附表一之 1
促進中高齡者及高齡者就業績優單位獎基本資料表
參選類別：□中小企業類 □大型企業類
□中小型機構、非營利組織或團體類（經常僱用員工未滿100 人、基層診所、地區醫院）
□大型機構、非營利組織或團體類（經常僱用員工滿100 人、區域醫院、醫學中心）
行業別：□農林漁牧業 □礦業及土石採取業 □製造業 □電力及燃氣供應業 □用水供應及汙染整治業 □營造工程業 □批發及零售業
□運輸及倉儲業 □住宿及餐飲業 □出版、影音製作、傳播及資通訊服務業 □金融及保險業 □不動產業 □專業、科學及技術服務業
□支援服務業 □教育業 □醫療保健及社會工作服務業
□藝術、娛樂、休閒服務業 □其他服務業 一、參選單位基本資料
單位名稱 中文 英文 單位地址
單位電話 傳真
目前員工人數 人 統一編號
主要產品/服務
項 目
僱用員工基本 資料
近 2 年投保員工總 人數（以參選報名 截止日前2 年計）
年度 109 110
員工總人數 44 歲以下人數 45-64 歲人數 65 歲以上人數
各年度以1 月至 12 月平均投保員工保險人數計。
近 2 年新進用員工 人數
年度 109 110
新進員工總人數
新進45-64 歲員工人數 新進65 歲以上員工人數
近 2 年退出員工人 數
年度 109 110
退出員工總人數
退出45-64 歲員工人數 退出65 歲以上員工人數
退出係指辭職、解僱、退休及其他退出原因等。
近 2 年非主管職員 工數
年度 109 110
非主管職員工總人數
非主管職45-64 歲員工人數 非主管職65 歲以上員工人數
近 2 年員工參與教 育訓練人數
年度 109 110
員工參與教育訓練總人數 45-64 歲員工參與教育訓練人數 65 歲以上員工參與教育訓練人數
檢附證明 或資料
1、 協助中高齡者及高齡者措施及優良實績或事蹟說明表及佐證資料。
2、 參選承諾書。
3、 單位登記或設立之證明文件影本。
4、 參選單位最近二年繳交勞工保險費、全民健康保險費、提撥勞工退休準備金 及提繳勞工退休金之證明文件影本。
二、參選單位負責人資料 負責人姓名
聯絡電話 電子郵件
三、參選單位聯絡人資料
聯絡人姓名 部門／職稱
聯絡 資料
電子郵件 聯絡電話
通訊地址 手機號碼
單位印信欄位 負責人簽章欄位
日期：______年_____月_____日
附表一之2
促進中高齡者及高齡者就業績優人員獎基本資料表
一、參選者基本資料
中 文 姓 名 聯 絡 電 話
英 文 姓 名 傳 真
地 址 電 子 郵 件
二、參選者學經歷資料
服 務 單 位 職 稱
最 高 學 歷 民國 年 □畢業 □肄業
主 要 經 歷
服 務 單 位 擔 任 職 務 任 職 期 間
現 職 從事行業別
□農林漁牧業 □礦業及土石採取業 □製造業 □電力及燃氣供應業
□用水供應及汙染整治業 □營造工程業 □批發及零售業
□運輸及倉儲業 □住宿及餐飲業 □出版、影音製作、傳播及資通訊服務業
□金融及保險業 □不動產業 □專業、科學及技術服務業
□支援服務業 □教育業 □醫療保健及社會工作服務業
□藝術、娛樂、休閒服務業 □其他服務業 檢 附 證 明
或 資 料
1、 協助中高齡者及高齡者措施及優良實績或事蹟說明表及佐證資料。
2、 參選承諾書。
3、 推薦參選表。
國民身分證正反面影本
參選者簽章欄位
年 月 日
協助中高齡者及高齡者措施及優良實績或事蹟說明表
壹、運用措施、設施設備及優良實績或事蹟說明
一、運用措施、設施設備及優良實績或事蹟之特殊表現等內容
二、影響說明
三、其他佐證說明
貳、特殊表現案例說明
【請舉1-2 例特殊表現，以案例方式具體說明，並得增加照片或圖示說明】
附表二
□績優單位獎 □績優人員獎│參選承諾書
企業／機構／團體／本人 參加促進中高齡者及高齡者就業績優單 位及人員選拔表揚計畫，對於下列事項均已確實知悉並同意遵守，特此 承諾：
一、 同意本活動參選辦法及各項公告、規則與評選結果。
二、 所有繳交之參選文件均屬實，且無提報偽造、變造、不實或失效資 料。
三、 報名截止日前二年內、審查期間及獲獎後二年內無提報偽造、變造、
不實或失效資料，且未違反相關勞動法令，情節重大之情事。
四、 同意主辦機關對於參選者所提供之資料，無論得獎與否概不退件。
五、 同意主辦機關擁有所有參選之照片、設計圖、說明文字、錄影等相 關資料之使用權，並有權以任何形式重製、公開展示、編輯、利用 或散布，以利推廣宣傳相關活動。
六、 同意於獲獎後配合參加主辦機關各項廣宣活動，並於企業／機構／
團體／本人 官方網站或相關社群媒體披露獲獎文字訊息與照片。
如經發現有違反參選條件相關之情事發生，企業／機構／團體／本 人基於未真實自我揭露之狀況下，同意主辦單位撤銷或廢止參選或獲獎 資格，亦將無條件返還獎金，並負擔因此所致之一切法律責任及賠償責 任。
此致
勞動部
參選者簽名及蓋章：
中華民國 年 月 日
備註：報名單位繳交之報名資料僅使用於本獎項選拔表揚作業之特定目的，並 於本次活動結束後進行銷毀。
附表三
績優人員獎│推薦參選表
一、被推薦者基本資料
被 推 薦 者 姓 名 服 務 單 位 二、對被推薦者之推薦理由
三、推薦單位（或推薦人）資料 單 位 名 稱 ／
姓 名
地 址
聯 絡 人 姓 名 職 稱
聯 絡 資 料 電話／手機 傳 真
電 子 郵 件
推薦單位印信欄位（或推薦人簽章）
註：被推薦者之被推薦條件，請參考本計畫規定；欄位不敷使用時，請另行以附件彙整提送。
日期： 年 月 日 附表四
