工作督導者可為部門主管、具行政職務之督導者，或者資深員工（李開敏，2002）。. 三、充權經驗充權是一種處遇、過程與目標，其包括自省自覺、提升自我效能以及發展行動策略的動態過程，並在此過程中自我內發性的得到力量，由此可得知其力量並非由他人所給予的，但他人可扮演促進此歷程的重要支持（宋麗玉，2008）。而充權感受的內容依照 Spreitzer（1995）所提出的四個面向，分別為認同從事有意義的工作、可勝任工作的自我評價、感受到工作方法上擁有選擇與決定權、肯定自己對機構以及案主會產生正向影響。故，本研究所採取之充權經驗為，經由督導過程使得醫務社會工作人員產生充權感受，並進一步發展具體行動，在工作場域中找回掌控感受的經驗歷程。. 8.

(18) 第二章. 文獻探討. 本章以回顧國內外督導及充權等相關理論，作為研究論述之依據。本章共分為四節，第一節說明醫務社會工作的發展；第二節瞭解醫務社會工作督導現況；第三節探討充權理論與策略；第四節檢閱督導充權策略的相關研究，以作為本研究之參考。. 第一節醫務社會工作的發展壹、醫務社會工作的發展背景一、醫務社會工作的發展醫務社會工作在台灣發展已將近 70 年，隨著社會福利制度的變遷，以及在追求快速成長的醫療環境之下，不斷的向前進展。1949 年省立台北醫院設置第一個社會服務部門，初期以處理病人醫療費用為主；1995 年全民健保開辦後，醫務社會工作開始著重協助病人處理或調適因疾病所產生的心理、家庭、社會困擾，此時期醫務社會工作以醫院內的諮商輔導角色為主；1998 年保護性法案陸續通過，納為保護性業務網路成員之一的醫療院所，被要求提供個案預防及保護性的服務，工作內容開始受到政府政策影響。爾後的多項衛生保健法令亦要求針對身心障礙者、後天免疫不全者、器官捐贈移植業務、安寧療護、出院準備服務等個案提供其社會心理服務，醫務社會工作服務內容開始受到社會福利與衛生福利法規所影響；2007 年新制醫院評鑑更期待社工在急診、加護病房之個案有更多的服務提供，評鑑人力標準也開始明定醫院社會工作師的參與以及人力要求，以維護工作品質，保障弱勢病人及家屬的權益，以上種種的演變也相對提高了醫務社會工作的專業成長（秦燕，2011；莫藜藜，2014）。. 9.

(19) 二、未來的發展與挑戰因考量社會快速變遷，社會服務需求日漸多元且複雜，為使社工師可於各領域持續累積專業知能，並在該專業領域受到更多重視，2008 年修正社會工作師法時，即明定「專科社工師」的認證制度（衛生福利部，2014）；2015 年辦理第一次專科社會工作師甄審，在醫務專科社會工作師領域，78 位通過合格專科社工師（中華民國醫務社會工作協會，無日期），2016 年 63 位通過（衛生福利部社會救助及社會司，2016），目前共計 141 位醫務社會工作師通過專科認證。. 衛生福利部社會救助及社會司並於 2015 年開始辦理的專科社會工作師合格訓練組織認定作業，到 2016 年申請通過的專科社會工作師合格訓練組織之中，醫務專科共 10 家申請通過，此 10 家醫療機構均為教學醫院等級以上；心理衛生專科共 9 家申請通過；兒童、少年、婦女及家庭專科共 4 家申請通過（衛生福利部社會救助及社會司，2016）。透過醫務社會工作領域對於申請專科社會工作師合格訓練組織的投入程度，以及通過審核的數量，可看出教學醫院等級之醫療機構中，社會工作部門在擔任督導者的資格、人數、品質管控、品質評核等專業發展的成熟度；但另外一方面，也看出醫務社會工作者欲透過此專科社會工作師的認證制度，於醫療機構中爭取自身專業地位的渴求性，如同王增勇和陶蕃瀛（2006； 2012）所說明，在高度專業團隊環伺的社會工作場域中，會產生積極證明其專業能力的現象。. 貳、醫務社會工作的任務與角色醫務社會工作即是在醫療體系中施行社會工作方法，其透過社會、心理、靈性的評估與關懷，協助個案在醫療的過程中獲得重新適應或面對改變的能力，所以醫務社會工作的工作除傳統的個案、團體、社區三大工作方法之外，亦重視跨專業團隊合作等，故醫務社會工作的任務包括以下幾點（莫黎黎 2014；溫信學， 2011）： 10.

