才能把「所唸」、「所想」與「所見」的東西融會貫通，臨床推理的技能才會愈趨純熟，並 與見習時的床邊學習順利接軌。
3) 目的
狀下感到自在，亦能對病人衍生出更多的同理心。(4)自信心。(5)專業動機：第四點與第 五點是自身對專業的願景與承諾，以及內生性的動機，更是支持一位醫師長遠生涯的重 要品格。本教學實踐更期望能透過縝密的教學架構來構建醫學生以上堅實的專業品格。
4) 批判性思考策略至深思熟慮的推理
3) 資料蒐集與研究分析方法:
本研究將採行幾種方法來進行資料蒐集與分析:
a) 心理技能評估問卷: 此問卷分期初與期末評估二卷，內容分別包含內在動機、學習模式 與觀念、臨床學習概念、課後自我評量，以評量學生的學習成效。
b) SCT (Script concordance test)檢測 (Fournier, 2008): 設計初階 SCT 情境式的問題，以評 量學生在臨床認知與思路推理上的表現。
c) 案例口頭報告、案例書面報告評量:分別利用案例口頭報告評分表與案例書面報告評分 表，來評量學生在臨床案例的解析之高層次能力的表現。
漸寬心融入課堂討論，「問」與「答」的參與也愈熱絡。 b) 下學期 CTM: 下學期以臨床思考路徑的訓練為主軸的學習，建構學生在進入醫院見習 時，能順利掌握床邊學習要領，以及進行較 高階之臨床推理課程。其程序如右圖；過程 第一節由學生練習報告案例，第二節課由 老師引導學生思考、提問、回答重新解析。 學生多數有上學期案例討論經驗，所以在 下學期課程多可適應，再經老師不斷在教 學現場鼓勵、引導觀念，期中學生愈來愈勇 於發問與回答問題，課後提問的情形也愈 來愈熱絡；學生回答提問切中要領的機率，相較於上學期也明顯上升。唯相較之下， 下學期才選修同學明顯參與的膽識需要更多輔導與鼓舞。 2) 教學成果 本教學實踐主要是 CB 與 CTM 的系列創新教學，學生透過知識的累進與整合，也透 過案例的課堂討論，以及自我的案例解析練習，在反覆的批判性思考與臨床推理的過程， 實 質 結 合 了 專 業 技 能 (Epstein, 2002) 的 幾 個 面 向 的 訓 練 : a) 認 知 (cognitive) ； b) 整 合 (integrative)；c)團隊關係(relationship)；d)心智習慣(habits of mind)，其成果簡述如下: a) 成績表現分析 從學生之期末案例書面報告評量(Table 1)可以得知，學生在在 Organization 方面，CB、 CTM 課程整體學習表現比較之 p-value = 0.004，可見於更進階的課程當中，學生於 Organization 的能力有更多的成長。此外，於 Clinical reasoning on KEY features of history, symptoms and signs (p < 0.001)、Reasoning on KEY features of physical exam. and lab data (p < 0.001)、Proper differential diagnosis (p = 0.019)、Clinical concepts (p = 0.019)、Literature and textbook review well organized (p = 0.002)，顯示於 CB 和 CTM 兩門課程之各面向中， 學生學習表現有向上提升的趨勢，且據統計上更進一步討論之意義。
Table 1. Comparison of the final reports performance between the CB and CTM courses.
Characteristics
CB (n = 31) CTM (n = 16)
P-value Mean (SD) Mean (SD)
Organization 7.26 (0.88) 8.22 (0.98) 0.004 Clinical reasoning on KEY features of history, symptoms and signs 6.77 (0.83) 8.00 (0.98) < 0.001 Reasoning on KEY features of physical exam, and lab data 6.87 (0.83) 8.00 (0.98) < 0.001 Proper differential diagnosis 7.16 (1.11) 7.94 (0.95) 0.019 Relevant readability of the context 7.48 (0.95) 8.03 (0.91) 0.069 Clinical concepts 7.19 (0.96) 7.97 (0.99) 0.019 Discussion and summary 7.23 (0.87) 7.62 (1.22) 0.269 Literature and textbook review well organized 6.90 (0.99) 7.94 (0.95) 0.002 Tests for the strength of variances between two courses with continuous variables is Student's t-test.
