就業保險失業﹝再﹞認定、失業給付申請書及給付收據
申請日期 年 月 日
就 服 站 代 碼―
認 定 編 號申 請 人 及 給 付 收 據 欄
姓 名 身 分 證
統 一 編 號
出 生
日 期 年 月 日 電 話( ) 手機：
通 訊 地 址
離 職
日 期 年 月 日 求 職 登
記 日 期 年 月 日 離 職 單 位 名 稱
及 保 險 證 號 保險證號： 字 號 申 請 或 推 介 工 作 地 點
⊙原工作所在地＿＿＿＿＿＿＿縣(市)
⊙希望工作地點＿＿＿＿＿＿＿縣(市）
失 業 期 間 另 有 其 他 工 作
收入者，月工作收入金額 元 此 次 申 請 失
業 給 付 起 日 年 月 日 申 請
金 額
元
（非必填欄位）
有無請領其他就業促進津貼□無 □有 有無 同時領取其他 社會福利津貼□無 □有
※
給 付 方 式 （ 請 勾 選 一 項 ）
一、金融機構（不包含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，
不需補零。
二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足 7 位者，請在左邊補零。
三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與勞保局加保資料相符，以免無法入帳。
四、給付金額以勞動部勞工保險局核定金額為準。
１、匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱： 銀行（庫局） 分行（支庫局）
２、匯入申請人在郵局之存簿帳戶
局號： 帳號：
受 扶 養 眷 屬 資 料
眷屬姓名 身 分 證
統 一 編 號
出 生
日 期 年 月 日
與申請人 關 係
□配偶 □未滿 20 歲子女
□父母 □身心障礙子女
□無
□有 工作收入
□應備書件齊全
□缺附身分證明文件
□缺附身心障礙證明
眷屬姓名 身 分 證
統 一 編 號
出 生
日 期 年 月 日
與申請人 關 係
□配偶 □未滿 20 歲子女
□父母 □身心障礙子女
□無
□有 工作收入
□應備書件齊全
□缺附身分證明文件
□缺附身心障礙證明
以上各欄均據實填寫，為審核給付需要，同意勞動部勞工保險局及公立就業服務機構可逕向衛生福利部中央健康 保險署或其他有關機關團體調閱相關資料，另所列之眷屬確實受本人扶養且無工作收入，若有不實致溢領保險給 付，本人同意將所領失業給付款項如數返還勞動部勞工保險局，亦同意勞動部勞工保險局逕自本人得領取之保險 給付中扣除繳還。
申請人
（代理人） （簽名或蓋章）
※申請人離職辦理退保時之身分：
□一般失業勞工 □年滿 45 歲者 □身心障礙者
公 立 就 服 機 構 審 核 欄
※審核結果：
□失業認定
□１、要件符合且備妥申請書件
□２、要件符合進入等待期，但 7 日內需補齊證件。
□３、不符申請要件。
□失業再認定（7 日內補正 2 次求職紀錄）
※申請應備書件：
□１、離職證明文件正本及影本。
□原投保單位出具之離職證明文件。
□勞工行政機關出具之離職證明文件。
□申請人自行切結之離職證明書。
□２、國民身分證正本及影本各一份。（正本核對無誤後退還申 請人）
□３、申請人金融機構存款簿載明分行帳號之封面或內頁影本一 份。如與請領職業訓練生活津貼之帳戶相同者，免附。
□４、最高學歷證書、技術士證、曾接受職業訓練之結訓證書影 本（本項為參考文件）。
□５、申請人或受扶養之眷屬為身心障礙者，應檢附社政主管機 關核發之身心障礙證明。
□６、增列受扶養眷屬者應檢附戶口名簿影本或其他身分證明文 件影本。
再認定應備書件：
□１、2 次求職紀錄。
□２、傷病診療證明及書面委託書。
□３、等待職業訓練開訓。
□４、7 日內補證。
□５、其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
□ 失業認定 □失業第＿＿次再認定
□１、完成認定。
□２、未完成認定＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
公立就業服務機構名稱：
【請蓋印信或章戳】
(再)認定日期： 年 月 日
下次再認定日期： 年 月 日～ 年 月 日
※注意：1.申請人申請失業給付時，原離職投保單位未依規定辦理退保手續者，經勞動部勞工保險局核發給付後逕予退保。
2.申請人申請失業給付時，應據實填寫，如有偽造、詐欺等不法行為者，將移送司法機關辦理。
3.申請人非自願離職後領取勞工保險老年給付或公教人員保險養老給付者，不得核給失業給付；另請領失業給付期間 又領取老年給付或養老給付者，即不再核給失業給付。
111.01 總代號 分支代號 帳 金 融 機 構 存 款 帳 號 ( 分 行 別 、 科 目 、 編 號 、 檢 查 號 碼 )
號