(20) 一、臨床服務工作：針對門診、住院及急診，以個案以及團體工作方法，提供社會心理評估與處置，並參與醫療團隊運作共同服務病人及其家屬。二、社區服務工作：協助醫院所進行之醫療服務工作以及社區健康營造工作、社區宣導活動，例如：志工管理、社區獨老送餐服務、器官捐贈社區宣導、社區健康小站志工管理。三、行政業務工作：包括所有的工作紀錄、手冊、工作報表、申訴專線、捐款業務、醫院交辦協助醫院建立公益形象或社會責任之工作。. 因應上述任務，社會工作者於醫療機構所扮演以及需要不斷提升之角色包括：評估診斷案主及家屬社會心理靈性議題的診斷者；提供病人及家屬情緒支持、掌握自身能力的諮商者；協助病人及家屬學習新的適應技巧的教育者；為弱勢病人及家庭爭取社會福務資源或相關醫療資源的倡導者；擔任病人家屬與醫療之間溝通橋樑的協調者；轉介病人及家屬出院後所需延續之服務的轉介者；促使病人及家屬培養出面對醫療、疾病、社會資源掌控感的充權者；以及為提供更多元服務以滿足更多病人及家屬需求的創新者（莫黎黎，2014）。. 參、醫務社會工作的實務議題一、逐年增加工作內容但人力卻未增補雖然醫務社會工作人員在專業上不斷的追求成長，但在人力上的支援卻是處處受阻。1998年保護性法令的推行，醫務社會工作人員擔負醫院責任通報者的任務， 2012年新制身心障礙鑑定的全面實施，多數醫務社會工作人員擔任第二階段鑑定人員，由此可得知近十年來醫務社會工作的內容已不在似以往單純的個案及團體工作，有更多部份需要配合政府法令，提供個案個別化的服務。2012年6 月，醫務社會工作協會所進行的電訪調查得知，醫務社會工作總人力為1,443人（一般醫務社工909人，精神科社工418人，醫院附設護理之家社工45人，專案社工71人），具有社會工作師證照者824人，證照比為57.1%（施睿誼、蔡文玲、熊 11.

(21) 蕙筠、劉祉延，2013）。而在2013年修訂的醫療機構設置標準中，醫務社會工作人力配置是以急性一般病床，床數100人設立1名社會工作人員為標準，由衛生福利部於網頁上所羅列之醫事機構病床類別與床數資料顯示，急性一般病床100床以上之醫療機構共157 家（未含精神醫療機構），其急性一般病床總共62,571床（衛生福利部，2016），依其100床一位社工人員比例推估，全國共只需625位醫療社工人員，以醫協2012 年所作之人力調查909位一般醫務社工看似足夠，但若再加入成人、嬰幼兒、呼吸照顧、負壓隔離、骨癌移植、燒燙傷等加護病房，安寧病房以及慢性一般病床等，共103,612床（衛生福利部，2016），共需1,036位醫療社工人員。但以上人力評估均未將24小時急診輪值、志工管理、身心障礙鑑定、醫病關懷、社區長期照顧等業務所需人力算入，而這些工作卻是醫療院所所重視的服務內容（溫信學， 2011；施睿誼等人，2013）。所以當各科的醫療團隊肯定社會工作人員的服務與角色，期待社工人員可更主動積極的參與個案照顧、團隊查房、個案討論會議、團隊讀書會等等工作時，在目前一位社工須負責多個醫療科別的狀況下，實在無法深耕經營多個醫療團隊，如此一來，易造成社會工作角色邊緣化的狀況（溫信學，2011）。再次突顯出雖然醫院機構需要社工人員參與及提供專業服務，醫院管理體系卻不重視其人事、薪資制度的建立與發展，不僅僅加重了工作重擔，更增加醫務社工人員的挫折感以及人員的流失率（施睿誼等人，2013）。. 二、醫院內社會工作人員主管機關之專業歸屬政府對於醫院內的社會工作人員隸屬問題也一直存在著困境，醫務社會工作在政府部門的主管單位到底是醫事部門或是社會部門呢？這個爭議一直處於曖昧不清的狀況。醫療院所在地方政府主管單位為衛生局，對於人事管理、執業登記、醫院之間或者醫院與社區工作網絡間的協調，是由衛生局人員協助。但醫務社會工作部門常接觸到的社區機構卻是以社會局所管轄之社會福利服務中心、長 12.

(22) 照機構、福利資源等，遇到社區工作網絡間須持續溝通、協調時較無法反應給衛生局，請其作組織性的檢討改善，例如在醫院過世的有名無主遺體，其可能涉及社政、民政、警政，有些地方政府並未有明確的處理流程，有些是實際執行者與處理流程間有明顯落差，也較無法有組織性的改善與檢討。醫務社會工作的執業執照由社會局發照，但是執業登記是在衛生局，也是徒增行政業務的困擾，醫務社會工作師已在社會司繳交畢業證書、社會工作師證書以及執業執照，但醫療院所評鑑時為了盤查社會工作師的人力，衛生局亦發文給醫院，需再次提供上述相同的三份文件，這種重複行政作業的狀況常常發生。並且夾在兩局室間，對於合理的工作人力，明確的工作內容都無處可反應（莫藜藜，2000）。. 三、醫院利益與社工價值的考量醫院中的社會工作部門也會有面對社會工作系統以及醫療系統衝突的困境，當社會工作部門隸屬於醫院所管理，就必須遵守醫院的價值觀與工作要求，這對醫務社會工作的專業自主性會產生很大的影響（莫黎黎，2014）。在香港醫務社會工作也面臨到同樣的議題。Wong, Chan & Tam（2000）表示，在香港的醫務社會工作人員常會面臨進退兩難的效忠困境，在效忠醫院以及保守住社會工作的專業知能的狀況之下，易產生社會工作人員角色模糊的狀況，因為角色模糊常引起彼此期待的不同而產生衝突與誤解，進而造成醫務社工人員的壓力與耗竭，故，醫務社會工作部門應積極與醫療團隊澄清期待與差異，協助社工人員於專業自主權和效忠醫院之間取得平衡。. 四、醫務社工專業能力養成在充權議題的不足在台灣，醫務社會工作部門是隸屬於醫院內部的單位，由醫院經營或管理者所聘用，提供弱勢個案社會心理照顧、增強家庭功能、提供社會資源等服務，使其在就醫過程中更為順暢、並獲得適應改變的力量。所以醫務社工必須在高度專業發展的醫療環境中，需擔任諮商者、教育者、倡導者、充權者、協調者等各種 13.

(23) 不同的專業角色，每天都需要不斷的醫療人員對話，所以醫務社工的專業自信與能力非常重要，就如研究顯示醫務社工自認最重要的十項工作能力就包括：評估、會談、處遇、使能、協調、支持、諮詢、轉介、個管、轉介等十項專業核心能力（柯智慧，2004）。但因為醫院內部對醫務社工人力及專業的認同感不足，政府對於醫務社工管理權責的曖昧不清，在內外制度不健全但卻必須配合衛生及福利法規的雙重要求下，使得醫務社會工作者對本身的專業能力、自信與自主產生動搖（施睿誼等人，2013）。柯智慧（2004）於醫務社會工作的專業核心能力研究中就指出，醫務社工在提供直接服務核心能力的自評結果，居末兩者就是使能、增權兩項能力。然而，醫務社會工作人員逐漸喪失的專業自信以及在工作上的充權感受，就會對弱勢族群的照顧權益產生影響，所以如何在提高醫務社會工作人員專業知能的同時也促發其充權感受，是醫務社會工作主管及督導應注重的議題。. 肆、小結醫務社會工作的發展從醫院自發性地成立，經歷社會政策、衛生政策、評鑑制度的要求到，一直到目前已納入醫院設置標準，專科社會工作師的認證制度，期待能更進一步的爭取於醫療機構中的專業地位。但面對法規要求逐漸增加工作內容，但人力卻未增補；醫院內社會工作人員主管機關歸屬不清；醫院利益與社工價值的考量的衝擊；以及醫務社會工作人自覺充權的專業養成不足的狀況之下，醫務社工要如何發揮促使病人及家屬培養出面對醫療、疾病、社會資源掌控感的充權者此一重要的角色，是醫務社會工作人員目前以及未來將持續面臨到的專業挑戰。. 14.

(24) 第二節醫務社會工作督導現況壹、督導的意涵、功能及方法一、督導定義督導（supervision）是社會工作重要的方法之一，為資深工作者（即督導者 supervisor）指導、協助、支持和評鑑資淺工作者（即受督導者，supervisee）發展專業行為和專業認同的過程，不僅是助人組織內重要的支持性制度，更是提升人力品質、服務績效、激勵士氣及落實機構政策的重要措施，對案主、受督導者、機構和專業工作的發展皆有重要意義（Kadushin & Harkness, 2014；黃源協，2008；曾華源，1982）。Tsui（2005）更進一步的說明，社會工作督導的內涵包括社會工作人員的全人關照，包括情感、價值觀、專業知能、工作技巧，其必須在組織或文化的大脈絡下維持多方面的互動關係，所以社會工作督導不同於人力資源討論的員工管理，以及諮商治療領域注重的知識技巧，但這兩者卻可以強化社會工作督導的教育功能（引自 Tsui 著，陳秋山譯，2008）。. 二、督導理論取向為了有系統有依據的對工作人員進行全人關照，督導領域有著很多的理論與取向。在諮商督導領域中Bernard & Goodyear（2009）將督導理論區分成三大類（引自林家興、趙舒禾、方格正、黎欣怡、李露芳、葉安華，2012）： (一) 諮商治療理論取向：由各心理諮商理論學派所衍生出來，以諮商理論技巧針對受督者進行諮商督導，例如精神分析、心理動力、個人中心、認知行為、敘事、完形、焦點解決等。 (二) 發展取向的督導模式，其重視督導過程中發生的事件，認為督導者應依據受督者的工作經驗不同，產生不同的督導需求來進行督導工作的調整，所以督導過程應視受督者的發展過程而改變（徐西森、黃素雲，2007）。 (三) 社會角色的督導取向：督導者扮演者教師、諮詢者等多重角色，並從督導、. 15.

(25) 受督者、個案、機構、督導關係、督導任務等多方面概念化督導歷程，例如區辨模式、七眼督導模式、系統取向督導模式。. Davys & Beddoe（2010）依據社會實務工作以及教學上較常使用之督導取向介紹四項督導理論，分別為發展、反思、優勢、文化模式。本研究主旨為受督者的充權經驗，故研究者加入充權督導模式（Allan & Iain 著，江盈誼等譯，2000），其整理如下（Davys & Beddoe 著，曾煥裕、劉曉春譯，2016）： (一) 發展模式緣起於1950年代，發展取向的督導模式認為臨床工作人員會依循，依賴期、依賴與自主衝突期、有條件依賴期、熟練自主期的發展路徑前進；督導者的任務主要為依循各發展階段主導性的提供訓練或引導；在督導角色方面，初期督導者多會使用來自於本身專家權、參照權，以及機構賦予的賞罰、強制、職位權的影響力，主動提供結構性的督導，隨著受督者的成長轉為平行教導者，到最後成為被動諮詢者的角色（徐西森、黃素雲，2007）。 (二) 反思取向反思模式源自於1984年Kolb所提出的經驗學習理論，Kolb認為學習包括四項基本模式：具體經驗、反思觀察、抽象的概念化、主動實踐（引自陳錦堂，2012）；督導者的任務是，在反思的過程中以多元的視角看待各種矛盾、衝突以及不一致，並與受督者一同探索行動策略及持續的評估反思行動策略影響，最終期待促使受督者將反思過程內化並在實務中運用；在督導角色方面，督導者從指導專家轉變成促進思考者，並要向受督者確保督導過程是一個可以提供反思、嘗試學習的空間，並藉由促進反思的循環過程，使受督者自我產生新的知能。 (三) 優勢觀點： 1998年Charles Rapp開始倡導的優勢觀點社會工作處遇（引自宋麗玉、施教裕，2009），優勢觀點督導模式即源自於此，其認為受督者都擁有各種優勢，並且是自己的專家，而督導者應停止自己的想法，支持受督者的目標，給予希望感 16.

(26) 的言語，而非病理分析式的診斷。督導者的任務應專注在受督者的成功經驗，及在此中學習到什麼，以增加受督者的充權感受，並相信在督導過程中的平行歷程概念，受督者在面對困難工作中會以優勢的觀點看待個案；在督導方式上不再局限於1對1的督導，其認為團體以及同儕督導的方式，更能彼此激發優勢的認同感與視野；在督導角色方面，優勢觀點以合作夥伴為主，督導者本身須不斷的檢視在督導關係中權力的議題，並可使用督導與受督者角色易位的方式，得到多元角度的反思（Cohen, 1999；Engelbrecht, 2012；Lietz, 2013）。 (四) 文化取向：文化取向的督導模式認為，不論是督導者或受督者，都會有自身的人口學背景、信仰與價值觀等，所以必須正視這些不同文化脈絡所帶來的影響，才能淡化衝突的傷害性；在督導任務方面，督導者要培養自己以及受督者回應多元文化差異的能力，因為在督導過程中會交織著個案、社工人員、督導者的文化背景（O'Donoghue & Tsui, 2012），所以必須以對方的世界觀來理解目前所在的歷程；而督導者必須提供受督者相似世界觀的素材，擔任不斷的擴充受督者文化視野的角色。 (五) 充權督導模式：督導者因本身豐厚的經歷以及機構所賦予的職位，均會使得督導者與受督者雙方有著權力的差距，然而雙方應該面對督導關係中存在著權力議題，並學習如何與權力共存，在進行權力議題討論時，督導者要先建立起信任空間，讓受督者體驗到督導過程中的安全性，所有的言語行為可以被接納同理，也不會變成任何事情的題材（Allan & Iain著，江盈誼等譯，2000）。在營造信任關係後，督導者要透過肯定受督者的知能、讓受督者自決處遇策略來充權受督者，以達到合作夥伴的關係（Murphy & Wright, 2005）；而督導任務就是期待利用平行歷程的概念，使得受督者覺察到自己如何面對權力議題，並將督導歷程中的充權經驗，平行運用於與個案、團隊之間的權力議題（張紉，2002）。. 17.

(27) 三、督導功能由上述理論可得知督導者並不是直接提供案主服務，而是透過相關理論取向進行督導工作，使受督者在此過程中，反思其工作方法，以提供案主有效率及有效果的服務，為達到此目標督導者所提供受督者的服務包括行政、教育及支持功能（Kadushin & Harkness, 1976），其功能內容整理如下（Kadushin & Harkness, 2014；江盈誼等譯，2000；陳秋山譯，2008；莫藜藜，2014）： (一) 行政功能提供社會工作者明確的工作脈絡，使其行事有效率。行政功能主要就是考核工作人員的工作績效，確保工作任務被妥善執行，以維持服務品質。假如服務的運作中有問題，督導者必須與被督導者一起設法改善服務狀況。 (二) 教育功能協助社會工作者發展其專業，盡可能擴展其實務知識、技巧與態度，督導者扮演有用的資源人士，給予受督導者建議與引導，並改善社工專業能力，幫助其專業成長與發展，並強化助人動機和價值觀。 (三) 支持功能督導過程中支持性功能可以使被督者得到肯定、認同感以及安全感，並改善社工在工作士氣和工作滿意度，幫助其覺得自己能勝任工作。督導者可以提供四種支持： 1. 情緒性支持：督導表達友善與溫暖，使得受督者感受到被人關切。 2. 工作評估性支持：督導於評估過程中表現出認可受督者所做的事，肯定其貢獻，使得受督者獲得自信。 3. 工具性支持：督導者指導並協助受督者完成工作。 4. 資訊性支持：提供有助益的資訊及資源，使得工作完成或專業成長。督導的功能除上述三種功能之外，黃源協（2008）年補充協調與管理功能，但Tsui（2005）認為行政本身就應包括協調與管理，因此目前最常被引用的仍以行政、教育、支持為主（Tsui著，陳秋山譯，2008）。此三種功能熟重熟輕，一 18.

