第 1 頁，共 1 頁 病歷 4-16-40 B 版 109 年 10 月 14 日經第 3 次病歷管理
暨電子病歷推動管理會決議通過
臺中榮民總醫院
捐贈器官同意書
立同意書人 為救助器官障礙之病人，同意將 病人 之器官：（請打或不適用者刪掉）
□腎臟___枚、□心臟、□肝臟、□肺臟、□胰臟、□小腸
□眼角膜___枚、□局部皮膚、□部分骨骼、□手臂、□血管 無條件捐贈給貴院移植以救治急需之病人，特立此書為證。
此 致
臺 中 榮 民 總 醫 院
立同意書人：
關 係：
身分證字號：
地 址：
電 話：
中 華 民 國 年 月 日
尊重生命 讓愛延續
說明：(一)立同意書人為捐贈者或捐贈者之最近親屬，依序為配偶、直系血親卑親屬、父母、
兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親、一親等直系姻親。
(二)「簽章」請用簽名或蓋章或捺指印均可，唯僅捺指印時需有二人簽名證明。
(三)請註明捐贈器官之名稱及數量。
(四)正本存放病歷，影本二份(移植醫學管理會、社會工作室）。
科 別： 病床號：
索引號： 性別：
姓 名：
出生年月日:
