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附錄十一 111 學年度身心障礙學生升學大專校院甄試 特殊需求(輔具)申請說明表
※無特殊教育推行委員會會議紀錄(含紀錄附件及高二下或高三上最新之個別化教育計畫書)者，請 提供此表。
※本表所填之內容，係作為特殊需求(輔具)服務審查之重要依據，應屆畢業生請由就讀學校之個案 老師填寫；非應屆生請由監護人填寫，填寫時若有疑義，請致電至本甄試委員會洽詢，電話：03- 4227151 轉 57148～57150。
基本資料
考 生 姓 名 就 讀 學 校 高中 □應屆 □非應屆 中 華 民 國 身 分
證 統 一 編 號 出 生 年 月 日
報考障礙類別
□ 視覺障礙 □ 聽覺障礙 □ 腦性麻痺 □ 自閉症
□ 學習障礙：__________________型 □ 肢體障礙
□ 其他障礙(請圈選所屬障礙類別：智能障礙、語言障礙、身體病弱、情緒行為障礙、多重障礙、其 他：___________________)
教育史(請簡述自幼至今之特殊輔導與教育過程)：
醫療史(請簡述發病、診治的時間及歷程)：
2 能力現況評估
認知能力
(請簡述記憶能力、理解能力、推理能力、注意力等狀況)
溝通能力 □可清楚表達意見 □僅可簡單表達意見 □無法自行表達意見 □其他：
行動能力 □可自主行動 □須借助輔具始可行動：________(輔具) □不適宜戶外活動 人際關係 □可與人一般交往 □僅與熟識人交往 □其他：________________________
健康情況 □可自理日常生活 □須定期就診 □其他：________________________
學業能力 □可參與一般學習 □須變更課程與學習活動：
其 他
聽覺障礙學生溝通方式及聽覺輔具使用(可複選，請詳實勾選，無聽覺障礙者免填)
溝通方式 □口語 □手語 □筆談 □讀唇 □肢體語言 □其他：____________________
聽覺輔具 □無 □助聽器 □電子耳 □搭配 FM 調頻系統 □其他：____________________
伴隨障礙 □無 □有(□語言障礙 □其他：____________________) 校內評量方式(可複選，請詳實勾選)
試 題
□一般書面 □紙本放大：_______ □電子試題 □報讀試題
□點字試題 □盲用電子試題(BRL) □NVDA 試題(使用語音庫： )
□校內未評量 □其他：____________
作 答 □一般紙筆 □點字機 □一般電腦 □錄音作答(口語)
□盲用電腦（環境說明： ）□校內未評量 □其他：_______________
場 地 □在原教室作答 □抽離至資源班作答 □單獨作答 □其他：_____ ______
紙筆測驗
考試時間 □正常應考時間 □各科均延長____分鐘 □部分考科：________延長_______分鐘
輔 具
□點字機 □盲用電腦 □盲用算盤 □擴視機：( 型)
□放大鏡 □點字顯示器 □電子耳或助聽器搭配 FM 調頻系統
□輪椅 □電動輪椅 □搖桿滑鼠 □電腦 □桌面板
□溝通板 □檯燈 □特殊桌椅：____(長)____(寬)____(高)
□其他：____________________
其他說明(前列未盡事宜及補充說明或近期狀況)
3 增附資料
□無 □個別化教育計劃(IEP) □個別化支持計畫(ISP) □輔導紀錄 □心理衡鑑報告
□其他：_________________________________________________________________________
填表人
姓 名 王ＯＯ 校長章戳或監護人簽章
電 話 (03)1234-XXXX 手 機 0912-XXX-456 傳 真 (03)1234-XXXX
E-mail abc@xxx.com.tw
職 務
□普通班教師 □資源班教師
□輔導室教師 □特教組組長
□個案管理老師 □監護人
□其他：_________________
填表日期：民國 年 月 日