(28) 直以來爭議不斷。社會工作督導早年以行政責信制度起家，1904年紐約慈善學校創立，開始著重訓練與理論知識的建構，社會工作督導以教育功能為主；1930 年在心理分析理論的影響下，社工開始著重自我覺察，督導關係開始以治療關係為主；1950年當社工專業日益成熟，社工人員開始認督導對其進行個案工作的作法會侵犯受督導者的隱私，除非受督者自己提出需求，督導應被視為發展專業的一個階段；1980年管理主義開始，講求的服務效能以及責信，督導功能再度注重行政功能（Allan & Iain著，江盈誼等譯，2000；Tsui著，陳秋山譯，2008）。不論督導功能著重點如何的變化，督導最終的目標是提高對個案的服務品質此點是不變的。. 四、督導方式隨著時空背景的影響會產生不同觀點的督導理論取向，對於督導功能也會有多方面的論述，當然督導工作形式也從傳統的個別晤談，展開不同樣貌的督導方式，以下依研究者經驗醫務社會工作常採行的督導方式，分別介紹個別、團體、同儕、協力、自主性之五類督導方式（莫藜藜，2014；Tsui著，陳秋山譯，2008）： (一) 個別式督導：最基本的督導方式，督導者提供1對1形式的督導，有固定週期、每次30-60 分鐘，以受督者本身工作狀況做督導，具高度隱私保密性，雖然執行方式類似於社工個案處遇，但著重點仍在工作品質議題。 (二) 團體式督導：以團體工作的模式定期的進行督導工作，督導者通常扮演著團體領導者的角色，催化受督者於團體中分享成就與困難，因其情緒支撐與經驗交流來自於團體成員，故如同上述優勢觀點所言，由團體產生的優勢觀點更具辨識力與認同度。但影響著團體動力的領導者風格、成員動機、組織氛圍等因素會影響團體督導的成效。 (三) 同儕式督導： 19.

(29) 以機構內部的工作人員進行個案討論激盪想法，以及經常性不定期的與同儕間彼此討論分享，以提供不同角度觀點供工作人員參照，同儕督導方式有助於互信互助的組織氣氛，但若成員間經驗相距太大或者資歷均淺，則無法產生共同激盪之效益。 (四) 協力式督導：由資深工作者與資淺者發展出類似於良師益友的互動關係，有些出自於機構的配對，有些則為自願性的組合，其任務主要為工作技巧的傳授，不需承擔督導的行政功能。 (五) 自主性督導：適用於發展已漸成熟的社會工作領域，工作人員已不需要定期面對面式的督導，其可自行的尋求多方面的專業人員協助，並安排自身專業成長所需要的知能。在前述的醫務社會工作發展的章節中，已說明醫務社會工作人力狀況，在機構內較少有正式的督導職稱與人力配置，所以對於大多數的醫務社會工作而言，同儕、協力、與自主性的督導，是較普及的督導方式，詳細論述將於下文中呈現。. 貳、醫務社會工作督導制度與現況依照「專科社會工作師分科甄審及接受繼續教育辦法」之規定，甄審合格之醫務專科社工師以及合格訓練組織未來需擔負起督導、培訓之責，在醫務社會工作師專科制度的落實狀況、督導制度建立的完善性，以及專業服務品質的提升將有重要的影響（中華民國醫務社會工作協會，無日期），對未來醫務社會工作者從專業能力的提升到專業自主性的發展更是一項挑戰。根據民國 105 年 06 月 07 日所頒定的「專科社會工作師分科甄審及接受繼續教育辦法辦法」中說明督導. 者的資格與督導內容如下：一、督導資格：領有專科社會工作師證書，且實際從事該專科社會工作。二、督導者與受督導者比例：每一名督導者所督導之人數，不得超過八人。 20.

(30) 三、督導重點： (一) 提供受督導者反思其工作內容及過程之機會。 (二) 提供受督導者有關其工作內容及過程之回饋反應。 (三) 協助發展受督導者工作所需知能及技巧。 (四) 協助受督導者獲得其工作所需資訊及理論觀點。 (五) 提供受督導者專業發展及個人成長所需支持。 (六) 協助受督導者理解並遵守社會工作倫理原則。 (七) 協助受督導者適時探索因工作所衍生個人壓力、轉移反應及反轉移反應。 (八) 協助受督導者善用受督導者個人及專業資源。 (九) 協助受督導者維持其社會工作實務品質. 督導制度意指機構內設置有督導系統，明列督導者與受督者的層級，並有固定的週期以及相關時數的要求，工作人員認同其不可或缺性，雙方均遵守約定時間，並履行相關要求（林家興等人，2012）。實務工作上目前國內文獻上記載最早的醫務社工督導制度，為臺北榮民總醫院於1990年所訂定的督導制度（李開敏，2002），大致規範如下：一、督導資格：為從事醫務社會工作四年以上並經督導推薦者。二、督導頻率：新進人員一年內每週一次密集式個別督導，第三年至少每月一次規律性的督導，資深組以每季團體督導為主。三、督導工作執行：個案記錄審視方式、督導者與受督者輪流配對方式，團體督導帶領者，皆有明確規定。四、評估辦法：訂有受督者評估標準，督導對受督者之評估將列為員工考績參考。. 21.

(31) 研究者所任職之醫療機構，於1993年亦訂定有督導規範，大致內容如下（馬偕紀念醫院，2016）：一、督導資格：為從事醫務社會工作五年以上並督導遴選小組推薦後主任核可者二、督導人數：一名督導者負責督導三名工作人員，以維持督導品質。三、督導頻率：新進人員一年內每週一次密集式個別督導，第三年至少每月一次規律性的督導，十年以上年資者採自主性督導為主。四、督導工作執行：明確規定個案記錄審視、督導紀錄、督導與受督者配對原則，以及督導過程中彼此之權利義務。五、評估辦法：由主管定期檢視督導者的適任性。. 由上述兩家醫學中心所制定之督導制度，研究者參照督導論理、方式、功能整理出其異同之處如下：一、督導理論由兩家醫務社工的督導頻率來看，其較偏向發展取向督導模式，對於新進員工以密集性督導，有結構性的指導工作人員，隨著年資增長及調整以彼此間同儕督導，或者朝向自主性督導為主，符合發展取向從新手到老手，從依賴到自主的理論精神。. 二、督導方式兩者皆以個別督導為主，團體督導為輔，研究者所任職之醫療機構，團體督導進行，多是以特殊事件為主，例如：八仙塵暴事件時，針對部門社工人員固定進行的創傷輔導。在個案研討會議時多以同儕督導方式進行，年資五年以上者多以專業自主性督導為主。. 三、督導功能在督導的教育、支持功能上，文獻上顯示兩者醫療機構差異性不大，但在行 22.

