第1頁，共 1 頁 病歷 4-16-44 A 版 104 年 10 月 05 日經第 3 次病歷管理
暨電子病歷推動管理會決議通過
臺中榮民總醫院
捐贈骨或組織同意書
本人已充分了解以下之說明，同意捐贈手術後剩餘之骨頭或組織，作 為醫療使用，以造福其他病患。
捐贈說明：
1.手術後剩餘之骨頭或組織如未加使用，一般以感染廢棄物處理 丟棄。
2.手術後剩餘之骨頭或組織經適當的篩檢及冷凍處理，可成為骨 或組織移植的材料。
3.捐贈者於住院中將免費抽血檢查 B 型肝炎、C 型肝炎、梅毒、
愛滋病等。
說明人： 時間： 年 月 日 時 分
立同意書人： 時間： 年 月 日 時 分
立同意書人非病人本人者，請加填下述資訊：
關係：病人之 身分證號： 電話：
尊重生命 讓愛延續
科 別： 病床號：
索引號： 性別：
姓 名：
出生年月日:
