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壹、申請單位基本資料

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Academic year: 2022

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(1)

推動事業單位辦理職前培訓計畫

107 年 2 月 12 日發訓字第 10725001251 號令修正發布 一、勞動部勞動力發展署(以下簡稱本署)為協助事業單位獲得符合經營發

展需求之人力,同時介接失業者再就業之管道,增加失業勞工就業機 會,落實訓用合一,特訂定本計畫。

二、本計畫之任務分工如下:

(一)本署之任務:

1.訂定、修正及解釋等事宜。

2.協調及督導本署所屬北基宜花金馬分署、桃竹苗分署、中彰投分 署、雲嘉南分署與高屏澎東分署(以下簡稱各分署)業務執行。

3.整體計畫之績效統計、評估、檢討及經費調控等事宜。

4.其他整體相關事宜。

(二)各分署之任務:

1.預算編列、經費核撥及結銷等事宜。

2.轄區內之計畫公告受理、審查、宣導、訓練品質管控、查核及成效 檢討等事宜。

3.提供申請單位運用職業訓練業務資訊管理系統(以下簡稱 TIMS 系 統)所需帳號及資料登錄之督導管理等事宜。

4.其他轄區內相關事宜。

(三)申請單位之任務:

1.向訓練地點所在地之分署提報訓練計畫。

2.辦理學員招募、資格初審、訓練費用收繳及補助申請經費核銷等事 宜。

3.配合各訓練班次行政、教務、會計、輔導及訓後就業等事宜。

4.申請辦訓所需 TIMS 系統帳號,及配合 TIMS 系統辦理各項填報作業。

5.其他依分署規定辦理相關事宜。

三、本計畫所稱申請單位,應符合下列資格之一:

(一)事業單位:係指依法辦理公司或商業登記,並領有設立登記證明 文件之單位。

(二)訓練單位:係指接受事業單位委託辦理訓練、且為依法設立登記 及組織章程或執行任務具有辦理訓練相關項目之職業訓練機構、

大專校院、依人民團體法或其他法令取得設立許可之民間團體等 單位。

前項事業單位或訓練單位掌握之事業單位用人需求總人數,至少 應達五人。

新立案登記之事業單位具新增人力需求、提供較優厚勞動條件或

(2)

事業單位於申請前,應依身心障礙者權益保障法規定足額進用身 心障礙者或繳納差額補助費,委託訓練單位辦訓之事業單位亦同。

四、本計畫訓練對象為年滿十五歲以上之失業者、具工作意願且工作技能 不足,並符合下列資格之一者:

(一)具中華民國國籍。

(二)新住民:與中華民國境內設有戶籍之國民結婚,且獲准居留在臺 灣地區工作之外國人、大陸地區人民、香港居民或澳門居民。

(三)符合入出國及移民法第十六條第三項、第四項規定取得居留身分 之下列對象之一:

1.泰國、緬甸地區單一中華民國國籍之無戶籍國民。

2.泰國、緬甸、印度或尼泊爾地區無國籍人民,且已依就業服務法第 五十一條第一項第一款規定取得工作許可者。

(四)跨國(境)人口販運被害人,並取得工作許可者。

在職勞工、自營作業者、公司或行(商)號負責人,不得參加本計 畫之訓練課程。

具就業保險被保險人非自願離職身分者(以下簡稱就保非自願離 職者),應由公立就業服務機構推介參訓,如同時具有其他失業者身 分,仍應優先以就保非自願離職者身分參訓。

申請單位如有招收就保非自願離職者,應依規定之作業流程(附件 一)受理報名及確認報名者身分。

五、民眾有下列情事之一者,不得報名:

(一)報名班次之開訓日尚於前次結訓班次之訓後一百八十日內。

(二)曾參加職前訓練課程而被退訓,其退訓日尚於報名班次之開訓日 前一年內。

(三)重覆參加相同班名之職前訓練課程,且其離、退訓日(不含遞補期 限內離訓)或結訓日尚於報名班次之開訓日前三年內。

(四)報名班次之開訓日前二年內,已有二次以上職前訓練參訓紀錄(含 中途離、退訓,但不含遞補期限內離訓)。

前項不得報名之參訓歷史統計範圍,以參加本署及分署自辦、委 託或補助辦理之職前訓練課程或班次為限。

已參加本署及各分署自辦、委託或補助辦理之其他職前訓練或在 職訓練課程者,不得同時參加本計畫之訓練課程,如經查獲,應撤銷 參訓資格。但參加本署在職訓練課程期間,發生非自願離職情事,而 以就業保險非自願離職身分參加本作業原則之訓練課程者,不在此限。

六、各訓練班次之規劃及執行,原則如下:

(一)訓練時數不得低於八十小時,且應納入至少三小時之性別平等課 程。每週訓練至少三十小時、每日訓練時數不得超過八小時,且 不得安排於晚間十時至翌日七時進行。

(3)

(二)訓練計畫應於分署核定同意辦理之次日起,始得辦理,並應於當 年度十一月三十日前辦理結訓。

(三)各訓練班次之招生期間已辦理公告者,不得變更。但如有延長招 生期間之必要,不得超過十四日,並以延長二次為限,且應事先 明列於公告中。

(四)開訓當日之最低開班人數,以至少五人為原則。

本署已專案辦理之訓練計畫,含照顧服務職類職業訓練及身心障 礙者專班訓練等,本計畫不受理申請。

保險業、保全業、直銷業及不動產仲介業、殯葬業、清潔業及人 力派遣業之訓練,應以內勤需求為原則。

七、申請單位應於各分署公告受理訓練計畫申請之期限內,向主要辦訓所 在地之分署提出計畫申請,當年度本計畫補助經費用罄得不再受理申 請。

申請單位應備之申請文件如下:

(一)申請表件檢核表(附件二)。

(二)申請表(附件三)。

(三)申請單位合法登記或設立之證明文件影本。申請單位為訓練單位 者,應同時檢附含委託訓練之事業單位合法登記或設立證明文件 影本。

(四)招募計畫書(如附件四)。

(五)訓練計畫書(如附件五)。

(六)事業單位委託訓練同意書(如附件六,申請單位為事業單位者免 附)。

(七)訓練場地在訓練期間內之下列文件(屬利用學校本部、分校、政府 機關(構)或開放空間辦理訓練者得免附):

