腦性麻痺兒童流口水對生活品質的影響

國 立 臺 中 教 育 大 學 早 期 療 育 研 究 所

碩 士 論 文

指導教授：林巾凱 博士

腦性麻痺兒童流口水對生活品質

的影響

研 究 生：張時中 撰

中華民國一百年六月

I

謝 辭

兩年前剛進入早療所時，同時面對工作及課業的壓力讓我內心有一個想法： 為什麼替自己找麻煩，讓自己那麼累呢？到了寫謝辭時，回首過去這7 百多個日 子才發現，在早療所上課是我求學以來最愉快的時光。雖然班上同學年齡差異極 大，有在職場上打拚了二十年的同學，也有剛自大學畢業的同學，但大家在所上 研習時並沒有年齡的隔閡，大家互相砥礪，也因此才能在兩年內完成我的論文。 在這段期間內，首先要感謝我的指導教授 林巾凱博士，謝謝她全心全力的 教導我們，在論文寫作的架構、思考方向及統計上對我有非常多的啟發。也感謝 所上其他教導過我的老師：傅秀媚老師、郭煌宗醫師、林雅容老師、王淑娟老師 及孫世恆老師，他們讓我思考從沒想過的問題，開啟了我的視界及思想的彊域。 還有班上圑結的同學們，大家組成讀書會互相提供意見及參考資料，幫助我在寫 論文茫然無頭緒時找到了方向及解決方法。 最後要感謝我親愛的太太趙玉鈴女士，鼓勵我到早療所念書，在我求學期間 無怨無悔一肩擔起家中大小事情，管教兩個調皮的小孩，及容忍我把家裏當旅館 早出晚歸。因為她我才能無後顧之憂完成我的學業，也因為她我才能有今日的成 就，因此獲得碩士學位的此等榮耀應歸功於她。 感謝一路相挺的師長、同學及家人，祝褔大家。 張時中 謹誌 民國100 年 6 月

II

腦性麻痺兒童流口水對生活品質的影響

中文摘要

腦性麻痺兒童常因運動、認知、語言功能、社會互動等障礙而影響其生活品 質。流口水也是腦性麻痺兒童常見的問題，但甚少學者針對流口水問題對這些兒 童生活品質造成的影響作探討。本研究共收集36 位 2-6 歲腦性麻痺兒童，以流 口水評分表(Drooling rating scale)評估流口水程度；以第四版 PedsQL 核心量表評 估腦性麻痺兒童之生活品質；以「零歲至六歲兒童發展篩檢量表」評估兒童之發 展，並以其頂峰水準為發展程度。本次研究發現腦性麻痺兒童流口水之比例約為 69.4%，其性別、年齡與流口水程度及生活品質無關，但四肢癱兒童流口水頻率 較雙癱兒童高，流口水嚴重度則兩者無明顯差異。四肢癱兒童之生理健康摘要及 生活品質總平均較雙癱兒童差，心理社交健康摘要兩者則無差別。流口水兒童之 生理健康摘要、心理社交健康摘要及生活品質總平均較不流口水兒童為差；而流 口水嚴重度及流口水頻率均與上述三種生活品質呈負相關。若除了流口水問題外 同時考慮發展程度對腦性麻痺兒童生活品質的影響，則在逐步廻歸模式中以動作 發展及流口水頻率對生理健康摘要之預測力最大，以語言發展對心理社交健康摘 要及生活品質總平均之預測力最大。因多元共線性關係以致無法看出流口水嚴重 度及認知發展對生活品質的預測力，但因這個兩變項與其他變項間有顯著相關 性，所以仍會對生活品質造成影響。本研究結論是流口水會影響腦性麻兒童之生 活品質，而且與生活品質呈現負相關。雖然流口水頻率、粗動作發展及語言發展 對生活質的預測力最大，但仍不能忽略流口水嚴重度及認知發展的影響。 關鍵字：腦性麻痺兒童、流口水、生活品質

III

The Impact of Drooling on the Quality of Life in Children with

Cerebral Palsy

Abstract

There were many factors including motor, cognition, language and social impairments that would interfere with the quality of life (QOL) of children with cerebral palsy. Although the prevalence of drooling was high in children with cerebral palsy, there were only a few articles regarding its impacts on the quality of life in cerebral palsy children. In this study there were 36 cerebral palsy children aged from 2 to 6 years old, whose drooling condition were evaluated with “Drooling Rating Scale”, with PedsQL 4.0 core inventory for their QOL and with “Developmental Screening Test for 0-6 Years Old Children” for their developmental status. The results in this study showed the prevalence of drooling in cerebral palsy with 69.4%, and their age and gender were not correlated with the levels of drooling and QOL. The drooling frequencies were higher in children with tetraplegia than children with diplegia, but there were no significant difference in drooling severity between these children. The physical health summary score and the mean score of QOL were lower in tetraplegic children, but there was no significant difference with diplegic children in psychosocial health summary score. Those children who drooled showed lower level in physical health summary score, psychosocial health summary score and the mean score of QOL than those who were not. The drooling severity and drooling frequency were negatively correlated with the three dimension of the QOL, but the stepwise regression showed that gross motor development and drooling frequency had best predictive power over physical health summary score, and the language

development had best predictive power over psychosocial health summary score and mean score of QOL. Due to there were multicollinarity between these variances, the

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effects of drooling severity and cognitive development on the QOL were partialed-out. In conclusion, drooling problems in cerebral palsy children indeed interfering the QOL, and there were negative correlation between drooling and QOL. Although the drooling frequency, gross motor development and language development had more predictive power over the QOL, the effects of drooling severity and cognitive development on the QOL should not be overlooked.

V

目錄

第一章、 緒論... 1 第一節、 研究背景與動機... 1 第二節、 研究目的與問題... 4 壹、 研究目的... 4 貳、 研究問題... 4 第三節、 名詞釋義... 5 壹、 腦性麻痺 (cerebral palsy) ... 5 貳、 流口水、流涎(drooling，sialorrhea)... 5 參、 生活品質... 6 第二章、 文獻回顧... 7 第一節、 口水的正常生理功能... 7 第二節、 流口水的成因... 8 第三節、 影響腦性麻痺兒童生活品質的相關因素... 10 第四節、 腦性麻痺兒童之流口水問題對生活品質之影響... 12 壹、 流口水與生理功能... 12 貳、 流口水與情緒功能... 13 參、 流口水與社交功能... 13 肆、 流口水與學校功能... 14

VI 第三章、 研究對象及研究方法... 16 第一節、 研究架構... 16 第二節、 研究對象... 17 第三節、 研究工具... 18 壹、 流口水程度評估... 18 貳、 生活品質評估... 19 參、 發展評估... 20 第四節、 研究流程... 22 第五節、 資料統計與分析方法... 23 第四章、 研究結果與討論... 24 第一節、 樣本基本資料分析... 24 第二節、 流口水嚴重度及頻率之分析... 26 壹、 性別與流口水之差異... 26 貳、 年齡與流口水之差異... 27 參、 不同腦性麻痺類型與流口水程度之差異... 27 第三節、 生活品質之分析... 28 壹、 性別、年齡於生活品質之差異... 28 貳、 不同腦性麻痺類型及動作能力於生活品之差異... 29 參、 實驗組、對照組於生活品質之差異... 30

VII 肆、 不同流口水程度於生活品質之差異... 31 伍、 流口水程度與生活品質之相關性... 33 第四節、 綜合討論... 39 壹、 腦性麻痺兒童流口水嚴重度及頻率... 39 貳、 腦性麻痺兒童之生活品質... 41 參、 腦性麻痺兒童流口水問題與生活品質的關係... 43 第五章、 結論與建議... 48 第一節、 結論... 48 壹、 腦性麻痺兒童流口水嚴重度及頻率... 48 貳、 腦性麻痺兒童之生活品質... 48 參、 腦性麻痺兒童流口水與生活品質之關係... 49 第二節、 建議... 50 壹、 腦性麻痺兒童流口水嚴重度及頻率... 50 貳、 腦性麻痺兒童之生活品質... 50 參、 腦性麻痺兒童流口水與生活品質之關係... 51 第六章、 參考文獻... 53 中文文獻... 53 英文文獻... 54 附錄一、PedsQL 4.0 父母代幼兒子女作答(2-4 歲) ... 錯誤! 尚未定義書籤。

VIII

附錄二、PedsQL 4.0 父母代學齡前子女作答(5-7 歲) ... 錯誤! 尚未定義書籤。 附錄三、PedsQL 4.0 學齡前兒童自行作答(5-7 歲) ... 錯誤! 尚未定義書籤。

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表目錄

表3-1、流口水評分表(Drooling Rating Scale) ... 18

表4-1、樣本基本資料表 ... 25 表4-2、不同性別、年齡及診斷在流口水嚴重度與流口水頻率差異之魏氏-曼-惠 特尼U 考驗(Wilcoxon-Mann-Whitney U test) ... 26 表4-3、性別、年齡、診斷及流口水與否與生活品質之關係 ... 28 表4-4、各變項與生活品質之皮爾森相關係數(n＝36)... 34 表4-5、流口水嚴重度、流口水頻率、語言發展、粗動作發展及認知發展與生活 品質之多元廻歸 ... 34 表4-6、各自變項與生理健康摘要之逐步廻歸參數檢定結果 ... 36 表4-7、各自變項與心理社交健康摘要之逐步廻歸參數檢定結果 ... 37 表4-8、各自變項與生活品質總平均之逐步廻歸參數檢定結果 ... 37