(32) 政功能方面，為差異較明顯之處，榮民總醫院之社工督導所提出的受督者評估報告，並做為員工績效考核之參考，馬偕醫院則不需提出受督者評估報告，在督導的行政功能上描述有限。. 因目前針對醫務社工的督導制度於文獻上著墨較少，研究者僅能以榮民總醫院2000年修訂，以及馬偕紀念醫院2010年修訂之督導制度做為文獻討論，因此，本研究目的之一，即為瞭解醫務社會工作者接受督導的情形，期待對目前醫務社會工作督導制度有更完整性的論述。. 參、醫務社會工作督導面臨的議題一、個人方面-督導者工作業務繁忙排擠督導時間由前述兩家醫院機構中的督導者遴選狀況得知，在醫療機構大多數擔任社會工作督導者均保有自身的工作內容，在業務繁忙時如何給予受督者足夠的督導時間是一大考驗，研究者所處之醫療機構，就有受督者於團督時表達對督導的期待，就是在約定的督導時間內，督導者不要接聽公務手機。葉秀芳（2013）在研究區域醫院醫務社會工作人員工作負荷時也發現，資深醫務社會工作人員在醫療團隊以及教學等工作被賦予較多的任務，而且也多被主管授予帶領新進員工的角色，當部門人員流動率較頻繁、遇到醫院督導考核或評鑑時，根本無暇照顧新進員工，因為醫務社工人員的督導工作，並未被醫院納入工作量的計算當中，在人力吃緊的狀況下無法發揮督導者的功能。. 二、制度方面-督導制度不明確上述督導制度均以教學醫院等級以上者為標準，有多數醫療機構社會服務部門並未設置督導制度；依據衛生福利部醫事機構病床類別與床數資料顯示，急性一般病床100床以上之醫療機構共157家（未含精神醫療機構），其中100至499 床共121家，佔77%；500至999床的共有28家，佔18%；1000床以上的有8家，佔 23.

(33) 5%（衛生福利部，2016）。故可得知，全國將近125家急性一般病床100床以上之醫療機構的社會工作部門，人力是少於10名以下。龍紀萱與李侑珊（2000）就曾指出，大多數的醫療機構因社工人員較少，在考慮人力成本狀況下，於社會工作部門多只設置主管職位，並未有督導制度或者督導職位。張蘭蘭（2013）在醫務社會工作者轉職研究中發現，醫務社會工作領域並未完全落實的督導制度，多數醫院多仍是以主管者擔任督導職務，但因主管的行政工作也呈現飽和狀態，醫務社工遇到困境時還是以同儕督導為主，社工人員也感知同儕督導在多元角度思考、擬定處遇計畫，以及促進個人反思上有所侷限，所以相當期待完善的督導制度能協助社工專業知能的成長，培養社工與醫療團隊共同工作的能力，以期待謀取案主的最大福祉。. 肆、小結督導工作的重點，在關注社工人員所提供個案服務的效益與品質，為達此目的督導理論取向從個人精神動力分析取向，到全面的以文化脈絡觀點以；督導角色以指導者的角色，到促進反思者的角色；督導關係以師生關係，到夥伴式的合作關係。在督導功能行政上，統整並協調社會工作人員在機構中與其他團隊共同合作；在教育方面，提升社會工作人員的專業知能與反思能力；在支持上，促使社工人員保有工作動機與熱情。此外，Brashears（1995）建議社會工作督導本質應回到基本精神，也就是個案服務的基本價值，包括關懷、尊重、自決、倡議、充權等，也應該在督導工作上實踐，因為組織間若只充斥著權威與權力，社工人員將無法體會到社會工作核心價值，也就無法將這些價值實踐到個案上。然而，在大部分醫療機構的社會工作部門都未有完善的督導制度，或者督導者工作負荷量繁重，所以如何將這些社會工作價值有效的傳承下去，以維持服務品質，保障案主權益，同時也可兼顧醫院目標與使命，是醫務社會工作督導者的一大挑戰。 24.

(34) 第三節充權理論與策略壹、充權概念及內涵一、充權的意義、要素與原則美國學者Barnara Solomon 於1976年出版「Black Empowerment：Social Work in Oppressed Communities」，其描述非裔美國人長期受到同儕以及主流團體在各方面的負面評價，以致於感受到深刻且多方面的無力感（powerlessness），因而提倡社會工作的干預應致力於給予非裔美國人充權，以解除種族主義所造成的歧視與壓迫，並促進案主的自我效能與推動制度性改革；因為此理念與社會工作所關注的議題相符，所以社會工作領域開始使用「充權Empowerment」此觀點，成為社會工作中重要的理論與知識（引自鄭麗珍，2002）。在此之後，陸陸續續有學者針對充權有更多的解釋。 Adams（2003）在1990年時提出充權可視為是個人、團體或社區感受到可以控制自己的情況，行使自己所擁有的能力，達到欲追求的目標，個人或群體並因此進一步增進他們的生活品質的歷程。Coulshed & Orme（1998）表示充權的重要概念是個人或群體要擁有為自己發聲的機會和參與自身事務的權力，所以人都是有權利被聽到，去參與，去選擇，去界定自身狀況並採取行動。趙善如（1999）表示充權就是促使案主自我成長、增強能量並提高對生活的掌控力，以減緩或改善案主面對生活或壓迫狀況的無力感受。 Kieffer（1984）認為充權應包含以下要素：擁有正向的自我概念與自信；獲得更具批判性的思考能力；培育行動所需的資訊、資源（引自Payne, 2014）。宋麗玉（2002）等人表示充權的基本假設應包括：個人感受到深刻的無以為力；環境中直接或間接存在有個人實現自我的阻礙；透過社會互動可以增加個人的人際權力感受；不管經過多少的狀況，案主應該持續被看作是一個有價值與能力的個體；社會工作人員必須與案主建立合作的夥伴關係。王增勇與陳淑芳（2006）研究也提出充權原則應包括：. 25.

