1001 個希望-2021 年 癌友家庭親子營 報名表
參加成員--家長(病友)資料
姓名 性別 □男 □女 確診日期 年 月
癌症類別 期別 □1□2□3□4□不詳 治療情況 □已康復□治療中
□其他________
身分證字號 生日 年 月 日 就診醫院
聯絡電話 手機 飲食 □葷 □素
聯絡地址 □□□
情緒處理方式 □向別人傾訴□試圖找出解決困擾的方法 □對別人發脾氣□生悶氣□哭泣
□以休閒娛樂方式抒解情緒 □其他，請說明：
對於自己罹癌
的情緒反應 □會擔心，但未過於焦慮 □焦慮 □生氣 □自責 □難過 □其他
訊息來源 □學校老師 □醫院 □LINE@ □一般網路 □基金會活動 □基金會官網
□基金會會刊 □基金會工作人員 □其他:____________________
對參與本活動的期待：
參加成員資料1(配偶)
姓名 （未出席者免填） 性別 □男□女
身分證字號 生日 年 月 日 飲食 □葷 □素
情緒處理方式 □向別人傾訴 □試圖找出解決困擾的方法 □對別人發脾氣 □生悶氣 □哭泣
□以休閒娛樂方式抒解情緒 □其他，請說明：
對於配偶罹癌
的情緒反應 □會擔心，但未過於焦慮 □冷漠 □焦慮 □生氣 □自責 □難過 □其他 參加成員資料2(子女)
姓名 性別 □男 □女 飲食 □葷 □素
身分證字號 生日 年 月 日 年級
情緒處理方式 □向別人傾訴 □試圖找出解決困擾的方法 □對別人發脾氣 □生悶氣 □哭泣
□以休閒娛樂方式抒解情緒 □其他，請說明：
對 於 父/ 母 罹
癌的情緒反應 □會擔心，但未過於焦慮 □冷漠 □焦慮 □生氣 □自責 □難過 □其他 參加成員資料3(子女)
姓名 性別 □男 □女 飲食 □葷 □素
身分證字號 生日 年 月 日 年級
情緒處理方式 □向別人傾訴 □試圖找出解決困擾的方法 □對別人發脾氣 □生悶氣 □哭泣
□以休閒娛樂方式抒解情緒 □其他，請說明：
對於父/母罹
癌的情緒反應 □會擔心，但未過於焦慮 □冷漠 □焦慮 □生氣 □自責 □難過 □其他 參加親子營的子女(們)是否知道家長罹癌事實？ □知道 □不知道
台北希望小站 10058 台北市中正區臨沂街 3 巷 5 號 1 樓 電話：02-33226286 傳真：02-33221314
台中希望小站 40341 台中市西區民權路 312 巷 4-1 號 1 樓 電話：04-23055731 傳真：04-23055736
高雄希望小站 81355 高雄市左營區翠峰路 22 號 電話：07-5810661 傳真：07-5810663
□北區場3/6-7 □中區場3/13-14
□南區場3/20-21
《注意事項》
★請於親子營前，確認子女知道父親或母親之罹癌事實。
★保證金：每戶需繳交 500 元保證金(參與營隊後將退還)。低收/中低收入戶免付保證金。
★本會保有篩選成員之權利。