X

圖目錄

圖3-1、研究架構圖 ... 16 圖3-2、研究流程 ... 22 圖4-1、對照組及實驗組生活品質平均分數比較圖 ... 30 圖4-2、不同流口水嚴重度於生活品質之差異：(A)流口水嚴重度與生理健康摘 要；(B)流口水嚴重度與心理社交健康摘要；(C)流口水嚴重度與生活品 質總平均 ... 31 圖4-3、不同流口水頻率於生活品質之差異：(A)流口水頻率與生理健康摘要；(B) 流口水頻率與心理社交健康摘要；(C)流口水頻率與生活品質總平均 .. 32

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腦性麻痺兒童流口水對生活品質的影響

第一章、

緒論

第一節、 研究背景與動機

兒童在正常發展過程中流口水是一常見的現象。在大約15-18 個月大之後， 當口腔敏感度及口腔動作發展到一定成熟度，流口水的情形就逐漸減少(林麗英， 1997；Blasco & Allaire, 1992)。正常發展兒童在四歲之前仍可能會有斷斷續續流 口水的情形，但若在四歲之後於清醒的狀態下仍有流口水的情況時，則屬於不正 常的現象(Crysdale, 1989)。神經系統障礙之兒童(如腦性痲痺、智能障礙、唐氏症... 等)流口水是常見的問題(Nunn, 2000)。以腦性痲痺兒童而言，流口水發生的比例 約有10-37.5% (Harris & Purdy, 1987; Tahmassebi & Curzon, 2003b)。但是其他診斷 之神經系統障礙兒童流口水的發生率目前並無確切的統計數值。

流口水問題在生理上除了可能造成患童口腔週圍及下巴皮膚之浸潤而造成 皮膚破損或感染，少數嚴重情況下可能造成體液及養份流失太多而需要靜脈輸液 予以補充(Hussein, Kershaw, Tahmassebi, & Fayle, 1998)。另外除了因口腔功能不 良致使口水無法適當控制而往前流出外，若口水往後流又合併吞嚥障礙則可能造 成嗆咳而產生反覆性肺炎(Crysdale et al., 2006)。經常性的流口水可能滴濕衣物、 電腦、家具及玩具等，對老師、家長或同儕造成困擾，形成人際關係疏離；而滴

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濕環境及衣物，除了需經常清理外，也需經常更換乾淨衣物而有額外的經濟負擔 (Crysdale, et al., 2006; Sochaniwskyj, Koheil, Bablich, Milner, & Kenny, 1986)。學者 也發現腦性麻痺兒童口腔衛生生活品質與其情緒具有相關性，亦即因口腔衛生功 能不佳(如流口水或蛀牙)會影響患童之情緒，而其情緒變化又會影響流口水的情 形。

目前對腦性麻痺兒童生活品質的研究，多局限於腦性麻痺嚴重程度、認知功 能、溝通能力、健康狀況、身體疼痛程度及社會互動能力對其生活品質的影響(侯 玉真等，2007；劉文瑜等，2009；Bjornson & McLaughlin, 2001; Dickinson et al., 2007; Houlihan, O'Donnell, Conaway, & Stevenson, 2004; Liptak et al., 2001; Shelly et al., 2008; Varni et al., 2005; Waters, Maher, Salmon, Reddihough, & Boyd, 2005)， 但是對於腦性麻痺兒童流口水問題則甚少提及。兒童的流口水問題除了造成生理 上的影響外，在外觀及人際關係上也會產生不良的觀感。不管是國、內外腦性麻 痺兒童流口水之研究如Van der Burg，Didden，Engbers，Jongerius 及 Rotteveel (2009)、Lin，Shieh，Cheng 及 Yang (2008)、Crysdale 等人(2006) 、張時中，董 莉貞，畢柳鶯及吳鑑倫(2003) 及 Mier 等人(2000)等，主要多著重於如何減少流 口水之程度及頻率，只有少數學者針對流口水造成的生活品質影響做探討，而這 些研究多只討論對人際關係之影響，甚少提及與其他生活品質向度的關係(Du, McGrath, Yiu, & King, 2010; Senner, Logemann, Zecker, & Gaebler-Spira, 2004; van der Burg, Jongerius, van Hulst, van Limbeek, & Rotteveel, 2006; van der Burg,

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Jongerius, van Limbeek, van Hulst, & Rotteveel, 2006a, 2006b)，顯示腦性麻痺兒童 流口水對其日常生活、功能及社會互動的影響仍未受到特別的重視。因此了解腦 性麻痺兒童流口水問題對生活品質所造成影響及相關性是本研究的主要目的。

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第二節、 研究目的與問題

壹、

研究目的

基於上述之研究背景與動機，本研究之目的如下： 一、 瞭解腦性麻痺兒童流口水的嚴重程度及頻率。 二、 瞭解腦性麻痺兒童之生活品質情形。 三、 腦性痲痺兒童流口水與生活品質之相關性。

貳、

研究問題

依據研究目的，本研究所要探討的問題如下：

一、 以流口水評分量表(Drooling Rating Scale)，探討腦性麻痺兒童流口水的嚴重 程度及流口水頻率為何？

二、 以PedsQL 生活品質核心量表，探討腦性麻痺兒童之生活品質情形為何？及 不同程度及頻率的流口水問題與生活品質之相關性為何？

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第三節、 名詞釋義

依據上述之研究動機與研究目的，就本研究相關之重要名詞定義如下：

壹、

腦性麻痺

(cerebral palsy)

2005 年國際腦性麻痺定義及分類研討會將腦性麻痺定義為“成長中胎兒或 嬰兒腦部產生非進行性之障礙 ( non-progressive disturbance)，因而造成動作、姿 勢發展障礙所引發的活動限制 ( activity limitation)。腦性麻痺之運動功能障礙經 常合併有感覺障礙、認知、溝通、知覺障礙，及(或)行為障礙，及(或)癲癎。” (Bax et al., 2005)。此定義強調的是腦性麻痺兒童受到的影響不是只有運動功能障 礙而已，而是多面向的影響。本研究中之腦性麻痺兒童是以2005 國際腦性麻痺 之定義為主，經醫院依據兒童病史、症狀及醫學影像檢查(腦部超音波、腦部電 腦斷層掃描或腦部磁振造影)確診之患童，但合併有基因異常、代謝疾病或神經 退化性疾病之腦性麻痺兒童則不包含在內。

貳、

流口水、流涎

(drooling，sialorrhea)

流口水或流涎意指在不經意的狀態下口水流出嘴巴外。此種現象可能會因為 口腔運動或感覺功能不良、吞嚥障礙或吞嚥頻率不足使口水無法留在口中或來不 及吞下而使口水流出嘴外；或因感染、過敏、蛀牙、長牙、藥物副作用、吃甜食 等致使口水分泌量增加而造成(Morris & Klein, 1987)。本研究所指流口水現象乃 排除因感染、過敏、蛀牙、長牙、藥物副作用等因素之後的流口水問題。流口水 程度的評估乃依照Thomas-Stonell 及 Greenberg (1988)所設計的評分表，嚴重程

6 度由最輕1 分到最重 5 分；流口水頻率由最低 1 分到最高 4 分，總分=嚴重度＋ 頻率。

參、

生活品質

兒童由於認知發展尚未成熟，社會經驗不足及對成人的持續依賴等，因此對 生活品質的看法可能會與成人有很大的不同。而且隨著兒童不同年齡、認知發 展、健康狀態等，而使兒童對生活品質有不同的認定(李靜芳，2002；Eiser, Mohay, & Morse, 2000)。學者在討論生活品質時，多將生活品質分為一般性生活品質及 健康相關生活品質(health-related quality of life，HRQOL)兩大類。一般生生活品 質主要為整體的安適感，包含五個向度(dimension)：一、生理及功能性狀態，二、 心理狀態及安適感，三、社會互動，四、經濟及(或)職業狀態，五、性靈及宗教 信仰。而健康相關生活品質則指與健康相關的生活滿意度，主要包含四個向度： 一、生理及職能功能，二、心理功能，三、社會互動，四、身體感覺等，因此健 康相關生活品質可視為一般性生活品質的子分類(劉文瑜等，2009；Bjornson & McLaughlin, 2001; Livingston, Rosenbaum, Russell, & Palisano, 2007)。在本研究中 所指之生活品質乃是以健康相關生活品質為主。在研究流口水對兒童生活品質的 影響時，學者多針對兒童的心理狀態、人際互動、社會觀感及生活照顧等面向作 探討，目前並無一定的評估方式，學者多使用自行設計的評估表。本研究使用的 生活品質評估表為第四版PedsQLTM (2-4 歲及 5-8 歲之生活品質核心量表)，其內 容包括生理、情緒、社交及學校功能等評估向度。

