108 學年度桃園市合作式中途班愛鄰舍學園招生簡章
一、依據：
(一)教育部國民及學前教育署補助辦理中輟生預防追蹤與復學輔導工作原則。
(二)桃園市政府教育局國民中學合作式中途班實施計畫。
二、復學輔導就讀對象：
(一)本市國民中小學中輟復學學生。
(二)本市國民中小學中輟之虞學生。
三、復學輔導就讀名額總額：
招收 5～9 年級總額以 15 人為限。
四、申請入園就讀程序：
(一)由申請學校備齊下列 3 項文件向桃園市教育局提出申請，經教育局初審同意轉介學 園，發文學校與學園辦理後續作業。
1. 學年度輔導計畫(會議紀錄及簽到表)：需經學校會議決議通過個案轉介，由原校提 供個案輔導計畫（如：定期訪視規劃、學籍管理、缺曠課協尋、聯繫窗口等）。
2.個案轉介評估報告：由學校專輔教師提供個案適合轉介之評估報告。
3.本招生簡章第六點之各項資料。
(二)學園收到教育局初審同意公文後，即安排學生、學生家長(或主要照顧者)、學校輔導 室代表進行面談及參觀學園教學環境設施，藉以決定是否開始試讀。
(三)本學園試讀期間為乙週，經試讀後由學園召開轉介就讀會議，邀請原校輔導室、原 班導師、學生家長(或主要照顧者)與社工等相關人員，評估學生適應狀況，決議學生 是否繼續就讀，並將會議記錄函送原校，副知教育局。
(四)學生轉介就讀學園一年期滿或被評估適合返回原校復學，由學園向學校提出返校復 學申請，並由學校召開回歸評估會議。
(五)學校召開回歸評估會議，邀請學園代表、原班導師、學生家長與社工等相關人員討論 返校事宜，並將返回學校或續讀學園之決議紀錄報教育局備查。
五、不受理申請或中止就讀原則
(一)患有精神疾病、重大疾病無法適應團體生活者。
(二)有嚴重暴力攻擊行為，足以危害其他學生者。
(三)入園前學校未告知，在入園後經診斷患有精神疾病、重大疾病無法適應團體生活者。
(四)入園後經學園查知園外交友狀況複雜，其行為足以對學園安全產生危害者。
(五)學生本人(或監護人)無意願於本學園繼續就讀者。
(二)家長或監護人同意書。
(三)二吋半身照片，一張貼於申請表，一張浮貼(背面書寫學校及學生姓名)。
(四)學生輔導紀錄資料影本。
(五)學生健康檢查記錄表影本。
(六)學生於在學學籍學校就讀期間出缺席記錄。
七、學籍管理
(一) 本學園每學期結束前寄送學生成績與出缺席紀錄回學校，以利學校建立學生成績資料。
(二) 就讀本學園學生每學期應於學籍學校完成註冊手續。
八、學生待遇
(一)本學園不收任何費用並免費供應學生中餐。
(二)學生上、下學之交通由學生家長自行負責。
九、學籍學校 義務
(一)學生 至本學園辦理初次報到時，請派專人或請
家長 護送學生至本學園。
(二)配合 學籍、成績及學生輔導相關之轉銜作業。
(三)學生 於復學輔導就讀期間發生中輟情事時，由
本學 園通知學籍學校，請學籍學校辦理中輟通
報作業，共同進行追蹤、協尋與輔導工作。
(四)復學輔導就讀期間應每月主動派員到本學園協同輔導復學輔導就讀學生。
(五)學生復學輔導就讀資格中止後，協助學生完成離園手續並接續處理其回校就讀事宜。
十、本簡章經報局核備後實施，修正時亦同。
十一、學園名稱、地址與電話：
(一)名稱：愛鄰舍學園
(二)地址：桃園市中壢區福州路148 號 2 樓 (三)電話：(03)426-6770
十二、愛鄰舍學園復學輔導流程
申請學校備齊 3 項文件向 桃園市教育局提出申請
1. 學年度輔導計畫 2. 個案轉介評估報告
3. 招生簡章第六點之各項資 料
審查結果通
知學籍學校 辦理初審作業
安排面談及參 觀學園環境決 定是否試讀
審查通過 審查未通過
否
同意書
壹、本人同意子弟經由國民中小學建議轉介，申請進入桃園市愛鄰舍學園班(簡稱 貴學園)，接受各項教育輔導之協助。本人並願意於學生就讀期間參與貴學園 相關親職教育活動並遵守規定，絕不缺席。
貳、本人無條件同意貴學園下列必要相關措施：
一、 學生入學後，配合貴學園相關例行性安全檢查後，始可進入本學園。
二、 學生入學後，按時接送學生上下學，若發生緊急事故等情事，家長或關 係人經通知應盡速到學園協助處理。
三、學生入學後，發生不假外出、逃學或有違反法律之情事，貴學園得依相關 規定處理，嚴重時得依相關法律處理。
四、為避免學生生命、身體、自由、財產或其他權益之緊急危難，經貴學園緊急 通知本人(家長或法定代理人)，而本人(家長或法定代理人)無積極且具體 之處置，或貴學園無法依學生學籍資料取得與本人(家長或法定代理人) 或相關親人之聯繫時，貴學園得逕代行緊急措施，本人(家長或法定代 理人)不得於事後追訴貴校之法律責任。
試讀乙週後由學園召開 審查結果通知學籍學校 副知教育局
1.就讀學園一年期滿
2.被評估適合返回原校復學
3.決議學生是否繼續復學輔導就讀
輔導學園續讀 回歸原學籍學校就讀 (後續追蹤輔導) 審查不合格 召開轉介
就讀會議
召開回歸評估會議 是
審查合格 入園就讀
參、本人就本同意書已於充分了解及深思熟慮後，出於自願而同意簽署本同意書，
如有違反本同意書之約定內容，本人應負擔貴學園所有損害賠償之責。
立 同 意 書 人 姓 名( 家 長 或 法 定 代 理 人 )： 簽 名 蓋 章 身 分 證 字 號 ：
戶 籍 地 址 ： 聯 絡 住 址 ： 電 話 ( 家 )：
緊 急 連 絡 電 話 ： 電 話 ( 公 )：
行 動 電 話 ：
中華民國年月日
桃園市愛鄰舍學園辦理轉介復學輔導就讀申請表
※
下表由申請學生之家長（或監護人）及學籍學校共同填寫並核章。(1) 學 生 基 本 資 料
姓 名 性 別 □男□女
二吋 半身 脫帽 照片 ２張
出 生
日 期
年月日 身 份 證
字 號
監 護 人 與 個 案
之 關 係
戶 籍
住 址
現 在
住 所
家 庭 經 濟 狀 況
1.目前之住屋為□自有 □租賃 □寄居 □其他 2.□清寒 □低收入戶 □其他(簡述)
3.經濟來源：□父 □母 □其他(簡述) 學生目前同
住 之 家 人
(請以文字簡述)
家庭居住類 型 （ 可 複
選 ）
□雙亡依親 □父亡依母 □父亡依親 □母亡依父 □母亡依親
□離異依父 □離異依母 □離異依親 □分居依父 □分居依母
□分居依親 □父母殘障 □父母入獄 □其他
就 學
狀 況 ＿＿＿ 國民中學 年級
醫 病 情 形
一、是否有特殊疾病？□無
□有(說明： )
二、是否有健保？□是□否
其 他
一、是否為「本市家庭個案管理中心」
個案？□是□否
二、是否有特殊記錄？如觀護或為身心 障礙學生……等。
（2）
轉 介 原 因 簡 述
(務必填寫)
轉介建議人員：(簽名) 轉介單位：
承辦人：輔導主任：學務主任：教務主任：校長：