1.有效之「消防安全設備檢修申報受理單」影本。

2.查核合格之「建築物防火避難設施與設備安全檢查申報結果通知 書」影本(屬事業單位辦公場所得免附)。

(八)其他必要之文件。如:訓練場地屬租借他校本部、分校、政府機 關(構)或其他外部場地者,應檢附其同意租借證明文件。

第二項第七款之證明文件在訓練期間內過期者,應即申報更換,

否則逕予停辦。

申請單位因故需變更訓練場地時,應於原訂施訓日期之前一工作 日,傳真至分署備查,且應併同傳真該場地於該日有效之「消防安全 設備檢修申報受理單」及查核合格之「建築物防火避難設施與設備安 全檢查申報結果通知書」影本。

八、針對申請單位所提之申請計畫及應備文件,分署應進行書面資料審查,

(4)

實地訪查,申請單位不得拒絕。

申請計畫之審查標準如下:

(一)就業效益分析說明(含事業單位職缺之明確性及訓後留用成效)占 百分之三十。

(二)訓練課程規劃(含師資條件、教學設備、學員管理、結訓評量指標 及評量作法)占百分之三十。

(三)行政執行管理能力占百分之二十。

(四)經費編列(含適當性、自籌經費數額與來源)及會計核銷占百分之 十。

(五)其他(如申請單位所承諾之未來勞動條件、薪資等)占百分之十。

分署得依訓練內容之適當性調刪課程時數或經費等項,且申請單 位審查總分達七十分以上者,始同意補助辦理訓練事宜。

九、申請單位編列訓練經費項目及標準如下:

(一)固定成本:

1.講師鐘點費:內部講師每小時新臺幣(以下同)八百元,外聘講師每 小時一千六百元編列。訓練時數在一百二十小時以上,原則以每小 時八百元整編列,但其中四分之一以內之課程時數,得聘請外聘講 師並以每小時一千六百元編列;訓練時數在一百二十小時以內之短 期訓練,其每班次外聘師資個人鐘點費不得超過八小時為原則(本 署各分署講師之鐘點費依勞動部勞動力發展署所屬分署授課超時 及兼課鐘點費支給標準表)。

2.術科助教鐘點費:術科課程訓練人數達二十六人以上者,得視實際 需要,安排一位助教協助教學,其鐘點費標準以每小時四百元編列。

3.場地費:每場次至少三小時,上限為二千五百元,並應核實編列支 付,但於事業單位內部辦理訓練者不得報支場地費用。

(二)變動成本:

1.材料費:參照本署訂頒之養成訓練各職類(班)之材料費標準乘以一 點三倍列支;如屬新增辦職類者,參考相關訓練職類之材料費標準 估列。

2.學雜費:以每人每小時十二元標準編列(支用於教材費、講義費、

印刷裝訂費、文具紙張費、招訓宣導費、學員就業輔導費等)。

3.行政管理費:申請單位為訓練單位者,始得編列本項費用。其編列 標準,以前五項實際費用總額百分之九編列(限支用於事務費、分 攤水電費、行政人員加班費、學員輔導活動等與執行訓練計畫有關 之行政管理費用等)。

4.勞工保險費:依據勞工保險局公告之職業訓練機構受訓者下限月投 保薪資申報之勞工保險費(含勞工保險普通事故保險費及勞工保險 職業災害保險費)標準編列。

(5)

各班訓練經費應依講師鐘點費、術科助教鐘點費、場地費、材料 費、學雜費、行政管理費及勞工保險費等項目標準編列,如規劃訓練 人數與實際開訓人數不符時,其訓練每人時單價除固定成本之外,變 動成本部分應重新計算,並依重新計算之實際開訓訓練成本單價,計 支申請單位補助之訓練費用。

十、申請單位為事業單位者,補助申請總訓練費百分之五十;申請單位為 訓練單位者,補助申請總訓練費之百分之六十五。其餘未足額補助部 分,由申請單位與參訓學員共同負擔,其中每位學員自行負擔比率,

最高不得逾個人訓練費之百分之二十。

申請單位如有招收具特定失業者身分之學員參訓,得檢具相關證 明文件(資格條件及應附證明文件如附件七),向分署申請補助前項由 學員自行負擔百分之二十之個人訓練費,申請單位不得再向學員收取。

每一申請單位同一年度內接受本計畫之補助額度,以一百萬元為 限。

學員自行負擔之訓練費,申請單位應開立收據正本供學員留存;

已報名繳費學員因故無法參訓,得於開訓前申請退還所繳費用,未於 開訓前申請者,已繳交之訓練費用,除該班次停辦外,一律不予退還。

申請單位應詳加檢核學員之參訓資格及身分,且不得以任何理由 或名目收取其他費用,違反者經查屬實,分署得自補助經費中扣除退 還參訓學員,申請單位並應負相關法律責任。

十一、民眾報名時,應繳交簽名切結之「報名參訓資格審查切結書」(如附 件八)及「查詢個人相關資料同意書」(如附件九),因故未能於報名 當日繳交者,最遲應於筆試前繳交。

申請單位應於報名截止日、甄試日及開訓日等重要時點之前一 日,至 TIMS 系統查詢報名者之資格身分、參訓、離訓、退訓及訓後 就業等紀錄。

申請單位應秉公開、公平及公正原則篩選適訓學員參訓。錄訓公 告及學員報到作業原則如下:

(一)申請單位應於甄試日後之第一個工作日,以函文、電子郵件或其 他方式,將 TIMS 列印之甄試成績列表及錄訓名單送分署核定。

(二)分署最遲應於開訓日前一個工作日,將含有核定日期、核定文號 及錄訓名單(正取名單依准考證號碼排序,備取名單則依總分高 低排序)之錄訓決定,公告於分署門首及網頁,並請申請單位轉 知參加甄試人員。

(三)正取人員應依規定時間及地點,備妥應備文件辦理報到事宜;報 到結束尚有缺額時,申請單位得依備取順序通知遞補。未於所定 開訓或遞補之當日截止時間前完成報到者,除已辦理請假事宜

(6)

