防疫期間因延後或取消請假返國休假 之所需費用損失補償申請書
申請人姓名 雇主姓名
護照號碼 聘僱許可期間
聘僱許可文號 年 月 日勞動發事字第 號
聯絡地址 □□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
(郵遞區號) 市 市區 里 街 聯絡電話 ( )
電子郵件
應備 文件
□ 移工身分證明文件（護照或居留證）
□ 金融機構帳戶影本(若無，則開立禁止背書轉讓支票由移工親至銀行兌 領)
□ 航空公司開立機票證明(申請人已與雇主協商原定於 109 年 3 月 17 日 16 時以後之聘僱許可期間內請假返國，且於 109 年 3 月 17 日 16 時前已開立 機票)
擇 一
□ 航空公司因移工延後或取消航班所生退費金額之退票證明或其他證明支 付事實之原始憑證
□ 其他證明文件(例:雇主或受委任之私立就業服務機構與航空公司之通聯 紀錄或電子郵件紀錄等）
本申請案 □無 或 □有委任雇主 □有委任私立就業服務機構辦理；
□本申請案蓋用之圖記、印信確為移工授權使用或授權代刻；
文件回復方式：□親自取件或□郵寄(□工作地址或□私立就業服務機構地址或□由申請人指定 本機關回復文件寄送地址如下)：
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
(郵遞區號) 市 市區 里 街
(以上請擇一勾選)並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一 切責任。
移工本人簽章：
受委任私立就業服務機構名稱： （單位圖記）
許可證字號： 負責人： （簽章）
專業人員： (簽名) 證號： 聯絡電話：( ) 受委任之雇主姓名：
身分證號：
聯絡電話： 簽名：
