「親密之旅讀書會」報名表
姓 名 性
別
□男 □ 女
年
齡 歲 報名地點 □中壢區新街國小 婚姻狀況 □單身 □已婚 □子女____人 □夫妻共同報名，配偶姓名 聯絡電話 市話
手機
電子 信箱 通訊地址
訊息來源 □活動簡章 □公文 □家庭教育中心電子報 □親友介紹 □學校網站 □聯絡簿
□其他（請說明）
費用 學費免費、酌收書籍費200 元。
※報名方式：接受到新街國小輔導室親自報名、電子郵件報名與傳真報名。
※以電子郵件報名或傳真報名者，請致電確認是否報名成功。
報名地點 地址 傳真號碼 電子信箱 聯繫
窗口 聯繫電話
中壢區 新街國小
桃園市中壢區 延平路176 號
4626174 4611812
Bakepainting
@gmail.com 楊老師 4523202#610、62 4
桃園市中壢區新街國小為落實個人資料之保護，依照個人資料保護法第8 條 規定進行蒐集前之告知：
1. 蒐集之目的：統計報名人數、分析參與者背景、活動通知及製作簽到冊 等活動相關作業。
2. 蒐集之個人資料類別：包含姓名、性別、年齡、婚姻、電子信箱。
3. 個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
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(3) 對象及方式：您的個人資料將僅用於本校活動通知。
4. 個人資料之權利：您可依個人資料保護法第 3 條規定，來電
4523202#610、624行使相關權力。
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6. 如果您同意以上條款，再開始進行報名動作（報名完畢後，代表您已閱 畢本次活動報名之個資告知事項，並同意本校處理及利用您的個人資 料）。
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