十二、申請單位應與參訓學員簽訂「職業訓練契約書」(如附件十),並應 於學員參訓當日為學員辦理訓字號勞工保險加保作業,及於學員離 訓、退訓或結訓當日辦理退保作業。學員參訓期間如因相關規定未 能投保勞工保險之普通事故保險及職業災害保險,申請單位應為其 投保新臺幣二百萬元以上之平安意外保險(含二十萬元以上之意外 醫療)。

申請單位未依前項規定於開(參)訓當日即為學員辦理加保事 宜,將以每人每日計罰核定補助金額之千分之一之罰金。

學員於參訓期間有下列情事之一,須經分署同意後,辦理離訓:

(一)因家庭發生不可抗拒之災變等重大事故,無法繼續參訓者。

(二)患重大疾病、傳染病或其他意外傷害,經公立醫院或區域級以上 私立醫療機構診斷證明需長期治療者。但因區域屬性特殊,經分 署專案核定者不在此限。

(三)參訓期間達總訓練時數二分之一以上,且提前就業者。

(四)自願、接受徵集入營者。

(五)其他經分署專案核定者。

學員於參訓期間有下列情事之一,須經分署同意後,辦理退訓:

(一)曠課時數達全期訓練總時數百分之四者。

(二)扣除公假、生理假與喪假之請假及曠課時數累積達該訓練班次全 期訓練總時數百分之八者。但請假時數達退訓規定係因不可抗力 或非可歸責於學員之事由者,應檢具證明文件,經申請單位函報 分署專案核可繼續參訓者,不在此限。

(三)參訓期間行為不檢情節重大者。

(四)參訓期間未達總訓練時數二分之ㄧ且找到工作而未能繼續參訓 者。

(五)參訓期間無前項離訓事由而未能繼續參訓者。

訓練期間因不可抗力之天然災害,訓練地點之當地縣市政府公告 該縣(市)、鄉、鎮高中職以下停止上課者,申請單位應擇期補課,補 課期間視同正常上課,參訓學員因故未到課者,應依規定辦理請假手 續。

學員於訓練期間,另由雇主或所屬機構為投保單位申報參加勞工 保險情事時,應依下列原則辦理:

(一)經查確有工作事實者,應認定為非失業者,依規定辦理離、退訓。

(二)經查無工作事實者,應由學員本人出具證明,且申請單位應就其 加保情形通報勞工保險局查處,並同意依原適用對象別繼續參 訓。

參訓學員經考核成績合格者,申請單位應核發受訓學員結訓證 書。中途離訓、退訓或考核成績未達標準者,不得發給結訓證書,必

(7)

要時得發給參訓證明。

十三、訓練計畫執行期間,參訓學員中途離訓或退訓,其訓練費用依下列 標準支付:

(一)參加訓練期間達總訓練時數二分之一以上者,按個人訓練費補助 額度之全數撥付。

(二)參加訓練期間達總訓練時數四分之一以上,未達二分之一者,支 給個人訓練費補助額度之半數。

(三)參加訓練期間未達總訓練時數四分之一者,不予支付個人訓練 費。

除學員中途離退訓、個人因素放棄或成績考核不合格外,用人需 求單位應依招募計畫書之勞動條件,全額僱用成績合格之結訓學員,

未全額僱用者,分署不予補助未僱用之結訓學員個人訓練費。

事業單位所僱用提前就業及結訓學員之參訓期間個人訓練費,依 下列標準支付:

(一)結訓後一個月內之離職人數低於僱用總人數百分之三十者,訓練 費依原僱用人數支付。

(二)結訓後一個月內之離職人數達僱用總人數百分之三十以上者,訓 練費依未離職人數支付。

十四、申請單位應於各該班次結訓後一個月內、且最遲不得逾當年度十二 月十五日,將下列資料函送分署辦理核銷:

(一)請款收(領)據或發票。

(二)經費支出明細表。

(三)原始憑證及支出憑證黏存單。

(四)經費支出分攤表。

(五)每位師資簽名之鐘點費印領清冊。

(六)全期勞工保險費繳費收據及投保單位被保險人名冊。

(七)學員簽名之材料領料確認單。

(八)由 TIMS 系統列印之學員名冊、出缺勤統計表及學員成績表。

(九)學員簽到退表。

(十)結訓學員輔導就業成果名冊。

(十一)其他必要之文件。

分署於辦理課程審查及結案核銷時,應由「身心障礙者定額進用 資訊管理系統」查詢各該申請或委託辦訓之事業單位最近一期之定額 進用及繳納差額補助費情形。各該事業單位於辦訓期間如有未足額進 用或未足額繳納差額補助費者,應於辦理結案核銷前補繳差額補助 費,未補繳者,該班次訓練費用不予補助。

申請單位應本誠信原則擔保所提出支出憑證之支付事實及真實

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十五、申請單位有下列情事之一者,分署除不予補助或追繳已撥付之補助 費外,並得視情節停止當年度已核定班次之補助或取消尚未辦理之 班次,並自作出不予補助處分日或司法機關判決確定日起二年內,

不予受理申請本計畫:

(一)以其他名義向學員收取分署未核定之費用。

(二)收取訓練費後,未開班且未退還學員訓練費。

(三)未依補助用途支用、或虛報、浮報申領補助費。

(四)訓練班次轉包予其他單位辦理。

(五)以同一計畫向本署以外之政府單位申請補助,或以其他政府單位 已核定補助之訓練計畫向本署申請補助。

(六)妨礙、拒絕接受本署或分署不定期訪查輔導或訓練績效評估,經 函告限期辦理仍不配合。

(七)未於核銷期限內辦理經費核銷。

(八)其他違反法令或辦理不善之情形,經通知限期改善,屆期未改善。

參訓學員於受訓期間或結訓後,仍須配合本署、分署或申請單位 辦理不預告訪視、訓練績效評估及追蹤考核。

參訓學員如有以偽造文書、不實資料參加訓練或申領職業訓練生 活津貼等情事,分署應予以退訓或撤銷參訓資格。

十六、本署及分署得不定期以不預告方式訪查申請單位計畫執行情形,訪 查比率或次數依本署「職業訓練計畫訪查作業規範」辦理。對於成 效不佳或需改善者,應以書面要求限期改善並進行再查訪,若未改 善時,依前點規定處理。

分署應分別於結訓時、訓後三個月,追蹤學員就業穩定情況,申 請單位及參訓學員應配合辦理。

十七、參訓學員如符合申領訓練生活津貼補助者,本署各分署應協助辦理 相關事宜。

十八、本計畫所需經費由就業保險基金及就業安定基金預算支應。

(9)