= 1.08)、CTM 課程整體學習學生表現(Mean = 8.00；SD = 1.13)，而兩門課程表現比較之
p-value = 0.008。另外，Reasoning on KEY features of physical exam. and lab data 面相當中，
於 CB 課程之整體學習表現(Mean = 7.00；SD = 1.00)、CTM 課程後整體學習學生表現 (Mean = 8.00；SD = 1.13)，而兩門課程表現比較之 p-value = 0.010。此外，在 Literature and textbook review well organized 於 CB 課程之整體學習表現(Mean = 7.15；SD = 1.64)、 CTM 課程後整體學習學生表現(Mean = 8.00；SD = 0.96)，而兩門課程表現比較之 p-value = 0.036。最後，其他面向雖無出現統計上差異，但整體學生的學習表現趨勢仍呈現正向 上升。也可以看出上下學期均選修的學生在二門課的表現均高於全體的 mean 值。
從學生之案例口頭報告評量(Table 2)可以得知 Discussion and summary/ Literature review 於 CB 課程之整體學習表現(Mean = 7.80；SD = 0.60)、CTM 課程後整體學習學生 表現(Mean = 8.31；SD = 0.68)，兩門課程表現比較之 p-value = 0.021。可見於更進階的課 程當中，學生於 Discussion and summary / Literature review 的能力有更多的增進，且據統 計上的差異。此外，其他面相雖無統計上差異，但皆能看出於更進階的 CTM 課程當中， 學生有更多的能力表現。
Table 2. Comparison of oral presentation performance between the CB and CTM courses.
Characteristics CB (n = 31) CTM(n = 17) P-value
Mean (SD) Mean (SD)
Case presentation well organized 7.63 (0.75) 8.06 (0.83) 0.110
Clinical concept: pathophysiology oriented 7.77 (1.02) 7.94 (0.75) 0.544
Clinical reasoning on symptoms, signs and PE 7.67 (0.94) 7.94 (0.95) 0.396 Proper differential diagnosis 7.50 (1.06) 7.94 (0.89) 0.170 Reasoning on KEY laboratory test data 7.43 (0.62) 7.88 (0.86) 0.101 Discussion and summary / Literature review 7.80 (0.60) 8.31 (0.68) 0.021 Answering questions 7.50 (0.89) 7.56 (0.99) 0.798
Tests for the strength of variances between two courses with continuous variables is Student's t-test.
另外，針對兩門課程皆參與之學生做配對比較後，同樣在 Discussion and summary / Literature review (CB：Mean = 8.08；SD = 0.08、CTM：Mean = 8.38；SD = 0.42)在兩門課 程學習表現相比後，具統計上可比較性 (p < 0.068)。其他面向雖無統計上差別，但仍可 以觀察出學生在上下學期能力成長趨勢，而且這 13 位學生在二門課的表現均高於原全體 的 mean 值。。
b) 心理技能檢測分析
從 Table 3 可以得知在 CB 課程學生於 Existing Learning Model 面相，課程前(Mean = 0.82；SD = 0.24)、課程後(Mean = 0.99；SD = 0.56)表現，前後比較之 p-value = 0.046，具 增加趨勢。而於 Integrated Critical Thinking and Application of Clinical Concepts 面向，課 程前(Mean = 0.49；SD = 0.36)、課程後(Mean = 0.77；SD = 0.40)，其前後比較之 p-value = 0.023，亦具有統計上可進一步探討之意義。最後，於 Self-awareness After Class，Mean = 1.18；SD = 0.22。
Table 3. Comparison of two-time evaluations in the CB course.(臨床生化學)
Mean (SD) Mean (SD)
Existing Learning Model a 0.82 (0.24) 0.99 (0.56) 0.046
Integrated Critical Thinking and Application of Clinical Concepts b 0.49 (0.36) 0.77 (0.40) 0.023
Self-awareness After Class c - 1. 18 (0.22) - a. The questions in 1st Evaluation (Q4-11, 13-14), in 2nd Evaluation (Q4-11, 13-14); b. The questions in 1st Evaluation (Q12, 15-27), in 2nd Evaluation (Q12, 15-26); c. The questions in 2nd Evaluation (Q28-34). Tests for the strength of variances between two-time evaluations with continuous variables is Wilcoxon signed rank test.