(35) (一) 受壓迫欲尋求改變的意識覺醒，並反轉以優勢觀點看待目前處境。 (二) 以案主為中心的思考脈絡，促使自我敘說，釐清結構性問題，方能提出策略。 (三) 相信工作人員的內外在經驗，鼓勵自我思考形成問題並採取行動，促使其產生個人或同業集體改變的行動。. 二、充權的面向在充權的面向方面，王增勇與陳淑芳（2006）經由文獻探討後並提出三種充權意識形態：自由主義觀點，認為人都有控制環境的能力，但因為缺乏自信、資訊、生活技巧，所以產生缺權的狀態，所以助人工作者充權的重點在，經由教育使得案主發展個人潛能；馬克斯主義觀點，認為制度以及文化的排斥及歧視，造成了個人感受到經常性的無力感，而產生缺權狀態，故，充權的重點在於促進案主集體意識的覺醒與行動，進而產生改變社會制度的力量；後結構主義，表示權力是社會結構關係中經由互動而產生出來的，所以權力是動態流動性的，而非固定的為誰所擁有，故助人工作者的充權重點為提供知識、工具、機會以及環境氛圍，使得案主自發性地結合知識與力量促進改變。 Adams （2003）提出充權的面向為自我、人際、團體、組織、社區，趙善如（1999）也表示充權應包括案主自身、人際關係層面以及政治/社區三個面向，宋麗玉（2008）在綜融西方與東方對充權的觀點下給予充權的定義為:「個人對自己的能力抱持肯定的態度，自覺能控制自己的生活，並且在需要時影響周遭的環境」，其依生態觀點將充權區分三個層次個人、人際以及社會層面。 (一) 個人層面：著重提高個人的自尊、自我效能、掌控感、並肯定自己有達成目標的能力。 (二) 人際層面：具備溝通的知識與技巧、與他人互動時擁有自我肯定、形成夥伴的能力，並可同時兼顧彼此的需求以及自我的責任。 (三) 社會層次方面：必須要肯定團結的重要性，並相信集體行動可以改變週遭的環境，更願意為維護公益而行動。 26.

(36) 在員工人力資源管理的領域中，Thomas & Velthouse （1990）提出充權員工的要素包括有︰增進員工的內部動機、影響能力、工作意義感、和工作方法選擇權。Spreitzer （1996）也表示「充權」時可以從微視面和鉅視面的角度介入。巨視面上，是以改變社會以及組織結構為其充權的目標，組織管理者與工作人員間核心權力分享的議題為工作重點；微視面則著重工作人員的心理充權感受，工作的重點在於使工作人員對自己的工作狀況產生控制感，並提升服務績效。從微視面來看，充權的心理取向目標在增加個人的勝任能力及自信，得以採取個別性或集體性的行動來掌控自己的命運，因本研究為探討督導過程中受督者的充權經驗，以作為往後督導充權策略之建議，故以工作人員個人層面的充權探討為主。. 貳、受督者的充權感受一、受督者對充權的正向感受當管理者營造一個充權的環境時，會使得工作人員擁有較高的充權感受（Armache, 2013），工作人員充權感受越高者，其有較低的工作耗竭感受，較低的情緒負荷，較高的自我效能感與留職率，對於工作品質及服務效能也有較佳的表現，所以充權感受就是使得工作人員感到以下敘述的狀態（Chen & Scannapieco, 2010；Laschinger, Finegan, Shamian & Wilk, 2004；Lee, Weaver & Hrostowski, 2011； Yagil, 2006）： (一) 覺得自己擁有足以應付工作的專業知識與能力。 (二) 能認同自己從事的工作內容是有意義、有價值的。 (三) 感覺受到自己在工作時是有自信的，在工作場域中是被尊重。 (四) 在機構是擁有明確角色，並且被機構所信任，依賴。 (五) 可以控制工作，擁有高度的自主性，並且對機構的決策有影響力。. 學者Spreitzer（1995）指出員工必須要肯定自己是有能力、知識、技術，來 27.

