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附件一
○○ 技能職類測驗能力認證審查小組人才庫報名表（機關推薦）範例
中文姓名 陳曉東 出 生
年月日 64.9.3 身分證
號 碼 A123456789 護照英文名 Daniel Chan
服務單位 ○○唱片公司 職 稱 經理 性 別 男
最高學歷（含科系）：○○大學行銷系
附上 照片 電子檔 主要專長：唱片銷售
工作年資：1.實務 7 年 2.教學 年 3.研究 年 一般經歷：
1.服務單位：○○唱片公司銷售部門經理，負責唱片銷售，服務期間 95 年 1 月 1 日～100 年 12 月 31 日。
兼職狀況：
參與人民 團體情形
（含職務）
1.無 2.
3. 4.
地 址
公：（00）台北市大安區大安大樓 1 樓 66 號 宅：（00）同上
電 話
公：（02）6666-6666 行動電話：
宅：（02）7777-7777 E-MAIL：
傳 真 公：（ ） 宅：（ ） 近 5 年著作
（含論文發表）
1.
2.
自
評 資格符合「技能職類測驗能力認證及管理辦法」 第 8-1 條第 款。
是否曾擔任技術士技能檢定規範製訂或學、術科題庫命製人員：
□是：1.擔任年度： 、職類名稱： ■否 2.擔任年度： 、職類名稱：
是否具監評人員資格：
□是：1.取得年度： 、職類名稱： 、級別： ■否 2.取得年度： 、職類名稱： 、級別：
已具有技術士職類級別：
檢附相關證明文件影本：學歷1件、服務年資1件、著作 件、其他 件，合計：2件。
推薦單位
（請用印） 推薦單位用印 承辦人員
（含聯絡電話）
陳小東
0932-333-333 本表所載之各項資料及所附文件均經本人詳實核對無誤，如有偽造自負法律責任。
被推薦人簽名或蓋章：簽章處
2
○○ 技能職類測驗能力認證審查小組人才庫報名表（自我推薦） 範例
中文姓名 陳曉東 出 生
年月日 64.9.3 身分證
號 碼 A123456789 護照英文名 Daniel Chan
服務單位 ○○唱片公司 職 稱 經理 性 別 男
最高學歷（含科系）：○○大學行銷系
附上 照片 電子檔 主要專長：唱片銷售
工作年資：1.實務 7 年 2.教學 年 3.研究 年 一般經歷：
1.服務單位：○○唱片公司銷售部門經理，負責唱片銷售，服務期間 95 年 1 月 1 日～100 年 12 月 31 日。
兼職狀況：
參與人民 團體情形
（含職務）
1.無 2.
3. 4.
地 址
公：（00）台北市大安區大安大樓 1 樓 66 號 宅：（00）同上
電 話
公：（02）6666-6666 行動電話：
宅：（02）7777-7777 E-MAIL：
傳 真 公：（ ） 宅：（ ） 近 5 年著作
（含論文發表）
1.
2.
自
評 資格符合「技能職類測驗能力認證及管理辦法」 第 8-1 條第 款。
是否曾擔任技術士技能檢定規範製訂或學、術科題庫命製人員：
□是：1.擔任年度： 、職類名稱： ■否 2.擔任年度： 、職類名稱：
是否具監評人員資格：
□是：1.取得年度： 、職類名稱： 、級別： ■否 2.取得年度： 、職類名稱： 、級別：
已具有技術士職類級別：
檢附相關證明文件影本：學歷1件、服務年資1件、著作 件、其他 件，合計：2件。
本表所載之各項資料及所附文件均經本人詳實核對無誤，如有偽造自負法律責任。
申請人簽名或蓋章：簽章處
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附件二
服務證明書(範例)
※ 本表由服務單位具實詳實填寫。
（ ○○唱片公司 ）員工服務證明書
姓名 陳曉東 性 別 男 出 生
年月日 64 年 9 月 3 日 身分證
號 碼 A123456789
服務經歷
服務單位
（任教科組系所） 職稱 專職或兼職 任職起迄時間
工作內容
（授課課程名 稱）
離職原因 備註
唱片銷售部 經理 專職 95.1.1~100.12.31 唱片銷售規劃 與販售
公司結束 營業
該員共計在本單位服務 6 年 0 月 附註 營利事業登記證名稱及字號：94206
負責人：王大慶
地址：台北市大安區大安大樓 1 樓 66 號 電話：02-6666-6666
服務機關（構）構用印：（關防或公司章）單位用印
中華民國 110 年 4 月 1 日
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附件三
服務年資及現職一覽表(範例)
申請人姓名： 陳曉東
※ 請檢附於各機關（構）服務工作年資之證明文件，各證明文件必須填寫相關工作內容 事項，並將證明文件依序裝訂於本表之後，俾利審查。
※ 非相關工作及未附證明者年資不予計算。
順序 服務機關（構）名稱 職稱 任職起訖年資 累計年資 工作內容
1 ○○唱片公司 經理 95 年 1 月 1 日至 100 年 12 月 31 日 6 年 0 月 唱片銷售規劃與販 售
2 ○○唱片公司 總經理 101 年 1 月 1 日至 101 年 12 月 31 日 1 年 0 月 唱片銷售規劃 以下空白
各機關（構）服務工作年資合計
： 7 年 0 月
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附件四
切結書(範例)
（事業機構倒閉、解散或關廠歇業，致無法取得 從事相關工作證明文件者適用）
本人 陳曉東 ，參加 110 年度 ○○整合 技能職類測驗能力認證審查小 組人才庫甄審，茲切結保證本人服務於 ○○唱片公司 (填入服務單 位)共計 20 年，因 唱片業不景氣 (填入事由如倒閉、解散或關廠歇業 等)，致無法取得從事相關工作之證明文件，故此切結，倘有不實經查證屬實，
依偽造文書行為處理，並同意撤銷或廢止本人 ○○整合 技能職類測驗能力認 證審查小組人員資格並繳回證書，無異議。
此證
本人簽名：陳曉東
中華民國 110 年 4 月 1 日
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附件五
切結書(範例)
（受僱於僱用未滿五人之事業機構並未投保勞工保險者用）