【附件一】

就保非自願離職者職訓推介作業流程

(10)

【附件二】

推動事業單位辦理職前培訓計畫 申請表件檢核表

申請單位 名 稱

申請單位 類 型

□ 事業單位

□ 訓練單位

表件項目 檢查情形

1、申請表件檢核表【附件一】 □有 □無

2、申請表【附件二】 □有 □無

3、合法登記或設立證明文件影本

(申請單位為訓練單位時,訓練單位應同時檢附含委託訓練 之事業單位證明文件)

□有 □無

□有 □無 □免附 4、招募計畫書【附件三】 □有 □無

5、訓練計畫書【附件四】 □有 □無

6、事業單位委託訓練同意書(申請單位為事業單位者免附) □有 □無 □免附 7、訓練場地消防安檢及建築物安檢合格證明文件

(屬利用學校本部、分校、政府機關(構)或開放空間辦理訓練者得免附)

※訓練期間內有效之「消防安全設備檢修申報受理單」影本

※訓練期間內有效之「建築物防火避難設施與設備安全檢查 申報結果通知書」影本(屬事業單位辦公場所得免附)

□有 □無 □免附

□有 □無 □免附 8、其他必要文件,如:

※ 租借他校本部、分校或政府機關(構)場地者,應檢附校 方或政府機關(構)同意租借證明文件

□有 □無 □免附

□有 □無 □免附 申請單位

負責人章

申請單位 用 印

※ 以上各項資料及檢附之相關文件如有不實,分署有權取消申請單位之參與資格。

分署檢核結果

□是,符合申請資格。

□否:□不符合申請資格(原因: )

□限期於○年○月日○時前補正○○資料

分署承辦人員: 分署檢核日期:

(11)

【附件三】

推動事業單位辦理職前培訓計畫 申請表

壹、申請單位基本資料

單 位 名 稱 統一編號 行 業 別 勞保證號(訓) 09 單 位 地 址 □□□

產品/服務 說 明

(至少 30 字)

單 位 簡 介

(至少 100 字)

負 責 人 職 稱

聯 絡 人 職 稱

聯 絡 電 話 電 子 信 箱

貳、計畫摘要

(欄位如有不足請自行增列)

用人需求 單位家數

共 家

(事業單位名單如招募計畫書) 需 求 人 數 共 人 預 訓 班 數 共 班 預 訓 人 數 共 人 班 別 名 稱 1.

2.… 訓 練 時 數 1. 小時 2. 小時 訓 練 地 點 縣市 鄉鎮市區

總 經 費 共 元 個人單價 平均 元/人

經 費

來 源 申請分署補助 單位自籌 學員自行負擔 合計

金 額

占 比 % % % 100 %

有 無 申 請 過 本 計 畫

□無 □有:○、○、…年度(請務必填寫曾經申請過計畫之年度、訓練人數、

結訓人數及訓後留用成效等)

有無關係單 位申請(過) 本 計 畫

□ 無

□ 有:○年度○單位、○年度○單位、…

(請務必填寫計畫年度及申請單位全銜)

(12)

【附件四】

推動事業單位辦理職前培訓計畫 招募計畫書

~~ 用人需求單位如有 2 家以上,應分別填寫本招募計畫書(1 家用人單位填寫 1 份) ~~

壹、申請單位名稱:

貳、用人需求事業單位名稱:

用人需求 事業單位 基本資料

創 立 日 期 民國 年 月 日 負責人姓名

統 一 編 號 實收資本額 新臺幣 元 行 業 別 職 工 人 數 (按申請當月或上個月之最近

1 次投保勞工保險人數計)

公 司 地 址 □□□

主 要 產 品

/服務說明 (至少 30 字)

單 位 簡 介

(至少 100 字)

職缺需求 資料

※「僱用後待 遇」係指勞 工正常工 作時間內 之報酬,不 含加班費,

且不得低 於基本工 資。

※欄位如有 不足請自 行增列。

職 缺 需 求 人 數 合 計 共計 人

職 缺 一

職 務 名 稱 擬僱用日期 年 月

需 求 人 數 人 僱用後待遇 元/月

工 作 地 點 縣市 鄉鎮市區 工時及休假 職 務 工 作

內 容 說 明 (至少 30 字)

職 缺 二

擬僱用日期 年 月

需 求 人 數 人 僱用後待遇 元/月

工 作 地 點 縣市 鄉鎮市區 工時及休假 職 務 工 作

內 容 說 明 (至少 30 字)

招募資料

招 募 方 式

( 可 複 選 )□報章雜誌 □電視 □廣播 □網路 □其他:(請說明)

招 募 人 數 人 (每班 人,共 班)

招 募 條 件

歷 □不拘 □限 學歷(含)以上 經 歷 /

專 長 條 件

語 文 能 力 國語 台語 英文 其他 其 他 條 件

※ 其他未盡事宜悉依勞動基準法相關規定辦理。

(13)

【附件五】

推動事業單位辦理職前培訓計畫 訓練計畫書

~~ 申請班別如有 2 班以上,應分別填寫本訓練計畫書(1 個班次填寫 1 份) ~~

壹、訓練計畫

申 請 單 位 名 稱

班 別 名 稱 預 訓 人 數 人 訓 練 期 程 年 月 日 至 年 月 日 訓 練 時 數 小時 訓 練 目 標

就 業 展 望

參 訓 資 格 學 歷 □不拘 □高中(職)以下 □專科 □大學 □碩、博士

課 程 編 配

科 小時(含一般學科 小時;專業學科 小時) 科 小時 綜 合 實 習 小時 他 小時(請說明: ) 合 計 共 小時

上 課 地 點

綜合實習

訓 練 方 式 每週訓練 日、每日訓練 小時 甄 選 錄 訓 機 制

(含指標及作法)

□筆試( %) □口試( %) □實作( %)

□其他( %)(請說明: ) 實 習 期 間 津 貼 □無 □有: 元/月

學 員 結 訓 評 量 機 制 (含指標及作法)

□出缺勤紀錄( %) □參訓態度( %)

□學科成績( %) □術科成績( %) □綜合實習成績( %)

□其他( %)(請說明: ) 計 畫 經 費

(元)

※「平均個人成本 單價」=總經費/

預訓人數。

經費來源 合計

(=1+2+3)

1.申請 分署補助

2.