在 CTM 課程方面，從 Table 4 可以得知學生在 Inner Learning Motivation 於課程前 (Mean = 0.81；SD = 0.10)、課程後(Mean = 0.93；SD = 0.08)，前後比較之 p-value = 0.01， 整體平均值具增加傾向。此外，Integrated Critical Thinking and Application of Psychological Skills 之面相，課程前(Mean = -0.03；SD = 0.19)、課程後(Mean = 0.38；SD = 0.17)，其前 後比較之 p-value < 0.001，亦具有統計上可進階探討之意義。可以看到透過本課程，在多 數面相當中，學生皆於課程結束之後，都有較高的成效或心理狀態正面的提升。
Table 4. Comparison of two-time evaluations in the CTM course. (臨床思路)
Characteristics (n = 14)
1st Evaluation 2nd Evaluation
df P-value Mean (SD) Mean (SD)
Existing Learning Model a 0.28 (0.67) 0.25 (0.47) 4 0.44
Inner Learning Motivation b 0.81 (0.10) 0.93 (0.08) 8 0.01
Knowledge Reconstruction and Horizontal Application c 0.49 (0.49) 0.56 (0.26) 7 0.36
Integrated Critical Thinking and Application of
Psychological Skills d -0.03 (0.19) 0.38 (0.17) 10 < 0.001 a.The questions in 1st Evaluation (Q1-7), in 2nd Evaluation (Q3-8); b. The questions in 1st Evaluation (Q8-14, 16), in 2nd Evaluation (Q9-15, 17); c. The questions in 1st Evaluation (Q19-25, 27), the questions in 2nd Evaluation (Q19-25, 27); d. The questions in 1st Evaluation (Q28--39), the questions in 2nd Evaluation (Q28-39). Tests for the strength of variances between two-time evaluations with continuous variables is Wilcoxon signed rank test.
另外，若進一步用 ANOVA 進行 CTM 課程心理技能每一個面向之間相做比較，皆具 統計上差異(Existing Learning Model, p-value < 0.001；Inner Learning Motivation, p-value = 0.01；Knowledge Reconstruction and Horizontal Application, p-value < 0.001；Integrated Critical Thinking and Application of Psychological Skills, p-value < 0.001) 。 於 Existing Learning Model 可見課前、課後心理計量據統計上變化的子題如「我不認為同儕學習成效 較佳」(課前 Mean = 1.00、SD = 0.31；課後 Mean = 0.33、SD = 0.81；p-value = 0.01)。於 Inner Learning Motivation 課前、課後心理計量具統計上變化的子題如「無法釐清問題時， 我常主動尋求解決方式」(課前 Mean = 1.06、SD = 0.06；課後 Mean = 0.30、SD = 0.24；
p-value = 0.02)。再者，於 Knowledge Reconstruction and Horizontal Application 面向，課