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第二章、

文獻回顧

第一節、 口水的正常生理功能

口水主要由口腔內三對唾液腺所分泌，即腮腺( parotid glands )、頷下腺 (submandibular glands )及舌下腺( sublingual glands )，極少部分口水為口腔黏膜中 的小腺體所分泌。口水的成分99.5%為水，其餘包括澱粉酶、黏蛋白( mucin )、 溶菌酶、尿素( urea )、尿酸( uric acid )、血清白蛋白( albumin )、球蛋白

(globulin )、重碳酸鹽( bicarbonate )、磷酸鹽( phosphate )、氯化物等，其酸鹼值 約為pH 6.35~6.85。腮腺為最大之唾液腺，其分泌之唾液主要為漿液性，含唾液 澱粉酶。頷下腺為第二大之唾液腺，其分泌之唾液包含漿液、黏液及少許之酶。 舌下腺為最小之唾液腺，分泌物主要為黏液(麥麗敏等，2003；Despopoulos & Sillbernagl, 1992;)。一般人一天的口水分泌量約有 0.5-1.5 公升，在休息狀態下約 有70%的口水是由頷下腺及舌下腺所分泌，而腮腺分泌量占總量之 25%；但於 受刺激的狀態下(如進食)，口水分泌的速度可增加到 5 倍，而且主要由腮腺所分 泌。口水的功能除了在進食時可以有潤滑食團及對食物有初級的消化作用外，平 時還能維持口腔酸鹼值的穩定，有殺菌及抑菌的效果及避免蛀牙及口臭等功用； 唾液腺還可作為排泄尿素、尿酸及重金屬等物質之排泄管道(麥麗敏等，2003； Hockstein, Samadi, Gendron, & Handler, 2004)。

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第二節、 流口水的成因

兒童在四足歲以後仍有流口水問題時，即認為是屬於異常需要治療。有流口 水問題的發展遲緩兒童中以神經系統障礙的兒童最常見，其中包括腦性痲痺、智 能障礙、染色體異常等(Nunn, 2000)。Sullivan 等人(2000)對 776 位有神經系統發 展障礙的兒童所作的調查發現，有流口水問題的兒童所佔比例約有28%，除此之 外則缺乏其他針對神經系統障礙兒童流口水盛行率的研究報告。其他的研究報告 大部份都是針對腦性痲痺兒童所作的研究。腦性痲痺兒童流口水的比例以國外的 數據約有10-37.5% (Ekedahl, 1974; Van De Heyning, Marquet, & Creten, 1980)。而 Tahmassebi 與 Curzon (2003b)針對在特殊教育學校就學的 160 位腦性痲痺兒童之 調查發現，接受特殊教育的腦性痲痺兒童流口水的比例高達58%，而其中有 33% 的比例屬於嚴重程度的流口水。由以上的研究報告可知，神經系統障礙兒童流口 水是很常見的問題，尤其是以腦性痲痺兒童更為常見。 造成腦性麻痺兒童流口水的原因包括神經肌肉功能障礙造成口腔控制能力 不佳，吞嚥功能障礙，頭部及姿態控制不良，或因感染或發炎、蛀長、長牙、藥 物副作用、進食等因素造成口水分泌量過多，臉脥、口腔感覺功能障礙或功能性 結構障礙(如咬合不良、舌頭過大)等(Erasmus et al., 2009; Hockstein, et al., 2004; Morris & Klein, 1987; Sochaniwskyj, et al., 1986; Tahmassebi & Curzon, 2003a; van der Burg, Jongerius, van Hulst, et al., 2006; van der Burg, Jongerius, et al., 2006a)。但 最主要原因並不是口水分泌量過多，而是口腔功能不佳(如口腔感覺功能不良，

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嘴唇閉合及舌頭控制能力不佳，經常性張口，異常作嘔反射等)、吞嚥功能障礙 及頭部姿態控制不良或情緒狀態等因素造成(Erasmus, et al., 2009; O'Dwyer, Timon, & Walsh, 1989; Sochaniwskyj, et al., 1986)。Sochaniwskyj 等人(1986)針對 12 位正常兒童、12 位無流口水問題之腦性麻痺兒童及 12 位有流口水問題之腦性 麻痺兒童所做之研究，他們以肌電圖(Electormyography，EMG)來記錄這些兒童 吞嚥的動作及頻率。研究結果發現，有流口水問題的兒童其下意識(subconscious) 吞嚥動作的頻率較少及吞嚥-呼吸的協調度不佳，因此認為這些兒童流口水的問 題主要是因為吞嚥功能不佳造成。Erasmus 等人(2009)對 61 位健康兒童及 100 位 有流口水問題的腦性麻痺兒童，以棉花卷收集其口水之後來比較，發現這些兒童 口水的分泌量並無差別。此結果表示這些發展遲緩兒童流口水問題並不是因為口 水分泌量過多所造成。因此改善流口水兒童的口腔運動功能、口腔感覺功能及吞 嚥功能應是一合理的方式。

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第三節、 影響腦性麻痺兒童生活品質的相關因素

由於腦性麻痺兒童彼此間障礙程度差異大，障礙類別不一，而且其障礙在其 他兒童也會出現，因此腦性麻痺兒童應該評測那些生活品質面向，一直未有統一 的看法。加拿大職能治療協會(Canadian Association of Occupational Therapists)建 議在評估腦性麻痺兒童時要慮三個主要面向：一、自我照顧(self-care)，包括日常 生活活動(activity of daily living)、粗動作及精細動作技巧、功能性移動(functional mobility)等；二、生產力(productivity)，包括學校活動及遊戲等；三、休閒活動 (leisure)，包括娛樂及社交等(Bjornson & McLaughlin, 2001) 。其他研究中認為可 能影響腦性麻痺兒童生活品質的因素則包括生理健康、情緒、自我感受

(self-perception)、與家人或同儕互動、自主性(autonomy)及疼痛等(Bjornson & McLaughlin, 2001; Dickinson, et al., 2007; Houlihan, et al., 2004; Varni, et al.,

2005)。Bjornson 及 McLaughlin (2001)研究 1174 位腦性麻痺兒童，發現其障礙與 心理安適感(psychological wellbeing)、自我感受(self-perception)及同儕支持等向度 無關，但不良於行之兒童其生理安適感(physical wellbeing)較差；有智能障礙者 其情緒及自主性較差；具有語言障礙者與父母之關係較差。若有疼痛問題之兒 童，除前述生理安適感、情緒、自主性及與父母關係之四個向度外，自我感受及 學校功能等向度之品質也會較低落。Houlihan 等人(2004)則發現腦性麻痺兒童障 礙愈嚴重，疼痛的比例愈高，而疼痛則又與無法到校上課(school days missed)有 關。綜合上述，可以歸納與腦性麻痺兒童生活品質相關的因素主要包括行動能力

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第四節、 腦性麻痺兒童之流口水問題對生活品質之影響

壹、

流口水與生理功能

前述腦性麻痺兒童因本身之動作控制不良，頭部及姿態控制不佳，口腔及吞 嚥功能障礙等而容易造成流口水，van der Burg 等人(van der Burg, Jongerius, van Hulst, et al., 2006; van der Burg, Jongerius, et al., 2006a)發現這些兒童容易因為專 心活動或需要用力的活動(如行走或運動)、進食、維持身體姿勢等身體活動下而 流口水。此即表示腦性麻痺兒童本身的動作控制能力及口腔功能會影響這些兒童 流口水的發生。Du，McGrath，Yiu 及 King (2010)比較腦性麻痺兒童之口腔健康 相關生活品質(oral health-related quality of life)與一般健康相關生活品質

(health-related quality of life)間之關係時發現，兩者在生理功能向度上有相關性， 亦即口腔衛生問題所造成生活品質之影響，與生活品質之生理功能向度在某種程 度上會互相影響。但是Senner，Logemann，Zecker 及 Gaebler-Spira (2004)則認為 腦性麻痺兒童流口水程度與粗動作功能分類(gross motor function classification system，GMFCS)無相關性，但流口水腦性麻痺兒童之功能技巧(包括自我照顧、 行動能力及社會互動)則較不流口水腦性麻痺兒童差。

口水若經常流出嘴外，就可能會造成嘴巴週圍皮膚的浸潤而發炎或感染，也 可能會造成口腔內的清潔效果變差而產生蛀牙或口臭的問題，嚴重的情況下可能 造成體液及養份流失而需要靜脈輸液予以補充(Blasco & Allaire, 1992; Hussein, et al., 1998)。而這些兒童因口腔清潔衛生不易執行，因蛀牙及疼痛問題也會造成兒

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童進食意願低落，使營養攝取不足，而疼痛又使生活品質更受到影響；若合併經 常因口水往後流而造成嗆咳及反覆性肺炎，如此又會對這些兒童健康造成更不利 的影響(Crysdale, et al., 2006; Jones, Morgan, & Shelton, 2007)。