(37) 完成其工作，相信自己的工作目標是有意義的，並於工作中擁有自主權，如此就會對工作帶來更好的表現，所以，個人心理充權感受，可分為意義、能力、自決四項來說明（Spreitzer, 1995；呂學榮，2007）。 (一) 意義：是指一個人在工作上角色認定，對工作的信仰，並與自己的價值觀契合的狀態，個人與工作的理念、價值觀越相符，其意義感受也較高。 (二) 能力：指的是自我效能感受，擁有可以執行工作所需的知識與技術，也相信可以勝任工作的自我評價。 (三) 自決：也就是個人在工作上的自主權，工作人員充分感受到機會的創造、職場活動的選擇與決定權。 (四) 影響：則是一個人對其工作行政決策或經營管理上的影響力，另一方面也肯定自己的工作結果會對他人產生影響力。. 二、督導間信任關係建立更能感受到充權作為由上述文獻得知，充權應該是歸屬於正向的經驗，但在實務現場中研究者也發現督導者的充權行為和受督者的被充權感受有時會有落差，使得受督者產生督導者不願承擔責任的感受，就如同在第一章所描述，受督者回應：「現場下著大雨，我希望督導能撐著雨傘來救我，可是你們都只有給我一把雨傘，我連開傘都不會，就只能抱著傘淋著雨走回來」；在人力資源管理的領域也有研究顯示，員工會將充權感受中的自我效能感與工作績效連結，認為充權僅是管理階層過度自信的作為，是另外一種管理以及裁員的手段（Conger & Kanungo, 1988）。此外，充權與個人意願息息相關，給予自主決定權常常會使員工擔心責任加重，以及之後的罪責問題，造成員工沒有意願自我充權，也拒絕接受組織充權，而且在何種位置上該被賦予怎樣的權責，是一大問題，因為員工如果認為自己的位階與充權的份量不相等時，就會產生剝削感（Greasley et al., 2005）。再者，不同的組織文化與工作內容設計中也要考慮不同的充權策略。Ueno （2008）指出，對於自主程度不同的工作性質上，充權員工的策略上應有所區別， 28.

(38) 以避免造成的焦慮。Yukl & Becker （2006）在進行組織充權的研究中表示，充權可以給予員工更多參與機會，提高其工作成就、自我效能感以及自我控制力，但是若組織之前的工作氣氛以及員工的養成背景，較多是指揮與控制的教育模式，在轉換或實施充權行為時會遇到較多的阻礙，一方面是主管不願意釋放權力，另一方面是員工早已習慣遵循指令，若被賦予更多的權力時會誘發恐懼與不安。 Greasley et al.（2008）以工作人員的觀點，進行充權對員工意義以及重要性的研究，深入訪談 45 位員工後也發現，所有的員工都覺得他們在某些程度上是需要有充權感受，充權應該是一個連續性、長期性的行為與態度，而不是一時的政策，因此管理者必須要清楚的了解要賦予員工甚麼樣的權力，設定個別化的考量，並要與員工達到共識，以避免引發拒絕以及剝削感受。為了避免上述所提及的負面感受，Greasley et al.（2005）同樣以員工的觀點進行充權研究，顯示員工認為組織或主管需建立信任關係和員工可自己決定工作方法此兩種具體措施，才可以充權員工。在信任方面：透過低監控行為以及相信員工有能力做好自己的工作，來建立彼此的信任感，研究結果進一步說明，充權員工時令員工感到受充權還是被拋棄，其彼此的信任感佔有很大的因素。在授權員工自我決定工作方法方面：讓員工有機會對自己的工作決定，並且受到信任，最後共同承擔決定後的結果，如此持續累積良性互動經驗後，可以使員工有高的充權感受。. 參、督導充權策略 Murphy & Wright（2005）在研究督導者與受督者權力議題時，其受訪者均表示充權受督者是督導者正向使用權力的方式之一。Tolleson & Flosom（2012）在探討社會工作者藉由轉換社會工作的四大核心技巧，來跨越直接服務與管理間的鴻溝時，也提出管理者充權員工可促進其成效及專業行為，管理者應該拓展支持的環境與技術訓練，並創造機會使員工獲得自信。沈慶鴻（2015）綜合國內外文獻後，也更加描述督導發揮三個功能後確實可提高社工知能、留職意願、機構 29.

(39) 認同以及正向工作氣氛，而充權的目的也是在提高個人自我效能感受、專業自主性，足可證明督導歷程是可以充權社工人員。一、社會工作領域工作人員充權策略在督導者對社工人員的督導策略研究有，沈慶鴻（2014）在研究社工人員充權經驗時，總結出案主、重要他人、同儕才、督導、組織、網絡成員，為引發社工人員充權感受的六種來源，其中督導的充權行為，分別是：公開肯定以及表揚受督者，使受督者感到被鼓勵；理解和關照受督者的需求，使其感受到自己的重要性；遇到工作上的瓶頸時，可以獲得指導並修正行動方案，使得專業知能不斷累積。該學者亦提出督導的八種充權策略，其包括（沈慶鴻，2015）： (一) 充份了解社工人員工作狀況，主動關懷社工工作表現、出勤穩定度、同事互動以及身心狀態。 (二) 尊重社工的處遇自主性，協助其建立合理的工作目標，並鼓勵工作人員嘗試不同工作方法。 (三) 引導社工以多元角度看待工作效能，擴大社工在處遇上思考的深度與廣度。 (四) 以親自示範，事後討論的具體措施教導工作方法，以增加受督者的工作能力與意願。 (五) 公開表揚並具體回饋社工的付出與成效，使其提升工作上的自信心。 (六) 營造同儕間互相砥礪以及支持的環境，使得督導或主管不在工作場域時，也可彼此討論。 (七) 爭取工作人員專業知能成長所需的資源，例如外聘督導、教育訓練、方案學習、出國見習等。 (八) 在工作人員人身安全、工作壓力與負荷上為其發聲，示範面對結構性問題時如何倡議。. 30.