單位自籌

3.學員 自行負擔 總經費 (100%) ( %) ( %) ( %) 平均個人

成本單價

貳、課程綱要

(欄位如有不足請自行增列)

課 程 大 綱 實 施 內 容 時 數 講師姓名 助教姓名 教學設備及教材名稱

(14)

課 程 大 綱 實 施 內 容 時 數 講師姓名 助教姓名 教學設備及教材名稱

術科

時數小計(2) 小時

綜合

實習 時數小計(3) 小時

其他

時數小計(4) 小時

時數合計 小時

參、師資名單

(含講師及術科助教)(欄位如有不足請自行增列)

姓名

身分證 字號

學/經歷

(含教學相關經歷)

相關 證照

現職單位 名稱

授課課程 及時數

聯絡電話 /手機

師資 類別 □講師 □助教 □講師 □助教 □講師

□助教

肆、週課程表

(1.請依各週次分別填列;2.節次可依實際規劃調整) 第○週課程表 (參考範例,欄位如有不足請自行增列)

星期 日期 節次時間

月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 1

08:00

| 08:50

標準作業程序 企業規範 ○○法規 標準作業程序 職業道德 蔡○○ 盧○○、劉○○ 方○○ 黃○○ 李○○、劉○○

2

09:00

| 09:50 3

10:00

| 10:50 4

11:00

| 11:50 5

13:00

| 13:50 6 14:00

(15)

第○週課程表 (參考範例,欄位如有不足請自行增列)

星期 日期 節次時間

月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

| 14:50 7

15:00

| 15:50 8

16:00

| 16:50

伍、材料一覽表

(請依每班預訓人數所需總計數量填列)(欄位如有不足請自行增列)

項次 品名 單位 數量 單價(元) 小計(元) 使用課程名稱 1

2

合計

陸、經費明細表

計畫總經費: 元

個人訓練費用單價(=計畫總經費/預訓人數): 元

項目 單位 數量 (A)

單價 (B)

總經費 (C)(=A×B)

(=D+E+F)

申請分署 補助金額

(D)

單位自籌 金額

(E)

學員自行 負擔金額

(F) 合計金額

(占比) (100%) ( %) ( %) ( %) 1

2 3 4 5

(16)

【附件六】

推動事業單位辦理職前培訓計畫 事業單位委託訓練同意書

事業單位名稱 (以下簡稱甲方)同意委託 訓練單位名稱 (以下簡稱乙方)依甲方用人需求協助辦理職業訓練,並由乙方申請 貴分署○○年度「 推動事業單位辦理職前培訓計畫」 之 相 關 事 宜 。 此致

勞動部勞動力發展署○○○分署

事 業 單 位 (甲 方 )

名 稱 : (請 蓋 公 司 大 小 章 )

負 責 人 ( 授 權 人 ):

地 址 : 電 話 :

訓 練 單 位 (乙 方 )

名 稱 : (請 蓋 公 司 大 小 章 )

負 責 人 ( 授 權 人 ):

地 址 : 電 話 :

中 華 民 國 年 月 日

(17)

【附件七】

免繳自行負擔費用之失業參訓者資格條件及 應附證明對照總表

失業者身分 資格條件及應檢附證明文件 相關說明

一、就業保險被 保險人失業

(一)就業保險被 保險人非自 願離職失業

(二)就業保險被 保險人自願 離職失業者

一、就業保險被保險人非自願離職失業者:

(一)資格條件:檢附最後離職投保單位所出具非自願離 職事由之證明文件,並經公立就業服務機構推介安 排職業訓練。

(二)應備文件:

1.國民身分證正反面影本。

2.公立就業服務機構開立之職業訓練推介單。

二、就業保險被保險人自願離職失業者:

(一)資格條件:曾取得就業保險法被保險人身分之自願 離職失業者。

(二)應備文件:國民身分證正反面影本。

1.就業保險法 92 年 1 月 1 日施行 後,自投保單位 申報參加勞工保 險生效之日起,

取得被保險人身 分。

2.如為勞工保險失 業給付實施辦法 (於 88 年 1 月 1 日施行)第 2 條 所規定之適用對 象,於就業保險 法施行前已失 業,自就業保險 法施行之日起,

取得被保險人身 分。

二、獨力負擔家 計之失業

一、資格條件:

(一)失業者具下列情形之一,且獨自扶養在學或無工作 能力之直系血親、配偶之直系血親或前配偶之直系 血親者:

1.配偶死亡。

2.配偶失蹤,經向警察機關報案協尋,達 6 個月以上 未尋獲。

3.離婚。

4.受家庭暴力,已提起離婚之訴。

5.配偶入獄服刑、因案羈押或依法拘禁。

6.配偶應徵集、召集入營服義務役或替代役。

7.配偶身心障礙或罹患重大傷、病致不能工作。

8.其他經公立就業服務機構認定或經直轄市、縣(市) 政府社政單位轉介之情況特殊需提供協助。

(二)因未婚且家庭內無與申請人有同居關係之成員,而 獨自扶養在學或無工作能力之直系血親卑親屬者。

(三)因原負有法定扶養義務者死亡、失蹤、婚姻、經濟、

疾病或法律因素,致無法履行該義務,而獨自扶養 在學或無工作能力之血親者。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)註記現住人口及詳細記事之全戶戶口名簿影本。

(三)全戶內年滿 15 歲至 65 歲受撫養親屬之在學或無工 作能力證明文件影本,在學證明指 25 歲以下仍在

(18)

失業者身分 資格條件及應檢附證明文件 相關說明 修學校、在職班、學分班、僅於夜間或假日上課或

遠距教學),無工作能力證明文件指罹患重大傷、

病,經醫療機構診斷必須治療或療養 3 個月以上之 診斷證明文件。

(四)其他足資證明身分之文件。

三、中高齡之失 業者

一、資格條件:年滿 45 歲至 65 歲間之失業者。

二、應備文件:國民身分證正反面影本。

四、身心障礙之 失業者

一、資格條件:領有身心障礙手冊之失業者。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)身心障礙證明文件或手冊正反面影本。