貳、

流口水與情緒功能

流口水腦性麻痺兒童的外觀可能會造成他人甚至自己的父母與他(她)保持 距離，形成孤立、缺少親密接觸及互動的機會，因此可能會造成腦性麻痺兒童情 緒受到影響(Hockstein, et al., 2004; van der Burg, Jongerius, et al., 2006b)；若是兒 童本身因語言及動作困難無法表達流口水或蛀牙造成的不適感，其情緒變化又會 影響流口水的情形(van der Burg, Jongerius, et al., 2006a)。Du 等人(2010)發現腦性 麻痺兒童口腔衛生生活品質與其情緒功能也有相關性存在，但其相關呈度不若生 理功能明顯。而van der Burg 與其他學者則有不同看法，他們認為腦性麻痺兒童 只有少數因流口水造成負面的情緒反應(例如不滿自己的外觀)，而父母也不認為 流口水對其孩子造成負面情緒影響(van der Burg, Jongerius, et al., 2006a, 2006b)。 探究其原因可能因為這些孩子多處在特教學校內，因學校師長營造的環境及教 導，讓這些孩子容易被接納；也有可能是因為這些孩子年齡較小，認知功能不佳 及不會表達，因而未顯露出明顯之負面情緒。

參、

流口水與社交功能

經常性的流口水在家裏以外的環境可能會受到他人異樣的眼光，甚或受到嘲 諷及排擠，也會有人際關係及社交的困難。van der Burg，Jongerius，van Limbeek

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等人(2006b)認為，兒童及成人除了針對患童本身的障礙(如腦性麻痺、智能障礙) 外，也會因為流口水而與患童保持距離，不願與他接觸，甚至連自己的父母也會 與他(她)保持距離。由於患童缺少了親密的接觸及學習互動的機會，或是旁人對 於流口水的外觀而低估了患童的實際能力，如此對於兒童的發展可能會有重大的 影響。van der Burg 同時也發現，當流口水問題得到妥善處置而改善後，患童與 他人的互動也會漸漸有所改善，而且自信心也變得更好。

肆、

流口水與學校功能

前述提及Senner 等人發現流口水腦性麻痺兒童除功能技巧較不流口水腦性 麻痺兒童為差外，這些兒童的非口語智能及口腔動作也較不流口水兒童差，因此 在學校之行動、課堂參與及學習均會受到影響(Senner, et al., 2004)。流口水可能 滴濕玩具、書籍、電子產品或教材，致使這些兒童無法使用這些物品或與他人共 用教材學習；同時因為需經常更換圍兜兜、清洗滴濕的衣服或清理滴濕的玩具、 書藉或是環境，照顧者會覺得困擾及增加每日工負擔。Puckett，Concannon， McNaul 及 Barone 的研究發現，某些流口水腦性麻痺兒童經過治療而流口水情形 改善後，可以因此而進入一般公立學校就讀(Puckett, Concannon, McNaul, & Barone, 1993)；但 van der Burg 等人則認為，雖然以藥物治療流口水後，需擦拭 嘴巴的頻率減少，對電器、電腦及溝通輔具的損壞減少，但家長還是需要經常提 醒孩子將口水吞下去，對於更換衣物及對玩具、書籍、家俱的損壞則沒有差別(van der Burg, Jongerius, et al., 2006a)。此現象有可能是雖然治療後流口水的頻率減少

15

了，但仍無法完全使流口水問題不再發生，因此還是需要更換衣物、清理物品及 環境，在生活及學習上還是會造成困擾。如前述提及，流口水腦性麻痺兒童因為 口腔功能不佳，清潔衛生不易，容易因而產生蛀牙及疼痛；而疼痛本身也是造成 無法到校上課的原因之一(Blasco & Allaire, 1992; Houlihan, et al., 2004)。

16

第三章、

研究對象及研究方法

本研究主要在探討腦性麻痺兒童流口水情形，以及流口水與生活品質是否具 有相關。依具本研究目的及文獻探討結果，本章共分為五小節，第一節為研究架 構，第二節為研究對象，第三節說明使用之研究工具，第四節介紹研究流程，第 五節則為資料統計與分析的說明。

第一節、 研究架構

本研究之研究架構如圖一所示。 獨立變項  2-6 歲流口水腦性 麻痺兒童  2-6 歲不流口水腦 性麻痺兒童 依變項 流口水評估  流口水嚴重度  流口水頻率 PedsQL 生活品質核 心量表  生理功能  情緒功能  社交功能  學校功能 控制變項  語言與溝通發展  粗動作發展  知覺與認知發展 圖3-1、研究架構圖

17

第二節、 研究對象

本研究對象來源為中部某醫學中心及某一早療機構之腦性麻痺兒童。參與研 究兒童之法定代理人皆簽署知情同意書，並經研究者解釋後了解研究內容。研究 兒童分為實驗組及對照組兩部分：實驗組為2-6 歲確定診斷之腦性麻痺同時合併 有流口水問題之兒童；而對照組為2-6 歲確定診斷之腦性麻痺但未有流口水問題 之兒童。實驗組研究對象的排除件為(1)不流口水兒童，(2)目前使用可能影響口 水分泌之藥物或目前有口腔或全身發炎或急性感染；對照組研究對象的排除件則 為有流口水兒童。研究期間兩組兒童原本的療育課程不受影響。

18

第三節、 研究工具

壹、

流口水程度評估

所有流口水患童(實驗組)皆由家長或主要照顧者依照 Thomas-Stonell 及 Greenberg (1988)所設計的流口水評分表(Drooling Rating Scale)替患童流口水情 形評分(表一)，評估時間點至少距離兒童進食後一個小時。評估表中的嚴重度乃 依患童流口水的範圍大小(分別為不流口水、口水浸濕口唇、下巴、衣物或周遭 物品)分為 1 分至 5 分，分數愈高愈嚴重；而流口水之頻率(分別為不流口水、偶 而、經常及一直都是)分為 1 至 4 分，分數愈高表示流口水頻率愈高。不流口水 之對照組其流口水評分屬於最低分2 分(嚴重度 1 分，頻率 1 分，總分 2 分)。此 量表目前雖無信、效度研究，但却是在研究成人及兒童流口水問題時經常被使用 的評估表(張時中等，2003；Banerjee, Glasson, & O'Flaherty, 2006; Johnson et al., 2004; Lin, et al., 2008)。

表3-1、流口水評分表(Drooling Rating Scale)

流口水嚴重度 流口水頻率 1 分 不流口水 1 分 不流口水 2 分 輕微：口有嘴唇浸濕 2 分 偶而 3 分 中度：嘴唇及下巴浸濕 3 分 經常 4 分 嚴重：衣物被口水浸濕 4 分 一直都是 5 分 非常嚴重：衣物、手及週圍物品 被口水浸濕 總分=嚴重度+頻率。完全不流口水者 2 分，流口水最嚴重者 9 分 (引自 Thomas-Stonell & Greenberg, 1988)。不流口水腦性麻痺兒童則以最低分計算：流口水嚴重度 1 分，流口 水頻率1 分，總分 2 分。

19

貳、

生活品質評估

生活品質之評估在本研究中採用第四版PedsQLTM核心量表(由 MAPI

Research Trust 授權使用)，此量表是由 Varni，Seid 及 Rode 等人於 1999 年所發表。 PedsQLTM核心量表主要評估兒童生理功能、情緒功能、社交功能及學校功能等 四個向度；其核心量表包含2-4 歲、5-7 歲、8-12 歲 13-18 歲四個部分。因本次 研究對象為2-6 歲兒童，因此採用 2-4 歲及 5-7 歲核心量表(如附錄一到三)。2-4 歲量表只有父母代答題項，以5 分 Likert 量表評分，其中 0 分表示「完全沒問題」， 1 分表示「很少有問題」，2 分表示「有時侯有問題」，3 分表示「常常有問題」， 4 分表示「幾乎總是有問題」。每一項目評分後再將分數逆向轉換為0-100 分，亦 即0＝100，1＝75，2＝50，3＝25，4＝0，轉換後分數愈高，表示生活品質愈好。 而5-7 歲量表中則包含兒童自答部分及父母代答部分。父母代答部份仍同上述以 5 分 Likert 量表評分，也是逆向轉換為 0-100 分，分數愈高表示生活品質愈好。 5-7 歲評量表兒童自答部分讓主要照顧者或評估人員將題目念給兒童聽，以圖形 表示「完全沒有」；表示「有時候有」；表示「非常多」，讓兒童依照圖形表 示其程度。評分方式則採用3 分量表評分，其中 0 分表示「完全沒有」，2 分表 示「有時候有」，4 分表示「非常多」。評分後同樣逆向轉換為 0-100 分，其中 0 ＝100，2＝50，4＝0，分數愈高表示生活品質愈好。因本次研究乃針對腦性麻痺 兒童所作，兒童有可能無法自行答題，因此主要使用父母答題之分數。生活品質 總分為所有回答題項分數之總合，平均分數則為總分除以回答題項數目。生理健

