附件 19
○年度培力就業計畫第○期執行成果報告表
用人單位名稱：
計畫名稱：
計畫起迄期間： 本期填報成果報告執行期間：
計畫內容
核定補助總額 核定進用人數
本期已執行之 補助金額
本期核定補助 人數進用狀況
(請填寫本期人員進用人數、異動狀 況與原因統計。)
實 施 情 況
1.目前人員之實際工作配置地、責 任範圍、執行情況。
2.實際督導方式與督導相關記錄。
（含督導人員姓名及職稱）
成 果 效 益
1.進用人員之職前教育訓練記錄、
後續在職訓練計畫與相關轉介或 輔導就業之具體措施。
2.配置專案管理人之計畫，應填 寫專案管理人之工作績效。
3.個別工作項目成果效益量化指標（請填入累計至本期之數字及資料）
（1）服務層面：
核定計畫 工作項目
預期績效 實際執行情形 「累計至本期」實 際執行情形占預 期績效百分比(C)
實際執行情形未達 到預期績效80%請 說明原因（D）
工作(服務)量 工作(服務)量 總目標 本期 累計至本期
（第○期至第
○期）（A）
本期 累計至本期
（第○期至第
○期）（B）
（2）產業層面：
核定計畫 工作項目
成果效益 量化區分
預期績效 實際執行情形 「累計至本
期」實際執行 情形占預期 績效百分比
(C)
實際執行情 形未達到預 期績效80%
請說明原因
（D）
總目標 本期 累計至本期
（第○期至 第○期）
（A）
本期 累計至本期
（第○期至 第○期）
（B）
產量 (服務量)
（產量《服務量》
銷售量、銷售金 額任一項未達 80％均須說明）
銷售量 銷售金額
產量 (服務量)
銷售量 銷售金額
產量 (服務量)
銷售量 銷售金額
產量 (服務量)
銷售量 銷售金額
總財務狀況 預期績效 實際執行情形 「累計至本期」實 實際執行情形未
附件 19
際執行情形占預 期績效百分比(G)
達到預期績效 80%請說明原因
（H）
總目標 本期 累計至本期
（第○期至第
○期）（E）
本期 累計至本期
（第○期至第
○期）（F）
收入 支出 盈餘
說明：
1.本表每 3 個月為一期填報一次，併同教育訓練成果紀錄、服務紀錄相關表單、
專帳明細（收支明細、財務報表、損益表等）、專戶存摺內頁影本、諮詢陪伴機制 執行成效紀錄及其他經審查決議核定需檢附文件等送公立就業服務機構。
2.請按各核定工作項目填入總額，並應簡要說明，C＝B÷A，以百分比(%)表示，
未達80%者請填 D 項說明。
3.教育訓練紀錄若於表格內無法敘明，建議可參考 附件格式填寫，並請檢具各項 教育訓練課程簡章、受訓情形圖片、受訓心得等。
4.本表必填，不敷使用時，可以附件方式表達。