五、原住民之失 業者

一、資格條件:戶籍登記為原住民之失業者。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)註記原住民身分之戶口名簿影本。

六、低收入戶或 中低收入 戶中有工 作能力之 失業者

一、資格條件:指社會救助法中所規定之低收入戶或中 低收入戶內,有工作能力而自願就業之失業者。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)低收入戶或中低收入戶身分證明文件影本。

七、長期失業者 一、資格條件:指連續失業期間達 1 年以上,且辦理勞 工保險退保當日前 3 年內,保險年資合計滿 6 個月 以上,並於最近 1 個月內有向公立就業服務機構辦 理求職登記者。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)開訓前 1 個月內向公立就業服務機構辦理求職登記 證明文件。

(三)其他足資證明身分之文件。

八、二度就業婦 女之失業

一、資格條件:

(一)因家庭因素退出勞動市場 2 年,重返職場之婦女。

(二)退出勞動市場期間:

1.自該婦女最近 1 次勞工保險效力停止之翌日起算。

2.未有勞工保險投保記錄者,自其最後任職事業單位 出具服務證明所載離職日之翌日起算。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)無勞保紀錄者,需再檢附最後任職事業單位出具之 服務證明(載明離職日)。

(三)因家庭因素退出職場佐證文件影本(如以親屬重大 傷病卡或身心障礙證明佐證因家庭照顧因素、以戶 口名簿證明結婚、生育或親屬年邁等、或以切結書 切結說明)

(四)其他足資釋明身分之資料。

戶口名簿或其他足 以釋明因家庭因素 退出職場相關資料

九、家暴及性侵 害被害人 之失業者

一、資格條件:家庭暴力及性侵害被害人。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)下列證明文件之一:

(19)

失業者身分 資格條件及應檢附證明文件 相關說明 1.直轄市、縣(市)政府開立之家庭暴力及性侵害被害

人身分證明文件。

2.保護令(通常保護令、暫時保護令、緊急保護令)影 本。

3.判決書影本。

十、更生受保護 人之失業

一、資格條件:更生受保護人。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)更生受保護人身分證明書正本。

十一、新住民之 失業者

一、資格條件:與中華民國境內設有戶籍之國民結婚,

且獲准居留在臺灣地區工作之外國人、大陸地區人 民、香港居民或澳門居民。

二、應備文件:

(一)註記現住人口及詳細記事之全戶戶口名簿影本。

(二)有效期間之居留證明文件。

十二、跨國(境) 人口販 運被害 人之失 業者

一、資格條件:經檢察官鑑別為跨國(境)人口販運被害 人之失業者。

二、應備文件:

(一)參訓期間有效之臨時停留許可證影本。

(二)勞動部核發之工作許可影本。

十三、無戶籍國 民之失 業者

一、資格條件:符合入出國及移民法第 16 條第 3 項規 定取得居留之泰國、緬甸地區單一中華民國國籍之 無戶籍國民之失業者。

二、應備文件:臺灣地區居留證影本。

十四、無國籍人 民之失 業者

一、資格條件:符合入出國及移民法第 16 條第 3 項、

第 4 項規定取得居留身分之泰國、緬甸、印度或尼 泊爾地區無國籍人民,且已依就業服務法第 51 條第 1 項第 1 款規定取得工作許可之失業者。

二、應備文件:

(一)外僑居留證影本。

(二)勞動部核發之工作許可函影本。

十五、因犯罪被 害之失 業者

一、資格條件:符合下列資格,並於犯罪事實發生後 6 年內報名參訓者:

(一)因犯罪行為被害而死亡者之配偶或直系親屬。

(二)因犯罪行為被害受重傷者之本人、配偶或直系親 屬。

(三)因犯罪行為被害死亡者或受重傷者之未成年子女 之監護人。

(四)因性侵害犯罪行為被害人。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)財團法人犯罪被害人保護協會開立之「因犯罪被害 之身分證明書」正本(如附件七-1)。

十六、因重大災 害受災 之失業

一、資格條件:依勞動部因應重大災害職業訓練協助計 畫認定之因重大災害受災之失業者。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(20)

失業者身分 資格條件及應檢附證明文件 相關說明 1.鄉(鎮、市、區)公所開立之房屋受損證明。

2.農政機關或單位開立之農作物受損證明。

3.家屬因重大災害死亡或重傷之證明。

4.相關政府機關開立之重大災害受災證明文件。

十七、受貿易自 由化影響 失業者

一、資格條件:依因應貿易自由化勞工就業調整支援措 施實施辦法第 3 條所定離職 2 年內未再就業之勞 工。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)屬適用本對象資格條件之勞工相關證明文件(可由 系統勾稽者免繳)。

十八、自立少年 之失業

一、資格條件:符合衛生福利部社會及家庭署訂定之「少 年自立生活適應協助計畫」之自立少年資格,且於 身分證明文件有效期限內報名參訓之失業者:

(一)以年滿 15 歲以上未滿 18 歲經 2 處以上安置,仍無 法適應機構生活,經主管機關評估有需要且具自立 生活能力者優先,且應至少服務至其年滿 18 歲。

(二)年滿 18 歲結束安置 1 年內者。

(三)結束安置逾 1 年,經主管機關評估仍有必要提供自 立生活適應協助者。

(四)其他經受委託之安置教養機構或民間團體評估有 需要自立生活,報經地方主管機關核定同意提供其 自立生活適應協助者。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)地方主管機關開立之自立少年身分證明文件(如附 件七-2)。

十九、其他經直 轄市、縣 (市)政府 或其委託 計畫之社 工人員訪 視評估確 有經濟困 難,且有就 業意願之 失業者

一、資格條件:經直轄市、縣(市)政府或其委託計畫之 社工人員訪視評估確有經濟困難,且有就業意願。

二、應備文件:

(一)國民身分證正反面影本。

(二)公立就業服務機構開立之職業訓練推介單。

本項適用對象包含 高風險家庭成員及 遊民等失業者。

二十、逾 65 歲 之失業者

一、資格條件:逾 65 歲之失業者。

二、應備文件:國民身分證正反面影本。

適用對象為逾中高 齡定義之年齡者。

※具備上表各項身分之失業者,如加保於職業工會、農會或漁會,得以「報名參訓 資格審查切結書」切結確實無工作,而以原失業者身分免費參訓。

※非屬前述各項身分、且參加職業工會、農會或漁會勞工保險之被保險人,比照一 般國民參加失業者職業訓練,須自行負擔 20%之訓練費用。

(21)