20 康摘要分數＝生理功能分數總分除以回答題項數目；心理社交健康摘要分數＝情 緒、社交及學校功能分數之總合除以回答題項數目。評分表中若超過50%的題項 未評分，則此量表之分數不予計算；若是已有超過50%題項完成評分，則完成題 項的平均分數納入計算。此量表健康整體總分內在效度良好(兒童自答，=0.88； 父母代答，=0.9)，生理健康摘要分數內在效度良好(兒童自答，=0.80；父母代 答，=0.88)，心理社交健康摘要分數內在效度良好(兒童自答，=0.83；父母代 答，=0.86) (Varni, Seid, & Rode, 1999)，兒童自答及父母代答結果之一致性良好 (Varni, Limbers, & Burwinkle, 2007)。PedsQL 4.0 中文版之信效度研究是以台灣、 深圳及香港的兒童(2-7 歲)為對象，在健康整體總分，兒童自答 = 0.86，父母代 答 > 0.9；生理健康摘要分數，兒童自答 = 0.75，父母代答 = 0.89；心理社交 健康摘要分數，兒童自答 = 0.82，父母代答父母代答 > 0.88。健康兒童及障礙 兒童兩者間有顯著差異(Chan, Chow, & Lo, 2005)，可作為兒童慢性健康問題對生 活品質的影響或治療效果的比較。兩組兒童皆需填寫生活品質評估表以比較兩組 兒童在生活品質的四個向度是否有差異。研究期間兩組兒童皆維持原本之復健治 療訓練不受影響。

參、

發展評估

本研究之兒童發展評估採用「零歲至六歲兒童發展篩檢量表」。此量表評估 向度包括語言與溝通發展、社會人格發展、粗動作發展、精細動作發展及知覺與 認知發展等五大向度。本量表各向度與貝萊嬰幼兒發展商數第二版(Bayley-II)之

21 心智量表有相關，而粗動作、精細動作及知覺與認知向度與Bayley-II 動作量表 有相關；本量表之粗動作、精細動作及知覺與認知發展向度與魏氏學齡前兒童智 力量表(WPPSI-R)結果有相關(黃惠玲，2007)。此量表由父母或主要照顧者填寫， 於評估後各向度可得到發展年齡(月齡)的基底水準(basal level)及頂峰水準(ceiling level)。在該量表中若某向度評估得到的頂峰水準低於實際年齡，則認為該向度 為發展遲緩。因此在本研究中以評估得到之頂峰水準為該兒童之發展程度。

22

第四節、 研究流程

本研究流程包括以下步驟，如圖3-2 所示： 閱讀相關文獻 擬定研究主題 文獻整理與分析 選擇研究方法 資料收集 發展評估 流口水評估 PedsQL 評估 資料分析 撰寫研究報告 完成研究報告 圖3-2、研究流程

23

第五節、 資料統計與分析方法

腦性麻痺兒童流口水嚴重度及頻率及生活品質評估結果，以描述性統計方式 分析。受試兒童於流口水嚴重度及流口水頻率之差異性，以魏氏-曼-惠特尼 U 考 驗(Wilcoxon-Mann-Whitney U test)比較其差異性。以單因子變異數分析不同程度 流口水嚴重度及頻率於生活品質上的差異。 流口水嚴重度/頻率與生活品質功能之相關性，以各生活品質功能評估結果 (生理健康摘要、心理社交健康摘要及生活品質總平均)為效標變項，以流口水嚴 重度/頻率及「零歲至六歲兒童發展篩檢量表」所評估出之語言與溝通發展、粗 動作發展及知覺與認知發展結果之頂峰水準為預測變項做多元回歸及多元相關 之分析。以上統計方式皆以SPSS 12.0 中文版處理。

24

第四章、

研究結果與討論

本研究中所有受試兒童皆完成流口水評分表、PedsQL 生活品質核心量表及 零到六歲兒童篩檢量表之評分。由於本次研究中大部份5 歲以上兒童無法自行回 答PedsQL 中 5-7 歲之核心量表，因此 5 歲以上兒童之生活品質評量皆採用父母 代答之評分結果。本章共分三個小節，第一節為對受試者基本資料的描述性統 計；第二節為針對受試者個別因素於流口水嚴重度及流口水頻率之分析；第三節 為實驗組、對照組及不同年齡、診斷、發展程度受試者於生活品質評估結果的分 析。

第一節、 樣本基本資料分析

本次研究中共36 位 2-6 歲腦性麻痺兒童完成全部的評分表，各樣本基本資 料如表4-1 所示。實驗組兒童共有 25 人(69.4%)，其中 19 位男生，6 位女生；對 照組兒童共有11 人(30.6%)，其中 5 位男生，6 位女生。兩組性別以卡方百分比 同質性考驗並進行耶茲氏校正(Yate’s correction)，x21.98，p0.159 顯示兩組性別 並無顯著差異。實驗組平均年齡45.914.5 個月(26 個月至 71 個月)，對照組平均 年齡41.014.7 個月(24 個月至 66 個月)。兩組平均年齡以獨立樣本 t 考驗結果， t 值為-0.937，p=0.356，顯示兩組年齡無顯著差異。在診斷類別上，兩組均以雙 癱及四肢癱所佔人數較多，而半側癱及徐動型則佔少數。在動作能力上依照個案 能否在平面行走分成：(1)可獨自或使用行動輔具在平面行走(GMFCS I-III)，及(2) 無法自己使用行動輔具行走(GMFCS IV-V)兩大類。實驗組及對照組在粗動作功

25 能分類上以卡方百分比同質性考驗結果x22.529，p0.112，未達 0.05 顯著差異， 顯示兩組在粗動作功能分類上並無顯著差異。 表4-1、樣本基本資料表 實驗組(n=25) 對照組(n=11) 性別 男生 19 5 女生 6 6 年齡(平均值標準差) 45.914.5(月) 41.014.7(月) 診斷 雙癱(diplegia) 4 6 四肢癱(tetraplegia) 18 4 半側癱(hemiplegia) 2 1 徐動型(athetoid) 1 0 粗動作功能分類(GMFCS) I-III 11 8 IV-V 14 3

26

第二節、 流口水嚴重度及頻率之分析

在流口水評分表中以流口水嚴重度1 分及流口水頻率 1 分表示個案無流口水 情形，因此當流口水總分(流口水嚴重度＋流口水頻率)等於 2 分時表示個案不流 口水，而總分大於或等於3 分時表示個案有流口水問題。表 4-2 摘要整理流口水 嚴重度及頻率在不同性別、年齡及診斷上之表現。 表4-2、不同性別、年齡及診斷在流口水嚴重度與流口水頻率差異之魏氏-曼-惠 特尼U 考驗(Wilcoxon-Mann-Whitney U test) 流口水嚴重度 流口水頻率 Z 檢定 P 值 Z 檢定 P 值 性別 男生 -1.632 0.103 -1.019 0.308 女生 年齡(月) < 48 個月 -0.117 0.906 -0.17 0.986  48 個月 診斷 雙癱 -1.857 0.063 -2.456 0.014 四肢癱

壹、

性別與流口水之差異

於表4-2 中男、女生流口水嚴重度平均等級差異之 Z 值為-1.632(男生平均等 級減去女生平均等級)，雙側檢定之 P 值為 0.103，未達 0.05 顯著水準，因此男、 女生在流口水嚴重度上無顯著差異。在流口水頻率的檢驗中，兩組平均等級差異 Z 值為-1.019，雙側檢定之 P 值為 0.308，同樣未達 0.05 顯著水準，表示男、女 生在流口水頻率上也無顯著差異。

27

貳、

年齡與流口水之差異

如前所述，兒童於大約1 歲半後因口腔口能較為成熟，因此流口水情形即逐 漸減少。少數正常兒童於4 歲前仍有斷續流口水情形，但若 4 歲後仍有流口水問 題則認為是異常(林麗英，1997；Blasco & Allaire, 1992; Crysdale, 1989;)。由於本 次受試對象為2-6 歲腦性麻痺兒童，因此在探討不同年齡與流口水之差異時，將 年齡層分為4 歲以下(< 48 個月)及 4 歲以上( 48 個月)兩個年齡層來比較。在表 4-2 中，不同年齡層在流口水嚴重度之平均等級差異 Z 值為-0.117，P 值為 0.906， 未達0.05 顯著水準，因此兩個年齡層在流口水嚴重度上無顯著差異。而於流口 水頻率之比較，二組之平均等級差異Z 值為-0.17，雙側檢定 Z 值為 0.986，仍是 未達0.05 顯著水準，因此在流口水頻率之比較上，二組無顯著差異。

參、

不同腦性麻痺類型與流口水程度之差異

如表4-1 所示，本次受試對象共有 36 位腦性麻痺兒童，大部份診斷類型為 雙癱及四肢癱，而半側癱只有3 位，徐動型只有 1 位。由於最後兩類型診斷之個 案數太少，因此在比較不同診斷類型在流口水程度之差異時，未將半側癱及徐動 型腦性麻痺兒童納入，只比較雙癱及四肢癱兩類腦性麻痺兒童在流口水程度上之 差異情形。在表4-2 中，雙癱與四肢癱腦性麻痺兒童在流口水嚴重度之平均等級 差異Z 值為-1.857，P 值為 0.063，未達 0.05 顯著水準；而在流口水頻率之平均 等級差異Z 值為-2.456 (雙癱平均等級減去四肢癱平均等級)，P 值為 0.014，已達 顯著差異之水準，表示四肢癱兒童流口水頻率之平均等級較雙癱兒童為高。

28

第三節、 生活品質之分析

生活品質以PedsQL 核心量表評分後，可得到生理健康摘要分數、心理社交 健康摘要分數及生活品質總分平均分數(代表整體生活品質)，分數愈高表示生活 品質愈好。表4-3 摘要表示不同性別、年齡、診斷、行動能力及實驗組與對照組 於不同生活品質功能上之差異。 表4-3、性別、年齡、診斷及流口水與否與生活品質之關係 生理健康摘要 心理社交健康摘要 生活品質總平均 性別a 男生 25.319.6c F=0.91 52.417.8 F=0.34 41.717.2 F=0.002 女生 33.431.4 P=0.35 48.323.8 P=0.56 42.124.9 P=0.96 年齡b < 48 個月 26.319.8 F=0.018 52.816.4 F=1.6 42.215.8 F=0.72  48 個月 30.630.2 P=0.89 48.124.5 P=0.21 41.325.3 P=0.4 診斷a 雙癱 37.620.3 F=5.53 56.010.3 F=1.91 49.313.1 F=4.78 四肢癱 19.919.5 P=0.025 46.520.5 P=0.177 35.617.7 P=0.037 GMFCSa I-III 41.221.8 F=17.97 58.516.2 F=6.76 51.717.1 F=13.84 IV-V 13.217.1 P=0.000 42.620.4 P=0.14 30.816.6 P=0.001 流口水與否a 不流口水 (對照組) 43.825.8 F=8.31 p=0.007 61.513.1 F=5.30 p=0.028 54.716.3 F=8.09 p=0.007 流口水 (實驗組) 21.020.0 46.320.5 36.218.6 a_{單因子變異數分析} b_{以GMFCS 為共變數作共變數分析} c_{平均值標準差}

壹、

性別、年齡於生活品質之差異

表4-3 中不同性別受試兒童在生理健康摘要、心理社交健康摘要及生活品質 總平均之分數，以單因子變異數分析結果，男、女受試兒童在前述三種生活品質

29 分數上皆未達顯著差異。因此不同性別腦性麻痺兒童於生活品質無明顯差異。於 分析不同年齡層兒童生活品質差異時，考量到不同年齡兒童由於其動作能力差異 可能也會影響生活品質，因此在分析時以GMFCS 為共變數作共變數分析，將 GMFCS 的影響控制住後再比較不同年齡層兒童的生活品質。如表 4-3 所示，不 同年齡層兒童在生理健康、心理社交健康及整體生活品質上皆未達顯著差異。因 此不同年齡層腦性麻痺兒童於生活品質未有明顯不同。

貳、

不同腦性麻痺類型及動作能力於生活品之差異

由於半側癱及徐動型腦性麻痺兒童個案數太少，因此在比較不同診斷類型腦 性麻痺兒童生活品質時未將此兩類兒童納入，只比較雙癱及四肢癱兒童之差異。 如表4-3 中，此兩類兒童在生理健康摘要分數及生活品質總平均分數上呈現顯著 差異，而於心理社交健康摘要分數則未達顯著差異。由於雙癱兒童在生理健康摘 要平均分數及生活品質總平均分數高於四肢癱兒童，因此雙癱兒童於生理健康生 活品質及整體健康生活品質優於四肢癱兒童，而兩者在心理社交健康生活品質上 則無明顯差異。值得注意的是生活品質總平均分數是由生理健康生活品質及心理 社交健康生活品質分數加總而來，因此生活品質總平均的差異可能是因為生理健 康生活品質之差異而造成。 在動作能力上區分為行動能力較佳(GMFCS I-III)及行動能力不佳者 (GMFCS IV-V)兩類。表 4-3 中，不同行動能力兒童在生理健康摘要及生活品質 總平均上呈現顯著差異，亦即行動能力較佳者，其生理健康生活品質及整體生活

30 品質之平均分數較行動能力不佳者為高，但兩者於心理社交健康摘要則無顯著差 異。

參、

實驗組、對照組於生活品質之差異

表4-3 中實驗組兒童與對照組兒童在生理健康摘要、心理社交健康摘要及生 活品質總平均皆呈現顯著差異，表示流口水腦性麻痺兒童在生理健康、心理社交 健康及整體生活品質之分數均較不流口水兒童差。雖然兩組在生活品質上呈現顯 著差異，但兩組之生活品質平均分數大部份都低於60 分(滿分為 100 分，如圖 4-1)。在圖 4-1 中可看出對照組生理健康摘要平均落於「有時候有問題」到「常 常有問題」之間，而實驗組則落於「常常有問題」到「幾乎總是有問題」之間。 在心理社交健康摘要方面，對照組平均落於「很少有問題」到「有時候有問題」 之間，實驗組則介於「有時候有問題」到「常常有問題」之間。就生活品質總平 均(整體生活品質)而言，對照組分數介於「很少有問題」到「有時候有問題」， 生理健康摘要 生活品質總平均 心理社交健康摘要 生 活 品 質 分 數 常常有問題 有時候有問題 很少有問題 圖4-1、對照組及實驗組生活品質平均分數比較圖 幾乎總是有問題 對照組 實驗組

31 而實驗組則介於「有時候有問題」到「常常有問題」。

肆、

不同流口水程度於生活品質之差異

在比較不同流口水程度於生活品質差異時，依據不同嚴重度分為『不流口水』 (1 分)、『中度』流口水(2-3 分)及『嚴重』流口水(4-5 分)三個等級；依據不同流 口水頻率也分為『不流口水』 (1 分)、『偶而』 (2 分)及『頻繁』 (3-4 分)三個等 級。圖4-2-A、B、C 及圖 4-3-A、B、C 表示不同程度流口水嚴重度及頻率於生 活品質以單因子變異數分析之結果。 1 2-3 4-5 0 10 20 30 40 P h ysica l He a lth S u mma ry Drooling Severity 1 2-3 4-5 0 10 20 30 40 50 60 P sy ch o so cia l He a lth S u mma ry Drooling Severity 1 2-3 4-5 0 10 20 30 40 50 60 S u m of QOL Drooling Severity 圖4-2、不同流口水嚴重度於生活品質之差異：(A)流口水嚴重度與生理健康 摘要；(B)流口水嚴重度與心理社交健康摘要；(C)流口水嚴重度與生 活品質總平均 A B C P<0.05 P<0.01 _P<0.01 P<0.01 P<0.05 流口水嚴重度 流口水嚴重度 流口水嚴重度 生 理 健 康 摘 要 心 理 社 交 健 康 摘 要 生 活 品 質 總 平 均

32 如圖4-2-A 所示，『不流口水』兒童之生理健康摘要分數與『中度』流口水 兒童比較(43.8  25.8 vs. 24.5  20.7，p < 0.05)及『嚴重』流口水兒童比較(43.8  25.8 vs.12.1  15.9，p < 0.01)皆有明顯差異。於圖 4-2-B 心理社交健康摘要分數， 『不流口水』兒童與『嚴重』流口水兒童呈現顯著差異(61.8  13.2 vs. 35.9  15.4， p < 0.01)，但與『中度』流口水兒童間則未達顯差異。在圖 4-2-C 生活品質總平 均分數，『不流口水』兒童與『中度』流口水兒童(54.7  16.3 vs. 39.9  19.1，p < 0.05)及『嚴重』流口水兒童(54.7  16.3 vs. 26.6  14.6，p < 0.01)間皆呈現顯著差 異。 1 2 3-4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 P hy sic al H ealth sum mary Drooling Frequency 1 2 3-4 0 10 20 30 40 50 60 70 Psy ch o so ci a l h e a lth su mm a ry Drooling Frequency 1 2 3-4 0 10 20 30 40 50 60 S u m of QOL Drooling Frequency 圖4-3、不同流口水頻率於生活品質之差異：(A)流口水頻率與生理健康摘要； (B)流口水頻率與心理社交健康摘要；(C)流口水頻率與生活品質總平 均 A B C P<0.05 P<0.05 P<0.05 生 理 健 康 摘 要 心 理 社 交 健 康 摘 要 生 活 品 質 總 平 均 流口水頻率 流口水頻率 流口水頻率

33 在圖4-3-A 中，『不流口水』兒童與『頻繁』流口水兒童之生理健康摘要分 數呈現顯著差異(40.3  24.3 vs. 16.3  20.5，p < 0.05)，但與『偶而』流口水兒童 則無明顯差異。圖4-3-B 心理社交健康摘要也是『不流口水』兒童與『頻繁』流 口水兒童間呈顯著差異(61.9  13.0 vs. 44.1  19.9，p < 0.05)，但與『偶而』流口 水兒童則無顯著差異。圖4-3-C 生活品質總平均同樣也是『不流口水』兒童與『頻 繁』流口水兒童間有顯著差異(53.6  15.6 vs. 32.9  17.9，p < 0.05)，但與『偶而』 流口水兒童之生活品質總平均則無差異。

伍、

流口水程度與生活品質之相關性

由於在先前之文獻探討時發現腦性麻痺兒童之語言能力、粗動作發展及認知 功能也會影響其生活品質，因此在分析流口水嚴重度及流口水頻率與生活品質之 相關性時，也需將此三種能力發展納入考量。本次研究將「零到六歲兒童發展篩 檢量表」測得的『語言與溝通發展』、『粗動作』及『知覺與認知發展』之發展頂 峰水準作為受試兒童之語言發展、粗動作發展及認知發展能力，並與受試兒童之 流口水嚴重度及流口水頻率同時對生活品質評分結果作相關分析及多元廻歸分 析，並探討各變項對生活品質的解釋量。各變項與生活品質的相關性分析如表 4-4 所示。