a) 研究結果: CB 課程於心理技能檢測中，可見學生從一開始的學習型態，經過本課程的濡化，漸 漸有改變並增加正向學習態度的趨勢。對於個人學習之態度，也漸次體認到同儕共學， 所能獲的的思考迴路會比單一學習更加有利。再者，與學習動機、求助行為相關之問題 亦能看到學生於本課堂前後之觀念改變。批判思考與臨床概念統整兩部分，可以在課後 覺察，學生已經開始將基礎學習之整合能力延伸至臨床概念。舉例來說，「進入醫院見習 後，臨床教學的順位總是在照顧病人之後」之學生於本課堂態度上的轉變，能夠推測學 生已經開始認知進入臨床後，個人角色定位的轉變，以及自身學習及面對患者優先順序 的心態移轉。最後，透過課程於課後自我反思面向，可以看出學生感到學習的目標性與 意義性。此外，「現在我感受到自己思考的習慣與能力有提升」等題目皆能讓學生於學習 過程當中，更有學習成就，進而正向回饋於學習動機。 CTM 課程，可以看到在多數心理技能面相當中，學生皆於課程結束之後，都有較高 的成效或心理狀態正面的提升。於內在學習動機相關子題當中，讓學生有機會重新審視 自身先備知識的狀態，並在心理層面上重新接納自己的現況，為即將帶來的學習調整做 一個預備。而「對於學業，我以追求知識為目標，分數對我來說並非成就我學習的主要 動機」更能夠讓學生將自己的學習動機，從外在的分數表現、外在獎勵等面向拉回內生 性學習動機及態度。再者，於「批判思考統整與心理技能應用」當中，可以覺察出，學 生在心理技能運用於臨床知識、概念上之運用技巧，有更高層次的提升。幾例來說，「相 較於成效，我比較願意專注於傾聽、剖析他人思考邏輯背後所代表的原因」具有正向認 同度之提升，意旨學生已經能夠突破拘泥於自身邏輯思維、單一思考路線來思考臨床問 題，而且願意去聆聽、剖析同儕、教師之思路。因此可以見得具有開闊思維之醫學生， 未來將能更進一步聆聽患者及其家屬之需求，並且能透過主客觀資訊，更能掌握及運用 臨床思路技巧。此外，透過部分負向子題的低認同度，更能顯示學生原有迷思觀念，透 過本課程之導引與修正，在正向思維上有所提升。意旨透過本課程，能夠幫助學生提升 臨床實務與基礎知識銜接的方式或能夠協助學生找尋出所需概念；並能從疏於觀察他人， 轉變成較擅於覺察他人思維。更重要的是，本課程培養學生與同儕交流、尊重他人思維， 並能靜下心來觀察與剖析之相關能力；有關於透過本課程是否能協助臨床醫師的思考模 式、解析速度，能於學生期末分數洞見確有改善與進步之趨勢。 b) 案例討論是經驗學習，也是臨床推理學習有效方法。
題時，更敏銳掌握重點地聆聽與觀察，並自主學習。從學生的質性回饋:「可以學到很多 臨床的思考及相關的知識，可以從不斷 approach case 的歷程了解自己哪些部分比較不瞭 解，哪些部份需要加強，讓自己重新彙整以前所學，靈活的運用。」「這門課讓我學到剖 析case 的技巧，這是其他課所學不到的，也是以後進臨床所必須”自己”學會的。藉由這 門課，讓我在進臨床前先做了一點準備，有備而來也比較不害怕。」可以了解學生的成 長與心理的定見，這將有助於進入臨床新情境的快速適應並及時投入學習，提升學習成 效。 d) 課程限制 本計畫在教學實踐上亦存在幾點課程限制: 1) 依據過去經驗，為激發同學思考、提 問與回答問題，案例討論課程最佳上課人數大約 15-20 人左右，可以確保顧及每位同學 的學習機會，與個別輔導，而學生端的感受與回應亦是如此。若要克服此限制，應期待 更多相關課程與老師的投入，可以提供更多學生學習機會。2) 四年級下學期學生選修課 程心理會受到國考影響。根據二階段國考的制度以及學生分享了解，學生在四年級結束 將進入第一階段國考，因此學生大多會在四下放棄選修課，全力準備國考科目。這對於 即將進入見習階段的醫學生損失更多心理與專業基本技能的準備機會，實屬可惜；如何 讓學生勇於接受時間管理的考驗，又同時接受見習技能準備的挑戰，會是未來可以努力 的目標。3) 選修本課程學生多是表現優良的學生。根據過去課程的經驗，四年級選修跟 技能有關之課程大多是學習動機強、自我期待高的學生，所以相對接受高層次挑戰的膽 識亦較高；未來如何吸引一般學生也願意進入課室，會是教學實踐上值得努力的地方。 4) 學生學習回饋 本計畫在 CB 與 CTM 課後分別邀請學生填寫教學問卷，分享學習心得，獲得學生寶貴的 回饋，茲綜合節錄如下: a) 探討 case 的動機增強 課程初步目的:希望藉由 case 的引導討論，讓學生從不害怕 case，進而體會到如福爾摩斯 般抽絲剝繭找答案的樂趣，最後開始會自主學習找 case 來挑戰自己。學生經過上下學期 二門課的磨練，在課程結束後，所有學生表達對於探討 case 的興趣或動機有增強， 「Absolutely! 本來就喜歡當個偵探，探討事物的原因解開答案。探討 case 就像是解開謎 題一樣。」、「…在想通某些部份或是發現其中連貫性時也會有 WOW～的驚喜感與成就 感，真的有從中得到不少正向回饋。」、「現在對於 case 已經不再那麼畏懼，反而覺得去 分析 case 是一件有趣的事，特別是當思考的方向可以慢慢接近臨床思維的時候。」、「當
