附件一
繼續僱用高齡者補助申請暨繼續僱用計畫書
單位 名稱
營利事業統一編號/非營利扣繳編號 勞工保險投保證號
（請列出所有勞保投保證號）
負責人 登記地址 □□□□□□
聯絡人 職稱 聯絡電話/手機
傳真 號碼
電子郵件
聯絡
地址 □同登記地址 □□□□□□
主要業務/產品/服務項目
目前員工人數 僱用
員工 基本 資料
65 歲以上人數 45-64 歲人數 44 歲以下人數 屆齡 65 歲受僱者人數 (A) 規劃繼續僱用留用人數 (B) 繼續僱用比例 (C) = B/A x 100%
本統一編號/非營利扣繳編號是否有其他子公司或母公司？（※有 母子公司人數請合併計算）
□有
□沒有 本單位僱用勞工總人數達 3 人以上（※配偶或三親等內之勞工不
列入人數計算）？
□是
□否 欲繼續僱用之勞工為雇主之配偶或三親等內之親屬？ □是
□否 本單位申請本計畫時曾領取政府機關與本計畫屬性相同之津貼？ □有
□沒有 本單位同意於繼續僱用期間不強制繼續僱用勞工退休、終止投保
勞工保險或轉換其勞工保險投保單位。
□同意
□不同意 本計畫申請名單清冊
申請階段表單
編 號
身分證
統一編號 姓名 出生 年月日
勞工保險/
職災保險 加保日期
職務
申請時 前 3 個月 平均薪資
按月計酬/
非以按月計 酬
□勞保
□職災
□主管
□非主管
□按月計酬
□非以按月 計酬
行業別
□農、林、漁、牧業
□礦業及土石採取業
□製造業
□電力及燃氣供應業
□用水供應及污染整治業
□營建工程業
□批發及零售業
□運輸及倉儲業
□住宿及餐飲業
□出版、影音製作、傳播及資通 訊服務業
□金融及保險業
□不動產業
□專業、科學及技術服務業
□支援服務業
□公共行政及國防：強制性社 會安全
□教育業
□醫療保健及社會工作服務業
□藝術、娛樂及休閒服務業
□其他服務業 必要
檢附文件 及資格條件
□申請書暨繼續僱用計畫書
□依法設立登記之證明文件影本
□最近一個月勞工保險及勞工職業災害保險投保人數或其他足資證明加保證明文 件。
※繼續僱用將滿 65 歲受僱者比例是否達 30%？
□是，本單位僱用人員年齡將滿 65 歲者計__________人（申請繼續僱用補助名 單清冊如附件四），將繼續僱用_______人，繼續僱用比例為__________%。
□否，不符合補助資格。
□繼續僱用之高齡者最近三個月之薪資及出勤證明文件。
□其他經本署或各分署認定有必要提出之文件：_________________________。
本單位_____________________符合中高齡者及高齡者就業促進法、在職中高齡者及高齡者穩定就 業辦法及繼續僱用補助計畫有關申請繼續僱用補助相關規定，向勞動部勞動力發展署□北基宜花金 馬分署□桃竹苗分署□中彰投分署□雲嘉南分署□高屏澎東分署申請繼續僱用補助，並同意其查詢 本單位及所僱用人員之勞工保險及勞工職業災害保險資料，且如有違反前開相關規定之情形，願歸 還已領取之款項及負一切法律責任，茲檢送應附書表及相關文件如附，請查照並辦理為荷。
此致
勞動部勞動力發展署_______分署
單位名稱：
負責人姓名：
中華民國 年 月 日
※填表說明：行業別係依主計總處第 11 次修正之行業統計分類 (網址：https://stat.gov.tw）。 單位
印章 負責人
印章
附件二
領 據
茲收到勞動部勞動力發展署_______分署核發___年度繼續僱用補助款 新臺幣____拾____萬_____仟 佰_____拾_____元整。
此 致
勞動部勞動力發展署_______分署
單位名稱：
統一編號/非營利扣繳編號：
負責(代表)人： (請加蓋單位大小章) 聯絡人：
聯絡電話：
聯絡地址：
金融機構：______銀行_______分行或________郵局 匯款帳號：___________________________
帳戶戶名（限單位帳戶） ：_______________
中 華 民 國 年 月 日
核銷階段表單
請張貼匯款帳戶封面影本（需有戶名及帳號）
單位 用印
負責 人印
附件三
請領繼續僱用之高齡者補助清冊
請領單位名稱：
統一編號/非營利扣繳編號：
負責人：
本單位符合在職中高齡者及高齡者穩定就業辦法第 20 條規定，謹檢附□僱用證明文件□薪資證明文件□原核定函影本□領據
□出勤證明文件□其他經審查之必要文件： ，向勞動部勞動力發展署 分署請領繼續僱用補助 人數____人，計新臺幣________元（明細如下表） ，如有違反中高齡者及高齡者就業促進法、在職中高齡者及高齡者穩定就業 辦法及繼續僱用補助計畫相關規定之情形，願歸還已領取之款項，並負一切責任。
編 號
勞工 姓名
身分證統一 編號
出生 年月日
(民國 年)
勞工保險/
職災保險 退保日期 (仍加保中
免填)
繼續僱用 期間每月 薪資（非 按月計酬 請敘明每 月時數）
申請繼續 僱用補助 期間（自 勞工屆齡 65 歲之日
起算）
請領繼續僱用補助金額（同一時間不得 同時請領按月計酬及非按月計酬補助）
審核結果
（由本署填列，申請 單位請勿填寫）
按月計酬 請領月數*
非按月計酬 請領時數**
合計 請領 13000 金額
元/月
15000 元/月
70 元/
時
80 元/
時 年
月 日
□勞保
□職災保險
年 月 日- 年 月 日
□符合
□部分符合，修正請 領金額為____
□不符合 年
月 日
□勞保
□職災保險
年 月 日- 年 月 日
□符合
□部分符合，修正金 額為____
□不符合
核銷階段表單
年 月 日
□勞保
□職災保險
年 月 日- 年 月 日
□符合
□部分符合，修正金 額為____
□不符合
(欄位如不敷使用請自行增刪)
*按月計酬：第 1-6 個月每人每月補助 13,000 元，未滿 6 個月不予發給；第 7-18 個月每人每月補助 15,000 元，最長 12 個月。
**非按月計酬：第 1-6 個月每人每小時補助 70 元，每月最高補助 13,000 元，未滿 6 個月不予發給；第 7-18 個月每人每小時補助 80 元，每月最高 補有 15,000 元，最長 12 個月。
***依勞動基準法及性別工作平等法等相關法令規定請假，致雇主給付薪資低於上開核發標準，依實際獲致薪資數額發給。