34 表4-4、各變項與生活品質之皮爾森相關係數(n＝36) 生理健 康摘要 心理社 交健康 摘要 生活品 質總 平均 流口水 嚴重度 流口水 頻率 語言 發展 粗動作 發展 認知 發展 流口水嚴重度 -0.423a _-0.321b _-0.397a _{1.000 － － － －} 流口水頻率 -0.497a _-0.432a _-0.501a _0.848a _{1.000 － － －} 語言發展 0.738a _0.664a _0.755a _-0.448a _-0.608a _{1.000 － －} 粗動作發展 0.781a _0.529a _0.693a _{-0.233 -0.288}b _0.741a _{1.000 －} 認知發展 0.760a _0.612a _0.738a _-0.374b _-0.520a _0.894a _0.790a _1.000 a _{p < 0.01} b _{p < 0.05} 在表4-4 中，各自變項(流口水嚴重度、流口水頻率、語言發展、粗動作發 展及認知發展)與依變項(生理健康摘要、心理社交健康摘要及生活品質總平均) 均呈現顯著相關。其中流口水嚴重度及流口水頻率與上述三個生活品質變項呈現 負相關，亦即流口水嚴重度愈高或流口水頻率愈高，則生活品質愈差。而發展程 度(語言、粗動作及認知)與三個生活品質變項皆呈正相關，也就是語言、粗動作 或認知發展程度愈好，2-6 歲腦性麻痺兒童之生活品質也愈好。 由於以上五種自變項與生活品質呈現顯著相關，因此以多元廻歸模式來預測 生活品質的結果如表4-5 所示。 表4-5、流口水嚴重度、流口水頻率、語言發展、粗動作發展及認知發展與生活 品質之多元廻歸 決定係數(R2) F 檢定 顯著性 生理健康摘要 0.703 14.20 p < 0.01 心理社交健康摘要 0.447 4.85 p < 0.01 生活品質總平均 0.627 10.10 P < 0.01

35 (一)、與生理健康摘要之多元廻歸 在表4-5 中，以流口水嚴重度、流口水頻率、語言發展、粗動作發展及認知 發展為自變項，以生理健康摘要為依變項之廻歸結果，其決定係數(R2)＝0.703， p < 0.01 已達顯著水準，表示以上五種自變項共可解釋生理健康摘要 70.3%的總 變異量。進一步分析個別自變項的廻歸參數之檢定結果發現，自變項廻歸係數之 t 值除粗動作發展達到顯著水準外，其餘自變項之廻歸係數皆未達到顯著水準。 在此多元廻歸的共線性診斷中，其條件指標(condition index)值為 18.15，表示自 變項間有多元共線性存在。於表4-4 可看出流口水嚴重度與流口水頻率、語言發 展、認知發展有顯著相關；流口水頻率又與語言發展、粗動作發展及認知發展有 顯著相關；而語言發展、粗動作發展及認知發展間彼此也有顯著相關性。從各自 變項彼此間有高度相關性存在，亦說明了有多元共線性的關係。由於多元共線性 的影響，可能因此造成除了粗動作發展外的其他自變項與依變項(生理健康摘要) 間的相關在廻歸模式中被淨掉(partial-out)，因而產生廻歸係數不顯著的現象。因 此另外以逐步廻歸方式分析，找出對生理健康摘要較有影響力的自變項，其結果 如表4-6 所示。

36 表4-6、各自變項與生理健康摘要之逐步廻歸參數檢定結果 未標準化係數 標準化係數 t 顯著性 B 之估計值 標準誤 Beta 分配 常數 21.054 7.240 2.908 0.006 流口水嚴重度 (排除) -0.364 0.718 流口水頻率 -6.746 2.426 -0.280 -2.781 0.009 語言發展 (排除) 0.981 0.334 粗動作發展 1.163 0.163 0.717 7.135 0.000 認知發展 (排除) 1.228 0.228 在表4-6 逐步回歸模式的決定係數(R2)＝0.684，p < 0.01 已達顯著水準，其 中以粗動作發展之影響力較大，其次為流口水頻率，兩者共可解釋生理健康摘要 68.4%之變異量。 (二)、與心理社交健康摘要之多元廻歸 以心理社交健康摘要為依變項，同樣以流口水嚴重度、流口水頻率、語言發 展、粗動作發展及認知發展為自變項所作之多元廻歸結果，如表4-5 其決定係數 (R2)＝0.447，p < 0.01 已達顯著水準，表示此一廻歸模式可解釋心理社交健康摘 要44.7%的變異量，但在此多元廻歸模式中，同樣也因各自變項間有多元共線性 的關係存在，以致於各自變項雖與心理社交健康摘要之相關性達顯著水準(表 4-4)，但造成多元廻歸係數 t 值卻無一達到顯著水準，因此無法由此看出各自變 項對心理社交健康摘要的影響力有多大。因此其廻歸方式改以逐步廻歸方式再統 計一次，期望找出主要的影響變項，其結果如表4-7 所示。

37 表4-7、各自變項與心理社交健康摘要之逐步廻歸參數檢定結果 未標準化係數 標準化係數 t 顯著性 B 之估計值 標準誤 Beta 分配 常數 32.808 4.316 7.602 0.000 流口水嚴重度 (排除) -0.203 0.841 流口水頻率 (排除) -0.493 0.625 語言發展 0.633 0.122 0.664 5.171 0.000 粗動作發展 (排除) 0.426 0.673 認知發展 (排除) 0.106 0.917 在此逐步回歸模式中，其決定係數(R2)＝0.44，p < 0.01 已達顯著水準，其主 要的影響變項為語言發展程度，而其他變項因為未達顯著水準而被排除，但卻因 此而無法看出被排除自變項對心理社交健康生活品質的影響力。 (三)、與生活品質總平均之多元廻歸 以流口水嚴重度、流口水頻率、語言發展、粗動作發展及認知發展為自變項， 以生活品質總平均為依變項之多元廻歸結果如表4-5，其決定係數(R2)＝0.627，p < 0.01 已達顯著水準，表示此一多元廻歸模式可解釋生活品質總平均變異量的 62.7%。但同樣因為自變項間存在多元共線性的關係，造成所有自變項之廻歸係 數t 值皆未達顯著水準，而無法看出各自變項的影響力，因此進一步進行逐步回 歸的分析方式，結果如表4-8 所示。 表4-8、各自變項與生活品質總平均之逐步廻歸參數檢定結果 未標準化係數 標準化係數 t 顯著性 B 之估計值 標準誤 Beta 分配 常數 21.114 3.781 5.585 0.000 流口水嚴重度 (排除) -0.578 0.568 流口水頻率 (排除) -0.559 0.580 語言發展 0.720 0.107 0.755 6.716 0.000 粗動作發展 (排除) 1.820 0.078 認知發展 (排除) 1.264 0.215

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在逐步廻歸模式中，其決定係數(R2)＝0.57，p < 0.01 已達顯著水準，其主要 的影響變項仍是語言發展程度，而其他自變項也因未達顯著水準而被排除。

39

第四節、 綜合討論

本節將對前述三節之結果作一綜合討論，整理出腦性麻痺兒童在流口水嚴重 度及流口水頻率間的差異情形、腦性麻痺兒童間的生活品質差異及腦性麻痺兒童 流口水問題與生活品質間的關係。分別說明如下：

壹、

腦性麻痺兒童流口水嚴重度及頻率

本次36 名受試兒童中，不流口兒童比例為 30.6% (11 人)，而流口水兒童所 佔比例為69.4%(25 人)，較國外的數據 10-37.5%高出許多(Ekedahl, 1974; Van De Heyning, et al., 1980)，甚至也比 Tahmassebi 與 Cruzon(2003b) 及 Morales Chavez， Nualart Grollmus 及 Silvestre-Donat(2008)報告的 58%為高。但上述學者的研究對 象平均年齡為10 歲以上，而本次研究對象為 2-6 歲兒童年齡較小，屬於不同年 齡層，可能因此流口水之比例會有所不同。再者本次受試兒童來源皆為在醫院及 早療機構中接受復健治療的兒童，其障礙程度可能較己在學校中就學的兒童嚴重 性為高，因此造成流口水的比例偏高；另一可能原因為本次收案對象人數較少， 而且只局限在某一醫院及機構的兒童，所以統計上造成比例偏高，而且也不能代 表普遍腦性麻痺兒童流口水的比例。 表4-2 中男、女生在流口水嚴重度及流口水頻率上並無顯著差異，此結果與 Hegde 及 Pani(2009)以及 Van De Heyning 等人(1980)的研究報告相同。Bretz 等人 (2001)的究發現，女生口水的分泌速率雖有較男生低的傾向，但未達到顯著的差 異；而且腦性麻痺流口水的原因並非口水分泌增加，而是其他因素例如口腔功能