【附件七之 1】

因犯罪被害之身分證明書

年 號 受保護人

姓 名 統一編號

被 害 人

姓 名 統一編號

被害事件 被害日期

受保護人與 被害人關係

符 合 右列條件之一

(1)因犯罪行為被害而死亡者之配偶或直系親屬。

(2)因犯罪行為被害受重傷者之本人、配偶或直系親屬。

(3)因犯罪行為被害死亡者或受重傷者之未成年子女之監護 人。

經核 君,符合本會出具受保護人身分證明之條件。

特 此 證 明

出具證明機關: 會戳

中華民國 年 月 日

※本身分證明書僅提供申請勞動部之就業服務、職業訓練或相關就業及各類創業貸 款之用。

※本文件身分證明書有效期間為 2 年,影印無效。

(22)

【附件七之 2】

自立少年證明書

姓名 出生日期 民國 年 月 日 性別 □男 □女 身分證號碼

戶籍地址 電話

現況說明

一、符合自立生活要件:結束安置,無家可返或因家庭功能不彰致無法返家:

□年滿 15 歲以上未滿 18 歲經 2 處以上安置,仍無法適應機構生活,經主管 機關評估有需要且具自立生活能力者優先,且應至少服務至其年滿 18 歲。

□年滿 18 歲結束安置 1 年內者。

□結束安置逾 1 年,經主管機關評估仍有必要提供自立生活適應協助者。

□自立少年就學期間,有需要且經評估可自立生活者。

二、就學就業現況:

□就學中,就讀學校 (就學中不得申請免費職業訓練)。

□就讀補習教育,且未就業。

□非就學中,且未曾就業。

□非就學中,且失業中。

三、居住現況:

□有自有住宅

□本人及直系血親無自有住宅

□本人無自有住宅,直系血親有自有住宅,但無法居住。

□本人無自有住宅,但直系血親有自有住宅。

經核 君,確符自立少年身分證明之條件,請惠予必要之 服務與協助。

特此證明

出具證明機關: 會戳 本證明有效期間:至 年 月 日

中 華 民 國 年 月 日

(23)

【附件八】

報名參訓資格審查切結書

本人 報名參加 (申請單位名稱) 辦理 (班別名稱) 訓練,已詳閱招生簡章規定,並已確認本人非在職勞工、自營作業者、公 司或行(商)號負責人,且符合下方報名身分及報名資格,並確實勾選無誤。

如有不實,本人願意放棄參訓及申請職業訓練生活津貼資格,並負一切法 律責任。

身分:

一、本人身分為:(下列選項請擇一勾選)

□年滿 15 歲以上失業或待業者,無勞保、公保或軍保在保中。

□年滿 15 歲以上失業或待業者,目前加保職業工會、農會、漁會或屬 裁減續保、職災續保身分者,惟確實無工作。

資格:

二、學歷:(下列選項請擇一勾選)

□報名之班級未具有學歷限制。

□具備報名班別所規定需具備學歷之畢業證書、證明文件。

三、工作經驗或證照:(下列選項請擇一勾選)

□報名之班級未具有工作經驗或證照限制。

□具備報名班別所規定之工作證明文件、技術士証照。

聲明事項:

四、就業保險被保險人非自願離職者身分:(下列選項請擇一勾選)

□本人具有就業保險被保險人非自願離職者身分。

□本人未具有就業保險被保險人非自願離職者身分。

五、本人已充分瞭解下列規定,不得免責:

1.有下列情事之一者,不得報名【下列參訓歷史統計範圍以參加本署 及分署自辦、委託或補助辦理之職前訓練課程或班次為限】:

(1)報名班次之開訓日尚於前次結訓班次之訓後 180 日內。

(2)曾參加職前訓練課程而被退訓,其退訓日尚於報名班次之開訓日 前 1 年內。

(3)重覆參加相同班名之職前訓練課程,且其離、退訓日(不含遞補期 限內離訓)或結訓日尚於報名班次之開訓日前 3 年內。

(4)報名班次之開訓日前 2 年內,已有 2 次以上職前訓練參訓紀錄(含 中途離、退訓,但不含遞補期限內離訓)。

2.同時具有符合「就業保險法」第 11 條規定非自願離職者身分及「就

(24)

者身分請領「就業保險法」所定之職業訓練生活津貼,惟未能於報 名之班次開訓前確認身分為就業保險被保險人非自願離職者,得依 規定請領「就業促進津貼實施辦法」所定之職業訓練生活津貼。但 如發現 2 年內曾領取「就業保險法」及「就業促進津貼實施辦法」

職業訓練生活津貼合計超過 6 個月者(身心障礙者為 12 個月),將依 規定追繳溢領之「就業促進津貼實施辦法」職業訓練生活津貼。

此致

○○○○○○(填申請單位名稱)

立切結書人:

(簽名或蓋章)

身分證統一編號:

法定代理人:

(簽名或蓋章)(未滿20歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意)

聯絡地址:

聯絡電話:

中 華 民 國 年 月 日

(25)

【附件九】

查詢個人相關資料同意書

本人 報名參加 (申請單位名稱) 辦理 (班別名稱) 訓練課程,並已瞭解下列內容,同意由勞工主管機關、公立職訓機構、公 立就業服務機構及據點或上開申請單位查詢本人職業訓練、就業保險、勞 工保險、網際網路就業服務系統以及資遣通報系統等相關資料至蒐集目的 消失為止:

一、適用對象:年滿 15 歲以上之本國失業之國民、持有效居留證之外籍配 偶及獲准依親居留、長期居留或定居之大陸地區配偶等報 名參加失業者職業訓練課程者。

二、內 容:報名參加職業訓練課程者,需同意勞工主管機關、公立就 業服務機構、公立就業服務據點或職業訓練單位查詢其職 業訓練、就業保險、勞工保險、本署網際網路就業服務系 統以及資遣通報系統等相關資料後,方可受理報名職訓課 程之申請;若不同意查詢個人相關資料,將無法進行資格 審核處理作業。

三、保密:本案之個人資料,將依個人資料保護法規定辦理。

此致

○○○○○○(填申請單位名稱)

立同意書人:

(簽名或蓋章)

身分證/統一編號:

法定代理人:

(簽名或蓋章)(未滿20歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意)

聯絡地址:

聯絡電話:

中 華 民 國 年 月 日

(26)

【附件十】

職業訓練契約書

立契約書人:

申請單位:○○○(全銜)(以下簡稱甲方)

受訓學員:○○○(以下簡稱乙方)

訓練班別:○○年度○○○○班第○○期

乙方法定代理人:○○○(乙方未滿二十歲且未結婚者須法定代理人(父母或監護人)同意)

前開當事人基於確保訓練品質、訓練資源有效利用、保障受訓權益及維持訓練秩序等之 需要,經乙方報名參加甲方開辦之職業訓練,甲、乙雙方同意在訓練期間簽立契約如下:

第一條 乙方於受訓期間應遵守甲方規定,完成訓練課程。

甲方於訓練期間應對乙方之學科、術科訓練課程之學習結果及操行辦理評量。

第二條 乙方於受訓期間因下列事由未能到課之時數,不列入離、退訓之請假時數計算:

一、公假:學員有下列各款情事之一並檢具證明者,給予公假:

(一)參與國家考試並檢具到考證明或接獲司法機關書面通知需到場(庭)者。

(二)參加政府依法主辦之各項選舉投票者。

(三)訓練期間因不可抗力之天然災害,參訓學員之居住地區或正常上課必經地 區,經當地縣市政府公告該縣(市)、鄉、鎮停止上課者。

(四)後備軍人及補充兵接受召集之公假,除特殊原因經檢附相關證明文件專案 奉核者外,乙方應配合甲方協助申請免除召集,否則一律不准予公假。

(五)經補助甲方辦理訓練之機關專案核准者。

二、生理假:女性學員因生理日致到課有困難者,每月得請生理假一日,每次請假 以一曆日計算,訓練期間請假日數不得超過三日。

三、喪假:因下列親屬死亡,檢附訃文或死亡證明書及關係文件證明者,得請喪假;

喪假得分次申請,但應於死亡之日起百日內請畢:

(一)父母、養父母、繼父母、配偶喪亡者,核給喪假八日。

(二)祖父母、子女、配偶之父母、配偶之養父母或繼父母喪亡者,核給喪假六日。

(三)曾祖父母、兄弟姊妹、配偶之祖父母喪亡者,核給喪假三日。

訓練期間因不可抗力之天然災害,訓練地點之當地縣市政府公告該縣(市)、鄉、鎮 高中職以下停止上課者,甲方應擇期補課,補課期間視同正常上課,乙方因故未到 課者,應依規定辦理請假手續。

乙方未依規定辦理請假、或提出請假、離訓申請未獲甲方同意時,均以曠課論。

第三條 乙方有下列情形之一,須經補助甲方辦理訓練之機關同意後,辦理離訓:

一、於遞補期限內或因家庭發生不可抗力之災變等重大事故,而無法繼續受訓者。

二、患重大傷病、中央衛生主管機關指定之傳染病或其他意外傷害,經公立醫院或 區域級以上私立醫療機構診斷證明需長期治療者。但因區域屬性特殊,經分署 專案核定者不在此限。

三、自願、接受徵集入營者。

四、參訓期間達總訓練時數二分之一以上,且提前就業者。

五、其他經補助甲方辦理訓練之機關認定者。

乙方有下列情形之一,願無異議同意補助甲方辦理訓練之機關得視情節,為退訓或 撤銷參訓資格之處理:

一、於受訓期間,除有第二條第一項所列事由外,曠課時數達全期訓練時數百分之 四、其餘事由之請假及曠課時數累積達該訓練班次全期訓練總時數百分之八、

(27)

參訓期間行為不檢情節重大、未達總訓練時數二分之ㄧ且找到工作或無前項離 訓事由而未能繼續參訓者。

二、已參加勞動部勞動力發展署暨各分署自辦、委託或補助辦理之其他職前訓練或 在職訓練課程期間,同時參加本訓練課程者。但參加分署在職訓練課程期間,

發生非自願性失業情事,而以就業保險非自願離職身分參加本訓練課程者,不 在此限。

三、以偽造文書、不實資料參加訓練或申領職業訓練生活津貼者。

第四條 乙方參訓期間,甲方應依規定為乙方辦理保險加保事宜;如經查獲乙方有不符參訓 資格、雇主或所屬機構為投保單位為其申報參加勞工保險等情事,依下列原則處理:

一、如自始不符參訓資格,不得列入開訓名單,亦不得繼續參加該班次之訓練課程。

二、如確有工作事實,應認定為非失業者,依規定辦理離、退訓。

三、如有受僱加保,卻無工作事實,應由乙方出具證明,且由甲方就乙方加保情形,

通報勞工保險局查處,並同意乙方依原適用對象別繼續參訓。

第五條 如因可歸責於乙方之事由而發生訓練相關設施損害情事時,乙方及其法定代理人同 意負損害賠償責任。

第六條 乙方為中央主管機關或其他法令規定之獎助對象時,甲方應協助乙方申請相關補助 或津貼。

第七條 乙方經甲方依據第一條評量其訓練課程成績及操行皆合格者,甲方應發給結訓(業) 證書,並協助輔導就業。

第八條 乙方於受訓期間或結訓後,仍須配合甲方、補助甲方辦理訓練之機關及其上級機關 辦理下列事宜:

一、不預告訪視、訓練績效評估及追蹤考核。

二、運用乙方個人資料,進行個人就業服務或職業訓練等相關用途。

第九條 有關學員差勤管理、申訴管道、離、退訓作業及參訓學員聲明書等相關訓練規定,

由甲方訂定學員手冊規定辦理,並視為本契約之一部分,與本契約具同等之效力。

學員手冊與本契約牴觸者,以本契約為主。

以上契約條文經甲、乙方詳細閱讀後簽立,並各持正本一份,以茲遵守。

甲方:

代表人:

地址:

乙方: (簽名或蓋章)

身分證號碼: 出生年月日:

戶籍所在地:

法定代理人: (簽名或蓋章)(乙方未滿 20 歲且未結婚者須經法定代理人(父母或監護人)同意)

身分證號碼:

戶籍所在地:

中 華 民 國 年 月 日

(申請單位用印及負責人章)

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