力求精進或做得更好。」「除了對於 case 的掌握可以更有效率外，因為這堂課大多都是同 學互相報 case，當不是自己報告時，就會發現自己不足的部分或可以加強的部分其實蠻 多的，更有刺激學習的動力。」「當同學在同樣的學習過程中，卻學會那麼多的東西，想 到得很廣、很深時，也代表著自己其實還有很多可以努力的空間才可以趕上大家。」 c) 整體來看，課程對你整體學習幫助有多少 「我覺得在上學期的病態生理學閱讀與報告中，學到最多的應該是如何針對一個疾病從 生理、解剖、或是免疫等等層面去了解它，熟悉一種學習方式。對於從未接觸過 case 的 我來說，感覺像是一個緩衝，不會一下子就面對很多完全不熟悉的新知。」「透過上學習 的報告和基礎知識的加強，不只對於下學期的臨床思路，也對於 block 的學習很有幫助， 而且能提早訓練把知識整合的能力。」「…有時也會有某些學過的知識突然因為這個 case 的出現又慢慢的浮現出來，這種感覺真的很棒，而且在聽 case 的時候真的相當有趣，會 覺得耳目一新的感覺，知道了一位醫師是如何解決一個棘手的 case 的。」「從以前不知為 何而讀書，到找到了讀書的目標與方向，進而開始願意以成效而非分數來評量自己的努 力，不僅是對未來，對現在的我也是很大的幫助。」「對於我最大的幫助是如何從基礎銜 接到臨床的能力培養，雖然還沒正式進入臨床，但透過一年來的訓練，讓我對於 case 的 分析及重點掌握比較有信心，同時可以時常複習臨床會遇到的問題及重要觀念。」 二、 參考文獻
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11. Quirk, M. (2006). Intuition and metacognition in medical education: keys to developing expertise. Springer Publishing Company.
三、 附件(與本研究計畫相關之研究成果資料，可補充於附件，如學生評量工具、 訪談問題等等)
1. SCT test 範例(CB)
Section three: clinical concept Clinical scenario
-2: much less probable -1: less probable
0: neither less nor more probable +1: more probable
+2: much more probable
A. A 23-year-old woman with cough and fever for 1 week
If you were thinking of … And then you were to find … this hypothesis
becomes ...
1. infection positive blood culture +2 +1 0 -1 -2 2. pneumonia positive sputum culture +2 +1 0 -1 -2
B. A 78-year-old man with headache and fever for 10 days
If you were thinking of … And then you find that …. … this hypothesisbecomes ...
3. meningitis white blood cell count reduced +2 +1 0 -1 -2 4. infection antibiotic treatment was effective +2 +1 0 -1 -2
C. A 26-year-old woman with cough and running nose for 3 days
If you were thinking of … And then you find that …. … this hypothesis
becomes ...
5. upper respiratory tract infection
white blood cell count was 13,000
(normal < 11,000/mm3) +2 +1 0 -1 -2
6. common cold her temperature was 38.3C +2 +1 0 -1 -2 7. influenza A her 3 out of 4 family members have