40

不佳或姿勢控制能力不良所造成(Erasmus, et al., 2009; O'Dwyer, et al., 1989; Sochaniwskyj, et al., 1986)。先前其他學者的研究認為由於腦性麻痺兒童在成長過 程中因為口腔、姿態及動作能力的發展，流口水程度會隨年齡增加而改善(Blasco & Allaire, 1992; Hegde & Pani, 2009; Tahmassebi & Curzon, 2003b)，但在本次研究 中不同年齡層兒童於流口水嚴重度及流口水頻率並無顯著差異，與預期中的結果 不同。造成此種結果的可能原因有以下三點：(1)受試兒童人數不足而造成統計 上無法產生顯著差異；(2)如表 4-1 中受試兒童之粗動作功能分類雖無顯著差異， 但本次研究中並未評估受試兒童的口腔功能。Sochaniwskyj 等人(1986)發現流口 水腦麻痺兒童之吞嚥動作頻率較不流口水腦性麻痺兒童少，而且其吞嚥-呼吸協 調度也較差；Erasmus 等人 (2009)也認為腦性麻痺兒童流口水是因為口腔動作控 制能力不良所造成。是否口腔功能會是造成本次研究中不同年齡兒童流口水程度 無顯著差異的原因，仍需有更多資料後才能判別；(3)本次之受試兒童為 2-6 歲腦 性麻痺兒童，目前的相關文獻報告並無類似本次研究年齡層的比較，如前述 Blasco(1992)及 Tahmassebi (2003b)等人其研究對象年齡層都是較大較廣(6-18 歲)，因此本次個案是否需在更大年齡層後才會顯出明顯差異，也是需收集更多 年齡層的資料後才能判別。 在腦性麻痺兒童不同診斷類型於流口水嚴重度及頻率的比較中，由於本次之 研究個案中半側癱及徐動型腦性麻痺個案數太少因而未納入一起比較。而在雙癱 及四肢癱兒童流口水嚴重度之比較上，雖然四肢癱兒童有較嚴重的趨勢，但未達

41 顯著差異。在Hegde 及 Pani (2009)的研究中，流口水嚴重度最高為四肢癱兒童， 其次為雙癱兒童，程度最輕為徐動型腦性麻痺兒童。本次研究在流口水嚴重度上 未有顯著差異可能是個案人數不足而無法於統計上顯出顯著差異。在本次研究中 只有一位徐動型個案，因而未納入統計中，但此個案之流口水嚴重度為5 分，屬 於最嚴重的程度。於流口水頻率之比較，四肢癱兒童流口水頻率顯著高於雙癱兒 童。目前只有Erasmus 等人(2009)的報告提到不同類型腦性麻痺兒童流口水頻率 的比較，但作者只將腦性麻痺分為痙攣型(spastic subtype，包括雙癱及四肢癱)及 運動障礙型(dyskinetic subtype，包括徐動型)二大類，其中運動障礙型腦性麻痺 兒童流口水頻率高於痙攣型腦性麻痺兒童。本次研究中唯一的徐動型腦性麻痺兒 童流口水頻率屬於最高的4 分，但因為只有一位個案，因此無統計是否有顯著差 異。

貳、

腦性麻痺兒童之生活品質

本研究中，不同性別、年齡之腦性麻痺兒童於生活品質上並無明顯差異，此 一發現與Dickinson 等人的研究結果並不相同(Dickinson, et al., 2007)。Dickinson 等人認為腦性麻痺兒童女生身體功能較差、較多負面情緒；男生則在學校功能及 社會支持較差。但若以性別、年齡及社經程度為自變項與生活品質做多元廻歸分 析，只能解釋生活品質4-13%變異量。Houlihan 等人則認為女生較常因為感覺疼 痛而影響生活品質(Houlihan, et al., 2004)。但 Dickinson 之研究對象為 8-12 歲兒 童，Houlihan 等人的研究對象為 5-18 歲兒童，與本次的研究對象年齡層(2-6 歲)

42

不同。Eiser 等人認為兒童在不同的發展階段對疾病的過程及問題可能有不同的 看法及解讀方式(Eiser, et al., 2000; Eiser & Morse, 2001)，而劉文瑜等人的研究發 現年齡較小的兒童在與生理健康相關的疼痛問題與一般兒童無異，但年齡較大兒 童則會因疼痛問題影響生理健康之生活品質(劉文瑜等，2009)，因此不同年齡層 兒童可能會對生活品質的感受有不同結果。本次受試對象雖於現階段之生活品質 無顯著差異，但在將來年齡增長後是否會有所不同仍需較長時間的追踪。 本研究中四肢癱兒童及行動能力較差兒童(GMFCS IV-V)其生理健康摘要及 生活品質總分均較雙癱兒童或行動能力較好之兒童(GMFCS I-III)為差，但在心理 健康摘要則無顯著差別。此發現與Varni 等人(2005)的研究結果相似，但與 Dickinson 的研究結果不儘相同(Dickinson, et al., 2007)。Varni 等人認為四肢癱兒 童在生理健康摘要、心理社交健康摘要及生活品質總分均較雙癱兒童低；但 Dickinson 則認為腦性麻痺兒童生活品質與診斷別無關，但與障礙程度有關，而 障礙程度則又與心理情緒相關之生活品質無關。Bjornson 及 McLaughlin 等人 (2001)也認為腦性麻痺兒童之障礙與心理安適感無關，但行動功能較差之兒童則 生理安適感較差。Shelly(2008)等人發現腦性麻痺兒童在評估生活品質時其心理 社交安適感都較生理安適感為佳，其原因可能是因這些障礙兒童已經習慣其生 活，或是因社會支持度好，因而不覺得心理方面受到太大影響。由於不同文獻在 研究腦性麻痺兒童生活品質時都各自使用不同的生活品質量表，因此難以互相比 較，但大致而言腦性麻痺兒童在心理社交健康生活品質的影響上可能不若生理健

43 康生活品質的影響顯著。

參、

腦性麻痺兒童流口水問題與生活品質的關係

在流口水兒童(實驗組)與不流口水兒童(對照組)生活品質的比較上，流口水 兒童之生理健康摘要、心理社交健康摘要及生活品質總平均皆較不流口水兒童差 (表 4-3)。目前對於腦性麻痺兒童流口水問題造成生活品質影響之研究文獻，大 多是以描述性的方式探討，只有少數作者以生活品質量表比較流口水與不流口水 兒童的差異。例如Senner 等人(2004)以 PEDI 量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory)比較發現流口水兒童於行動能力/自我照顧能力(生理功能)及社會互動 能力(心理社交功能)較不流口水兒童差；Du 等人(2010)以幼兒口腔衛生影響量表 (Early Childhood Oral Health Impact Scale)研究兒童口腔衛生，發現口腔衛生相關 生活品質(包括流口水)與 PedsQL 之生理健康、心理社交健康及生活品質總分有 正相關，亦即口腔衛生問題也會造成生活品質的影響。這些文獻認為流口水會影 響生活品質，但卻未探討不同程度的流口水嚴重度或頻率在生活品質上造成的影 響是否有所不同。本次研究中發現『中度』流口水(流口水嚴重度 2-3 分)及『嚴 重』流口水(流口水嚴重度 4-5 分)兒童與不流口水兒童在生理健康摘要及生活品 質總平均有顯著差異(圖 4-2)，亦即流口水兒童在此兩種生活品質指標較差；而 於心理社交健康摘要上則只有『嚴重』流口水兒童與不流口水兒童有顯著差異， 而『中度』流口水兒童則與不流口水兒童無顯著差異，表示腦性麻痺兒童可能必 須是較嚴重的流口水程度才會在心理社交健康之生活品質上表現出不同的差

44

異，但只要是有流口水問題其生理健康及整體生活品質就會受到影響。此研究結 果類似Du 等人的發現(Du, et al., 2010)，他們認為腦性麻痺兒童於口腔衛生生活 品質與生理健康功能及心理社交功能有相關性，但相關程度不若生理健康功能明 顯。而van der Burg 等學者 (van der Burg, Jongerius, van Hulst, et al., 2006; van der Burg, Jongerius, et al., 2006b)認為只有少數腦性麻痺兒童會因為流口水造成負面 情緒反應，父母也不認為流口水對兒童有負面情緒影響。但這些學者的報告都只 有描述性的研究，未有量化的生活品質比較。在流口水頻率與生活品質的差異 上，『頻繁』流口水(流口水頻率 3-4 分)兒童在生理健康摘要、心理社交健康摘要 及生活品質總平均上與不流口水兒童有顯著差異，但『偶而』流口水(流口水頻 率2 分)兒童與不流口水兒童或『頻繁』流口水兒童間則無顯著差異，此表示流 口水頻率必需達到『頻繁』的程度才會在生活品質上有不同的表現。由於目前的 文獻報告尚未有依據不同流口水嚴重程度或頻率在生活品質表現上的研究，因此 本次研究是第一個探討不同流口水程對腦性麻痺兒童生活品質所造成的影響。其 他學者如Banerjee 等人(2006)報告以肉毒桿菌素注射於唾液腺改善腦性麻痺兒童 流口水情形後，這些腦性麻痺兒童治療後的生活品質也有所改善，但Banerjee 在這篇報告中並未使用標準化的生活品質量表來比較其差異。Lagalla， Millevolte，Capecci，Provinciali 及 Ceravolo(2006)以肉毒桿菌毒素注射改善帕金 森患者流口水情形，並以帕金森症患者之生活品質評估量表來評估治療後生活品 質的改變。作者發現帕金森患者流口水頻率減少後其活品質也跟著改善，但其研